RESPONSI INTERNA
SEPSIS + DM TIPE 2 + SELULITIS MANUS
Oleh
I GEDE ARIANA
H1A 007 024
SUPERVISOR :
dr. Joko Anggoro, Sp.PD
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2012
LAPORAN KASUS
I DENTITAS
Nama : Tn. AM
Usia : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunung Sari
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
No. RM : 068050
MRS : 28 November 2012
Tanggal pemeriksaan : 29 November 2012
SUBJECTIVE
Keluhan Utama :Demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 3 hari yang lalu. Demam
dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus. Demam tidak disertai menggigil
dan berkeringat dingin pada malam hari. Pasien mengaku demam dirasakan
setelah tangan kanannya tertusuk oleh batang bambu ketika pasien bekerja di
sawah 1 hari sebelumnya. Saat tangannya tertusuk pasien mencoba mengobatinya
dengan daun-daunan yang dihaluskan yang ia dapat disekitar sawah tempatnya
bekerja namun bukannya membaik malah lukanya semakin bengkak dan sakit.
Selain luka pada tangan juga terdapat luka pada kaki pasien namun
sekarang luka terebut sudah mengering dan tidak terasa sakit lagi.
Pasien juga mengeluhkan mencret sejak tadi pagi. Hari ini pasien sudah
buang air besar sebanyak 3 kali dengan konsistensi tinja lembek, namun tidak
disertai darah maupun lendir. Selain itu perutnya juga terasa mules. Mencret
dirasakan setelah pasien hanya mengkonsumsi susu yang diberikan di rumah
sakit.
Pasien juga merasa napasnya agak terasa sesak disertai dengan batuk.
Sesak tidak disertai bunyi "ngik" dan tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca,
makanan, atau debu. Keluhan batuk tidak disertai oleh dahak maupun darah.
Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (+), badan terasa lemas (+),
dan pusing (+). Sedangkan keluhan seperti nyeri pandangan kabur (-), nyeri ulu
hati (-), mual (-), muntah (-), nyeri otot/sendi (-), dan penurunan berat badan
secara drastis disangkal pasien.
BAK (+), dengan frekuensi 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih,
sedikit-sedikit namun tidak nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien.
- Pasien mengaku 3 bulan yang lalu ia didiagnosis oleh dokter menderita DM
(+) dan pasien tidak pernah kontrol baik ke puskesmas ataupun tenaga
kesehatan lain.
- Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-).
- Riwayat operasi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa (-).
- Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-).
Riwayat Pengobatan
- Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan seorang petani yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan
dihabiskan di sawah, namun semenjak keluhan ini muncul, pasien tidak dapat lagi
mengerjakan pekerjaannya. Pasien mengaku ketika bekerja di sawah ia jarang
menggunakan alas kaki. Pasien merokok sejak usia muda sebanyak ± 5-6
batang/hari dengan jenis rokok kretek, namun pasien menyangkal pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol.
OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum: lemah
Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6
Kesan Sakit: Berat
Status gizi:
BB: 45 kg, TB: 160 (BMI = 17.57) Underweight
Vital Signs:
Saat di UGD :
o Tekanan darah : 70/40 mmHg
o Nadi : 100 x/menit tertatur, dan lemah.
o Frekuensi nafas : 20 x/menit teratur, tipe torakoabdominal.
o Suhu : 37,5 oC, aksiler.
Saat pemeriksaan :
o Tekanan darah : 90/60 mmHg.
o Nadi : 88 x/menit, teratur dan kuat angkat.
o Frekuensi nafas : 24 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.
o Suhu : 36,7 ºC, aksiler.
Kepala
Ekspresi wajah : normal.
Bentuk dan ukuran : normal.
Rambut : normal.
Edema (-).
Malar rash (-).
Parese N VII (-).
Hiperpigmentasi (-).
Nyeri tekan kepala (-).
Massa (-).
Mata
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Nyeri tekan (-).
Telinga
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-)
Pendengaran : normal.
Hidung
Simetris, deviasi septum (-/-).
Napas cuping hidung (-/-).
Perdarahan (-/-), secret (-/-).
Penciuman normal.
Mulut
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), bibir
kering (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi : dbn.
Mukosa : normal.
Leher
Simetris (-).
Kaku kuduk (-).
Scrofuloderma (-).
PembesaranKGB (-).
JVP : 5 + 2 cm, normal.
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
Otot bantu nafas SCM aktif.
Pembesaran kelenjar thyroid (-).
Thorax
1. Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-).
Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot
bantu abdomen tidak aktif
Iga dan sela iga: tak tampak pelebaran sela iga.
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.
Fossa jugularis: berada di tengah.
Tipe pernapasan: torako-abdominal
Ictus cordis: tidak tampak.
2. Palpasi:
Trakea: tidak ada deviasi.
