L’impatto assistenziale delle infezioni emergenti, riemergenti,
difficoltà nella gestione del bambino febbrile immigrato
nell’ambulatorio del pediatra, TBC, malaria, AIDS, parassitosi
intestinale e zoonosi
Alberto Villani Ospedale Bambino Gesù Roma
Innocenza Rafele Pediatra di famiglia Roma
Laura Lancella Ospedale Bambino Gesù Roma
Uno sguardo al mondo ...
• Febbre e leishmaniosi
• Febbre e parassitosi ... ma non sempre!!
• Febbre e tubercolosi … forse febbricola..
Febbre e astenia …
• Bambino di 5 anni albanese, in Italia da 4 mesi, inviatoci dal PS per febbre persistente da 1 mese, cefalea, astenia, inappetenza e calo
ponderale
• Dal colloquio con i genitori emerge che la sintomatologia del bambino negli ultimi giorni era accompagnata da intense sudorazioni notturne
• Il piccolo era pallido e astenico: la madre diceva che “il bambino non era più lui”, non giocava, mangiava poco
• EO : tachicardico, pallido, astenico, poliadenia laterocervicale e ascellare e inguinale epatosplenomegalia con milza marmorea
Febbre e astenia
• Radiografia del torace: negativa per addensamenti
• Ecografia addominale : conferma l'epatosplenomegalia
• Gli esami ematici mostravano una pancitopenia (GB 2900-neutrofili 800, linfociti 1800, monociti 300-Hb8.2 g/dl MCV 73 fl, piastrine 79.000), con rialzo degli indici di flogosi (PCR 5.84 mg/dl VES 98), transaminasi alterate (TGO 92 U/L TGP 133 U/L) acido urico nella norma e lieve aumento LDH (316 U/L vn <190 U/L) ...
• Ipotesi diagnostica: Patologia onco-ematologica ? Patologia infettiva?
Febbre e astenia
• Viene eseguito aspirato midollare che nega la presenza di una patologia ematologica … ma mostra la presenza di ... amastigoti …. leishmaniosi ...
• Nel frattempo PCR e sierologia per leishmania positive
• Iniziata con amfotericina B liposomiale per 5 gg con ripetizione di un'unica dose al 10° giorno e per “magia l'epatosplenomegalia se ne vola via”!
• Le condizioni del bb erano comunque molto compromesse e abbiamo ricercato altre 2 situazioni ...
• Una su AM e una sul sangue
Amastigoti all’interno di macrofagi
Febbre e astenia
• Su AM la presenza di macrofagi attivati … nel sospetto di MAS) Sindrome da attivazione macrofagica), ma nessun macrofago “attivato”
• Su sangue la ricerca di coinfezioni: uno degli aspetti più preoccupanti della leishmaniosi è la sua tendenza a manifestarsi, anche nelle forme più devastanti, soprattutto nelle persone già immunodepresse in seguito all’infezione da Hiv o in corso di infezioni da CMV e da Mycobacterium tuberculosis
La presenza del virus Hiv incrementa il rischio di contrarre la malattia di 100-1000 volte nelle zone endemiche
Eravamo di fronte ad un quadro di Kala-azar, di quelli che si leggono sui libri:
• età tipica sotto i 5 anni
• terra d'origine un paese del bacino del mediterraneo dove la malattia è endemica
• condizioni socio-economiche precarie
• febbre, epatosplenomegalia e pancitopenia
Leishmaniosi viscerale : Kala-azar
Leishmaniosi
• Parassitosi a diffusione mondiale • Causata da venti specie diverse di protozoi del genere Leishmania e
trasmessa dalle punture di almeno una trentina di diverse specie di moscerini flebotomi (mosca della sabbia, sandfly).
• Endemica in 88 paesi. • Si stimano ogni anno 1.6 milioni di nuovi infetti, mortalità pari a 47.000
casi. • Tre forme cliniche: cutanea, mucocutanea,viscerale
First WHO report on neglected tropical diseases 2010
Leishmaniosi
• La leishmaniosi è una patologia opportunistica in cui la Leishmania (l.donovadi in Africa e Asia, l. infantum nel bacino del Mediterraneo, l.chagasi nell'America del Sud) viene inoculata nella cute dell'uomo da parte di alcuni flebotomi.
