Les examens spécifiques en Onco-HématologieIndications et rôle IDE
J. LECLERCQCadre de santé, formateur
UE 2.9 S5 – Processus tumorauxPromotion De Vinci 2017/2020
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Sommaire
Objectifs d’apprentissage.Les examens de la moelle osseuse:
– Le myélogramme– La biopsie ostéo-médullaire
Les examens ganglionnaires:– Adénogramme– Biopsie ganglionnaire
Le TEP-Scan.
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Objectifs d’apprentissage
• Pour chacun des examens:– Pouvoir les définir– Connaître leurs indications– Connaître le rôle IDE spécifique
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Myélogramme: Définition (1/3)
• Etude qualitative (morphologique) et quantitative (proportions) des différentes cellules de la MO (précurseurs des éléments figurés sanguins…).
• Prélèvement d’une petite quantité de moelle par ponction au niveau d’un os plat (sternum) et réalisation de frottis (étalement sur lames de verre).
• Ustensile: Trocart de Mallarmé
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Myélogramme: Définition (2/3)
Trocart de Mallarmé
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Myélogramme: Définition (3/3)
• Acte médical stérile, au lit du patient • Durée : 10 à 20 minutes. • Sous anesthésiant local (ex: EMLA™)• Analyse en laboratoire d’hématologie• Résultats rapides (- de 24h selon urgence)• Plus désagréable que douloureux
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Myélogramme: Indications
• Indications:– Exploration face à des anomalies détectées aux
prélèvements sanguins courants (Ex: Thrombopénie, leucopénie, pancytopénie).
– Exploration face à des signes cliniques persistants et non expliqués (fatigue, fièvre isolée, adénopathies, splénomégalie, douleurs osseuses, épistaxis répétées…).
– Bilan diagnostic: Myélome et leucémie
.
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Myélogramme: Résultats
Résultats normaux Résultats anormaux
Moelle riche en éléments cellulaires,
Moelle pauvre (« moelle désertique » ou « aplasie
médullaire »),
Absence cellules étrangères aux tissus
hématopoïétiques,
Présence d’éléments anormaux (cellules
blastiques…).
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Myélogramme: Déroulement
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Myélogramme: Rôle IDE (1/3)
Bien préparer le patient, c’est améliorer la tolérance et faciliter la réalisation du geste!
– Informer le patient (expliquer le geste…)– Mettre en place le patch anesthésiant de contact.– (+/-) Donner la prémédication (anxiolytique).– Vérifier l’arrêt préalable des traitements
anticoagulants ou par aspirine (contrôle coagulation et plaquettes).
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Myélogramme: Rôle IDE (2/3)
– (+/-) Préparer le matériel.– Vérifier l’identité du patient.– Assister le médecin dans son installation.– Surveiller le patient durant le soin: suivre et
anticiper les gestes du patient.– (+/-) Administrer l’analgésique de surface
(MEOPA)– (+/-) Faire un pansement compressif
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Myélogramme: Rôle IDE (3/3)
– Acheminement des lames au labo avec précautions (examen difficilement renouvelable sur un délais court).
– Transmissions écrites et orales (réactions du patient).
– Surveiller le patient après l’examen : • patient au repos 30 min. • pansement compressif laissé en place environ
12h.
– Renouveler le pansement au besoin durant l’hospitalisation (saignements…).
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BOM: Définition (1/4)
• Analyse quantitative et qualitative du tissu hématopoïétique.
• Prélèvement d’une « carotte » de MO au niveau de l’os coxal (crête iliaque postérieure).
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BOM: Définition (2/4)
• BOM renseigne sur:– Richesse de la MO, – Organisation structurelle de l’os, – Existence d’une fibrose – Présence de cellules étrangères à la MO.
• ≠ myélogramme: Prélèvement de MO etd’un fragment osseux �Les résultats obtenus porteront sur la composition de la MO et sur l’environnement osseux.
• Ustensile: Trocart de Jamshidi
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BOM: Définition (3/4)
Trocart de Jamshidi
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BOM: Définition (4/4)
• Acte médical stérile, au lit du patient • Durée : 20 minutes. • Sous anesthésie locale (ex : Xylocaïne™)• Analyse anatomopathologique• Résultats sous 72h• Potentiellement douloureux
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BOM: Indications
• Indications:– Bilan d’extension des lymphomes à la
recherche d’un envahissement médullaire.– Diagnostic d’une aplasie médullaire (« moelle
désertique »).– Diagnostic d’une fibrose médullaire
(« asphyxie » de la fabrication des cellules).– Recherche de métastases médullaires lors
d’atteinte de toutes les lignées.
