Les allergies alimentaires multiples de l’enfant Agnes JUCHET Anne CHABBERT-BROUE 8ème CFA Avril 2013
8e Congrès Francophone d'Allergologie
A. Juchet (Toulouse)
Généralités Définition?
Fréquence: 30 à 80%....
Dans enquête épidémiologique portant sur 38480 enfants aux USA: 30,4% des enfants AA (Gupta, Pediatrics 2011)
Dans une population très atopique ( DA et 50% asthme ou rhinite) (Sampson, JACI 1997): 57% réagissent à 2 ou 3 aliments au TPODA 5 aliments (lait, œuf, arachide, blé, soja) responsables de 60% des TPO positifs
Dans un centre de référence pour AA (Park, JACI 2010): 78% enfants évitent en my 3 à 4 aliments ou groupes d’aliments
Caractéristiques cliniques: DA sévère Asthme souvent associé, FR d’AAG
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Les erreurs à éviter: • Confondre sensibilisations et AA multiples:
• Selon les études: en cas de sensibilisation, 30 à 50% de TPO positifs • Etude de Sampson: 1/3 des sujets ayant des PT positifs ont un TPO positif
• Faire des évictions alimentaires abusives: • Devant une AA isolée à l’arachide:
• Pas d’éviction des FAC • Pas d’éviction des traces d’arachide et de l’huile d’arachide
• Dans l’AA aux poissons: • Pas d’éviction des mollusques et des crustacés
• Ne pas poursuivre une éviction alimentaire dans la DA en l’absence d’amélioration sous régime d’éviction
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Exploration par les prick-tests
• Avantages: • On peut en faire autant qu’on veut!! • Ça ne coute pas cher!! • Bonne VPN (> 95%)
• Avec les extraits pour les allergènes animaux • Avec les aliments natifs pour les allergènes végétaux
• Plus le diamètre des PT est important, plus la réactivité clinique est probable
• Inconvénients: • Mauvaise VPP (< à 50%):
• Une positivité signe la sensibilisation qui n’est confirmée par le TPO dans moins de 50% des cas
• Persistance de la positivité quand la tolérance est acquise
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Exploration par les IgE spécifiques • Avantages:
• Pas besoin d’arrêter les AH1 • Plus le taux est élevé, plus la réaction clinique est probable • Peut permettre le suivi des AA:
• Diminution en faveur de l’acquisition de la tolérance • Suivi parallèle de l’augmentation des IgG4 spécifiques?
• Inconvénients: • Coût • Nomenclature actuelle: 5 pneumallergènes/ 5 trophallergènes / 1 latex
donc difficile d’explorer les AA multiples… • Taux non corrélé à la gravité de la réaction • Fausse positivité liées aux CCD pour les allergènes végétaux
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Les allergènes moléculaires
• Aide à la différenciation entre polysensibilisation et polyallergie
• Mais prescription limitée à 5 trophallergènes
• Intérêt pour l’arachide • Seuls 22% des sujets sensibilisés à l’arachide sont réellement
allergiques (Nicolaou, JACI 2010) , • Arah2 positif: allergie vraie dans 90% des cas (USA, UK, Suède,
France)
• Arah1, 2 , 3 positifs: allergie grave (USA, UK, France) • Monosensibilisation à Arah8 et pollinose au bouleau: sensibilisation, pas
d’allergie (Suède) (Asarnoj, JACI 2012) • Arah9 positif en Espagne: allergie vraie (Vereda, JACI 2011)
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Les microarrays • ImmunoCap ISAC°:
• 112 allergènes moléculaires, 51 sources
• Intérêt dans l’ exploration des AA multiples: • à l’arachide avec rAra h1, 2, 3, 8 et 9 et nArah6
• à la noisette avec rCora1 et 8 et nCora9 et de l’allergie à la noix avec nJugr1 et 2 et nJugr3
• aux crustacés avec nPen m1 (tropo), nPenm2 (arg kinase) et nPenm4 (prot sarcop)
• aux LTP alimentaires (noix, arachide, blé, pêche, noisette) • au kiwi: nActd1, nAct d2 (TLP), nActd5, rActd8 (PR-10) • Au soja: rGlym4 (PR10), nGlym5 et nGlym6 (PS)
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Les microarrays .. • Intérêt +++ dans les polysensibilisations alimentaires chez l’enfant
et dans les Sd Pollens/aliments
• Orienter sur le profil de sévérité de l’AA:
• PS>LTP>PR10>Profilines
• Autoriser des TPO : positivité des Profilines, PR10, LTP
• Annuler des TPO: positivité multiple des PS
• Adapter la trousse d’urgence et le PAI
• Doit toujours être interprété en fonction de l’histoire clinique du patient+++
• Découverte de LTP non symptomatiques…
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Le TPO • Ne pas trop attendre!!