• Il flebotomo si infetta pungendo animali affetti come roditori o cani (reservoir abituale in India), che fungono da reservoir e a sua volta la patologia viene trasmessa all'uomo, che accidentalmente viene a contatto con il ciclo zoonotico:
1. amastigote - di forma rotondeggiante, 2-5 μ di diametro, priva di flagello, si osserva regolarmente nell'ospite vertebrato all'interno dei macrofagi;
2. promastigote - di forma allungata, 15 μ di lunghezza, dotato di flagello libero. Si ritrova nell'insetto vettore e nei terreni di coltura
Leishmaniosi Cutanea 90% of cases in Afghanistan, Algeria, Brazil, the Islamic Republic of Iran, Peru, Saudi Arabia, Sudan and the Syrian Arab Republic
Leishmaniosi mucocutane 90% of cases in Brazil, Peru and the Plurinational State of Bolivia
Leishmaniosi viscerale 90% of cases in Bangladesh, Brazil, Ethiopia, India, Nepal, and Sudan
Leishmaniosi: clinica
Cutanea: è la forma più diffusa e presente; lesioni sulle parti esposte del corpo, dalle braccia alle gambe fino al viso, lasciando cicatrici permanenti.
Mucocutanea: lesioni distruttive, anche molto estese, delle mucose del naso, della bocca e della cavità orale; viene definita anche espundia.
Viscerale: è la forma più grave, nota anche come kala-azar, se non trattata, può raggiungere una mortalità praticamente del 100 per cento; si manifesta con febbri irregolari e improvvise, perdita di peso, epatosplenomegalia, anemia.
Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale
Un uovo spinoso
Caso clinico di Innocenza Rafele pediatra di famiglia
Presentazione
Mittu è una bambina di 6 aa che viene dall’Etiopia ed è in Italia da c.ca 1 mese. Viene alla mia attenzione per disuria associata ad episodi di ematuria macroscopica da circa 2 settimane, dal colloquio con i genitori emerge:
• La mancanza di documentazione clinica • Un trattamento per parassitosi non meglio
specificata e verosimile tinea capitis • Già da circa 2 mesi nel suo paese lamentava
dolore e bruciore alla minzione
Nel sospetto di cistite
• IU localizzata alle basse vie urinarie, sintomatica (pollachiuria, disuria, stranguria ecc)
• Per definizione non accompagnata a febbre • Frequente soprattutto nelle b.ne dall’età
prescolare • Ricorrenza legata quasi sempre a un disturbo
della dinamica vescico-uretale
Eseguo
Prescrivo
Disinfettante urinario, fosfomicina trometamolo, in monodose (le LG ne permettono l’utilizzo nelle cistiti in alternativa all’amoxicillina + clavulanico 50-70 mg/kg in 3 somministrazioni giornaliere o ad una cefalosporina II o III generazione, cefixime o ceftibuten, 8-10 mg/kg in unica dose giornaliera)
Invio Centri di riferimento GLNBI-SIP per l’accoglienza sanitaria • Policlinico Gemelli: Servizio per l’assistenza al bambino
adottato. Ambulatorio di etnopediatria dott Piero Valentini tel 063015-4391 e-mail [email protected]
• INMP (istituto per la promozione delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povertà) servizio di accoglienza per il bambino adottato all’estero ed immigrato dott.ssa Lia Marrone tel 3478479485 [email protected]
Prestazioni previste nel protocollo diagnostico-assistenziale GLNBI (Pisa 2007)
Ospedale pediatrico Bambino Gesù: Gianicolo padiglione Paolo II, San Paolo via di San Paolo 15 tel 0668592434
Dopo 1 settimana
• Ritorno • No ambulatorio b.no immigrato • Sintomatologia migliorata • Eseguo stick (sempre microematuria)
Rifletto MICROEMATURIA transitoria, intermittente, persistente Cause • Glomerulari glomerulonefriti, sindrome di Alport, malattie delle
membrani sottili (esami di lab) • Non glomerulari IVU (prevalentemente nelle femmine) calcolosi,
aumentata escrezione di calcio con le urine (prevalentemente maschi), malformazioni vascolari, tumori (molto rari)
Prendo tempo
• Non prescrivo esami • Fisso un appuntamento dopo 2 gg
