Luana Dias Nobre
SAÚDE DA MULHER E AATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA: revisão de literatura
Palmas - TO
2015
Luana Dias Nobre
SAÚDE DA MULHER E AATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA: revisão de literatura
Monografia apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em Enfermagemdo
Curso de Enfermagem do Centro Universitário
Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA).
Orientadora: Profa. DoutorandaTatianaPeres Santana
Porto Wanderley.
Palmas - TO
2015
Luana Dias Nobre
SAÚDE DA MULHER E AATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA: revisão de literatura
Monografia apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem do
Curso de Enfermagem do Centro Universitário
Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA).
Orientadora: Profª. Doutoranda Tatiana Peres Santana
Porto Wanderley.
Aprovada: ___/___/___.
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________________________
Profª.Doutoranda TatianaPeres Santana Porto Wanderley.
Centro Universitário Luterano de Palmas – CEULP
_________________________________________________________________
Profª. Ma.Guiomar Virgínia Vilela Assunção de Toledo Batello
Centro Universitário Luterano de Palmas – CEULP
__________________________________________________________________
ProfªMa. Manuela Barreto Silva Bezerra
Centro Universitário Luterano de Palmas – CEULP
Palmas - TO
2015
AGRADECIMENTOS
Enfim, venci essa grande batalha, e agradeço a Deus nosso criador,por cada
momento que me foi concedido e por não me deixar desistir de cada um dos meus
sonhos,permitindo-mequе tudo isso acontecesse, nãо somente nestes anos como universitária
masао longo dе toda minha vida, me proporcionado, coragem, persistência e força para
vencer os obstáculos e me permitindo que tivesse uma família maravilhosa ao meu lado.
Sou imensamente grata aos meus pais Harmando Nobre e Maria Carmelita, pelo
amor, incentivo eapoio incondicional que sempre deram as minhas escolhas, e sempre se
fazerem presentes em minha vida nos momentos felizes e nunca ter me deixando desamparada
nos momentos mais difíceis de desânimo e cansaço, dirigindo-me ao alcance de meus
objetivos.
Ao meu amado irmão Leandro Nobre, que esteve comigo durante todo o caminho
me fortalecendo nos momentos de dificuldades e desespero, e me apoiando para que a
realização deste trabalho se tornasse possível.
Agradeço também os parentes e amigos quedireta оu indiretamente fizeram parte
de minha formação, torcendo pelo meu sucesso durante essa jornada.
A minha professora Tatiana, pela orientação, apoio, confiança e dedicação,
agradeço também pelas manifestações do caráter, afetividade e incentivos sem deixar essa
simpatia que e contagiante de lado, durante esse curto período que nos foi concedido e sendo
de imensa importância no meu processo de formação pessoal e profissional.
E a todo o corpo docente do curso de enfermagem meus eternos agradecimentos.
“A enfermagem é uma arte, e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva,
um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor”
Florence Nightingale
RESUMO
NOBRE, Luana Dias. Saúde da mulher, atuação do enfermeiro na EstratégiaSaúde da
Família: revisão de literatura. 2015, 52f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação)-
Curso de Enfermagem, Centro Universitário Luterano de Palmas,Palmas/TO, 2015.
A Estratégia Saúde da Família(ESF) desenvolve ações de promoção e proteção à saúde do
indivíduo, da família e da comunidade. No programa está previsto atendimento as mulheres
nas diversas etapas do seu ciclo vital e para isso novas políticas, programas, estratégias e
ações têm sido utilizadas no intuito de obter resultados positivos atinentes ao cuidado e à
manutenção da sua saúde integral. Tratou-se de um estudo de revisão literária que teve como
objetivos identificar na literatura, de 2004 até 2015, o que tem produzido sobre as ações de
enfermagem na Estratégia Saúde da Família envolvendo a saúde da mulher, evidenciar quais
políticas de atenção à população feminina apresenta o maior número de publicações, levantar
o perfil de atuação da equipe de enfermagem e quais as principais dificuldades relatadas pelos
enfermeiros para desenvolver ações relacionadas a esse público. Foram utilizadas, como
fontes de informações, as bases eletrônicas de dados do Portal de Pesquisa da Biblioteca
Virtual em Saúde, LILASCS, MEDLINE, GOOGLE ACADÊMICO e publicações do
Ministério da Saúde. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, obteve-se uma
amostra de 29 (vinte e nove) publicações científicas. Observou-se que com relação às
publicações sobre as Políticas de Atenção a Saúde da Mulher, o foco principal dos autores foi
à saúde sexual e reprodutiva, sendo que os enfermeiros realizam as consultas de enfermagem
visando os aspectos ginecológicos. As dificuldades na assistência citadas pelos enfermeiros
foram: ausência de capacitação, gestão inadequada, preenchimento incorreto de fichas, falta
de materiais, estrutura inadequada e sobrecarga de trabalho. O perfil de atuação mostrou um
profissional pouco experiente, com dificuldade na realização da escuta ativa e de exercer a
autonomia que lhe confere a ESF, além de um atendimento voltado apenas ás intervenções
clínicas, com ações curativas.Os investimentos em infraestrutura são de grande importância
no desenvolvimento das ações de enfermagem, a Educação Permanente dos profissionais de
Saúde requer mais destaque para qualificação adequada no atendimento às mulheres.
Palavras-chave: Saúde da Mulher. Atenção Primária à Saúde. Estratégia Saúde da
Família+mulher e Assistência de Enfermagem.
ABSTRACT
NOBRE, Luana Dias. WOMEN'S HEALTH, NURSING PRACTICE IN THE FAMILY
HEALTH STRATEGY: LITERATURE REVIEW. 2015, 52f. Monograph for Bachelor of
the course of Nursing of the Center University Lutheran of the Palmas / Brazil. – State of
Tocantins.
The family's Health strategy develops actions of protection and promotion in the health of
person, of family and in the community. In the programs, there are prevision of treatment to
the womans in the several stages of their life cycle and for new policies, strategies and
actions, It has been used in order to obtain positives results reference to the care and
maintenance of integral health. Methodology: This is a literature review of studies designed
to answer the questions in the literature of year 2004 at 2015, what has been produced on the
nursing actions in the Family Health Strategy involving women's health, and evidencing what
are the policies of attention the female population show the largest number of publications, lift
the nursing team performance profile and what are the main difficulties reported by nurses to
develop actions related to this public, they were used as information sources, the bases
electronic Research Portal data from the Virtual Health Library, LILASCS, MEDLINE,
GOOGLE ACADEMICS and publications of the ministry of health. After applying the
criterions of inclusion and exclusion, gave a sample of 29 (twenty nine) scientific
publications.Results and Discussion:. It have observed that in reference the policies of
attention to women's health, the main focus of the authors was the sexual and reproductive
health, with the profile of nursing appointments with the gynecological focus and the
difficulties cited by the nurses were: absence of training, inadequate management , incorrect
filling chips, materials fauts, inadequate structure, work overload. Conclusion: The
investments in infrastructure are of great importance for a better desinvolviment in the
executions of nursing actions, the continuing education of health professionals requires more
investment to improve and enable service providers to execute a perform adequate qualifying
service.
KEYWORDS: Women's Health. Primary Health Care. Family Health Strategy + woman and
Nursing Care.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Linhas de Cuidado Prioritárias. .............................................................................. 19
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das publicações, segundo base de dados............................................ 28
Tabela 2 - Distribuição dos estudos, segundo período de publicação. .................................... 28
Tabela 3 - Distribuição dos estudos, segundo o periódico de publicação. .............................. 29
Tabela 4 - Distribuição dos trabalhos científicos, segundo as políticas de atenção a saúde da
mulher, abordadas pelos autores no período de 2004 a 2015. .................................................. 30
Tabela 5 - Perfil de atuação do profissional de enfermagem, segundo dados da pesquisa. ... 32
Tabela 6 - Dificuldades relatadas pelos enfermeiros ao atuar nas políticas de atenção a saúde
da mulher na ESF, segundo dados obtidos na pesquisa. .......................................................... 33
LISTA DE ILUSTRAÇÃO
Quadro 1 - Demonstrativo das publicações científicas sobre as ações de enfermagem na
Estratégia Saúde da Família envolvendo a saúde da mulher no período de 2004 a 2015. ....... 34
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12
1.1 Problema ............................................................................................................................. 13
1.2 Justificativa ......................................................................................................................... 13
1.3 Objetivos ............................................................................................................................. 13
1.3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 13
1.3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 14
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 15
2.1 Saúde da Mulher ................................................................................................................. 15
2.2 Políticas Públicas e a Saúde da Mulher .............................................................................. 16
2.3 Atenção Básica e Prevenção ............................................................................................... 18
2.4 Linhas de Cuidado Prioritárias ........................................................................................... 19
2.5 Programas Especificos da Saúde da Mulher ...................................................................... 20
2.6 Atribuições da Equipe de Enfermagem .............................................................................. 22
2.7 Desafios e Necessidades ..................................................................................................... 23
3 METODOLOGIA ................................................................................................................ 26
3.1 Tipo de Estudo .................................................................................................................... 26
3.2 População e Amostra .......................................................................................................... 26
3.3 Período e Local do Estudo .................................................................................................. 26
3.4 Critérios de Inclusão/Exclusão ........................................................................................... 27
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ...................................................................................... 28
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 44
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 45
12
1INTRODUÇÃO
A ESF desenvolve ações de promoção e proteção à saúde do indivíduo, da família e
da comunidade, por meio de profissionais que farão o atendimento na unidade local de saúde
e domiciliar. Segundo o Ministério da Saúde (MS), cada equipe da ESF deve minimamente,
conter um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um médico de família ou generalista e de
quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde. A atuação da enfermagem na saúde da família
vem se consolidando na prática e na experiência adquirida pelos profissionais na saúde
coletiva (MARQUES; SILVA, 2004).
