LỢI ÍCH VÀ THÁCH THỨC CHI PHÍ Y TẾ
CỦA KỶ THUẬT LỌC MÁU HDF-online
TS.BS Nguyễn Bách
Khoa Nội Thận-Lọc máu, BV Thống Nhất TPHCM
Will online HDF be standard treatment?
Nội dung
1. Lợi ích kỹ thuật HDF-online.
Chứng cứ y học.
2. Thách thức về chi phí y tế của kỹ thuật cao.
3. Kết luận.
1. Lợi ích kỷ thuật HDF-online.
Chứng cứ y học.
Lợi ích tất yếu về mặt kỹ thuật
Yếu tố HD thông thường HDF -online
Màng lọc LF, HF, thải chất có TLPT nhỏ
HF với KUF lớn, thải chất có TLPT lớn
Dịch lọc Pure Ultrapure
BFR Thấp Cao
Cơ chế lọc Khuếch tán Khuếch tán + siêu lọc
Diffusion Convection
Low-flux HD
High-flux HD
Hemodiafiltration Hemofiltration
Diffusion + Convection
Dialysate out + Ultrafiltration
Dialysate in
Pump Replacement fluid
Mechanism of solute clearance
– Có TLPT lớn như nBeta2-microglobulin (11,800 Da), leptin
(16,000 Da), and complement factor D (23,500 Da)
– Chất hòa tan gắn kết với protein có TLPT nhỏ như p-cresol
Thải chất có TLPT lớn
• Small water-soluble compound (MW< 500 Da)
important for ‘acute mortality’
• Larger ‘middle molecules’
Adiponectin Endothelin
Advanced glycation end products Ig light chains
Advanced oxidation products Leptin
β2 microglobulin Neuropeptide Y
Complement factor D PTH
Dinucleoside polyphosphates Resistin
Cytokines
• Protein-bound compounds
Asymmetric dimethylarginine p-cresylsulfate
Homocysteine Phenylacetic acid
Indoxyl sulfate
CVD death
Uremic toxins and inflammation
200
100
150
50
250
0
+22% +16%
+75%
FMC-PS-1.4m2
Qb 300 Qs 0
FMC-PS-2.2m2
Qb 300 Qs 0 FMC-PS-2.2m2
Qb 500 Qs 0
FMC-PS-2.2m2
Qb 500 Qs 120
On-line postdilution
HDF HF-HD
Wizemann NDT 2001
ß2-M clearance, ml/min
Thanh thải B2M tùy theo kỹ thuật lọc máu
• Ổn định về huyết động
• Kiểm soát HA tốt hơn
• Kiểm soát thiếu máu tốt hơn
• Nguy cơ bệnh tạo keo do lọc máu thấp hơn
• Lợi ích về thời gian sống còn: thử nghiệm mù đôi có đối chứng)
:CONTRAST; TURKISH và ESHOL
Lợi ích của HDF về lâm sàng
Hạ huyết áp trong lọc máu
Chulalongkorn Hospital
Ổn định huyết động
Chulalongkorn Hospital
Lợi ích về dinh dưỡng của HDF-online
Tỷ lệ tử vong do tim mạch trong HDF-online
Cardiovascular mortality
The COnvective TRansport STudy (CONTRAST)
RCT post-dilution OL-HDF (n=358) vs. Low-flux HD (n=356)
Cải thiện tỷ lệ sống còn: Nghiên cứu CONTRAST
Mean convective volume 20.7
L/session
= substitution volume 17.7 L/session
The COnvective TRansport STudy (CONTRAST)
RCT post-dilution OL-HDF (n=358) vs. Low-flux HD (n=356)
Substitution > 80 mL/min
(Substitution 18.95)
TURKISH HDF STUDY :
RCT post-dilution OL-HDF (n=391) vs. High-flux HD (n=391)
> 72.5 mL/min
Median substitution 17.4 L/session
Cải thiện tỷ lệ sống còn: Nghiên cứu TURKISH
Spanish HDF study [ESHOL]
RCT post-dilution high-efficiency OL-HDF (n=456) vs. HD (n=450)
Cải thiện tỷ lệ sống còn: Nghiên cứu SPANISH
Median quarterly
substitution
20.8-21.8
L/session
Convective
volume 22.9-23.9 L/session
30% lower all cause mortality (HR 0.7)
NNT: Switching 8 patients from HD to OL-HDF
may prevent one annual death
33% lower riak of CV mortality (p = 0.06) 55% lower risk of infection-related mortality (p=0.03)
Spanish HDF study [ESHOL]
RCT post-dilution high-efficiency OL-HDF (n=456) vs. HD (n=450)
20
Nghiên cứu ESHOL
Maduell JASN 2013
HR: 0,70 (0,53-0,92)
p=0,01
Đột quỵ và nhiễm trùng
Thể tích truyền: 21 lít
Tỷ lệ sống còn: kết quả phân tích gộp
Convective therapies (High-flux HD + HDF) vs. Low-flux HD
HDF tại VN hiện nay - Liều xen kẽ 3 tháng 2 lần ? - Thời gian 3 giờ/ cuộc lọc ? - Thể tích dịch bù ít # 15 L/ca ? Có lợi ích không ?, lợi ích gì ?, chứng cứ y học ?