assicurandomi di avere un recapito telefonico
Studio
Patologie più frequenti in base al paese d’origine (Africa) • Parassitosi • Malattie infettive in particolare Tubercolosi • Anemie
Imparo
• La schistosomiasi è la seconda malattia tropicale a maggiore prevalenza del mondo dopo la malaria
• È endemica in molte zone dell’Africa sub- tropicale e medio oriente
• Causa principale della patologia dell’apparato delle vie urinarie
Zone endemiche
Schistosoma: ciclo vitale
Approfondisco
L’anamesi telefonicamente • La b.na era solita lavarsi in un piccolo corso
d’acqua vicino al suo villaggio
Diagnosi quasi certa
Chiamo
il laboratorio d’analisi per la ricerca di… avrei raccolto le urine tra le ore 10-14 e fatto
correre la b.na prima della raccolta (condizione ottimale per l’escrezione: orario ed esercizio fisico)
Un uovo di schistosoma con la tipica spina
Terapia
• Praziquantel cpr 40mg/kg in 2 dosi per un giorno a distanza di 6 h e ripetuta prudenzialmente dopo un mese
• Graduale scomparsa dei sintomi e normalizzazione del sedimento urinario al controllo dopo una settimana
Conclusioni
• Tenere presente la diagnosi di schistosomiasi delle vie urinarie in caso di ematuria e/o disturbi vescicali
• Diagnosi semplice se sospettata • Ritrovamento al sedimento delle tipiche uova
con una spina terminale • Il trattamento antiparassitario con
parziquantel è efficace e sicuro
Peccato
che Mittu non l’abbia più vista
detto catanzarese: finu a quandu ‘u medicu studìa ‘u malatu sin’da’va
Parassitosi
Le parassitosi sono tra le più frequenti patologie dell’età pediatrica nei paesi tropicali e subtropicali.
L'OMS stima che nel mondo 3.5 miliardi di persone siano affette da parassitosi intestinali, e che 450 milioni di persone, per la maggior parte bambini.
Parassitosi: epidemiologia
Il problema delle parassitosi sta “riemergendo”, o “emergendo” in seguito ai flussi migratori.
Le parassitosi intestinali figurano tra le maggiori cause di morbidità nei bambini tra 5 e 14 anni, potendo indurre malassorbimento, perdite ematiche croniche, con effetti a lungo termine sulla crescita staturo-ponderale e sullo sviluppo cognitivo, e dando talvolta complicanze chirurgiche (occlusione intestinale, prolasso rettale, ascessi).
Parassitosi
Segni e sintomi di infestazione o di malattia parassitaria:
dolori addominali, diarrea, ematuria, irritabilità, turbe del sonno, ridotto rendimento scolastico, cefalea, nausea, anoressia, picacismo…
Il picacismo è il desiderio innaturale di ingerire sostanze normalmente non alimentari. La più comune forma di picacismo consiste nell’ingestione di terra o fango, il che incrementa il rischio di affiancare all’anchylostoma, anche l’ascaride e gli altri parassiti.
Parassitosi cerebrale
Segni neurologici e convulsioni possono essere sostenuti dalla localizzazione cerebrale di alcuni parassiti: ameba, schistosoma, ascaride, trichinella.
Parassitosi intestinali: diagnosi
Emocromo con eosinofilia ???
Esame coproparassitologico: 3 campioni di feci fresche
Campione di urine
Parassitosi intestinali: diagnosi
Immunocromatografia: test rapidi per la ricerca di Ag di giardia e criptosporidium (sensibilità 98-100 % )
PCR per giardia e ameba istolitica (sensibilità 98-100 % )
Nematode and Cestode Eggs Found in Stool Specimens
Uno strano mal di
pancia …
Laura Lancella
M., 12 anni • Nata in India, da circa 2 anni in Italia
• A.Familiare: ndr
• A.Fisiologica: gravidanza gemellare, parto mediante TC a termine. Allattamento materno
per 3 mesi, divezzamento a 6 mesi.
• A.Patologica Remota: negativa
• A.Patologica Prossima: Condotta presso il DEA dell’OBG il 17 dicembre 2013
per comparsa di vomito (da 3 giorni) e dolori addominali tipo colico (dalle 24 ore
precedenti) localizzati ai quadranti inferiori, in apiressia. Non tosse, né altra sintomatologia
degna di nota.
