Le rôle du « tabacologue »
Dr Nathalie WIRTH
Aucun conflit d’intérêt
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Dr Nathalie Wirth / Le rôle du « tabacologue »
PNRT : Axe 2 Aider les fumeurs à s’arrêter
1. Quel est le problème en France ?
2. Qui peut faire ?
3. Qui sait faire ?
4. Quelle efficacité ?
5. Quels sont les freins ?
6. Quelques pistes de réflexion
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Dr Nathalie Wirth / Le rôle du « tabacologue »
Quel est le problème ?
• En France :
– 13 millions de fumeurs
– 2/3 veulent arrêter
– 78 000 morts / an
– Effet addictif de la nicotine très intense
– Réaction de la société et des professionnels de santé / PEC des fumeurs
• En réponse / facteur de risque, la réponse est modeste/très insuffisante
– Nombres d’intervenants
– Qualité des interventions
– Formation insuffisante
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Quel est le problème ?
• Tabac = addiction
– Considération et PEC différentes des autres addictions
• Tabac = facteur de risque
– Considération et PEC différentes des autres facteurs de risque
• Pourquoi cette tolérance de la société, des médecins,
autres professionnels de santé …. ?
– / gourous
– / PEC non evidence-based medicine
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Qui peut faire ?
• Tout professionnel de santé :
– Selon sa compétence : • Prescripteurs ou non • Médecins ou non
– Selon sa formation
• Les « tabacologues » :
– Terme « tabacologue » = Particularité française
– PEC spécialisée de la tabacologie / professionnels de santé formés
– En général titulaires d’un DIU de tabacologie • Différents professionnels de santé • Non professionnels de santé/facteur de risque sanitaire, addiction forte
– Position de l’Ordre National des Médecins : « La possession d’un DU ou DIU n’ouvre pour son détenteur aucun droit à qualification ordinale,
quelles que soient la durée et la valeur de la formation sanctionnée par le DU ou le DIU », sauf exceptions : « DIU Tabacologie et Aide au sevrage tabagique » peut être mentionné sur plaque, ordonnances ou annuaire professionnel
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Qui sait faire ?
• Quelles formations ?
– Formation initiale (facultés de médecine, écoles paramédicales, …)
• Aucune formation standardisée actuellement dans les facultés de médecine et écoles paramédicales
• Importance d’une formation reposant sur la médecine fondée sur les preuves
• Objectifs d’enseignement et pédagogiques différents en fonction de chaque profession de santé
– Formation continue
• Société Francophone de Tabacologie
• Associations régionales
– Formations universitaires :
• DIUs de tabacologie X 5
• DIUs d’addictologie
• DESC et Capacité d’addictologie
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Qui sait faire ?
• Rôle du professionnel de santé « tabacologue » varie en fonction :
– Compétences / différentes professions
– Du mode d’exercice : • En ville :
– Consultations – +/- travail en réseau avec des structures d’addictologie
• En milieu hospitalier : 1. En équipe : UCT (Unité de coordination de tabacologie) ; Plan Cancer 1, 2002 :
– prise en charge pluridisciplinaire par équipes médicales et paramédicales, en lien avec les équipes des différents services hospitaliers
» Consultations externes (Khara M et al. Am J Addict 2015;24:561-70 - Canada, IDE et médecin)
» ELSA (Rigotti NA et al. Arch Intern Med 2008;168:1950-60 – Rigotti NA et al. JAMA 2014;312:719-28)
» ETP » Formation des professionnels de santé » Enseignement » Recherche » Actions de prévention
2. Isolés : vacations médicales, IDE, sage-femme, psychologue, …
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France : Quelle efficacité à court terme ?
• En France : UCT
– Nombre : ?
– Données enregistrées / CDTNet
– Efficacité
Baha M et al, 2016 *
• 1 mois d’abstinence entre 2011 et 2013 (données CDTNet) :
– 10 161 participants, les plus dépendants +/- polyconsommation
– PEC comportementale et pharmaceutique
– 74% prescription de TNS
– 47% combinaison de TNS
– 4% prescription de Varénicline
– 45% sont abstinents à 1 mois (validé CO < 10 ppm)
» 2X plus d’abstinents 4-6 consultations vs 2-3
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* Baha M, et al. Prev Med 2016;90:34-8
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Royaume-Uni : Quelle organisation ?
• Prévalence fumeurs :
– En 2014, Grande-Bretagne = 19% vs France = 34%
– Evolution depuis 1974, en population adulte, en Grande Bretagne et en France
– Avant 2000 : Médecins et infirmières (en ville et à l’hôpital)
– Depuis 2000 : Création des NHS Stop Smoking Services (SSSs)
– Smoking Cessation Specialist » PEC du tabagisme constitue leur activité exclusive
– Community practitionners » Pharmaciens, infirmiers, sages-femmes… » PEC du tabagisme ne constitue qu’une partie de leur activité
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Grande-Bretagne (16 ans et plus) Source :. www.gov.uk
France (18-75 ans) Source : www.ofdt.fr
34%
19%
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Royaume-Uni : Quelle organisation ?
