LAPORAN CLINICAL ASSESMENT

PEMERIKSAAN FISIK DADA, PARU DAN JANTUNG

DI RUANG UPJ PRIA RSUP KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : 1) Ns. Henni Kusuma, M.Kep., Sp. KMB

2) Yuni Dwi Hastuti, M.kep

Clinical Instructor : Wayan Wardiana, S.Kep, Ns

Disusun oleh :

FADLLUN NA’IM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2015

LAPORAN CLINICAL ASSESMENT

PEMERIKSAAN FISIK DADA, PARU DAN JANTUNG

1. Jenis Kegiatan : Pengkajian

2. Bentuk Kegiatan

Pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung.

3. Indikasi Kegiatan

Pemeriksaan ini mutlak dan wajib dilakukan untuk semua klien yang baru

masuk ke rumah sakit dan untuk klien yang dicurigai mengalami keabnormalan

pada bagian dada beserta organ yang ada di dalamnya, termasuk klien dengan

penyakit jantung.

4. Tujuan Kegiatan

Untuk mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di

dalamnya, khususnya organ paru-paru dan jantung.

5. Prinsip Kegiatan

Prinsip tindakan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung adalah dengan

prinsip bersih yang dimana sebelum melakukan tindakan ini harus cuci tangan

bersih 6 langkah, baik menggunakan air bersih mengalir atau dengan hands rub.

Setelah mencuci tangan gunakan prinsip kenyamanan pasien sebelum tindakan

dilakukan. Dalam pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung selalu dimulai dengan

tahap inspeksi, kemudian palpasi, perkusi dan auskultasi. Pantau juga respon klien

ketika pemberian tindakan ini, saat tindakan dan setelah tindakan. Tetap jaga

privasi klien sebelum melakukan tindakan ini.

6. Prosedur Kegiatan

a. Orientasi :

Memberikan salam dan sapa terhadap klien beserta keluarga klien.

Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu mengenai tindakan yang akan

diberikan kepada klien.

b. Kerja :

Melakukan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung.

Melakukan evaluasi

c. Terminasi :

Mengucapkan terimakasih kepada klien dan keluarga.

7. Resume Kegiatan

Terlampir

8. Evaluasi Kegiatan

Kegiatan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung dilaksanakan pada tanggal

16 September 2015 pukul 09.00 WIB di Ruang Jantung Putra RSUP dr.Kariadi,

Semarang. Pemeriksaan fisik tersebut diberikan kepada pasien CHF NYHA IV.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung didapatkan hasil :

a) Inspeksi : perkembangan dada dextra sinistra simetris, tidak ada luka atau pun

lesi, ictus cordis tidak tampak, dada tidak barel, tidak fanel dan tidak pigeon.

b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus lebih terasa kanan, tidak teraba

denyut aorta.

c) Perkusi : pekak pada saat perkusi jantung, dan sonor pada kedua lapang paru.

d) Auskultasi : terdengar suara ronki basah pada bagian basal paru-paru dextra dan

sinistra, S1 = S2 pada saat auskultasi jantung, tidak terdengar bunyi tambahan

S3 pada jantung.

Selanjutnya pembimbing klinik dan dosen pembimbing stase Keperawatan

Medikal Bedah (KMB) memberikan evaluasi terhadap tindakan pemeriksaan fisik

yang sudah saya lakukan. Evaluasi dari pembimbing klinik yaitu mengenai

persiapan alat untuk pemeriksaan harus dipersiapkan lebih baik lagi, kontrak

waktu dengan klien terkait tindakan yang akan saya lakukan, kemudian selalu

memantau respon klien terhadap tindakan yang saya berikan ke klien. Evaluasi

dari dosen pembimbing stase KMB hanya memberikan tambahan jangan

mengulangi tahapan tindakan dan harus lebih sistematis.