E.O.: Condizioni generali discrete, vigile e reattiva, eupnoica; non segni meningei. Addome globoso, diffusamente dolente ma trattabile, dolente prevalentemente al fianco dx. Peristalsi torbida. Restante obiettività nella norma. Peso kg 40 (10 ̊-25 ̊ c) Alt cm 152 (25 ̊-50 ̊ c) BMI 17,3 (10 ̊-25 ̊ c)
Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila e anemia microcitica (GB 19.360/mmc con N 16.840/mmc, L 1.510/mmc, GR 4,250 x106 /mmc, HB 9.1 g/dl, MCV 68 fl, PLT 632.000/mmc), PCR 11.6 mg/dl
Ecografia addome : Anse tenuali a peristalsi conservata, marcatamente distese da
materiale fluido-corpuscolato con colon ascendente e discendente privo di contenuto endoluminale. Nell'emiscavo pelvico destro è riconoscibile con difficoltà una appendice tubuliforme del calibro di circa 1 cm, non comprimibile, con lume disteso da materiale iperecogeno e pareti ipoecogene compatibile con il sospetto clinico di appendicopatia. Coesiste lieve e diffuso ispessimento iperecogeno del cellulare lasso mesenteriale come per alterazioni edematoso-flogistiche peritoneali. Discreta quota di versamento addominale in sede sovrapubica tra le anse intestinali, parzialmente settata a sinistra
Immagini gentilmente concesse dal Dott.Schingo
Rx diretta addome: Grossolani livelli idro-aerei tenuali in sede mesogastrica. Assenza di meteorismo in sede colica e retto-sigmoidea.
Ricovero presso il reparto di Chirurgia
o All’ingresso condizioni generali stabili.
Miglioramento clinico e della sintomatologia dolorosa.
o E.O.: Persistenza addome disteso, trattabile, scarsamente dolente. Restante obiettività invariata o Terapia: - Ceftazidime 1 gr ev x 3/die - Fluidi ev
Dopo circa 12 ore peggioramento clinico
• Ecografia addome: Appendice in FID di mm 6,5, con stratificazione conservata, non aumentati i segnali vascolari. Versamento ascitico che si dispone tra le anse, in FID , in FIS e nello scavo del Douglas. Le anse intestinali distese da materiale fluido corpuscolato, presentano ridotta peristalsi.
• Rx diretta Addome: Presenza di livelli idroaerei attualmente distribuiti in ipocondrio sinistro, in sede mesogastrica e in FIS. Assenza di aria nel retto. Non aria libera in addome. Il quadro radiologico è compatibile con quadro occlusivo/subocclusivo.
Incisione di Mc Burney modificata. Nella manovra di accesso al cavo peritoneale si reperta un peritoneo estremamente ispessito e carnoso di consistenza. Sezione dello stesso. (…) Omento estremamente ispessito e disseminato di piccoli noduli biancastri, è completamente adeso al peritoneo parietale dello scavo pelvico alla sua origine sul trasverso. (…) Tutto il peritoneo parietale palpabile è a sua volta costellato di noduli analoghi di dimensioni variabili. (…)Anse intestinali distese da contenuto fluido, con parete edematosa, estremamente friabile e sanguinante. Presenza di numerose lacinie lasse viscero-viscerali tra le quali una sola, più tenace, costringe il lume di un’ansa ileale. Palpazione degli organi ipocondriaci resa impossibile poiché l’accesso ad essi risulta sbarrato dalle tenaci aderenze.
INTERVENTO CHIRURGICO
Frammenti di tessuto fibro-adiposo del diametro di 1 cm; 4.2 cm e 3 cm e neoformazioni di colorito bianco-giallastro del diametro di 0.7 cm e 1 cm. L'esame istologico, sovrapponibile in tutti in campioni, mostra tessuto fibro-adiposo con localizzazione di granulomi epitelioidei con cellule giganti multinucleate, che in alcuni casi mostrano calcificazione centrale, in assenza di necrosi. La colorazione istochimica Zhiel-Neelsen per la ricerca di batteri alcol-acido resistenti è risultata negativa così come è negativa la ricerca per ife/spore fungine (PAS-).
ISTOLOGIA
In II giornata di degenza comparsa di febbre (resistente al trattamento con paracetamolo). Emocoltura per aerobi, anaerobi e miceti: negativa RX torace: Non alterazioni parenchimali a focolaio in atto. Cavità pleuriche libere da versamento. E’ apprezzabile slargamento del mediastino superiore; eventuale integrazione diagnostica con esame TC del torace. Dosaggio markers tumorali (αFP, CEA, BHCG): negativi
Modifica terapia: Aggiunge amikacina ev.