• Systématique au même titre que les autres facteurs de risques
• Intégrée au parcours de soin du patient
• Par qui ? – Tous les professionnels de santé en fonction de leur compétence :
• Niveau 1 : "Primary care professionnals" : professionnels de soins primaires – Information, conseil d’arrêt, intervention brève et/ou orientation vers un centre spécialisé
• Niveau 2 : "Community practionners" : médecins généralistes, IDE, assistants de santé, pharmaciens – Entretien individuel
• Niveau 3 : "Smoking cessation specialist" – Consultation « spécialisée » pluridisciplinaire », PEC comportementales (individuelle,
groupe, téléphone) – Centres communautaires, cliniques de praticiens et sur lieux de travail
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• Dobbie F, et al. Health Technol Assess 2015;19(95)
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Royaume-Uni : Quelle efficacité à court terme (1 mois) ?
• McDermott MS et al, 2013 *
– Résultats validés par CO
– Specialist practitioners (SSSs) vs Community :
• Meilleurs résultats / taux abstinence à 4 semaines : 64% vs 50%
• Formation plus intense (initiale et continue)
• Meilleure application des recommandations de BPC / evidence based practice
• Recommande l’arrêt brutal plutôt que progressif
• Propose des soutiens individuels de durées plus longues et plus fréquents
– Community
• Plus nombreux à prescrire Varénicline et un seul produit de NRT
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* McDermott MS, et al. Nicotine Tob Res 2013;15:1239-47
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Royaume-Uni : Quelle efficacité à court terme (1 mois) ?
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McDermott MS, et al.
Nicotine Tob Res 2013;15:1239-47
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Royaume-Uni : Quelle efficacité à long terme (1 an) ?
• Dobbie F et al, 2015 * :
– Résultats validés par CO
– 5-10% de l’ensemble des fumeurs suivis en SSSs au moins 1X/an
– A 1 an : • PEC individuelle : efficacité spécialistes SSSs X2 vs non spécialistes (GP et pharmaciens) • PEC en groupe : efficacité SSSs X 3 vs non spécialistes (GP et pharmaciens)
– Environ 8% arrêt confirmé biologiquement à 1 an
» Extrapolation à la France :
– 13 millions de fumeurs – 5-10% = 650 000 - 1 300 000 fumeurs – Arrêt à 1 an = 50 000 à 100 000 fumeurs « guéris »
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* Dobbie F, et al. Health Technol Assess 2015;19(95)
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Royaume-Uni : Quelle efficacité à long terme (1 an) ?
• Song F et al, 2016 *
– À long terme (1 an)
– Résultats validés par CO
– Moins de rechutes sur 1 an en cas de suivi en SSSs vs autres professionnels de santé
• OR = 1,48% (95% IC=1,09%-2,00% ; p=0,011)
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* Song F, et al. Nicotine Tob Res 2016;18:1061-6
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Royaume-Uni : Quelle efficacité ?
• Hiscock et al, 2013 *
– Résultats validés par CO
– Les fumeurs SSE + arrêtent plus que le SSE - : OR=1,38 (1,35-1,42)
– Open group vs individuel : OR=1,26 (1,12-1,41) à l’exception des SSE -
– Nurses SSSs vs smoking cessation specialists SSSs moins efficaces : OR=0,73 (0,65-0,83) sauf SSE ++
Conforte l’importance des thérapies comportementales, intensité, durée et fréquence des entretiens et de la formation
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* Hiscock R, et al. Addict Behav 2013;38:2787-96
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France : Quels freins ?
• Qui peut faire ? – Tout professionnel de santé selon ses compétences
– Freins : • Manque de formation
• Manque de temps
• Activité non rémunérée
• Qui sait faire de manière efficace / evidence based medicine ? – Équipes médicales hospitalières spécialisées (UCT) car :
• Temps clinique/organisation pratique
• Activité principale voire exclusive/expertise
• Efficacité démontrée
– Freins : • Peu nombreuses
• Très inhomogènes / constitution équipes
• MIG = PEC non conventionnelle : activité non rentable / T2A
• Phagocytage de l’activité de tabacologie par : – PEC des autres addictions
– PEC des activités T2A + des services cliniques auxquels sont rattachées les UCT
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• Résultats enquête SFT (02/06/2016 au 23/06/2016) :
– SFT : 250 membres
– 20% de réponses
– 80% exercent en milieu hospitalier • 13% exercent à temps plein en addictologie • 71% estiment que les moyens ne sont pas adaptés • Absence de secrétaire pour 15% des UCT • 54% ont rencontré des difficultés/activité en tabacologie (sous-estimation du temps
de travail en tabacologie, départs non remplacés, augmentation du temps de travail pour une autre activité jugée plus « importante» : pneumologie, obstétrique…)
– 24% des répondants : moyens augmentés sur les derniers mois
France : Quels freins ?
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5,5%
8,5%
13%
73% Médecins
Sages-Femmes
IDE
Autres professionnels (psychologue, diététicien, dentiste)
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PEC tabagisme Quelques pistes de réflexion
• Systématique au même titre que les autres facteurs de risques / Ethique
• Intégrée au parcours de soin du patient
• Spécifique
• Spécialisée
• Pluridisciplinaire
• Intense
• Longue
• Adaptée aux différentes populations « Tabacologie sur mesure »
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Conclusion
• Développer et renforcer les consultations spécialisées dans les centres hospitaliers publics et privés :
– Dans le cadre du projet d’établissement/ARS
– Valoriser la recherche en tabacologie/carrière universitaire
– Renforcer l’enseignement du traitement de la dépendance au tabac
– Revoir le financement de cette activité
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