O enfermeiro, na ESF tem como função supervisionar e qualificar a equipe de
enfermagem e os agentes comunitários de saúde, bem como realizar o cogerenciamento da
unidade. Nessa lógica, o enfermeiro passa a assumir importantes funções, dentre outras, como
educador, prestador de cuidados, consultor, auscultador/identificador dos problemas da
comunidade, articulador, integrador, planejador e interlocutor político, dando formas variáveis
no eixo central da construção do trabalho (RANGEL et al., 2011).
De acordo com Lima (2013) no campo da saúde, tem-se dado ênfase à saúde da
família para aprimorar cada vez mais a prevenção de agravos, a manutenção e a promoção da
saúde. Marques; Silva (2004) ressaltam ainda que a atuação da enfermagem na Unidade
Básica de Saúde (UBS) é um tema que precisa ser explorado e trabalhado, através de estudos
que permitam avaliar a produção de saberes e fazeres, tornando possível identificar a
amplitude do trabalho da enfermagem brasileira na saúde da família e na saúde pública.
Com relação à Saúde da Mulher, novas políticas, programas, estratégias e ações têm
sido utilizadas para facilitar a obtenção de resultados positivos atinentes ao cuidado e à
manutenção da sua saúde integral (LIMA, 2013). Encontra-se em vigor, atualmente, a Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), que apresenta como um de seus
princípios a qualidade da assistência e defende em suas diretrizes, a atenção à mulher nos
diferentes níveis do Sistema Único de Saúde (SUS), com articulação das ações e serviços
(SANTOS, 2011).
De forma geral as mulheres são mais vulneráveis ao acometimento de doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs), AIDS e à violência sexual e doméstica. O acesso ao pré-
natal é um problema significativo para as mulheres da população rural, das regiões Norte e
Nordeste e o parto domiciliar em muitas situações é a única opção disponível para atendê-las.
Além disso, têm menores oportunidades de inserção no mercado de trabalho (BRASIL, 2008;
ASSIS; FERNANDES, 2011).
13
Dentre os vários campos de trabalho do enfermeiro, a ESF merece destaque especial.
Neste programa, além do enfermeiro atuar com mais autonomia, apesar das dificuldades
normalmente apresentadas em nível institucional e em outros níveis, o seu trabalho tem maior
visibilidade e é mais valorizado (ARAÚJO;OLIVEIRA, 2009).
Para Costa; Miranda (2012) o profissional enfermeiro encontrou um promissor
espaço de trabalho e ampliou sua inserção, assumindo a linha de frente em relação aos demais
profissionais de saúde por desenvolver atividades assistenciais, administrativas e educativas
fundamentais à consolidação e ao fortalecimento da ESF no âmbito do SUS.
1.1 Problema
O que tem produzido sobre as ações de enfermagem na ESFenvolvendo a saúde da
mulher?
1.2 Justificativa
O interesse pelo assunto foi despertado nos estágios supervisionados durante a
graduação, ao constatar que a mulher é quem mais procura o atendimento nas unidades, mas
não tornou se claroquaispolíticas são mais desenvolvidas especificamente para esse público e
quais as possíveis dificuldades que o enfermeiro encontra para desenvolver as ações
prioritárias na saúde da mulher como umprofissional da ESF.
Dessa forma acreditamos que o estudo deste tema permitirá aos profissionais de
saúde, conhecer os trabalhos e infraestrutura que a ESF preconiza e disponibiliza para
atendimento à Saúde da Mulher, ampliando conhecimentos sobre a legislação e as políticas
públicas implementadas e executadas permitindo uma análise sobre a real situação no Brasil.
Além de ampliar a visão sobre a atenção básica, poderá servir de referencial teórico para
profissionais que atuam ou venham a atuar na ESF.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo Geral
Identificar na literatura, de 2004 até 2015, o que tem produzido sobre as ações de
enfermagem na ESF envolvendo a Saúde da Mulher.
14
1.3.2 Objetivos Específicos
Evidenciar na literatura quais políticas de atenção à saúde da mulher utilizadas no
contexto da ESF apresentam o maior número de publicações;
Levantar na pesquisa bibliográfica qual o perfil de atuação da equipe de enfermagem
naESF que se destacanas ações de Atenção a Saúde da Mulher;
Elucidar nos artigos revisados quais as principais dificuldades relatadas pelos
enfermeiros para desenvolver ações relacionadas à saúde da mulher na ESF.
15
2REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Saúde da Mulher
A Medicina da Mulher nos Séculos XIX e XX soma-se aos programas de pesquisa
que se dedicam à questão de como o corpo, a sexualidade e a reprodução tornaram-se objetos
privilegiados para forças sociais que emergiram com a modernidade, como pensadores sociais
dos séculos XVIII e XIX, estrategistas do Estado nacional e representantes das ciências
biomédicas. Seus pontos de partida são o estudo da formação de um discurso científico sobre
a diferença sexual e da constituição da ginecologia e da obstetrícia como especialidades
médicas na Europa e no Brasil, e busca compreender como a ciência sexual e a medicina da
mulher foram forças centrais na construção e legitimação da alteridade feminina radicada
inexoravelmente em seu corpo (MARTINS, 2004).
Na Atenção à Saúde das Mulheres, compreende-se a integralidade como a
concretização de práticas de atenção que garantam o acesso das mulheres a ações resolutivas
construídas segundo as especificidades do ciclo vital feminino e do contexto em que as
necessidades são geradas. Nesse sentido, o cuidado deve ser permeado pelo acolhimento com
escuta sensível de suas demandas, valorizando-se a influência das relações de gênero,
raça/cor, classe e geração no processo de saúde e de adoecimento das mulheres (COELHO et
al., 2009).
O sistema de saúde vigente ainda privilegia a assistência curativa e observa-se uma
tendência de medicalização da atenção prestada. A informação, a educação para a saúde, tão
necessárias ao auto-cuidado, e a participação ativa da mulher nas decisões sobre o cuidado
com seu corpo, não são práticas presentes no cotidiano dos serviços de saúde (BERNI; LUZ;
KOHLRAUSCH, 2007).
A integralidade, segundo Maia; Guilhem; Lucchese (2010) é um princípio do SUS,
com várias perspectivas, entre as quais a da articulação de seus serviços. O debate sobre esse
princípio está presente na assistência à saúde, com destaque para a área de Saúde da Mulher, e
nas diretrizes da Vigilância Sanitária. Nesse esforço, na Brasil (2011a) será considerada a
integralidade da mulher, tendo em conta as necessidadee no seu ciclo de vida, assim como a
sua realidade social. Contudo Ramalho et al., (2012) afirmam que o princípio da integralidade
não é efetivado, uma vez que problematizar a situação de saúde das mulheres não é apenas
fazer um recorte na perspectiva de gênero, raça e etnia.
16
Para Costa; Silvestre (2004), o forte apelo à fragmentação do cuidado à saúde,
inspirado pelo modelo biológico hegemônico, é um dos maiores desafios para a integralidade,
visto que nos últimos anos os diversos programas direcionados para a saúde da mulher,
voltaram-se a cuidados específicos com o corpo ou agravo à saúde. Neste contexto, a
humanização no atendimento surgiu em meio a propostas do MS, como se fosse à solução
para os problemas estruturais do sistema público de saúde.
Para Freitas et al. (2009) na atualidade, o conceito de saúde da mulher é amplo,
contemplando os direitos humanos e a cidadania como necessidades de atenção. Sendo
necessário para um atendimento individualizado, considerar seus ciclos vitais (MEDEIROS;
GUARESCHI, 2009).