TC torace: A carico di entrambi i polmoni si osservano multipli noduli solidi e di ground glass, delle dimensioni massime di circa 5 mm, a prevalente distribuzione mantellare ed ai lobi superiori, alcuni dei quali con iniziale escavazione nel contesto. Nodulo solido calcifico di circa 4 mm nel segmento laterale del lobo medio. Grossolane linfoadenopatie ilo-mediastiniche coalescenti, ipodense per fenomeni di tipo necrotico-colliquativo, estese "a colata" in sede paratracheale destra, retrotracheale e paraesofagea, nella loggia del Barety, ed in sede sottocarenale ove si apprezza pacchetto linfonodale disomogeneo (…).
TC ADDOME (…) raccolta di circa 56x25 mm si estende dalla superficie anteriore dell'emisacro di sinistra a livello di S3, attraverso i tessuti molli nel forame otturatorio, sino alla testa femorale senza tuttavia prendervi contatto, anteriormente al muscolo grande gluteo. (…) Area ovalare osteolitica dell'emisoma di destra di L5 con interruzione della corticale a livello della limitante somatica superiore. Presenza di raccolta fluida paravertebrale in sede lombo-sacrale: i reperti sono compatibili con ascesso ossifluente a localizzazione L4-S2.
• IDR alla Mantoux (5 UI) positiva a 24 ore (2 x 2 cm)
• Quantiferon positivo
• Aspirato gastrico per BK : I PCR ed es. colturale positivi (gene per
le resistenza alla rifampicina assente), II e III negativi
• Ricerca BK su liquido peritoneale : negativo
Diagnosi : Tubercolosi disseminata
Trasferimento presso la UOC di Pediatria Generale e Malattie Infettive per sospetta TBC
Terapia (dal 21.12 ad oggi) : - Rifampicina (20 mg/kg/die) - Isoniazide (10-15 mg/kg/die) - Piraldina (25-35 mg/kg /die) - Etambutolo (15-20 mg/kg/die) - vit. B6 300 mg /settimana
RMN rachide. Alterazione morfo-strutturale dei somi L5 e di S1 con evidenza di alterazioni di tipo litico per focale avvallamento della limitante somatica superiore per entrambi i corpi vertebrali. Raccolta paravertebrale al passaggio lombo-sacrale con segni di necrosi-colliquazione centrale che si sviluppa sul versante antero-laterale di destra al piano L4-L5 fino in sede presacrale, mediana-paramediana bilaterale a livello S1-S2 (…).Il reperto appare in accordo con l'ipotesi di spondilodiscite specifica.
Dopo videat ortopedico, esegue:
Videat ortopedico: "Visionata RM. Richiesta TC rachide con ricostruzione 3D, sulla base della quale si programmerà la esecuzione di artrodesi posteriore”.
TC rachide (14.01): Alterazioni osteolitiche grossolane a livello dell'emisoma destro di L5 e di S1 con avvallamento della limitante somatica superiore Si associa raccolta paravertebrale con colliquazione centrale ed enhancement periferico che si pone al passaggio lombo-sacrale sul versante antero-laterale di destra fino in sede presacrale e in sede intraforaminale destra estendendosi nello spazio endocanalare-epidurale antero-laterale omolaterale. Il reperto e' presumibilmente riferibile ad infezione specifica.
Videat ortopedico: Corsetto lombostatico in previsione di intervento chirurgico di artrodesi per stabilizzazione vertebrale (al termine del 1° ciclo di terapia specifica)
2012
8,6 milioni di nuovi casi stimati
1,3 milioni di decessi, di cui 320.000 in persone HIV positive
80% dei casi in 22 nazioni
530.000 casi in bambini < 15 anni
Fattori favorenti:
condizioni socio - economiche
immigrazione
HIV
resistenza ai farmaci
Tubercolosi
fattori di rischio propri della povertà: precarietà abitativa, scarsa tutela sul lavoro, alimentazione
sbilanciata
disagio psicologico: mancanza di supporto psico-affettivo, sradicamento culturale,
fallimento del progetto migratorio
difficoltà di accesso ai servizi socio-sanitari: barriere giuridiche, burocratiche, organizzative, relazionali Tutto questo aumenta il rischio di RIATTIVAZIONE ENDOGENA.
Fattori di rischio per la salute degli immigrati
Tubercolosi
“La tubercolosi è la malattia che meglio misura l’incapacità di un paese di accogliere degnamente gli stranieri.”
