Les Douleurs thoraciques
Dr Sana OualiAvril 2012
Rappel
• Région richement innervée
Rappel
• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire
Rappel
• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux
Rappel• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde
Rappel• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage
Rappel
• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage• Poumons
• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage• Poumons• plèvre
Revêtement cutané et paroi musculaire
Squelette osseux ParoisMuscles intercostaux
Artères et v eines Vaisseaux
CœurPéricarde Coeur
Œsophage Digestif
PoumonsPlèvresPlèvres
Introduction• Objectif en urgence :
• éliminer l’une des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique
• Syndrome coronarien aigue (SCA)
• EP• Dissection aortique
Introduction
• L’orientation diagnostique repose sur
–L’interrogatoire–L’examen clinique
–L’ECG
Interrogatoire
• Antécédents• • Traitements suivis• • Type de douleur• • Siège de la douleur• • Irradiations• • Durée• • Signes d’accompagnement
• A envisager sous forme de check-list…
Examen clinique
• Regarder• Palper• Percuter• Ecouter (Ausculter)
ECG
Introduction
Interrogatoireexamen clinique, ECG avis médical obligatoire
Sur les lieux du travail :
• Si possible avis du médecin du travail sur place
• Sinon possibilité d’un premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé…)
Les 3 urgences vitales
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
• Douleurs thoraciques urgences vitales
Infarctus du myocarde etautres syndromes coronariens
• SCA ST+ et non ST-
syndromes coronariens aigues
Interrogatoire et examen• • Antécédents personnels et familiaux: coronaropathie connue…• recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidémie, HTA, Diabète
Description de la douleur• Localisation : rétro-sternale• Irradiation : bras gauche, mâchoire• Type : constrictive• Circonstance de survenue : effort• Durée…
Syndromes coronariens aigusECG: ST +, non ST+
SCAObjectifs médicalisation pré-hospitalière
• Confirmer le diagnostic• Douleur thoracique généralement évocatrice• ECG typique
• Distinguer ST+ et non ST+
• Prévenir / Traiter les troubles du rythme• Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction
• Thrombolyse• Angioplastie
SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé)protocole de prise en charge
• Transport médicalisé• VVP• Monitorage• Aspégic, Clopidogrel, Héparine• Morphine si douleur persistante• TNT surtout si douleur persistante• - Orientation vers une structure avec coronarographie• possible 24h/24• - Thrombolyse ?
Embolie pulmonaire
• Définition: • Obstruction des artères
pulmonaires• Conséquences:• Hypoxémie, infarctus
pulmonaire, insuffisance VD• Facteurs de risques: âge, ATCD
thromboemboliques, obésité, anomalies de l’hémostase
• Facteurs déclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres
Clinique• Pas de signe spécifique :• Début brutal• Douleur latéro-thoracique• Dyspnée, polypnée, toux sèche• Tachycardie• Hypotension, IVD (choc cardiogénique)• Cyanose• Lipothymie, malaise syncopal• Signes de phlébite• Hyperthermie modérée
• Y penser face à• douleur thoracique + dyspnée
• Et y penser c’est l’éliminer…
Conduite à tenir
• Urgence vitale
• Demi-assis en l’absence de choc• Oxygénothérapie systématique• Surveillance FC, TA, SpO2• Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé)
Si diagnostic retenu :• Voie d’abord veineuse dès que possible et• Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL)• Médicalisation systématique par SMUR• Douleurs thoraciques - EP
Puis• Diagnostic confirmé par• • Imagerie médicale• Angio-TDM• Scintigraphie pulmonaire• Angiographie pulmonaire
• Traitements• • Anticoagulation efficace• Héparinothérapie, relayée par AVK (3 à 6 mois)• Thrombolyse envisageable• Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration)• raitement du choc
Dissection aortique
• Définition: rupture de l’intima artérielle (porte d’entrée) responsable d’un clivage de la média aortique
ConséquencesLe chenal de dissection aortique peutatteindre :• d’autres artères
sous-clavière, fémorales (ischémies)Adamkiewicz (paraplégie)coronaires (IDM)Rénales (infarctus rénal)…
• la valve aortique (IA aigue)• aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)
Facteurs de risque
• Altération des tissus élastiques
(Marfan, Ehler Danlos)
• HTA
• Traumatismes
• Iatrogénie(CCV, CPIA, CEC)
Clinique
• Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes
• HTA• Manifestations des dissections artérielles efférentes :
– Asymétrie tensionnelle– Disparition des pouls– Ischémie de membre– Paraplégie, hémiplégie– Diarrhée, douleurs abdominales
• Tamponnade, collapsus
Conduite à tenir
• Urgence vitale• Allonger• Oxygénothérapie• Surveillance FC, TA, SpO2• Contact SAMU
Si diagnostic retenu :• Voie d’abord veineuse dès que possible• Médicalisation systématique par SMUR
Puis
Diagnostic confirmé parImagerie médicale• ETO• TDM
Traitements• Contrôle de la PA• Contrôle de la douleur• Chirurgie vasculaire
• Pneumothorax• Fractures multiples • Pneumopathies et pleurésies • Péricardite• Douleurs digestives
Pneumothorax
• Présence d’air entre les 2 plèvres.• Rétraction pulmonaire.
• Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation
• Dyspnée de gravité variable. Toux.
Pneumothorax
• Anamnèse et examen clinique• (diminution MV et tympanisme).• Conduite à tenir :– Repos,– Oxygénothérapie,– (Avis SAMU si dyspnée majeure),– Consultation aux urgences pour– confirmation diagnostique.– Confirmation radiologique.