2.2 Políticas Públicas e a Saúde da Mulher
A Atenção Primária à Saúde (APS) pode ser definida como um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde
(BRASIL, 2011a).
O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) foi criado em 1983
no contexto da redemocratização do país e na esteira da Conferência de Alma-Ata (1978). Os
movimentos sociais e os movimentos de mulheres, principalmente o movimento feminista,
influenciaram a construção do Programa (OSIS et al., 1993).
Em 2004, o Programa foi transformado na Política Nacional de Atenção Integral a
Saúde da Mulher (PNAISM). O objetivo da Política é promover a melhoria das condições de
vida e saúde das mulheres por meio da garantia de direitos,ampliação do acesso aos meios e
serviços de promoção, prevenção, assistência e a recuperação da saúde (TEMPORÃO, 2012).
Brasil (2004) informa que o MS elaborou a PNAISM, em parceria com diversos
setores da sociedade, com o objetivo de melhorar as condições de vida e saúde das mulheres
brasileiras, contribuir para a redução da morbimortalidade feminina, ampliando, qualificando
e humanizando a atenção integral à saúde da mulher no SUS.
Segundo Brasil (2005) para atingir os objetivos da PNAISM e necessário promover a
melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, contribuir para a redução da
morbidade e mortalidade feminina no Brasil em todos os ciclos de vida sem discriminação de
qualquer espécie. Garantir os direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos
17
meios de serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo
território brasileiro ampliando o atendimento com qualidade no SUS.
Costa (2004) refere que muitos dos problemas atuais de saúde da mulher estão
relacionados à qualidade da assistência. Para Brasil (2004b), estudos sobre questões femininas
e a saúde da mulher contribuem para o reconhecimentoesuperação de preconceitos que ainda
atingem seu cotidiano. Na elaboração de políticas que contemplem uma visão mais
abrangente de saúde, a perspectiva de gênero é essencial. Gênero se refere ao conjunto de
relações, atributos, papéis, crenças e atitudes que definem o ser homem ou mulher.
No concernente às Diretrizes da PNAISM, eo atendimento no SUS deve estar
orientado e capacitado para a atenção integral, contemplar a promoção da saúde, as
necessidades de saúde da população feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse
grupo e a garantia do direito à saúde.
A PAISM deverá contemplar as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas
as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais, mulheres
negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso,
em situação de risco, presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras
(BRASIL, 2004c).
Neste ínterim a PNAISM é uma abordagem diferenciada de saúde da mulher, a partir
do rompimento da visão tradicional, principalmente no âmbito da Medicina, que centrava o
atendimento às mulheres nas questões reprodutivas. Um dos aspectos salientados como um
salto de qualidade foi à inclusão, nas políticas públicas de saúde, da contracepção, a partir do
entendimento da mulher como sujeito ativo no cuidado de sua saúde, considerando todas as
etapas de vida (HILLESHEIM et al., 2009).
A PNAISM reforça a humanização da atenção em saúde, concebendo que
humanização e qualidade da atenção são aspectos indissociáveis. Nesse sentido, é
imprescindível considerar que humanizar é muito mais do que tratar bem, com delicadeza ou
de forma amigável , devendo ser consideradas questões de acessibilidade ao serviço nos três
níveis da assistência, provisão de insumos e tecnologias necessárias, formalização de sistemas
de referência e contrarreferência, disponibilidade de informações e orientação da clientela e a
sua participação na avaliação dos serviços (FREITAS et al., 2009).
Partindo do pressuposto de que a ESF é uma ferramenta indispensável para o
progresso das ações centradas na Atenção Básica de Saúde (ABS) no Brasil, ao disponibilizar
o cuidado às mulheres, assume a responsabilidade de melhorar a qualidade de vida desta
18
classe, beneficiando as mesmas e a sociedade em geral. Dessa forma, incumbindo aos órgãos
competentes, mais investimentos nas Unidades de Saúde, sejam elas da zona urbana ou rural,
para que aumentem as possibilidades de melhoria nos índices de acessibilidade e atendimento,
oferecendo dessa forma, melhor suporte às demandas locais.
Por fim, a ESF ao cuidar da mulher no seu sentido mais amplo, estabelece a
concretização de uma busca constante de direitos e deveres que se propagam em uma
sociedade permeada de pré-conceitos e contradições, colocando-se assim como necessidade o
apoio e segurança no que tange a saúde (ARAÚJO; RÊGO, 2014).
2.3 Atenção Básica e Prevenção
O novo paradigma proposto baseia-se na promoção da saúde e não na cura de
doenças, tem caráter coletivo, de autonomia e corresponsabilidade dos sujeitos, e atua por
meio de parcerias com educação, ação social e trabalho (MOURA, 2003).
Para atingir esse modelo de saúde medidas e fatores vêm sendo adotados como: a
ampliação dos programas de saúde da mulher e da criança, sobretudo os voltados ao pré-natal,
parto e puerpério; a ampliação da oferta médico-hospitalar infantil; as campanhas de
vacinação, de aleitamento materno, de reidratação oral; o envolvimento da comunidade em
ações de saúde, o programa nacional de saúde da família, a redução da fecundidade; e a
atuação dos conselhos municipais de saúde (BRASIL, 2000).
A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção,
proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à
saúde, da básica à alta complexidade. Conforme previsto, o SUS deverá garantir o acesso das
mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da descentralização,
hierarquização e integração das ações e serviços, sendo responsabilidade dos três níveis de
gestão, de acordo com as competências de cada um, assegurar as condições para a execução
da PNAISM (BRASIL, 2004b).
Promover a saúde com equidade é um desafio para os gestores públicos e executores
dessas ações. A magnitude das desigualdades sociais em saúde e os recursos escassos impõem
que as prioridades para a gestão pública se fundamentem no conhecimento da situação de
saúde e no impacto de políticas, programas, projetos e ações sobre a saúde e seus
determinantes (DRACHLER et al., 2003).
Segundo o Brasil (2013) para atingir os objetivos propostos, deverá haver
modificações na forma de atendimento ao público feminino, adaptando as atuais
19
circunstâncias, pois nas ultimas décadas a situação das mulheres no Brasil tem mudado,
notamos a progressiva escolarização feminina e a entrada das mulheres no mundo do trabalho
profissional, nos espaços tradicionalmente ocupados por homens como a medicina e a
odontologia e mais recentemente até as engenharias e a construção civil.
2.4 Linhas de Cuidado Prioritárias
O programa de Assistência á Saúde da Mulher inclui ações educativas, preventivas,
de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica
ginecológica, no pré-natal e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer
de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil
populacional das mulheres, segundo Brasil (2004a).
Figura 1 - Linhas de Cuidado Prioritárias.
Fonte: CNTU
As linhas de cuidado prioritárias da Saúde Integral da Mulher conforme o Conselho
Nacional de Saúde são:
Atenção Obstétrica e Neonatal Qualificada (NARCHI et al.,2013) - a qualificação da
atenção compreende a criação de novas estruturas de assistência e acompanhamento
das mulheres na atenção primária, nos serviços de alto risco e de urgências obstétricas,
20
e na rede hospitalar convencional, que deverá contar com Casas da Gestante e do Bebê
e com Centros de Parto Normal, extra ou intra-hospitalares.
Dentro da linha de obstetrícia e neonatologia conforme Oliveira; Camacho; Souza
(2005) a capacitação de profissionais de saúde, seu crescente envolvimento enquanto equipe e
a implantação de normas e rotinas adequadas são fatores que podem levar a um melhor
aproveitamento do potencial já existente nas atuais condições da rede básica de saúde,
gerando um bom desempenho da mesma na promoção, proteção e apoio à amamentação.
Atenção às Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Sexual, tem como
objetivo organizar redes integradas de atenção para mulheres e adolescentes em
situação de violência doméstica e sexual, articulando ações de prevenção às DST/
AIDS e hepatites, promovendo o empoderamento feminino e a nãorepetição desses
casos (BRASIL, 2011b).
Atenção Integral às Mulheres no Climatério- ampliar o acesso e qualificar a atenção às
mulheres no climatério na rede SUS (BRASIL, 2009).
Redução da Morbimortalidade por câncer - organizar em municípios polos de
microrregiões com redes de referência e contra referência para o diagnóstico e o
tratamento de câncer de colo uterino e de mama; garantir o cumprimento da Lei
Federal que prevê a cirurgia de reconstrução mamária nas mulheres que realizaram
mastectomia; oferecer o teste anti-HIV e de sífilis para as mulheres incluídas no
Programa Viva Mulher, especialmente aquelas com diagnóstico de DST, HPV e/ou
lesões intra-epiteliais de alto grau/câncer invasivo (BRASIL, 2009).
