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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, 2005. 1

ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

LESÕES ENDODONTICO-PERIODONTAIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENDODONTIC-PERIDONTIC LESIONS

Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa

Jose Antonio Poli de Figueiredob

Cláudia Medianeira Londero Pagliarinc

Rodrigo Gardind

Renata Morgentald

Marina Kaizerd

Resumo

O objetivo deste trabalho é destacar a importância do diagnóstico diferencial de lesões endodôntico-periodontais, identificando os efeitos da lesão endodôntica sobre o periodonto e da lesão periodontal sobre a polpa.

Sabe-se que os tecidos pulpar e periodontal estão intimamente ligados através do forâmem apical, dos canaislaterais, dos túbulos dentinários, dos intercondutos e deltas apicais, promovendo troca de agentes nocivos entre eles.Reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfurações podem proporcionar um maior contatoentre os tecidos conjuntivos que preenchem a cavidade pulpar e o espaço do ligamento periodontal.

Através da apresentação de um caso clínico confirma-se a presença de uma lesão endodôntica-periodontalverdadeira, com bolsa periodontal, alteração clínica pulpar e mobilidade maior que a esperada para a perda ósseaevidenciada radiograficamente. Neste caso o tratamento endodôntico e periodontal foi realizado concomitantemente.Destaca-se a importância da permeabilidade dentinária e o uso de líquidos, na irrigação, que limpem o sistema decondutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local.

Este trabalho ressalta a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial dos vários distúrbios que afetamo tecido pulpar e periodontal para atuar de maneira apropriada em cada caso, excluindo terapias desnecessárias ouaté mesmo iatrogênicas que poderão não resultar em cura, levando o tratamento ao fracasso.

PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico diferencial, endodonto, lesão endodôntico-periodontal combinada, periodonto,tratamento do canal radicular.

a Maria Gabriela Pereira de Carvalho, MSC, PhD. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.

b Jose Antonio Poli Figueiredo, MSC, PhD. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre , Brasil.

c Cláudia Medianeira Londero Pagliarin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.

d Marina Kaizer, Renata Morgental, Rodrigio Gardin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.

Lesões endodontico-periodontais: diagnóstico diferencial



Abstract

The objective of this work was to demonstrate the importance of the differential diagnosis of endodontic-periodontic lesions, identifying the effects of an endodontic lesion on the periodontal tissue and periodontal lesion onthe vital pulpal tissue.

It is known that pulpal and periodontal tissues are closely connected through the apical foramen, lateralcanals and dentinal tubules, generating an exchange of noxious agents.

Resorptions, periodontal treatment, root fractures and perforations also generate a greater contact betweenthe conjunctive tissues that fill in the pulpal cavity and the periodontal ligament space.

Through the introduction of a clinical case, the presence of a real endodontic- periodontic lesion could beconfirmed, with periodontal pocket, pulpal clinical alteration and greater mobility than expected considering the littlebone loss, as seen on radiograph. In that case, the endodontic and periodontal treatments were performedconcomitantly. It was pointed out the importance of dentinal permeability and the use of liquids that clean the rootcanals and generate permeability for the intracanal dressing.

This work shows the importance of establishing the differential diagnosis of various disturbancesthat affect the pulpal and periodontal tissues, so that a proper treatment can be given for each case, excludingunnecessary therapies or even iatrogenics treatment, which may result in failure.

KEYWORDS: Endodontic-periodontic lesion, root canal treatment and periodontal treatment, calcium hydroxide.




IntroduçãoA relação existente entre a doença periodontal

e a pulpar tem sido motivo de estudo por muitos

autores. Não há dúvidas quanto ao íntimo

relacionamento entre a cavidade pulpar e o espaço

periodontal. Portanto, deve-se ter cuidado ao

diagnosticar o paciente, pois sabe-se que os sinais

podem ser confusos.

A ligação entre o tecido periodontal e pulpar é dada,

principalmente, através do forâmem apical, dos canais

acessórios, secundários, laterais e dos túbulos

dentinários, promovendo a troca de agentes nocivos

como produtos da degeneração tecidual e bactérias.

Procedimentos tais como raspagem e alisamento

radicular em pacientes com doença periodontal

subgengival fazem com que o cemento seja removido

da superfície da raiz, gerando assim contato direto dos

túbulos dentinários abertos com a região externa da

raiz (Ruiz e colaboradores14, Bergenholtz e

Hasselgren2). Perfurações radiculares, reabsorções

internas e externas e fraturas radiculares também são

condições que permitem um contato mais direto entre

as estruturas pulpar e periodontal. Os agentes

patológicos presentes no órgão pulpar podem ser

transmitidos aos tecidos periodontais, porém, a

influência da doença periodontal sobre o estado pulpar

ainda é um assunto controverso (Ruiz e

colaboradores14). Langeland citado em Bergenholtz e

Hasselgren2 afirmou que a vitalidade pulpar não

parece ser afetada até que a lesão periodontal, com

seus produtos bacterianos, tenha atingido o forâmem

apical.

