Laporan Kasus Ilmu Anestesi“TUMOR MAMMAE SINISTRA”

Pembimbing:

dr. Eka Purwanto, Sp.An

Disusun Oleh:

Setiawan Hengly Teja

07120100088

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIA

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 25 Oktober – 28 November 2015

Laporan KasusIdentitas Pasien

Inisial Pasien : Nn. Amalia Widyanti

Nomor MR : 359016

Usia : 17 tahun

Alamat : Jl timbul no 66, Muamalah

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Masuk Rumah Sakit: 18 November 2015

Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama:

Benjolan pada payudara kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 2 bulan yang

lalu. Benjolan teraba sebesar kelereng, kenyal, dapat digerakkan. Ketika pasien haid, terasa

nyeri berdenyut. Benjolan tidak membesar maupun mengecil selama haid. Tidak ada cairan

keluar dari puting susu. Tidak teraba ada benjolan lain pada payudara kanan maupun ketiak.

Pasien menyangkal adanya rasa sesak nafas dan penurunan berat badan. Pasien baru pertama

kali memiliki keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat alergi dan asma disangkal, riwayat operasi sebelumnya 1 kali yaitu operasi

lipoma di punggung ± 10 tahun yang lalu.

1

Riwayat Haid:

Menarche saat usia 13 tahun, siklus tidak teratur (25-30 hari), durasi haid ±1 minggu.

Sehari 3-4x ganti softex. Dysmenorrhea pada hari ke-1 dan 2.

Riwayat Keluarga:

Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama di keluarga.

Riwayat Sosial/Kebiasaan:

Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol. Tidak ada obat-obatan yang

sedang dikonsumsi rutin.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sehat

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

Suhu : 36.5o C

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 47 kg

BMI : 19.56 kg/cm2 - Normal

2

Pemeriksaan Jalan Nafas

o Muka

- Rahang kecil: -

- Rambut fasial: -

- Edema: -

- Gigi prominansia: -

- Gigi tanggal: -

- Kelainan bentuk dari rahang: -

o Thorax/Abdomen

- Obstruksi usus: -

- Massive Ascites: -

- Obesitas morbid: -

- Lebar bukaan mulut: 3 jari

- Jarak thro-mental: 3 jari

o Skor Mallampati: I

o Status fisik: ASA I

o Obstruksi Jalan Nafas

- Tumor: -

- Stridor: -

- Tonsil: T1/T1, hiperemis (-)

- Defek bawaan: -

o Mobilitas leher

- Pasien dapat menggerakan rahang kedepan (+)

- Pasien dapat fleksi dan ekstensi kepala dan leher (+)

- Pasien menggunakan C-Spine collar (-)

Kulit

o Warna sawo matang

o Tidak terdapat perdarahan, jaringan parut

Kepala

o Bentuk : normosefali

o Rambut bewarna hitam, tidak mudah rontok

3

o Wajah simetris, tidak ada perubahan warna kulit, bekas luka, dan bekas

operasi

Mata

o Konjungtiva pucat (-/-)

o Sklera Ikterik (-/-)

o Pupil isokor 3mm/3mm

o Refleks cahaya direk/indirek (+/+)

o Injeksi konjungtiva dan sklera (-)

Hidung

o Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris, tidak ada deformitas, dan septum

nasi ditengah

Telinga

o Aurikulum : Ukuran normal, bentuk normal simetris kanan dan kiri, tidak

tampak hiperemis

o Liang telinga lapang, hiperemis (-/-), serumen (+/+), sekret (-/-), korpus

alienum (-/-)

Mulut dan Faring

o Bibir tidak pucat, mukosa lembab, gusi tidak ada pendarahan, tonsil T1/T1,

tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, uvula ditengah.