Saúde Sexual e Reprodutiva de Mulheres e Adolescentes (promoção,prevenção e
tratamento das DST/Aids) - prevenir as DST e a infecção pelo HIV/aids entre
mulheres; ampliar e qualificar a atenção à saúde das mulheres vivendo com
HIV/AIDS (BRASIL, 2009).
2.5 Programas Especificos da Saúde da Mulher
A PNAISM engloba os seguintes programas:
Planejamento familiar - A atenção em planejamento familiar implica não só a oferta
de métodos e técnicas para a concepção e a anticoncepção, mas também a oferta de
informações e acompanhamento, num contexto de escolha livre e informada
(BRASIL, 2010).
21
Pré-natal de baixo risco–Busca a humanização do parto e do nascimento, com
ampliação das ultrassonografias com uso de ultrassom obstétrico Doppler baseadas
emevidência; organização dos serviços de saúde enquanto uma rede de atenção à
saúde (RAS); acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos
os pontos de atenção; vinculação da gestante à maternidade; gestante não peregrina;
realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno (BRASIL, 2012).
Rastreamento do Câncer de colo uterino e mama- Visa aumentar a cobertura de
mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos; Ampliar a cobertura de exame
citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos; Tratar 100% das mulheres com
diagnóstico de lesões precursoras de câncer; Aperfeiçoamento do rastreamento dos
cânceres do colo do útero e da mama; Universalização desses exames a todas as
mulheres, independentemente de renda, raça-cor, reduzindo desigualdades, e garantia
total de acesso ao tratamento de lesões precursoras de câncer (BRASIL, 2013).
Prevenção de DST/HIV – Objetiva o atendimento imediato aos casos de violência
sexual, oferecer medidas de proteção, como a anticoncepção de emergência e as
profilaxias das DSTs, hepatite B e HIV, evitando danos futuros para a saúde da mulher
(BRASIL, 2013).
Saúde da mulher - Prioriza a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres
brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do
acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da
saúde em todo território brasileiro. Além de contribuir para a redução da morbidade e
mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos
de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie.
Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no SUS
(BRASIL, 2009).
Segundo Teixeira (2011) o programa garante a assistência clínico ginecológica, em
todas as fases da vida, desde o planejamento reprodutivo, gestação, parto e puerpério até nos
casos de doenças crônicas ou agudas. O autor reconhece as práticas educativas em saúde
como de alto valor para desenvolver a capacidade crítica e a autonomia das mulheres.
22
2.6 Atribuições da Equipe de Enfermagem
Para Mouraet al. (2013) o enfermeiro deve desempenhar papel de interlocutor entre a
comunidade e o serviço de saúde, sendo um agente motivador da equipe e dos usuários para a
melhoria dos indicadores de saúde, sobretudo o de mortalidade infantil, promoção da saúde e
estimulo à busca pela qualidade de vida.
São atribuições do profissional enfermeiro na atenção básica conforme Brasil (2015):
Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe,
identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades;
Manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos no sistema de
informação indicado pelo gestor municipal, de forma que os dados serão utilizados
para diversas análises em situações de saúde;
Realizar o cuidado da saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da
unidade de saúde, porem deve-se fazer no local em que se e necessário e mantendo a
coordenação do cuidado mesmo quando esta necessitar de atendimento e feita em
outros pontos do sistema de saúde;
Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da população e as
do protocolo da gestão local;
Garantir atenção à saúde com o principio da integralidade por meio da realização de
ações de promoção, proteção, recuperação da saúde, prevenção de agravos,
atendimento da demanda espontânea, realização das ações programáticas, coletivas e
de vigilância à saúde;
Fazer do acolhimento uma escuta qualificada das necessidades de saúde, com
classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais
clínicos, para identificar as intervenções e proporcionar um atendimento humanizado e
viabilizando o estabelecimento do vínculo;
Praticar o cuidado familiar dirigido a coletividades e grupos sociais que influenciem os
processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias, coletividades e da própria
comunidade. Realizar a busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação
compulsória, bem como outros agravos e situações de importância local;
Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informação na Atenção
Básica e realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e
avaliação das ações, acompanharsistematicamente as ações implementadas;
23
Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e
profissionais de diferentes formações, planejar e participar das atividades de educação
permanente em saúde para a população, promovendo a mobilização e a participação da
comunidade;
Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações
intersetoriais;
Realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades
locais. Outras atribuições específicas dos profissionais da Atenção Básica poderão
constar de normatização local, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva
gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas.
Cabe ressaltar que de acordo com a Resolução COFEN 358/2009 deve serexecutado
o processo de enfermagem nas suas atividades de atendimento a comunidade, através da
consulta de enfermagem.O Processo de Enfermagem é constituído por cinco etapas: Coleta de
dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); Diagnóstico de Enfermagem;
Planejamento de Enfermagem; Implementação e Avaliação de Enfermagem
(COFEN,2009).Por fim espera-se que o enfermeiro,possua visão sistêmica e integral das
mulheres (GUEDESet al., 2009).
2.7 Desafios e Necessidades
De acordo com Rattner (2009) a migração na Atenção Básicade Saúde (ABS) do
SUS, do modelo tradicional para a ESF, constitui-se em alteração radical do paradigma
vigente, na medida em que ocorreu a adesão da clientela ao serviço de saúde e sua
responsabilização pelo bem-estar da família; com equipes multidisciplinares (médico,
enfermeiro, dentista, auxiliares, agentes comunitários e referências) oferecendo maior gama
de ações, atuando sobre prioridades epidemiológicas e incorporando atividades de promoção
de saúde.
Para o autor é preciso incentivar o trabalho em equipe, estabelecendo protocolos
assistenciais locais que contemplem peculiaridades e diversidades regionais e a
complementariedade das atuações (médicos, enfermeiros, doulas, parteiras tradicionais).
Outro desafio é estruturar a rede perinatal com garantia de assistência, exames,
atendimento para os casos de risco e garantia de vaga para o parto, assim como o
acompanhamento mais constante em casos de vulnerabilidade, como a prematuridade.
24
Finalmente, para que mudanças efetivamente aconteçam, são necessárias parcerias
intra e extrainstitucionais em todos os níveis do sistema, entre serviços e sociedade civil, com
organização efetiva do controle social, pois o atendimento humanizado nos serviços de saúde
é projeto para a sociedade como um todo, um grande avanço no sentido da equidade como
direito de cidadania (RATTNER, 2009).
Seabra (2009) fala das dificuldade em acessar as informações sobre os serviços
oferecidos, bem como dos procedimentos. E a importância de ter registrada e atualizada essas
informações, facilitando o acesso por parte da população.
Costa (2009) afirma que todas as metas do PNAISM necessitam ajustes locais para
atender as diversidades e especificidades das mulheres brasileiras. É o caso das mulheres
negras, das lésbicas, das indígenas, das ciganas, dentre outras. Orientação sexual, etnia, raça,
classe social e local de moradia são variáveis que incidem diretamente sobre a saúde e
condições de vida. É por isso que, com agenda fixa anual, milhares de mulheres do campo, as
Margaridas, ocupam a Esplanada dos Ministérios e negociam com cada setor suas pautas e
reivindicações.
Para Aquino; Ximenes; Pinheiro (2010) a atual política de saúde voltada para a
mulher PNAISM fragmenta o ser mulher nas suas diversas peculiaridades, reorientando as
ações de saúde para as especificidades de cada grupo. Porém, certas categorias da população
feminina não foram contempladas com ações específicas, dentre elas as profissionais do sexo.
De acordo com Figueiredo (2004) ações isoladas e experiências de implementação
têm demonstrado a necessidade de diretrizes mais sólidas para divulgação pública e
estabelecimento de rotinas e fluxos de distribuição e reciclagem científica e de conduta para
os profissionais de saúde; iniciativas essas que desmobilizariam qualquer resistência ao acesso
das mulheres a este método em todo o país. É preciso perceber que os profissionais
demonstram importantes contribuições no processo de cuidado dessas mulheres a partir de
intervenções pautadas na ética profissional, através do respeito às decisões das mulheres
atendidas e o não julgamento de suas atitudes e diferentes escolhas (BOLZAN, 2015).
Portanto os serviços de saúde precisam treinar profissionais da atenção primária para
sensibilizá-los sobre a importância do controle dos fatores de risco e, fundamentalmente, é
preciso criar estratégias que facilitem o acesso aos serviços do SUS a todas as mulheres, para
garantir a efetividade do rastreamento para a detecção precoce da doença.
Deve-se salientar a importância do preenchimento correto das fichas cadastrais dos
serviços de referência em oncologia por profissionais treinados, porque são estes dados que
25
informam a realidade epidemiológica e permite o planejamento de políticas públicas capazes
de intervir qualitativamente nas formas de adoecimento da população feminina mais atingida
pelo câncer de mama (CARVALHO; MIZIARA; LOSCHI 2014).