Analisando a literatura pode-se verificar a existência

de inúmeros tipos de classificações, dentre elas as

encontradas em Bergenholtz e Hasselgren2; Simon e

colaboradores15; Oliet e Simon P. citados em

Barkhordar1; Klaus e colaboradores11; Torabinejad e

Trope18. Após compilação de vários autores, elegeu-se

a classificação que divide as lesões endodôntico-

periodontais em: 1) origem periodontal; 2) origem

endodôntica; 3) origem endodôntica e periodontal

associada e preferiu-se acrescentar mais um tipo a

esta classificação: 4) as lesões de origem endodôntico-

periodontais duvidosas, as quais serão explicadas

posteriormente.

A lesão endodôntica-periodontal verdadeira é aquela

onde há uma lesão endodôntica e uma periodontal em

um mesmo dente, sendo que não existem demarcações

óbvias entre as duas, pois radiografica e clinicamente

aparecem como uma lesão única (Lindhe e

colaboradores12 ; De Deus6). De Deus6 também

descreveu critérios para se definir uma lesão

endodôntica-periodontal verdadeira: 1) o dente

envolvido deve estar despolpado ou ser portador de

alteração irreversível da polpa dental; 2) deve existir

destruição do aparelho periodontal de inserção, a

partir do sulco gengival, em uma profundidade

variável, atingindo até mesmo a região do ápice

radicular; 3) o tratamento endodôntico e o tratamento

periodontal combinados são necessários para a sua

solução.

O diagnóstico da lesão endodôntica-periodontal

verdadeira é dado através de vários recursos

semiotécnicos. O teste de sensibilidade verifica a

necrose pulpar. O exame clínico observa normalmente




a presença de doença periodontal generalizada. O

exame radiográfico sugere perda óssea vertical e

horizontal, indicando comprometimento periodontal

além de lesões periapicais e/ou perirradiculares que

indicam envolvimento pulpar. O exame de sondagem

nota a presença de sulco profundo (Hiatt10). Existem

três fatores que determinam clinicamente uma lesão

endodôntica-periodontal verdadeira: presença de bolsa

periodontal, alteração clínica pulpar e mobilidade

acentuada, maior que a esperada para a pouca perda

óssea evidenciada radiograficamente. A presença de

nódulos pulpares sinaliza processo degenerativo

pulpar.

Nesses casos, o tratamento endodôntico e periodontal

deve ser realizado concomitantemente. A

permeabilidade dentinária é uma característica

importante e deve ser obtida pela irrigação. Eleger o

hidróxido de cálcio de boa procedência como medicação

intracanal e ter cuidado no armazenamento assim

como na manipulação e na utilização do veículo e da

forma de aplicação adequada são passos importantes

para o tratamento. Na literatura não há consenso no

que se refere ao período entre as trocas da pasta de

hidróxido de cálcio. O tratamento pode ser concluído

em poucas semanas ou estender-se por mais tempo,

dependendo de cada caso.

O prognóstico da lesão endodôntica-periodontal

verdadeira é desfavorável e pode ser recomendado

tratamento sistêmico, no entanto deve-se avaliar a

necessidade específica do paciente. É importante

diferenciar essas lesões, daquelas de origem

exclusivamente endodôntica ou periodontal. As de

origem exclusivamente endodôntica se caracterizam

por apresentar polpa necrosada, sendo solucionadas

através de terapia endodôntica e controle pós-

operatório. As lesões de origem periodontal, por sua

vez, são verificadas em dentes com polpa vital e

geralmente encontramos a presença de doença

periodontal generalizada. Sua resolução é obtida

através de raspagem e alisamento radicular,

permitindo assim, o controle adequado de placa pelo

paciente (Hiatt10). Algumas lesões apresentam

aspecto de lesões endodôntico-periodontais

combinadas mas não o são. Entre elas destacam-se

fraturas verticais e sulcos de desenvolvimento

(Simon16). Estas lesões são as que se classificam como

duvidosas. Os testes de sensibilidade são de extrema

importância para o reconhecimento de lesões de

origem duvidosa. O comportamento de tais lesões

frente ao tratamento endodôntico e/ou periodontal,

muitas vezes, será o meio de estabelecer o diagnóstico

(Simon16; Hiatt10; Bergenholtz e Hasselgren2).

Relato do caso

Uma mulher de 56 anos de idade, de

ascendência européia, compareceu à clínica da

Universidade Federal de Santa Maria, procurando

tratamento periodontal. Apresentava intenso

sangramento e edema gengival, cálculo supragengival

que a incomodava esteticamente e não relatava

sensibilidade. Sua historia médica não apresentava

nenhum outro problema e ela não tomava qualquer

medicação.