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BOM: Déroulement
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BOM: Complications
• Risque allergique:– S’assurer de l’absence d’allergie à la
Xylocaïne™.
• Risque hémorragique:– Arrêt du traitement anticoagulant et par
aspirine.– Prévoir un bilan de coagulation.– Prévoir un bilan pré-transfusionnel : Groupe
sanguin, RAI, sérologies.
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BOM: Rôle IDE (1/3)
– Informer le patient (expliquer le geste…)– (+/-) Donner la prémédication (anxiolytique).– Vérifier l’arrêt préalable des traitements
anticoagulants ou par aspirine (contrôle coagulation et plaquettes).
– (+/-) Préparer le matériel.– Vérifier l’identité du patient.– Assister le médecin dans son installation.
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BOM: Rôle IDE (2/3)
– Surveiller le patient durant le soin: • suivre et anticiper les gestes du patient, • surveiller son faciès (pâleur? sueur?), ses
réactions, • Prévenir la survenue d’une angoisse…
– (+/-) Administrer l’analgésique de surface (MEOPA)
– Faire un pansement compressif– Acheminement du flacon de prélèvement au
labo avec précautions (examen difficilement renouvelable sur un délais court).
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BOM: Rôle IDE (3/3)
– Transmissions écrites et orales (réactions du patient).
– Surveiller le patient après l’examen : • patient en décubitus dorsal durant 1h
(compression de la plaie). • pansement compressif laissé en place environ
48h.• Les stéristrips™ pourront être laissés en place 7
jours après la biopsie.
– Renouveler le pansement au besoin durant l’hospitalisation (saignements…).
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II – Les examens ganglionnaires
• Système lymphatique:– Vaisseaux lymphatiques:
circulation et nettoyage de la lymphe.
– Organes (GB+++): ganglions lymphatiques, tissus lymphoïdes, la moelle osseuse, la rate et le thymus.
– Ganglions lymphatiques:filtration de la lymphe et des lymphocytes, suppriment les bactéries, virus et substances étrangères.
• Activation de la réponse immunitaire (immunité et cicatrisation).
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Adénogramme: Définition (1/3)
• Acte médical stérile • Obtention de suc ganglionnaire par
ponction d’une adénopathie à l’aide d’une aiguille très fine.
• Réalisation d’un frottis analysé après coloration: comptage des différentes cellules au microscope � % de chaque catégorie cellulaire.
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Adénogramme: Définition (2/3)• Aspect normal:
– Lymphocytes= 90 à 98% des cellules
• Aspect anormal:– Forme anormale des cellules– Tableaux cytologiques évocateurs
(bactéries, virus…)– Cellules typiques d’une pathologie
(ex: Cellule de Sternberg dans la Maladie de Hodgkin)
• Attention: – L’interprétation doit tenir compte
de la taille du ganglion, de sa consistance, de sa localisation et du contexte clinique.
– La ponction n’explore qu’une partie infime du ganglion qui, par nature, est hétérogène.
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Adénogramme: Définition (3/3)
• Au lit du patient ou durant une consultation• En principe indolore (anesthésie locale).• Rapide: 10 à 15 min.• Résultats en quelques heures.• Possibilité de réaliser une étude bactériologique
en complément (si présence de pus).• Permet d’orienter vers un diagnostic• Si orientation vers une pathologie cancéreuse:
la biopsie ganglionnaire reste indispensable.
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Adénogramme: Indication/Contre indication
• Indication: – Persistance durable d’une adénopathie
superficielle en dehors d’un contexte infectieux évident (Maladie de Hodgkin)
– Orientation diagnostique
• Contre-indication: – Localisation juxtavasculaire du ganglion.
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Adénogramme: Rôle IDE (1/2)
– Informer le patient (expliquer le geste…)– Mettre en place l’anesthésiant de contact
(patch, crème) sur le ganglion à ponctionner– (+/-) Donner la prémédication (anxiolytique).– (+/-) Préparer le matériel.– Vérifier l’identité du patient– Assister le médecin dans son installation.