Segundo Facchiniet al., (2006) os investimentos em infraestrutura são urgentes e
precisam financiar a reforma e a construção de UBS na concepção do PSF e dos requisitos
legais de conforto e segurança ambientais. A Educação Permanente de Profissionais de Saúde
requer investimentos orientados para o desempenho dos serviços e a vulnerabilidade social
dos problemas de saúde.
Assim, será mais fácil direcionar as práticas na UBS para o monitoramento e
acompanhamento criterioso de indivíduos mais vulneráveis. A implantação de grupos locais
em avaliação e monitoramento de saúde, que inclua a capacitação de profissionais das UBS,
será benéfica a estados e municípios, requerendo recursos materiais e humanos para sua
efetivação.
Outra perspectiva que deve ser tratada é o aspecto de gestão na ESF, pois embora
para a mulher seja disponibilizado os seguintes serviços: melhoria da qualidade do pré-natal;
prevenção de câncer de colo de útero e detecção precoce de câncer de mama; planejamento
familiar; controle da mortalidade materna; promoção de eventos educativos.
Muitas dificuldades são enfrentadas, como: infraestrutura, comunicação e transporte;
descontinuidade da gestão; carência de pessoal (quantitativo e capacitação); falta de fluxos de
atendimentos; rotinas e protocolos definidos; atenção à saúde da mulher dividida em atenção
básica, média e alta complexidade; falta de insumos; medicação para determinadas patologias;
preservativos femininos; demora no retorno de exames de pré-natal e de colpo citologia
oncótica; desarticulação do registro, fluxo e consolidação dos dados do Sistema de
Informações do Pré-natal (SANTOS, 2013).
26
3METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
Tratou-se de um estudo de revisão de literatura planejado para responder o seguinte
questionamento: o que tem produzido sobre as ações de enfermagem na ESF envolvendo a
saúde da mulher. Este trabalho foi realizado com uma pesquisa em estudos que envolveramo
período de 2004 até 2015 com os dados coletados através do levantamento das produções
científicas.
A pesquisa bibliográfica é uma das melhores formas de iniciar um estudo, buscando-
se semelhanças e diferenças entre os artigos levantados nos documentos de referência. A
compilação de informações em meios eletrônicos é um grande avanço para os pesquisadores,
democratizando o acesso e proporcionando atualização frequente (BREVIDELLI;
DOMENICO, 2008).
3.2 População e Amostra
A coleta de dados foi realizada com a utilização dos seguintes descritores: “Saúde da
Mulher”, “Atenção Primária à Saúde”, “Estratégia Saúde da Família+mulher” e “Assistência
de Enfermagem”. Foram encontradas 67publicações nas bases de dados pesquisadas, sendo
então aplicados os critérios de inclusão e exclusão, obteve-se uma amostra de 29publicações
científicas, sendo 03 do Ministério da Saúde, 10 artigos no LILACS, 4 no MEDLINE, e 12 no
Google acadêmico.
3.3 Período e Local do Estudo
A pesquisa ocorreu entre Janeiro a Junho de 2015, nas bases de dados doPortal de
Pesquisa da Biblioteca Virtual em Saúde, LILASCS, MEDLINE, GOOGLE ACADÊMICO e
do Ministério da Saúde,foram selecionadas as publicações no período de 2004 a 2015.
Foram utilizadas, como fontes de informações, as bases eletrônicas de dados do
Portal de Pesquisa da Biblioteca Virtual em Saúde, LILACS, MEDLINE, GOOGLE
ACADÊMICO e do Ministério da Saúde que envolve unidades de saúde e que contemplam a
Saúde da Mulher dentro dos programas e políticas governamentais.
27
3.4 Critérios de Inclusão/Exclusão
Foram considerados como critérios de seleção da população do estudo: I- Texto
completo da publicação disponível; II- Procedência nacional; III- No período de 2004 até
2015; IV- Conteúdo relacionado à saúde da mulher; V-Idioma português. Sendo então
desconsiderados os textos que não contemplavam os critérios I, II, III, IV e V supracitados.
Para organização e tratamento das informações os dados foram analisados seguindo as fases
de pré-análise, exploração do material, tratamento, inferência e interpretação dos resultados
obtidos.
28
4RESULTADOS E DISCUSSÕES
Para chegar aos resultados deste estudo às publicações encontradas foram filtradas, e
os dados coletados estão expostos, de forma descritiva e visual, através de tabelas e quadro.
Tabela 1 - Distribuição das publicações, segundo base de dados.
Fonte Virtual Número de Publicações Frequência (%)
Google Acadêmico 12 41,4
LILACS 10 34,5
MEDLINE 04 13,8
Ministério da Saúde 03 10,3
TOTAL 29 100,0
Fonte: Elaborado pela pesquisadora, 2015.
Como pode ser observado na Tabela 1, foram analisadas 29 publicações retiradasdas
plataformas cientificas. Sendo 12 (41,4%) da amostra encontradas no Google Acadêmico, no
LILACS 10 (34,5%), na MEDLINE 4 (13,8%), na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde
foram 3 (10,3%). No estudo foram encontradas3monografias, 3 edições do Ministério da
Saúde com discriminação das políticas de saúde da mulher e 23 artigos científicos publicados
em revistas cientificas.
As plataformas cientificas constituem uma forma de realizar trabalhos acadêmicos
com resultados fidedignos , pois hoje a internet é uma ferramenta com muitas potencialidades,
quando devidamente utilizada,visto que globalizou conhecimentos.
Conforme Cuenca;Tanaka (2005), a atualização sobre novos conhecimentos é
condição obrigatória para a comunidade científica desenvolver pesquisas. Nesse sentido, as
universidades têm sido as pioneiras, e as maiores beneficiárias no uso da tecnologia de redes
eletrônicas. A Tabela acima mostra que os resultados dessa pesquisa são de teor científico,
sendo a maioria da amostra, artigos retirados de revistas científicas.
Tabela 2 - Distribuição dosestudos, segundo período de publicação.
Ano Número de Publicações Frequência (%)
2004 a 2006 03 10,3
2007 a 2009 14 48,3
2010 a 2012 05 17,2
2013 a 2015 07 24,2
Total 29 100,0
Fonte: Elaborado pela pesquisadora, 2015.
29
A representação dos estudos segundo o ano das publicações está demonstrada na
Tabela 2, onde notamos que no período de 2007 a 2009 tivemos o maior número de pesquisas
sobre o tema, 14 (48,3%) delas, de 2004 a 2006 houve 3 (10,3%), e entre 2010 e 2012
encontramos 5 (17,2%) da amostra. Os artigos mais recentes do estudo foram publicados de
2013 a 2015, sendo 7 (24,2%). Porem não foi observada nos artigos lidos uma possível
justificativa para o acréscimo de publicações nesse período.
Tabela 3 -Distribuição dos estudos, segundo o periódico de publicação.
Periódico Numero de Publicações Frequência (%)
Ministério da Saúde 03 10,3
Cadernos de Saúde Pública 03 10,3
Revista Latino-am Enfermagem 02 7,0
Revista enfermagem UERJ 02 7,0
Revista Brasileira de Enfermagem 02 7,0
RevistaGaucha de Enfermagem 01 3,5
Revista Escola de Enfermagem 01 3,5
Revista Brasileira Saúde Materno Infantil 01 3,5
Revista de Enfermagem do Centro-Oeste
Mineiro (RECOM) 01 3,5
Revista Brasileira Cancerologia 01 3,5
Revista Mineira de Enfermagem 01 3,5
Revista de Pesquisa: Cuidado e
Fundamental Online 01 3,4
Revista Saúde Sociedade USP 01 3,4
Revista Baiana de Saúde Pública 01 3,4
Escola Anna Nery Revista de
Enfermagem 01 3,4
Estudos Feministas 01 3,4
Revista Eletrônica de Enfermagem 01 3,4
Psicologia em Revista 01 3,4
Monografia: UFSC 01 3,4
Monografia: UNIPAC 01 3,4
Revista de Saúde Sexual e Reprodutiva 01 3,4
Ciência & Saúde Coletiva 01 3,4
Total 29 100,0
Fonte: Elaborado pela pesquisadora, 2015.
Na Tabela 3, observamos 3 (10,3%) publicações do Ministério da Saúde, 3 (10,3%)
nos cadernos de saúde publica, 2 ( 6,8%) monografias de diferentes Instituições e 21 (72,4%)
artigos de revistas científicas diversas. Com base nesses dados podemos afirmar que a maior
parte dos estudos realizados sobre a temática foi constituída por artigos retirados das revistas
cientificas.