RESUME KEGIATAN PEMERIKSAAN FISIK

DADA, PARU DAN JANTUNG

Nama klien : Tn.S

No rekam Medik : C231555

Ruang rawat : UPJ

1. Masalah keperawatan

Tn. S mengatakan ia merasakan sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Sesak nafasnya semakin membuatnya lemas dan akhirnya pada tanggal 15

September 2015, klien dibawa ke rumah sakit. Klien tiba di IGD dalam kondisi

sesak nafas, nyeri dada dan dengan tanda – tanda vitalnya yaitu TD : 130/100

mmHg, HR : 104x/menit, RR : 30x/menit, dan dengan suhu tubuh 360C. Ketika

di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 10 tpm, oksigen dengan nasal kanul 3

lpm.

Ketika dilakukan pengkajian pada hari Selasa, 15 September 2015, pukul

09.00 WIB, klien mengatakan sesak nafas dan lemas. Tanda – tanda vital yang di

dapatkan dari klien yaitu TD : 130/100 mmHg, HR : 104x/menit, RR :

26x/menit, suhu tubuhnya yaitu 360C.

2. Tindakan Keperawatan

a) Pemeriksaan Dada dan Paru

Pemeriksaan dada merupakan tindakan keperawatan untuk mengkaji dan

mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di dalamnya.

Pemeriksaan dilaksanakan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Alat

yang harus dipersiapkan adalah stetoskop, penggaris sentimeter, pensil

penanda.

Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaan dada dan paru :

1) Cuci tangan.

2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya.

3) Posisikan klien dengan nyaman.

4) Lakukan pemeriksaan dada dan paru-paru yang dimulai dengan :

a. Inspeksi bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, ada atau

tidaknya deformitas, adanya penonjolan dan pembengkakan.

b. Palpasi adanya kesimetrisan, fremitus suara dan krepitasi.

c. Perkusi dada dengan cara mengetukkan ujung jari atau jari telunjuk

langsung ke dinding dada. Cara tidak langsung dengan meletakkan jari

tangann lainnya yang dimulai dari atas ke bawah atau dari kanan ke

kiri dengan membandingkannya.

d. Auskultasi untuk menilai suara nafas dasar dan suara nafas tambahan

yang dapat dilakukan di seluruh dada dan punggung. Bandingkan

suara nafas dari kanan ke kiri kemudian dari bagian atas ke bawah dan

tekan daerah stetoskop dengan kuat. Khusus pada bayi, suara nafas

akan lebih keras karena dinding dada masih tipis

5) Catat hasil.

6) Posisikan kembali klien dalam posisi yang nyaman.

7) Cuci tangan.

b) Pemeriksaan Jantung

Pemeriksaan jantung merupakan salah satu pemeriksaan fisik kepada

klien yang bertujuan untuk mengetahui  ketidaknormalan denyut jantung,

mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, mengetahui bunyi

jantung normal atau abnormal, dan mendeteksi gangguan kardiovaskular.

Pemeriksaan dilaksanakan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Alat

yang harus dipersiapkan adalah stetoskop, penggaris sentimeter, pensil

penanda.

Langkah-langkah pemeriksaan jantung yaitu sebagi berikut :

1) Cuci tangan.

2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya.

3) Posisikan klien dengan nyaman.

4) Lakukan pemeriksaan jantung yang diawali dengan :

a. Inspeksi dan palpasi pada daerah apeks, getaran bising.

b. Perkusi untuk menilai adanya pembesaran jantung.

c. Auskultasi. Dimulai dari area aorta (ruang interkostal kanan kedua

dekat sternum), selanjutnya daerah pulmonal (ruang interkostal kiri

kedua dekat sternum), titik erb (ruang interkostal kiri kedua dan

ketiga dekat sternum dan daerah mitral / apikal ((ruang interkostal

ketiga sampai keempat dan lateral pada garis midklavikular kiri).

5) Catat hasil.

6) Posisikan kembali klien dalam posisi nyaman.

7) Cuci tangan.

DAFTAR PUSTAKA

Uliyah, Musrifatul dan Aziz Alimul Hidayat. 2008. Praktikum Dasar Praktik

Keperawatan Klinik : Aplikasi Dasar-dasar Praktik