• Démarrer à: • 1 an pour le lait, • 2 ans pour l’œuf • 3 ans pour l’arachide
• But: • Affirmer l’AA • Fixer la dose réactogène • Mettre en place une induction de tolérance orale
• Ne pas hésiter à le répéter tous les 6 à 12 mois pendant l’ITO
• Si taux élevé d’IgE et PT très positifs: • Tenter l’introduction de lait et d’œuf cuits industriellement (Nowak-
Wegrzyn, JACI 2008) • TPO petits beurre, TPO madeleine…
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Pourquoi une ITO? • Toutes les AA de l’enfant ne guérissent pas spontanément
(G. Lack, NEJM 2008).
• Réduction du risque de réaction accidentelle sévère
• Amélioration de la qualité de vie
• Résultats très prometteurs: tolérance obtenue dans 36 à 100% des cas (Nowak-Wegrzyn A, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 214-9)
Motivation de l’enfant et des parents indispensable+++
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D’autres ttt d’avenir? • Quand le seuil réactogène est très bas:
• IT par patchs: études en cours pour le lait et l’arachide (Dupont, JACI 2010)
• DS sub-linguale: succès pour le kiwi (Mempel 2003), la noisette (Enrique, 2008), la pêche (Fernandez-Rivas, Allergy 2009); le lait (De Boissieu, 2006), l’arachide (Kim 2011)
• Association des 3 méthodes? • Ttt additionnel par Xolair°?
• bonne efficacité en pré ITO au lait ( démarré 9 sem avant) au lait chez 11 enfants atteints d’APLV sévère ( Nadeau, JACI 2011)
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Education thérapeutique • PolyAA: cible privilégiée de l’ETP • Objectifs de sécurité:
• Enfants: • Nommer ses allergies • Refuser un aliment suspect • Reconnaître les premiers signes de la réaction • Arrêter l’ingestion de l’aliment suspect • Prévenir un adulte référent • Inhaler correctement son BD • Utiliser son stylo d’adrénaline
• Parents: • Interpréter un étiquetage • Repérer les premiers signes d’allergie • Administrer les médicaments adaptés en fonction de la réaction • Connaître les indications de l’Adrénaline • Savoir injecter l’Adrénaline • Demander la mise en place d’un PAI à l’école
(Référentiel de compétence du GRETAA)
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La PEC multidisciplinaire • Diététique:
• Contrôler les apports caloriques • ne pas hésiter à rajouter de l’huile, de la Maltodextrine..
• Contrôler les apports calciques • Attention aux évictions alimentaires abusives • Remettre un document écrit pour l’ITO
• Avec des aliments faciles à trouver • Que l’enfant a envie de consommer (Vlieg-Boerstra , Allergy 2008)
• Etre facilement joignable pour répondre aux questions des parents
• Psychologique: • Retentissement considérable des AA multiples sur la qualité de vie
de l’enfant et de sa famille (Le Bovidge, JACI 2009)
• Lutter contre les phobies alimentaires
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Les causes: retard à la diversification? • Recommandations en cas de terrain atopique (Med et Enfance, 2001)
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Retard à la diversification ? • Les résultats:
Augmentation importante des AA malgré les recommandations Augmentation X5,5 anaphylaxies alimentaires en Australie entre
1993/94 et 2004/2005 surtout chez les moins de 5 ans (Pollous, JACI 2007)
• Les études • Diminution du risque d’eczéma si introduction œuf avant 8 mois
(Zutavern, 2004) • Diminution du risque d’AA à l’œuf si introduction de l’œuf entre 4 et 6
mois (Koplin, 2010) • Diminution du risque d’AA au poisson en Suède et en Thaïlande si
introduction précoce du poisson avant 6 mois (Van Bever, 2005; Kull 2006; Romieu, 2007)
• Introduction du blé après 6 mois: augmente le risque allergique et favorise la maladie coeliaque (ESPGHAN 2008)
• Etude sur l’Arachide entre Israel et UK (Du Toit, 2008)
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Comment nous rattraper? • Introduction des aliments solides dans une « fenêtre de
tolérance » entre 4 et 6 mois (Prescott, PAI 2008) • Légumes et fruits à partir de 4 mois • Viandes, poissons et œufs à partir de 5 mois • Gluten entre 4 et 7 mois
• Les rêgles de diversification sont les mêmes chez l’enfant « normal » et chez l’enfant atopique
• En cas de DA sévère: • Traitement local+++ • Bilan allergo si ttt insuffisant • En cas de sensibilisation: régime d’épreuve pendant 4 à 6 semaines • Si pas d’amélioration: réintroduction de l’aliment • Si amélioration: poursuite de l’éviction, et introduction ultérieure, sous
forme de TPO, sans trop attendre • Car danger de l’éviction prolongée!! (Barbi, 2008)
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