30
As revistas científicas são o principal canal formal de comunicação, com constante
atualização. Conforme Cuenca;Tanaka (2005) com a internet, bibliografias, bases de dados e
periódicos com seus textos completos tornaram-se mais acessíveis, permitindo à comunidade
acadêmico-científica uma atualização nunca antes pensada em termos de rapidez e eficiência
no acesso e na obtenção de informação. Os resultados de pesquisas também podem ser
divulgados na internet, possibilitando que o conhecimento circule de forma mais ágil e gere
novas pesquisas. Dessa forma a Tabela 3 demonstra que temos uma gama de pesquisadores
desenvolvendo trabalhos científicos na temática saúde da mulher, resultando em críticas e
descobertas de novas técnicas e metodologias que ampliam e melhoram a assistência prestada
as mesmas.
Tabela 4 -Distribuição dos trabalhos científicos, segundo asPolíticas deAtenção a Saúde da
Mulher, abordadas pelos autores no período de 2004 a 2015.
Políticas da atenção a saúde Quantidade Frequência (%)
da mulher
Pré – natal de Baixo Risco 10 38,5
Saúde da mulher na ESF 09 34,6
Rastreamento do Câncer de Colo
de Útero/Câncer de Mama 04 15,4
Prevenção de DST/HIV 02 7,7
Planejamento Familiar 01 3,8
Total 26 100,0
Fonte: Elaborado pela pesquisadora, 2015.
Na Tabela 4 com relação às Políticas de Atenção a Saúde da Mulher que foram mais
abordadas nos estudos, podemos afirmar que atualmente, o foco principal das pesquisas é a
saúde sexual e reprodutiva, ficando assim o pré-natal de baixo risco com 10 (38,5%)
publicações, seguido pela Saúde da Mulher na ESF com 9 ( 34,6%), ressaltando que esses
últimos não enfatizaram uma única política de saúde, mas sim abordaram todas de forma
genérica. O Rastreamento do Câncer de Colo de Útero/Câncer de Mama foi citado por 4
(15,4%) autores, Prevenção de DST/HIV foi destacada por 2 (7,7%) dos pesquisadores e o
planejamento familiar com menor número de publicações, apenas 1 (3,8%).
Justificamos a discordância do número total de 26 artigos na Tabela 4, em detrimento
do número de publicações que compôs a amostra, 29 pesquisas, pelo fato de que nessa tabela
foram excluídas 3 publicações do Ministério da Saúde, pois as mesmas abrangeram a saúde da
mulher de forma geral, sem citar as políticas.
31
Para Baumguertner; Cruz (2013) a ESF surgiu para levar saúde para as famílias,
visto que a equipe vai até a casa das pessoas, visualizando de perto a realidade em que vivem,
tendo subsídios para tomar providências na prevenção de doenças. Além disso, atua no
tratamento das patologias já instaladas. Para os autores o acompanhamento da mulher em
todas as fases evolutivas da vida com ações educativas, preventivas, de diagnóstico,
tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-
natal e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de
mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres,
é uma atividade complexa, porém imprescindível da equipe que atua na ESF.
Guareschiet al., (2007) afirmam que o Planejamento familiar; Pré-natal de Baixo
Risco; Rastreamento do Câncer de Colo de Útero/Câncer de Mama; Prevenção de DST/HIV e
Saúde da mulher, são as Políticas da Atenção a Saúde da mulher, mais prevalentes e
demonstram o perfil de atuação dos profissionais de enfermagem no que se refere a saúde da
mulher. Os resultados obtidos na pesquisa vão de encontro à afirmação dos autores,
considerando que a maior parte das publicações foi sobre as políticas que tratam da saúde
sexual e reprodutiva da mulher.
Os autores afirmam ainda que antes da PNAISM a saúde sexual e reprodutiva era
muito criticada por ser o único foco a saúde da mulher e que após a implantação da mesma,
tornou-se prioritário desenvolver ações que garantam atenção humanizada às mulheres no
atendimento da ESF, tirando o foco apenas da queixa principal e capacitando os profissionais
para exercerem as funções com maior produtividade e interação/colaboração com a equipe
multiprofissional (GUARESCHI et al., 2007).
No entanto apesar da PNAISM preconizar um atendimento integral e humanizado,
tirando o foco apenas da saúde sexual e reprodutiva, ao realizar a pesquisa, os dados da
Tabela 4 nos mostraram que ainda prevalece à tendência dos profissionais a enfatizar o pré-
natal de baixo risco quando se trata do atendimento ao publico feminino, em detrimento de
outras ações como Rastreamento do Câncer de Colo de Útero/Câncer de Mama e o
planejamento familiar.
32
Tabela 5 -Perfil de atuação do profissional de enfermagem,segundo dados da pesquisa.
Perfil do Profissional Enfermeiro Número de Publicações Frequência (%)
Consulta de enfermagem com enfoque
ginecológico. 07 29,6
Pouca experiência 06 26.4
Não realiza a escuta ativa 03 13,2
Não executam sua autonomia 03 13,2
Atendimento direcionado as
intervenções clinicas 03 13,2
Subordinado a medicina 01 4,4
Total 23 100
Fonte: Elaborado pela pesquisadora, 2015.
Na Tabela 5 acima podemos perceber que de uma amostra de 29 trabalhos científicos
foram selecionados 23 para analisar o perfil do profissional enfermeiro, sendo justificado pelo
fato de que as outras 06 publicações da amostra foram excluídas por não relatar sobre o perfil
dos profissionais enfermeiros e trabalharem apenas sobre a ótica da política de saúde. Dessa
amostra de 23 publicações, 07 (29,6%) desenvolvem a Consulta de enfermagem com enfoque
ginecológico, 06 (26,4%) tem pouca experiência, temos com a mesma proporção 3 (13,2%)
não realização da escuta ativa, não executam sua autonomia, prestam atendimento direcionado
as intervenções clínicas, e para 01 (4,4%) dos autores os profissionais estão subordinados a
medicina.
Conforme Lício; Zuffi; Ferreira (2013), o enfermeiro faz consulta de enfermagem
focada nos aspectos ginecológicos e a abordagem holística da mulher fica prejudicada. Ainda
conforme os autores, não se atentam à escuta ativa das mulheres que procuram o serviço,
baseando o atendimento apenas na queixa principal. E os resultados alcançados pela pesquisa
vão de encontro as afirmações dos autores, pois notamos que a consulta de enfermagem
prevalece focada nos aspectos ginecológicos e que os profissionais estão pouco qualificados
para desenvolver atividades de sua competência no âmbito de serviço.
A ESF foi implantada no Brasil há mais de uma década, e vem se consolidando como
uma estratégia de reorientação das práticas assistenciais, tendo a família como unidade de
cuidado. É o campo de trabalho onde o profissional enfermeiro tem mais autonomia, mas na
realidade os profissionais não estão qualificados ou não sabem como executar sua autonomia
na ESF (LICIO; ZUFFI; FERREIRA, 2013). Em concordância com os autores, notamos na
pesquisa que a falta de autonomia do enfermeiro foi citada por 3 (13,2%) da amostra.
O enfermeiro encontra-se integrado à equipe de saúde responsável pela assistência,
realizando atividades que devem ser organizadas para atender às reais necessidades da
33
população feminina, utilizando para isso os conhecimentos técnicos científicos e os recursos
disponíveis de acordo com a realidade local (LIMA; MOURA, 2008).
Para os autores o perfil da equipe de saúde pode ser percebido como de pouca
experiência e a equipe de enfermagem embora posicionada em igualdade de condições com os
demais profissionais, verifica-se que o enfermeiro continua sentindo a repercussão do
atrelamento da enfermagem à medicina por subordinação. Ainda persiste o modelo
biomédico, que fortifica uma posição de poder e hegemonia entre as categorias de
profissionais. Na presente pesquisa essa subordinação á medicina foi citada por 1 autor
(4,4%).
Tabela 6 -Dificuldades relatadas pelos enfermeiros ao atuar nas Políticas de Atenção a Saúde
da Mulher na ESF, segundo dados obtidos na pesquisa.
Dificuldades Número de Publicações Frequência (%)
Falta de capacitação 14 48,6
Gestão inadequada 05 17,4
Falta de acesso aos dados 03 10,2
Preenchimento incorreto de fichas 02 6,8
Estrutura inadequada 02 6,8
Sobrecarga de serviço 02 6,8
Falta de materiais 01 3,4
Total 29 100,0
Fonte: Elaborado pela pesquisadora,2015
Os autores relatam as principais dificuldades encontradas na ESF para desenvolver as
ações voltadas a saúde da mulher, na Tabela 6, a falta de capacitação foi citada por 14
(48,6%) dos autores, seguida de gestão inadequada5 (17,4%), falta de acesso as dados com 3
(10,2%), com as mesmas proporções de2 (6,8%) estão o preenchimento incorreto de fichas,
estrutura inadequada e sobrecarga de serviço. Com apenas 1 (3,4%) foi citado a falta de
materiais.