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),
Gerakan dinding dada: ketinggalan gerak (-).
Fremitus vocal: +/+, simetris.
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra.
3. Perkusi:
Sonor (+/+).
Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS
Batas paru-jantung:
o Kanan: ICS II linea parasternal dekstra.
o Kiri: ICS V linea midclavikula sinistra.
4. Auskultasi:
Cor: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
o Suara napas vesikuler (+/+).
o Suara napas tambahan: rhonki(-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
1. Inspeksi:
Distensi (-)
Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),
ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-),
petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)
2. Auskultasi:
Bising usus (+) normal, 20x/menit.
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
3. Perkusi:
Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
Nyeri ketok (-)
Shifting dullness (-)
Nyeri ketok CVA (-/-)
4. Palpasi:
Nyeri tekan (-), massa (-)
Hepar/lien/ren: tidak teraba
Tes Undulasi (-)
Ekstremitas
- Akral hangat : + +
+ +
- Edema : - -
- -
- Deformitas : - -
- -
- Sianosis : - -
- -
- Clubbing finger : - -
- -
Status Lokalis
Pada regio manus dekstra terdapat luka dengan ukuran ± 4x1 cm dengan
jaringan disekitanya tampak hiperemis dan kulit yang berwarna kehitaman. Serta
terdapat bula yang didalamnya terdapat cairan berwarna putih kemerahan. Luka
tampak hanya mengenai jaringan superfisial dan belum mencapai jaringan otot
maupun tendon di bawahnya.
Genitourinaria: tidak dievaluasi
RESUME
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 80 tahun datang dengan
keluhan demam sejak ± 3 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak tinggi dan
terus-menerus menggigil (-), berkeringat dingin (-). Pasien mengaku demam
dirasakan setelah tangan kanannya tertusuk oleh batang bambu ketika pasien
bekerja di sawah 1 hari sebelumnya. Selain luka pada tangan juga terdapat luka
pada kaki pasien namun sekarang luka terebut sudah mengering dan tidak terasa
sakit lagi.
Pasien juga mengeluhkan mencret sejak tadi pagi, BAB 3 kali dengan
konsistensi tinja lembek, lendir (-), darah (-). Diare dirasakan setelah pasien hanya
mengkonsumsi susu yang diberikan di rumah sakit.
Pasien juga merasa napasnya agak terasa sesak disertai dengan batuk.
Sesak tidak disertai bunyi "ngik" dan tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca,
makanan, atau debu. Keluhan batuk tidak disertai oleh dahak maupun darah.
Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (+), badan terasa lemas (+), dan
pusing (+).
BAK (+), dengan frekuensi 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih,
sedikit-sedikit namun tidak nyeri.
TD : 90/60 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
Pemeriksaan fisik:
Pada regio manus dekstra terdapat luka dengan ukuran ± 4x1 cm dengan
jaringan disekitanya tampak hiperemis dan jaringan nekrotik. Serta terdapat bula
yang didalamnya terdapat cairan ber;warna putih kemerahan. Luka tampak hanya
mengenai jaringan superfisial dan belum mencapai jaringan otot maupun tendon
di bawahnya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah
Parameter 17/11/2012 Nilai Normal
HGB 12,0 12,9-15,9 g/dL
MCV 89,1 81,1-96,0 fL
MCH 28,5 27-31,2 pg
MCHC 32,0 31,8-35,4 g/dL
RBC 4,21 4,06 – 5,58 [10^6/µL]
WBC 27,22 3,7 – 10,1 [10^3/ µL]
HCT 37,5 37,7-53,7 [%]
PLT 213 150-400 [10^3/ µL]
GDS 125 <160
Ureum 72 10-50
Kreatinin 1,6 0,6-1,1
Malaria Negatif Negatif
Widal Negatif Negatif
ASSESSMENT
1. SIRS e.c. Susp. Sepsis
2. DM Tipe 2
3. Selulitis Manus
4. Diare e.c. susp. Intoleransi laktosa
PLANNING
Diagnostik
- GDS serial
- Kultur pus + Tes sensitivitas antibiotik
- Rontgent Manus
- Profil lipid
- SGOT + SGPT
Terapi
Medikamentosa
- O2 3 lpm
- IVFD ringer laktat 20 tpm
- Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam
- Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
- Inj. Dexamethasone 1 A/12 jam
- Tab. Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg KP
- Tab Cilostazol 50 mg 2 x 1
- Tab. Aspilet 80 mg 1 x 1
- Tab. DMP 15 mg 3 x 1
- Tab. Zinc 1 x 1
Non medikamentosa
- Diet DM.
- Rawat luka
- Edukasi mengenai pencegahan luka selanjutnya.
Monitoring
- Keluhan dan tanda vital harian.