Salvatore Geraci e Maurizio Marceca “Migrazione e salute in Italia”
MDR (multi drug resistant) micobatteri resistenti alla isoniazide e alla rifampicina e /o ad altri farmaci di prima linea
XDR (extensively drug resistant), descritto per la prima volta nel 2006, micobatteri multi resistenti = MDR + resistenza ad 1 fluorchinolone + resistenza ai farmaci iniettabili di seconda linea
Micobatterio tubercolare MDR o XDR
3520 (20%) of isolates MDR TB 347 ( 2%) of isolates XDR TB
Tubercolosi a punti…
bambino malato = evento sentinella
situazione socio sanitaria degli immigrati
resistenza ai farmaci
vaccino
WHO:
arrestare ed invertire l’incidenza entro il 2015
Il programma Stop TB ha messo a punto due obiettivi addizionali:
dimezzare la prevalenza e la mortalità registrate nel 1990 entro il 2015
eliminare la TB dal 2050
TB, una malattia sconosciuta alle prossime generazioni?
Centers for Disease Control and Prevention – Division of TB elimination
www.cdc.gov/nchstp/tb/default.htm
EuroTB www.eurotb.org
International Union Against TB and Lung Disease www.tbrieder.org
Stoptb www.who.int/tb/en
Siti web
Malaria
Parassitosi dovuta a protozoi del genere Plasmodium.
Il più diffuso è il Plasmodium falciparum : con il più alto tasso di mortalità fra i soggetti infestati.
Il serbatoio del parassita sono gli individui infettati cronicamente.
I vettori sono le zanzare del genere Anopheles.
La malaria è la più diffusa fra tutte le malattie parassitarie.
La sua diffusione attuale non si limita alle aree tropicali dell'America del sud, dell'Africa e dell' Asia, ma anche sporadicamente negli USA e in altri paesi industrializzati per via del turismo effettuato nelle zone endemiche.
Incidenza Malaria (2012)
Zone malariche Nella prima zona il rischio è generalmente basso e di carattere stagionale, di
norma pressoché inesistente nelle zone urbane. In queste aree l'agente eziologico della malaria terzana maligna, il Plasmodium falciparium, non è presente o, se presente, è sensibile alla clorochina.
Nella seconda zona, il rischio di malaria permane basso nella maggior parte delle regioni, tuttavia sono presenti ceppi di Plasmodium falciparium clorochinoresistenti. In queste aree quindi, la clorochina protegge dal Plasmodium vivax ma è insufficiente a fornire una adeguata protezione dal contagio dal più pericoloso Plasmodium falciparium.
Nella terza zona il rischio malarico è invece elevato. Qui il Plasmodium falciparium è sempre resistente sia alla clorochina che ad altri farmaci antimalarici. In queste zone è ancora più importante adottare tutte quelle misure atte a prevenire il contagio indotto dalla puntura della zanzara. Questa è la migliore difesa contro l'insidiosa malattia.
Zone malariche Profilassi consigliata per la zona n° 1: Clorochina: due compresse alla settimana da
assumere contemporaneamente. L'assunzione deve essere effettuata sempre nello stesso giorno della settimana. La profilassi va iniziata una settimana prima della partenza e protratta sino a quattro settimane dopo l'uscita dalla zona malarica.
Profilassi consigliata per la zona n° 2: oltre alla Clorochina vanno assunte due compresse al giorno, una al mattino ed una alla sera dopo i pasti, di Proguanil. Questo farmaco va assunto a partire dal giorno prima della partenza e sino a quattro settimane dopo l'uscita dall'area malarica.
Profilassi consigliata per la zona n° 3: Meflochina: una compressa alla settimana (sempre allo stesso giorno), oppure Doxiciclina (da utilizzare solo per talune zone del sudest asiatico): una compressa al giorno dopo un pasto, oppure Clorochina e Proguanil con le stesse modalità indicate per la zona n° 2. La Meflochina va assunta a partire da una settimana prima della partenza; la Doxiciclina dal giorno prima della partenza. Per entrambi il trattamento va continuato sino a quattro settimane dopo l'uscita dall'area di rischio.
Malaria nel mondo
Ogni anno 207 milioni di persone contraggono la malaria e circa 627 mila ne muoiono, soprattutto bambini nell'Africa sub sahariana.