Leher

o Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi

Dada

o Bentuk normal, retraksi (-)

Paru

o Inspeksi : pernapasan dada simetris kanan kiri, tidak ada gerak nafas yang

tertinggal

o Palpasi : tactile fremitus simetris kanan kiri, ekspansi paru normal

o Perkusi : sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-), rhonki (-)/(-)

Jantung

o Iktus tidak teraba dan tidak terlihat

4

o Bunyi jantung S1/S2 regular

o Bising jantung gallop (-), murmur (-)

Abdomen

o Inspeksi : bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding perut

sesuai dengan irama pernapasan, tidak terdapat kelainan pada kulit

o Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

o Perkusi : timpani pada 9 regio abdomen

o Auskultasi : bising usus (+) normal 10x/menit

Ekstremitas

o Pergerakan aktif-bebas dalam batas normal

o CRT < 2 detik, turgor baik, edema (-)

Kelenjar Getah Bening

o Kelenjar getah bening di preaurikular, post aurikular, oksipital, submandibula,

submental, servikal, supraklavikula, aksila, dan inguinal tidak terdapat

pembesaran.

Status Lokalis: Regio Mammae Sinistra

Teraba masa berukuran diameter ±1.5 cm pada mammae sinistra, arah jam 11, soliter,

kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, berbatas tegas, nyeri tekan (+), sekret dari putting

(-).

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Panel Darah Rutin:

Hemoglobin : 12,3 g/dL (12-16)

Hematokrit : 36 % (37-54)

Leukosit : 5,8 x 103/µL (5-10)

5

Diameter ±1,5 cm

Trombosit : 288 x 103/µL (150-400)

Masa Pembekuan/CT : 4 menit (2-6)

Masa Perdarahan/BT : 2,5 menit (1-3)

Diagnosis Kerja:

Massa tumor mammae sinistra suspek FAM

Diagnosis Banding:

Tumor ganas mammae

Manajemen:

Persiapan Operasi

o Puasa makan dan minum 6 jam sebelum operasi

o Pemberian infus RL maintenance selama puasa: RL 500 cc/6 jam

Durante

o Manajemen jalan nafas

Preoksigenasi 4 L/min

LMA no 3

o Pernafasan: Assisted Respiratory

o Posisi: Supine

o Teknik Anestesi: anestesi general

o Premedikasi: Milos 2,5mg dan Fentanyl 50mcg

o Medikasi: Propofol 100mg, Noveron 10mg, Dexamethasone 5 mg,

Ondansentron 4mg, dan Ketorolac 30mg

o Maintenance

Gas Flow:

O2 2L/min

N2O 2L/min

Volatile Agent

Halothane 2%vol

Cairan

6

RL 500ml

Time 06.20 06.25 06.30 06.35 06.40 06.45 06.50 06.55 07.00

BP 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60

O2 Sat 100 100 100 100 100 100 100 100 100

HR 78 78 80 80 83 84 85 85 85

RR 14 14 14 14 14 14 14 14 14

Agent

Ondan

sentro

n 4mg

Ketoro

lac

30mg

Post Operasi

o Aldrete Score: untuk menilai pasien dapat pindah ke ruangan atau belum

7

Analisis Kasus

Pasien termasuk kedalam ASA PS 1 tanpa adanya penyakit yang menyertai lainnya.

ASA Physical Status Category

ASA

PS 1

Normal healthy

patient

No organic, physiologic, or psychiatric disturbance;