- Keadaan luka
- GDS Serial
Follow-Up
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning30/11/12 Pasien mengeluhkan batuk (+),
sesak (+), demam (-), menret (+),nyeri pada tangan (+).
KU : sedang
Kes : CMTD =90/60 mmHg, `N= 84 x/mntR= 20x/mntT= 36,5 °C
Laboratorium (Urine Lengkap) :- BJ : 1.020- Warna : kuning- pH : 5,0- Leukosit : 500/ul (+3)- Eritrosit : 250/ul (+5)- Nitrit : (-)- Protein : 75 mg/dl (+2)- Glukosa : (-)- Urobilinogen : (-)- Bilirubin : (-)- Keton : (-)- Mikroskopis :
Leukosit : 5-8/lpb Eritrosit : 3-8/lpb Epitel : 0-2/lpb
SIRS e.c. Susp. Sepsis
DMTipe 2 Selulitis Manus Susp. AKI
GDS serial
Kultur pus Rontgent Manus BUN, SC Profil lipid
TerapiMedikamentosa : O2 3 lpm IVFD ringer laktat 20 tpm Inj. Cefotaxime 2 g/hari Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam Inj. Dexamethasone 1A/12 jam Tab. Parasetamol 500 mg 3 x 500
mg KP Tab Cilostazol 50 mg2 x 1 Tab. Aspilet 80 mg 1 x 1 Tab. DMP 15 mg 3 x 1 Tab. Zinc 1 x 1Non medikamentosa Diet DM. Rawat luka
1/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (+),nyeri pada tangan (+).
KU : sedang
Kes : CMTD =90/60 mmHg, `N= 84 x/mntR= 20x/mnt
Sepsis
DMTipe 2 Selulitis Manus Susp. AKI
Medikamentosa : Inj. Dexamrthasone Stop Novorapid 3 x 6 unit subkutan Terapi lain lanjut.Non medikamentosa Diet DM.
T= 36,5 °C
Laboratorium : GDS : 351
Rawat luka
3/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+)
KU : sedang
Kes : CMTD =100/70 mmHg, `N= 84 x/mntR= 20x/mntT= 36,5 °C
Laboratorium : WBC : 5,94 RBC : 4,42 HGB : 12,32 HCT : 38,49 MCV : 87,0 MCH : 27,9 MCHC : 32,1 PLT : 211 GDP : 551 Kol. Total : 159 TG : 453 Ureum : 116 Kreatinin : 1,0 As. Urat : 5,5
DMTipe 2 Selulitis Manus Susp. AKI
GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL
Terapi ; Inj. Levamir 10 unit SC DMP stop. Zinc stop. Terapi lain lanjut. Urine tamping
4/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (+)
KU : sedang
Kes : CMTD =150/80 mmHg, `N= 80 x/mnt
GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL
R= 20x/mntT= 36,5 °C
UO : 1,2 L
Terapi ; Inj. Levamir 10 unit SC DMP stop.
Terapi lain lanjut
5/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (+).
KU : sedang
Kes : CMTD =130/70 mmHg, `N= 80 x/mntR= 20x/mntT= 36,5 °C
UO : 1,0 L
Laboratorium (Urine Lengkap) :- BJ : 1.015- Warna : kuning- pH : 7,0- Leukosit : +1- Eritrosit : +2- Nitrit : (+)- Protein : (-)- Glukosa : (-)- Urobilinogen : (-)- Bilirubin : (-)- Keton : (-)- Kristal : (-)- Bakteri : (-)- Jamur : (-)- Mikroskopis :
Leukosit : 3-5/lpb Eritrosit : 0-3/lpb Epitel : 0-2/lpb
DMTipe 2 Selulitis Manus Susp. AKI
GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL
Terapi ; Inj. Levamir 10 unit SC DMP stop. Terapi lain lanjut
6/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (+).
KU : sedang
Kes : CMTD =130/70 mmHg, `N= 80 x/mntR= 20x/mntT= 36,5 °C
UO : 1,0 L
Luka semakin membesar hampir mengenai seluruh punggung tangan sampai pergelangan tangan. Samapai mengenai jaringan otot.
Laboratorium:GDS : 156Kultur pus :Bakteri : S. AureusAntibiotik : tidak ada yang sensitive
DMTipe 2 Ulkus Manus Susp. AKI
GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL
Terapi ; Inj. Novorapid 3x4 unit SC Terapi lain lanjut
7/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (-).
KU : sedang
Kes : CMTD =100/60 mmHg, `N= 80 x/mntR= 20x/mntT= 36,5 °C
UO : 1,2 L
Luka semakin membesar
DMTipe 2 Ulkus Manus Susp. AKI
GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL Cek sensitivitas antibiotik
Terapi Lanjut
hampir mengenai seluruh punggung tangan sampai pergelangan tangan. Samapai mengenai jaringan otot.
Lampiran foto tanggal 6/12/12
Recommended