O profissional que atua na ESF ainda encontra muitas dificuldades, principalmente
por falta de capacitação. Dado preocupante, pois a falta de atualização permanente torna
difícil a priorização de atendimentos e o desenvolvimento da autonomia profissional. Muitos
profissionais ainda não compreendem que a saúde não é apenas a ausência da doença, e as
equipes devem trabalhar as intervenções além das práticas do processo saúde-doença,
observando as necessidades do cuidado e da prevenção/promoção da saúde (OLIVEIRA;
PINTO, 2007). Com relação a capacitação dos profissionais os dados da Tabela 6 comprovam
o pensamento dos autores, visto que a falta de atualizações sobre o tema foi a dificuldade mais
prevalente para 14 (48,6%) dos pesquisadores.
34
Para Duarte; Almeida (2014) os profissionais necessitam ser preparados para
desenvolver habilidades em ações educativas, pois os atendimentos individuais implicam
prejuízos para a qualidade da assistência e humanização. Carvalho; Miziara; Luschi (2014)
também julgam necessário melhorar o serviço em promoção de saúde, com profissionais mais
qualificados, para orientar os fatores de risco e criar estratégias que facilitem o acesso aos
serviços do SUS a todas as mulheres.
A gestão inadequada citada na pesquisa por 5 (17,4%) dos autores prejudica o
desenvolvimento das ações previstas nas políticasde atenção a saúde da mulher, pois para
Benito; Becker (2007) apenas uma boa gestão dos serviços possibilita organização,
desenvolvimento, conhecimentos e integração de habilidades.
No quadro abaixo são apresentado os trabalhos científicos que foram produzidos
nestes 11 anos, de acordo com a pesquisa realizada.
Quadro 1 -Demonstrativo das publicações científicas sobre as ações de enfermagem na
Estratégia Saúde da Família envolvendo a saúde da mulher no período de 2004 a 2015.
Autor Título Ano Periódico Resultados
ABDALLA;
NICHIATA.
A Abertura da
Privacidade e o
Sigilo das
Informações sobre
o HIV/Aids das
Mulheres
Atendidas pelo
Programa Saúde da
Família no
Município de São
Paulo, Brasil.
2008 Saúde Soc.
São Paulo
- A mulher portadora do
HIV/Aids tem a autonomia de
revelar ou não seu diagnostico á
equipe do PSF.
- A equipe deve orientar que para
tornar possível o planejamento e
o desenvolvimento das ações
específicas é necessário que haja
a abertura de sua privacidade,
garantindo a manutenção da
autonomia.
BENITO;
BECKER.
Atitudes gerenciais
do enfermeiro no
Programa Saúde da
Família:visão da
Equipe Saúde da
Família
2007 Rev Bras
Enferm
- É fundamental na gestão ter
organização e desenvolvimento,
através de conhecimentos e
integração de habilidades.
- O enfermeiro que atua no PSF
precisa ter a autonomia de
planejar e executar ações em seu
trabalho.
35
- O diálogo com os usuários, e
outros profissionais que
compõem a equipe é essencial
para o aprendizado e
resolubilidade.
BOTTARI;
VASCONCELLOS;
MENDONÇA.
Câncer cérvico-
uterino como
condição
marcadora: uma
proposta de
avaliação da
atenção básica.
2008
Cadernos de
Saúde
Pública
-Existem deficiências na Atenção
Básica que comprometem sua
acessibilidade.
- O profissional tem certa
limitação, falta de dados a
respeito do seguimento das
usuárias portadoras de câncer
cérvico-uterino.
BRASIL.
II Plano Nacional
de Políticas para
Mulheres.
2009 Ministério da
Saúde
- Dados sobre a Mortalidade
materna: 70% das mulheres são
usuárias do SUS e cerca de 65%
dos óbitos maternos ocorrem no
momento do parto.
- Há precariedade na Atenção
Obstétrica da população rural,
Abortamento em Condições de
Risco, Precariedade da
Assistência em Anticoncepção.
- Problemas no acesso aos
programas DST/HIV/Aids e
controle nos casos de Violência
Doméstica e Sexual.
BRASIL.
Política Nacional
de Atenção Integral
à Saúde da Mulher
Princípios e
Diretrizes
2011 Ministério da
Saúde
- A implementação da diretriz,
“Promoção da atenção integral à”
saúde da mulher e da criança e
implementação da “Rede
Cegonha”, com ênfase nas áreas e
populações de maior
vulnerabilidade de medidas
voltadas a garantir: acolhimento,
ampliação do acesso e qualidade
36
do pré-natal; vinculação da
gestante à unidade de referência e
ao transporte seguro; boas
práticas e segurança na atenção
ao parto e nascimento; atenção à
saúde das crianças de zero a 24
meses, com qualidade e
resolubilidade; e ampliação do
acesso ao planejamento
reprodutivo.
BRASIL.
Plano Nacional de
Políticas para as
Mulheres.
2013 Ministério da
Saúde
- Há progressiva escolarização
feminina e a entrada das mulheres
no mundo do trabalho
profissional, mesmo em espaços
tradicionalmente ocupados por
homens.
- As mudanças estão igualmente
ocorrendo na composição das
famílias, com grande redução do
número médio de filhos e
aumento das chefias femininas de
domicílios.
CARVALHO;
MIZIARA;
LOSCHI.
A importância da
detecção precoce
frente ao desafio do
câncer de mama.
2014 Monografia:
UNIPAC
- As autoras julgam necessário
melhorar o serviço em promoção
de saúde, com profissionais mais
qualificados, para orientar os
fatores de risco e criar estratégias
que facilitem o acesso aos
serviços do SUS a todas as
mulheres.
DUARTE;
ALMEIDA.
O papel do
enfermeiro do
programa saúde da
família no
atendimento pré-
natal
2014
Rev. enferm.
Cent.-Oeste
Min
- Não faltam relatos evidenciando
que a conduta dos profissionais
no atendimento individual,
prioriza as intervenções clínicas e
os procedimentos técnicos de
rotina, não dando lugar a
37
intervenções educativas.
- Os atendimentos individuais
implicam prejuízos para a
qualidade da assistência e
humanização.
- Os profissionais necessitam de
preparo para desenvolver
habilidades para a ação educativa.
FACCHINI et al.
Desempenho do
PSF no Sul e no
Nordestedo Brasil:
avaliação
institucional e
epidemiológicada
Atenção Básica à
Saúde.
2006
Ciência &
Saúde
Coletiva
- Evidenciaram necessidade de
investimentos em infraestrutura,
reforma e construção de UBS na
concepção do PSF e dos
requisitos legais de conforto e
segurança ambientais.
-A Educação Permanente de
Profissionais de Saúde requer
investimentos orientados para o
desempenho dos serviços e a
vulnerabilidade social dos
problemas de saúde.
FIGUEIREDO.
Contracepção de
Emergência no
Brasil: necessidade,
acesso e política
nacional.
2004
Revista de
Saúde Sexual
e
Reprodutiva
- A política nacional de inclusão
da contracepção de emergência, é
incipiente no Brasil.
- Ações isoladas e experiências
de implementação têm
demonstrado a necessidade de
diretrizes mais sólidas para
divulgação pública e
estabelecimento de rotinas e
fluxos de distribuição e
reciclagem científica e de conduta
para os profissionais de saúde.
FREITAS et al.
Discutindo a
política de atenção
à saúde da mulher
no contexto da
2009
Revista
Eletrônica de
Enfermagem
- A PNAISM adota o conceito de
saúde integral, mas o sistema de
saúde enfrenta dificuldades em
assistir a mulher em algumas
38
promoção da saúde especificidades como: climatério,
infertilidade, saúde mental, saúde
ocupacional, mulheres indígenas,
lésbicas e presidiárias.
HASS; TEIXEIRA;
BEGHETTO.
Adequabilidade da
assistência pré-
natal em uma
estratégia de saúde
da família de Porto
Alegre-RS
2013
Rev Gaucha
Enferm
- Na ESF avaliada foram
identificados dados faltantes nos
formulários envolvidos na
assistência pré-natal. Ainda que
para alguns dos critérios se tenha
identificado razoável
adequabilidade do pré-natal, de
forma geral, essa adequabilidade
foi baixa, se considerarmos a
totalidade dos critérios mínimos
estabelecidos pelo Programa de
Humanização no Pré-Natal e
Nascimento. (PHNP).