PR- β2M (%) PN1
(n=64)
PN2
(n=46)
PN3
(n=32)
p
ANOVA
- 0,8 2,1 26,0 5,7 69,9 ± 7,2
< 0,001 Cao nhất 2,71 38,46 85,01
Thấp nhất - 10,45 9,16 55,06
SDX
Cải thiện LS: chán ăn, tần suất hạ HA trong lọc
Hiệu quả lọc β2M
Nguyễn Hữu Dũng và cộng sự (2015) .ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC MÁU CỦA KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC THẬN Ở BN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Đánh giá lợi ích/hiệu quả của phương pháp điều trị
HDF-online: endpoint Giảm
-Tỷ lệ tử vong
-Tỷ lệ biến cố tim mạch
2. Thách thức về chi phí y tế HDF-Online
Những khó khăn ngành lọc máu Việt Nam hiện nay
• Kinh tế: chi phí cho ca lọc máu thấp
VN: Người bệnh TNT= gánh nặng cho BV, XH
Thế giới: Người bệnh TNT= khách hàng của BV, ngành công nghiệp lọc máu
• Nhân lực: không đồng đều, đào tạo chưa chuẩn hóa, tự phát
• Quản lý: ?
PAKISTAN
MYANMAR
BANGLADESH
Not Any
AUSTRALIA
KOREA
JAPAN
TAIWAN
THAILAND N.ZEALAND
Full
$227*
$224*
$157* $99*
$46*
$308*
CHINA INDIA
MALAYSIA PHILIPPINES INDONESIA
Partial
$90* $69*
$20* $59*
$46*
SINGAPORE
$134*
VIETNAM
$24*
Chi phí cho 1 ca lọc máu ở một số quốc gia
* Average Reimbursement per Treatment (USD), Source: BAO 2015
Alexander S: They decide who lives, who dies: medical
miracle puts moral burden on small committee.
Life 53:102-125, 1962
Moral dilemma for the country
HDF-online: Thách thức về chi phí y tế
Chi phí trực tiếp cao do:
• Vật tư tiêu hao (màng lọc, dây lọc)
• Nước siêu tinh khiết: hệ thống nước RO chuẩn, màng lọc nội độc tố (Diasafe), xét nghiệm kiểm định nước RO (vi sinh, nội độc tố).
• Bảo trì máy HDF, vật tư thay thế theo thời gian (màn hình).
Nhân lực
Giải pháp nào cho HDF-Online???
• Chọn TẬP TRUNG một số BN thật sát chỉ định HDF-
online điều trị tích cực một đợt (1-2 tháng) chuyển
về lại HD khi ổn.
• Tái sử dụng màng lọc.
• Tái sử dụng dây lọc
• Quản lý tốt chuyên môn giúp giảm chi phí
• Tận dụng ưu thế chi phí nguồn máy tài trợ
Nên chọn các bệnh nhân nào cho HDF-online? (hiện tại)
• Trẻ tuổi
• Thời gian sống còn dài
• Chất lượng sống tốt
• Có biến chứng lâu dài do TNT và đã TNT thời gian dài: cường phó giáp, tim mạch, bệnh tạo keo nặng, suy dinh dưỡng do chán ăn nặng
Vôi hóa
Bệnh nhân nào không nên chọn HDF-online ?
• Lớn tuổi
• Chất lượng sống kém
• Đang có nhiễm khuẩn nặng.
• Thiếu máu nặng
• Bệnh lý mạch vành nặng
• Suy tim nặng
• Ưng thư
• Xơ gan, Albumin máu giảm nặng
Số lượng bệnh nhân HDF-online trên thế giới
Thailand RRT Registry (TRT)
Các phương thức lọc máu tại Thailand
Chulalongkorn Chronic HD
• HDF almost 100%
No of HDF pts
JAPAN: No.of HDF pts,dilution method, substationa dose
Dilution
method
Substation dose
PRE
post
Số lượng Bệnh nhân HDF-online tại Nhật Bản
Based on a study by JSDT, 31 December,
2013
No.Pt
dialysis in
2013 s 314,180(+4,173)
23,445/294,605 On-line
HDF
8.0%
Chi phí HD- HDF-online tại Nhật Bản
On-line HDFTreatment
+21,450 JPY/month
Medical cost, No. of Dialysis pts
No.pts
380000
JPY/mony
h
1 120,000,00
0JPY
3 320000
価
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
197
0
197
5
198
0
198
5
1990 199
5
200
0
200
5
201
0
201
5
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
Medical fee related to dialysis/year
3. Kết luận
- HDF-online 3 lần/tuần với dịch bù > 20L/ca có hiệu quả cải thiện thời gian sống còn và biến chứng tim mạch.
- HDF-online: chi phí trực tiếp cao. Trong điều kiện VN hiện nay chọn lựa BN nên cá nhân hóa.
- Nên nâng cao chất lượng HD với màng lọc HF.
.
Thank you