Exame intra e extra-oral revelou uma saúde

bucal adequada, exceto pela doença periodontal. A

paciente apresentava bolsas de 3 a 5 mm em todos os




dentes e uma fístula sobre o rebordo edêntulo na

região distal do segundo pré-molar inferior direito . A

respectiva face deste dente apresentava uma perda de

inserção de 6mm com profundidade de sondagem de

3mm . O exame radiográfico evidenciou uma área

radiolúcida, estendendo-se pela face distal do dente,

até a região apical (Fig.1-A). O referido dente não

respondeu aos testes térmicos, palpação e percussão. É

importante ressaltar que na face vestibular desse

elemento dentário havia uma extensa restauração em

resina composta, que apresentava uma falha na região

cervical . A mobilidade foi classificada em grau 1. O

primeiro pré-molar inferior direito não apresentava

qualquer alteração.

O diagnóstico foi de necrose pulpar com perda

do osso perirradicular da porção distal e apical do

segundo pré-molar inferior direito, associada à lesão

periodontal que acometia a mesma região. Portanto foi

classificada como lesão endodôntica-periodontal

verdadeira . O tratamento endodôntico foi realizado

com trocas de hidróxido de cálcio até a paciente

receber alta do tratamento periodontal.

Em trinta dias o dente permanecia

assintomático e a fístula havia cicatrizado. O exame

clínico revelou a obtenção de saúde gengival na região

tratada. Sessenta dias após a obturação do conduto

radicular, uma radiografia de controle evidenciou o

início de formação óssea. É importante ressaltar que

as radiografias de diagnóstico e controle foram

realizadas pela técnica do paralelismo com

posicionador para padronizar a incidência, conforme

Pereira e colaboradores13. A paciente não apresentou

sinais nem sintomas desagradáveis e foi informada da

necessidade de controle pós-operatório periódico. Novo

exame radiográfico foi executado noventa dias após a

conclusão da terapêutica endodôntica, e mostrou

redução da radiolucidez local, podendo-se evidenciar

início de remodelação do trabeculado ósseo, ainda

pouco mineralizado. Ao completar seis meses do

término do tratamento endodôntico, novo exame

radiográfico evidenciou a contínua remissão da lesão,

quando comparado aos aspectos radiográficos

anteriores (fig.1-A e B).

Fig. 1 – Comparação entre a condição inicial (A) e 180 dias

após o tratamento endodôntico (B). Pode ser vista redução da

lesão.

Um ano após a obturação do conduto

radicular, uma nova radiografia de controle mostrou

radiopacidade em toda área da lesão, evidenciando o

sucesso do tratamento proposto (fig.2).

Fig. 2 – O controle radiográfico, um ano após o tratamento

endodôntico, mostrou radiopacidade em toda a área da lesão.




Planejou-se controles periódicos a cada três

meses, quando foram realizados exames radiográficos

da região, exame clínico completo, incluindo sondagem

periodontal, visando à manutenção da saúde bucal da

paciente, sua remotivação e avaliação do sucesso da

terapêutica instituída.

Discussão

Os casos de lesão endodôntica-periodontal,

como o que foi relatado no presente estudo, requerem

um diagnóstico cuidadoso por parte do profissional. O

fator mais importante ao se diagnosticar estes tipos de

lesões é verificar o estado da polpa, se vital ou não.

Uma vez, a falta de vitalidade pulpar sendo

diagnosticada, a terapia do canal radicular poderia ser

iniciada (Blair3).

O exame radiográfico também é de extrema

importância não só para o diagnóstico, mas para o

controle de tais lesões. O uso de radiografias

periapicais antes, durante e após o tratamento

endodôntico é essencial para verificar detalhes

anatômicos, comprimento do conduto radicular,

qualidade da obturação, além de permitir o

monitoramento das lesões dentárias e ósseas,

conforme cita Fava e Dummer8.

A paciente em questão apresentava alteração clínica

pulpar com lesão intra-óssea na região distal do

segundo pré-molar inferior direito, presença de doença

periodontal e mobilidade acentuada, maior que a

esperada para a pouca perda óssea evidenciada

radiograficamente, constituindo desta forma, uma

verdadeira lesão endodôntica-periodontal. Os exames

clínicos apontaram como provável origem da lesão

endodôntica periodontal combinada ou verdadeira, a

presença de uma extensa restauração na porção

vestibular com falha na região cervical, além da

ineficiência quanto aos cuidados com a higiene oral.

Segundo Bergenholtz e Hasselgren2, o tratamento das

lesões endodôntico-periodontais combinadas é idêntico

ao tratamento dado às lesões quando ocorrem

isoladamente. Vários autores como, Bergenholtz e

Hasselgren2; Blomlöf e colaboradores4; Hiatt10

preconizam a realização prévia da terapia endodôntica

para posteriormente instituir a terapia periodontal, se

necessário.