Traitement du PNO
• Traitements : de l’abstention à la chirurgie, en passant par le drainage…
Fractures multiples
• Contexte traumatique..!
• Douleurs électives à la palpation
• Bilan radiologique indispensable
• Degré d’urgence définit par anamnèse,• répercussion clinique et terrain
• Traitements : de l’antalgie à la• réanimation…
Pneumopathies et pleurésies
• Infections pulmonaires +/- réactions pleurales• Douleurs latéralisées augmentées par la toux• Contexte infectieux (fièvre)• Tolérance variable selon clinique et terrain• Diagnostic au minimum radiologique
Péricardite
• Inflammation péricardique
• Douleur atypique, accentuée par l’inspiration profonde
• Diagnostic au mieux échographique
• Évolution souvent simple
• Traitement : aspirine
Douleurs d’origine digestive
Peuvent donner des douleurs thoraciques• Nombreuses étiologies possibles• Spasme oesophagien• RGO• Rupture oesophagienne• Pancréatite• Cholécystite…
Les non urgences
Douleurs « non urgentes »
• Contusions musculaires• Fracture costale unique• Chondrite costale• Zona• Douleurs neurotoniques (anxiété)
= douleurs pariétales
Conclusion
• Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde,
Pas toujours moins graves, mais souvent…
• 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection• Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de
préciser l’étiologie,• Un avis médical est toujours nécessaire,• En attendant, surveillance et repos,• SMUR au moindre signe de gravité.
Cas clinique
• Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03 le 12/09/2011 à 23h31 pour douleur thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très agité.
Arrivée du SAMU à 00h 05
• Le patient présente des sueurs profuses• • Il décrit une douleur latéro-thoracique gauche, de
survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latéro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos
• • Céphalées inhabituelles depuis la veille• • Cette douleur est augmentée par l’’inspiration
profonde• • Le patient est agité, ne cesse de répéter « j’ai mal,
j’ai mal »
ATCD
• • Surcharge pondérale: 120 kg pour 1m88
• • HTA traitée par lopril 50
• • Il ne fume pas
• • Pas d’ATCD familiaux particuliers
l’examen du patient
• GCS 15• SaO2 air ambiant 93% • FR = 16/ min• FC= 72/min• PAS: 13 cmHg au membre supérieur gauche• 7 au membre supérieur droit• 16 aux 2 MI
• Les pouls fémoraux sont perçus et bien frappés• • Les conjonctives sont colorées• • Pas de turgescence jugulaires• • Il existe un discret tympanisme thoracique• gauche• • MV +/+• • On note un souffle au foyer aortique, non connu
du patient, irradiant en carotide gauche• • La douleur est TNT résistante
L’ECG
Hypothèses diagnostiques
• SCA?• Dissection aortique?• Dissection carotidienne?• Pneumothorax gauche?• Autre?
Traitement initial SMUR
• Oxygénothérapie MHC 9L/min(TNT 2 bouffées- cf. supra douleur résistante)• VVP + Na CL• Morphine titrée• Décision de transfert sur déchoquage
Evolution pendant transport
• Arrivée à Sahloul à 01h22, soit près de 2 heures après l’appel du SAMU
• Stabilité hémodynamique avec toujours• une anisotension avec PAS 7 à droite et 11• à gauche• Douleur persistante malgré morphine titrée• ECG répétés non modifiés
Arrivée au déchoquage à 01h30
• TA 78/43 MSD 142/44 MSG• 155/26 MID 160/30 MIG• Sa02 100% sous 9 L/min MHC• FR 13 FC 73 • RxP: ascension de la coupole G• Pas de pneumothorax• Discret épanchement pleural G Elargissement du
médiastin (cliché couché)
Avis spécialisé en urgence
• Le cardiologue présent à l’arrivée du patient note « douleur thoracique à irradiation dorsale intense, souffle d’IA 4/4, altération état général et asymétrie tensionnelle »
• Angioscanner thoracique demandé en urgence• Complément thérapeutique• Perfalgan 1G, tranxène 20,• Eupressyl: 100mg/50 cc vit 10• Hypnovel 50 mg/50 cc vit 2• Bilan:• • NFS, coag, groupe, myoglobine, troponine
Bilan sanguin
• • NFS: normale• • Bilan hémostase: normal• • Iono sanguin: normal• • Myoglobine: 24• • Troponine: 0,01
Angioscanner réalisé en urgence
• Dissection aortique de l’aorte ascendante de la crosse aortique de type II de Bakey, se prolongeant dans le tronc artériel brachio-céphalique
• Aorte Asc: 51 mm• Aorte Desc: 35 mm• Aorte abdo sans anomalie
Dissection aortique aorte ascendante avec atteinte TABC
Transfert du patient
Sur unité de chirurgie cardiaque: arrivée à destination à 04h35 soit H+5 après appel C15
• Stabilité hémodynamique pendant transfert;• poursuite Eupressyl* PSE• Equipe chirurgicale sur place• Intervention de type Bentall :• Remplacement de l’aorte ascendante et RVAo
Suites opératoires
Favorables sur lla pllan hémodynamiique avec absence de support inotrope
• • Extubation lle 19 septembre (J+6)• • Mono-parésie partiellement régressive du MSG du fait de
la dissection et de la sténose préthrombotique du TABC• • Anapath: dissection aortique sur dystrophie majeure de la
paroi artérielle prédominant au niveau de la média.• Quitte lle service de chiirurgiie cardiovasculaiire le• 02/10/2006 (J+20) avec traitement associant:• – Lovenox 0,6 X2 Fonzylane 300• – Cokenzen 16 mg Kardegic 75