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Adénogramme: Rôle IDE (2/2)
– Surveiller le patient durant le soin: suivre et anticiper les gestes du patient.
– (+/-) Mise en place du pansement sec– Acheminement des lames au labo avec
précautions (examen difficilement renouvelable sur un délais court).
– Transmissions écrites et orales (réactions du patient).
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Biopsie ganglionnaire: Définition (1/3)
• Acte médical stérile.• Ablation d’un ou de plusieurs ganglions dans
leur totalité afin d’effectuer un examen anatomopathologique.
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Biopsie ganglionnaire: Définition (2/3)
• Anatomopathologie:– Etude histologique: organisation des cellules
dans le ganglion.– Démontrer la disparition ou non des
structures normales.– Démontrer apparition de cellules anormales
(blastes, cellules néoplasiques, cellules de Sternberg).
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Biopsie ganglionnaire: Définition (3/3)
• Geste invasif,• Réalisé au bloc opératoire,• Sous anesthésie locale ou générale,• Sur un ganglion superficiel le plus souvent,• Toujours sur le ganglion le plus volumineux,• Peut-être faite:
– après laparotomie, – sous cœlioscopie, – sous contrôle échographique– sous scanner.
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Biopsie ganglionnaire: Indications
• Présence de ganglion(s) persistant(s) sans cause apparente.
• Résultats suspects à l’adénogramme: Diagnostic de lymphomes.
• Diagnostics différentiels (avec des maladies infectieuses).
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Biopsie ganglionnaire: Rôle IDE
• = Rôle IDE en secteur de chirurgie:– Informer le patient– Le maintenir à jeun.– Vérifier l’arrêt préalable des traitements
anticoagulants.– Préparation de bloc:
• Consultation pré-anesthésie en amont, • Bilan sanguin préopératoire,• Prémédication.• Préparation locale du patient • Gestion du dossier préopératoire.
– Retour de bloc.– Fixer un rendez-vous avec le patient pour l’ablation
des fils et pour une consultation de contrôle.
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III – Le TEP-Scan
• TEP-Scan= TEP + Scanner• TEP = Tomographie par Emission de Positrons:
– examen d‘imagerie médicale permettant d’évaluer, en 3D, l'activité métabolique d'un organe grâce aux rayonnements émis par la dégradation d'un produit radioactif injecté au préalable.
– permet de déceler des altérations de la physiologie des organes avant même que les changements anatomiques soient visibles par les autres techniques d’imagerie.
• Intérêt en onco-hématologie:– Images très précises– Met en évidence l’activité de cellules tumorales en
utilisant leur affinité pour le sucre.
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TEP-Scan: Principe (1/3)
• Du sucre marqué avec un traceur radioactif (fluor 18) est utilisé.
• Ce sucre radioactif est injecté dans le sang.
• Les cellules cancéreuses, grandes consommatrices de glucose, vont l’utiliser pour se nourrir et le capter de façon très intense.
• Mais ce sucre s’accumule dans la cellule cancéreuse car il ne peut être transformé.
• Le sucre émet alors des rayonnements que l’on peut suivre dans l’organisme du patient grâce à une caméra spéciale tournant autour de lui (caméra TEP).
• Les images obtenues sont fusionnées avec celles d’un scanner.
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TEP-Scan: Principe (2/3)
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TEP-Scan: Principe (3/3)
Le cerveau, le cœur, les voies urinaires et les mus cles à l’effort fixent de façon naturelle le glucose et apparaîtront comme des zones tumorales alors qu’elle s ne le sont pas nécessairement.
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TEP-Scan: Indications
• Indications du TEP-Scan:– Bilan initial de nombreux cancers : tumeurs solides,
myélomes et lymphomes.– Détermination du caractère « bénin » ou « malin »
d’une tumeur.– Bilan d’extension et suivi d’évolution (régression ?
récidive ? extension ?) d’une pathologie cancéreuse.– Evaluation précoce de la réponse aux traitements.– Recherche de métastases.
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TEP-Scan: Précautions
• Seules vraies contre-indications = grossesse et allaitement.
• Si allergie à l’iode : examen réalisé sans injection de produit iodé.
• Chimiothérapie, radiothérapie, facteurs de croissance ou chirurgie récents peuvent fausser les résultats � délais à respecter.
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Merci!