excludes the very young and very old; healthy with good

exercise tolerance

ASA

PS 2

Patients with mild

systemic disease

No functional limitations; has a well-controlled disease of one

body system; controlled hypertension or diabetes without

systemic effects, cigarette smoking without chronic

obstructive pulmonary disease (COPD); mild obesity,

pregnancy

8

ASA

PS 3

Patients with severe

systemic disease

Some functional limitation; has a controlled disease of more

than one body system or one major system; no immediate

danger of death; controlled congestive heart failure (CHF),

stable angina, old heart attack, poorly controlled hypertension,

morbid obesity, chronic renal failure; bronchospastic disease

with intermittent symptoms

ASA

PS 4

Patients with severe

systemic disease

that is a constant

threat to life

Has at least one severe disease that is poorly controlled or at

end stage; possible risk of death; unstable angina,

symptomatic COPD, symptomatic CHF, hepatorenal failure

ASA

PS 5

Moribund patients

who are not

expected to survive

without the

operation

Not expected to survive > 24 hours without surgery; imminent

risk of death; multiorgan failure, sepsis syndrome with

hemodynamic instability, hypothermia, poorly controlled

coagulopathy

ASA

PS 6

A declared brain-

dead patient who

organs are being

removed for donor

purposes

Persiapan Operasi

o Kebutuhan cairan pengganti puasa

2cc/kg/jam 2cc X 47kg X 6jam= 564ml

Pemberian RL 500ml/6jam puasa dengan kecepatan tetesan 28

tetes/menit

Mallampati Score: I

9

Premedikasi dan medikasi

o Milos (Midazolam)

Mekanisme kerja: berikatan dengan reseptor GABA

Dosis induksi:

Peak 30-60 min, half life 2 jam

Efek kerja:

↓Arterial BP, ↓ CO, ↓ Peripheral Vascular Resistance, ↑ HR,

resp depression, ↓ cerebral O2 consumption, ↓ cerebral blood

flow, ↓ ICP

o Fentanyl

Mekanisme kerja : berikatan dengan μ opioid receptor

10

Dosis:

Efek kerja:

Supraspinal analgesia

Respiratory depression

Muscle rigidity

Physical dependence

o Propofol

Mekanisme kerja :memfasilitasi kerja inhibisi neurotransmiter yang

diperantarai oleh reseptor GABAa

Dosis:

Half life 2-8 min

Efek kerja:

Apnea, ↓cerebral blood flow, ↓ ICP, antiemetic and antipruritic

o Noveron (Atracurium)

Mekanisme kerja : Ach receptor competitive antagonist

Dosis: 0.5 mg/kgBB

Onset 2.5 – 3 menit, durasi 30-45 menit

Efek kerja:

↓BP, ↑ HR, bronchospasm

o Inhalation Anesthesia

11

o Kebutuhan cairan selama durante dibagi menjadi 4 yaitu maintenance,

pengganti blood loss, pengganti evaporasi, dan pengganti urine output.

Cairan maintenance: 2cc/kg/jam

Pengganti blood loss: Koloid 1:1 perdarahan

Kristaloid 3:1 perdarahan

Untuk mengganti perdarahan sebanyak “x”, apabila digunakan koloid,

hanya perlu mengganti sebanyak “x” atau sebanyak jumlah perdarahan

itu sendiri. Apabila menggunakan kristaloid, dibutuhkan “3X” atau 3

kali lipat dari jumlah perdarahan.

Pengganti evaporasi

3 klasifikasi dari evaporasi durante op, yaitu ringan, sedang, dan berat.

Penggantian cairan pada ringan adalah 2-4cc/kg/jam, pada sedang

adalah 4-6cc/kg/jam, dan pada berat adalah 6-10cc/kg/jam

12

Penggantian urine output

Penggantian urine output dengan cairan dapat diberikan 0,5-1ml / ml

urine output.

o Kebutuhan cairan post op

Kebutuhan cairan post op dihitung selama 24 jam dengan rumus cairan

maintenance 2cc/kgBB/jam.

Pemberian dari cairan tergantung dari jenis operasi dan apakah pasien

dapat memulai makan bertahap setelah post-op atau dipuasakan hingga

flatus terlebih dahulu. Dapat diberikan kombinasi antara dextrose 5%

dan RL dengan perbandingan 2:3.

Daftar Pustaka

1. Butterworth JF, Mackey DC dan Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical

Anesthesiology. 5e. New York: McGraw Hill, 2013.

2.  "ASA Physical Status Classification System". American Society of Anesthesiologists.

3. Coté CJ (July 1999). "Preoperative preparation and premedication". Br J Anaesth 83 (1):

16 28. 

4. Rosenblatt WH. Airway management. Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

13