No caso relatado, o tratamento endodôntico e

periodontal foi realizado concomitantemente. Levou-se

em consideração a permeabilidade dentinária, usando

líquidos durante a irrigação que limpassem bem o

sistema de condutos radiculares e proporcionassem a

permeabilidade desejada para a ação do hidróxido de

cálcio utilizado como medicamento local.

A literatura indica trocas de hidróxido de cálcio em

períodos variáveis, porém não há consenso no que se

refere ao período entre as trocas da pasta de hidróxido

de cálcio. Após compilação entre vários autores,

Tronstad e colaboradores19, Bramante e Berbert5,

Estrela e colaboradores7, Siqueira e Lopes17, Gomes9,

entendeu-se que se faz necessário padronizar o período

dessas trocas que poderão variar de acordo com alguns

fatores, tais como a sintomatologia, presença de

exudato e controle radiográfico. No caso do paciente

apresentar um aumento de sensibilidade antes do

período se completar, a troca deverá ser antecipada.

Quando existe presença de exudato na primeira

sessão, o período para próxima troca deve ser




diminuído. Em todos os casos devem ser realizadas

radiografias logo após o preenchimento de hidróxido de

cálcio assim como na sessão seguinte, antes da troca.

Após a análise do grau de radiopacidade e constatada

a semelhança entre as duas radiografias, conclui-se

que a pasta foi pouco reabsorvida, assim a troca

poderá ser protelada. No caso de comparar-se as duas

radiografias e perceber-se que a atual apresenta

menos radiopacidade, significa que houve reabsorção

da pasta de hidróxido de cálcio existente no(s)

conduto(s), portanto deve-se realizar a troca.

Na primeira sessão preenche-se o conduto radicular

com hidróxido de cálcio. Após 7 dias realiza-se a

segunda sessão. O terceiro acompanhamento ocorrerá

15 dias após a segunda sessão. Aguarda-se 30 dias e

faz-se nova avaliação. As avaliações seguintes

ocorrerão em 60 e 90 dias e assim sucessivamente.

Freqüentemente, a troca do curativo ocorre a cada

vinte e um ou trinta dias (três a quatro semanas). Tais

trocas devem ser realizadas até que seja dada alta no

tratamento periodontal para, então, concluir a

obturação do conduto radicular. A cada troca, deve-se

irrigar abundantemente com hipoclorito de sódio e

finalizar com EDTA-T para remover o hidróxido de

cálcio. Os indicadores da necessidade das trocas

periódicas do hidróxido de cálcio no interior do conduto

radicular são a solubilidade da pasta, a formação do

carbonato de cálcio que é insolúvel, a redução do

estímulo da formação de tecido duro e a redução do

nível alcalino do meio. O tratamento pode ser

concluído em poucas semanas ou estender-se por até

dois anos, dependendo do caso e dos fatores envolvidos

já citados.

Neste caso, a terapêutica implantada respondeu

positivamente, observando-se reparo do defeito ósseo e

ausência de sintomatologia nas sessões de controle

realizadas após 30, 60, 90 e 180 dias, permitindo a

permanência do dente em função e concordando com a

afirmativa de Blair3, que aponta o suporte periodontal

e não a vitalidade pulpar como fator determinante

para a manutenção do dente.

Conclusão

O diagnóstico diferencial entre lesões

endodôntico-periodontais pode ser, na maioria das

vezes, estabelecido sem muita dificuldade. Porém, os

sintomas e sinais clínicos podem se apresentar muito

semelhantes e um profissional menos atento corre

risco de adotar uma terapêutica inadequada.

Teste de sensibilidade, exame radiográfico, sondagem

periodontal, história médica e dental do paciente são

alguns dos recursos semiotécnicos que podem ser

utilizados para diferenciar as lesões de origem

endodôntica e periodontal. Porém, em determinados

casos, nas chamadas lesões endodôntico-periodontais

duvidosas, a sua origem poderá ser confirmada após a

instituição de terapia e acompanhamento do

comportamento da lesão frente a ela.

Durante o tratamento das lesões endodôntico-

periodontais verdadeiras, preconiza-se a realização de

trocas de hidróxido de cálcio até que seja dada alta do

tratamento periodontal para concluir a obturação dos

condutos radiculares.

No presente caso, os resultados obtidos foram

satisfatórios, observando-se o reparo ósseo e ausência

de sintomatologia. Concluiu-se que é de extrema




importância estabelecer o diagnóstico diferencial dos

vários distúrbios que afetam os tecidos pulpar e

periodontal para atuar-se de maneira apropriada em

cada caso, excluindo tratamentos desnecessários ou

até mesmo iatrogênicos que poderiam não resultar em

cura.

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