WHO global malaria programme – World Malaria Report 2013
Nel 2010 sono stati circa 216 milioni i casi di malaria nel mondo e circa 655 mila i decessi, l’86% dei quali tra bambini di età inferiore ai 5 anni. La maggior parte dei casi di malattia (81%) e dei decessi (91%) sono stati registrati in Africa.
WHO Afro
P. falciparum è presente in tutte le aree a endemia malarica situate nella fascia tropicale e subtropicale, di 4 continenti, ma il rischio maggiore di contrarre questo plasmodio si corre nei Paesi dell’Africa sub-Sahariana, in Papua-Nuova Guinea e in alcune isole del Pacifico orientale.
La malaria da P. vivax è predominante in America Latina, e in molti Paesi Asiatici. Soprattutto P. vivax è la sola specie presente in quelle aree a clima temperato dove ancora persiste l’endemia malarica (Medio oriente, Turchia, Nord Africa).
P. ovale è molto comune in Africa occidentale, raro o assente negli altri continenti.
La distribuzione di P. malariae si sovrappone più o meno a quella di P. falciparum, dove è però è presente come specie minoritaria.
Dove si contrae la Malaria
Prevenzione della Malaria
Ceppi di P. falciparum, e più recentemente anche di P. vivax, resistenti ai più comuni farmaci antimalarici si sono selezionati in molte zone di endemia, soprattutto nel Sud-Est asiatico e in Africa Orientale.
Sebbene farmaci ancora pienamente efficaci siano disponibili sul mercato, non esiste un unico schema profilattico applicabile dovunque; pertanto la profilassi idonea per chi si rechi in zona di endemia, va studiata caso per caso, in base al Paese visitato, al tipo di viaggio e al tempo di permanenza.
Sul fronte vaccini, la ricerca non ha ancora prodotto un vaccino effettivo anche se esistono diversi possibili candidati su cui gli scienziati stanno lavorando, soprattutto grazie al completamento della sequenza genomica di Plasmodium spp.
Vaccini per la Malaria
Vaccino FMP2.1/AS=“A costituito da una proteina
ricombinante corrispondente a un Ag di
membrana degli stadi asessuati del Pl falciparum
3D7.
Efficace solo contro il ceppo e non contro gli altri.
Non può essere utilizzato su vasta scala.
Casistica italiana Malaria (2000 – 2008)
Malaria surveillance in Italy: the 2000-2008 national pattern of imported case
6377 casi, di cui 9 di origine autoctona e 6368 di importazione
Nel 93% dei casi la malaria è stata contratta in Africa, in particolare nei Paesi della costa occidentale (Nigeria, Ghana, Costa d’Avorio, Burkina Faso, Senegal e Camerun).
P. falciparum è stato l’agente eziologico responsabile dell’83% dei casi totali e dell’82% di quelli contratti in Africa, con una letalità dello 0,5%, che ha causato 27 morti, di cui 20 italiani e 7 stranieri.
Tra gli altri agenti eziologici P. vivax, responsabile dell’8,4% dei casi, è stato contratto in Asia (76%), nell’America centrale e del Sud (87%) e in Nuova Guinea (85%), mentre P. ovale ha causato il 6,5% dei casi e P. malariae l’1,6%.
Casistica italiana Malaria (2000 – 2008)
Casistica italiana Malaria - 636 casi
ISS 2009
Casistica italiana Malaria - 636 casi
ISS 2009
Casistica italiana Malaria - 636 casi
ISS 2009
Malaria Clinica
Manifestazione tipica: febbre con brivido (“terzana” se da P. falciparum, P. vivax e P.
ovali; “quartana” se da P. malariae), rigor, cefalea, artromialgie, dolore addominale, pallore, ittero se emolisi; epato-splenomegalia.
Manifestazione severa (da P. falciparum): malaria cerebrale, ipoglicemia, insufficienza renale,
insufficienza respiratoria con acidosi metabolica, anemia grave e trombocitopenia, shock
Malaria Diagnosi
esame microscopico su striscio periferico: goccia spessa e striscio sottile
test rapido
CDC - Malaria
Profilassi Malaria
Zone a elevato rischio Malaria
Malaria a punti …
manifestazione ritorno della zanzara anofele in Italia
scoperta proteina CYP6Z1 in grado di metabolizzare diclorodifeniltricloroetano (DDT)
terapia con derivato dell’assenzio: Artemisina
vaccino
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