HIGARASHI et al.
Atuação do
enfermeiro junto
aos adolescentes:
identificando
dificuldades e
perspectivas de
transformação
2011 Rev. enferm.
UERJ
- Para os autores a dificuldade é
captar os adolescentes para ouvir
as orientações da equipe.
- Identificaram também que falta
capacitação dos profissionais para
a abordagem e atuação junto aos
adolescentes.
- Apontaram falta de recursos em
geral, como um local adequado,
com materiais capazes de atrair
sua atenção, além de não haver a
disponibilidade de profissionais
de diferentes áreas.
HILLESHEIM et
al.
Saúde da mulher e
práticas de governo
no campo das
políticas públicas.
2009 Psicologia
em Revista
- As políticas públicas da saúde
da mulher eram voltadas apenas
para as questões reprodutivas,
sendo que, com a criação do
PAISM, essa área passa a ser
foco de investimentos, abarcando
39
princípios que mais tarde seriam
da própria concepção do SUS.
JORGE et al.
Avaliação da
qualidade do
programa saúde da
família no ceará: a
satisfação dos
usuários.
2007
Revista
Baiana
de Saúde
Pública
- Apesar das mulheres irem com
mais frequência a unidade de
saúde, nota-se dificuldade em
trabalhar prevenção/promoção em
saúde no papel da ESF, pois são
priorizadas as ações curativas.
LÍCIO; ZUFFI;
FERREIRA.
Concepção de
enfermeiros de
saúde da família
sobre a consulta de
enfermagem
ginecológica
2013
Revista de
Pesquisa:
Cuidado e
Fundamental
Online
- O enfermeiro faz consulta de
enfermagem voltada mais para os
aspectos ginecológicos, e a
abordagem integral da mulher
fica prejudicada, pois não tem um
acompanhamento holístico. E não
se atenta à escuta ativa das
mulheres que procuram o serviço,
fazendo o atendimento apenas da
queixa principal.
- É necessário que os enfermeiros
estejam em constante
qualificação, com ênfase no
cuidado integral, para que a
mulher tenha a continuidade da
assistência.
LIMA; MOURA.
A percepção das
enfermeiras sobre a
competência social
no
desenvolvimento da
assistência pré-
natal
2008
Esc Anna
Nery Rev
Enferm
- Existe preocupação em atender
à clientela, porém, colocam em
evidência as dificuldades de
estrutura física.
- Faltam investimentos no
conhecimento, promoção de
cursos de atualização,
treinamento e pós-graduação em
enfermagem obstétrica.
MAIA;
GUILHEM;LUCC
HESE.
Integração entre
vigilância sanitária
e assistência à
2010 Cad. Saúde
Pública
- Mostram que a Vigilância
Sanitária e a assistência à saúde
da mulher devem andar juntas
40
saúde da mulher:
um estudo sobre a
integralidade no
SUS
para assim propiciar a troca de
saberes, pois a Vigilância
Sanitária atualmente apresenta se
apenas em casos de surtos ou
eventos extraordinários.
MARQUES;
TYRREL;
OLIVEIRA.
As práticas
educativas na
prevenção do
HIV/AIDS das
usuárias da rede
básica de saúde do
Rio de
Janeiro/Brasil
2013 Rev Min
Enferm
- Verificaram no estudo situações
pertinentes à organização dos
serviços e ao comportamento dos
profissionais que inviabilizam o
desenvolvimento de ações
educativas nesse tipo de
atendimento.
- Observou-se obstáculos para
implementação de uma
assistência adequada como o
quantitativo insuficiente de
profissionais para o atendimento
e a carência de recursos
orçamentários.
MEDEIROS;
GUARESCHI.
Políticas públicas
de saúde da mulher:
a integralidade em
questão.
2009 Estudos
Feministas
- A reforma sanitária toma como
base as necessidades sociais, tais
como saúde, educação, moradia,
alimentação.
- Uma nova visão da mulher, o
entendimento de sua
integralidade, assim como
questões de gênero.
MELO et al.
O Enfermeiro na
Prevenção do
Câncer do Colo do
Útero: o Cotidiano
da Atenção
Primária
2012 Rev. bras.
cancerol;
- Referem que a Atenção
Primaria é a porta de entrada do
usuário no SUS, e o enfermeiro
um importante integrante da
equipe multiprofissional da ESF.
- Verificaram que o exame
Papanicolau é realizado, mais
falta o esclarecimento e as
orientações devidas durante a
41
consulta, para melhor trabalhar a
prevenção/promoção de saúde.
MERIGHI;
RODRIGUES;
DOMINGOS.
Necessidades de
cuidado das
mulheres grávidas
que possuem
convênio
saúde: abordagem
compreensiva da
fenomenologia
social
2007
Rev Latino-
am
Enfermagem
- O estudo mostra que as
necessidades das gestantes que
possuem convênio de saúde são
semelhantes as das grávidas que
não o possuem.
- No entanto as gestantes com
plano de saúde sentem-se mais
seguras e confiantes pelo fato de
ter a oportunidade de escolher o
profissional para assisti-las na
gravidez, parto e puerpério.
OLIVEIRA;
PINTO.
Percepção das
usuárias sobre as
ações de
prevenção do
câncer do colo do
útero na
estratégia saúde da
família em uma
distrital de saúde do
município de
Ribeirão Preto-SP,
Brasil
2007
Rev. Bras.
Saúde
Matern.
Infant.
- Concluiu que muitos
profissionais ainda não
compreendem que a saúde não é
apenas a ausência da doença, e as
equipes devem trabalhar as
intervenções além das práticas do
processo saúde-doença, e sim
observando as necessidades do
cuidado e da
prevenção/promoção da saúde.
OLIVEIRA;
CAMACHO;
SOUZA.
Promoção, proteção
e apoio à
amamentação na
atenção primária à
saúde no Estado do
Rio de Janeiro,
Brasil: uma política
de saúde pública
baseada em
evidência.
2005 Cad. Saúde
Pública
- A capacitação dos profissionais
de saúde, seu crescente
envolvimento enquanto equipe e
a implantação de normas e rotinas
adequadas são fatores que podem
levar a um melhor
aproveitamento do potencial já
existente nas atuais condições da
rede básica de saúde, gerando um
bom desempenho da mesma na
promoção, proteção e apoio à
42
amamentação.
PIRES;
RODRIGUES;
NASCIMENTO.
Sentidos da
integralidade do
cuidado na saúde
da família
2010 Rev. Enferm.
UERJ
- A integralidade é um principio
norteador na ESF e tem que ser
vista em um contexto social e não
somente restrito aos momentos
vividos no serviço de saúde.
RODRIGUES;
NASCIMENTO;
ARAÚJO.
Protocolo na
assistência pré-
natal: ações,
facilidades e
dificuldades dos
enfermeiros da
Estratégia de Saúde
da Família.
2011 Rev. Esc
Enferm
- Facilidades: protocolo utilizado
na assistência ao pré-natal oferece
aos enfermeiros uma organização
da assistência e estabelece
condutas que aperfeiçoam o
processo de trabalho na gestão.
- Dificuldades: no uso do
protocolo de atribuições do
enfermeiro na assistência pré-
natal e falta de capacitação
teórica e de prática na assistência
à gestante.
SEABRA.
Planejamento
familiar: a política
e os serviços nos
municípios de
Florianópolis e
Palhoça.
2009 Monografia:
UFSC
- O Planejamento Familiar
determina o número de filhos que
a mulher ou família decide ter,
podendo calcular as condições de
vida digna a mulher e filho.
- No entanto ainda falta
conhecimento por parte dos
profissionais de saúde sobre os
métodos para o planejamento.
- Ainda são muito utilizados os
processos cirúrgicos (laqueadura
e vasectomia) e os métodos
contraceptivos reversíveis.
- O planejamento familiar
diminui a morbidade e a
mortalidade materno infantil.
SUCCI et al. Avaliação da
assistência pré-2008
Rev Latino-
am
- Uma boa assistência ao pré-
natal é considerada prioridade em
43
natal em unidades
básicas do
município de São
Paulo.
Enfermagem saúde pública e objetiva diminuir
a morbidade e mortalidade
materna e infantil.
- Os autores concluíram que o nº
de consultas de enfermagem é
muito pequeno e os registros da
assistência ao pré-natal
incompletos.
XIMENES NETO
et al.
Qualidade da
atenção ao pré-
natal na Estratégia
Saúde da Família
em Sobral, Ceará.
2008 Rev. Bras
Enferm
- Os autores recomendam que nos
consultórios tenha pia e banheiro,
para realização da higiene das
mãos, bem como para realizar a
troca de roupa durante a
realização de exame físico. As
medidas são necessárias para
controle de infecção e garantir a
privacidade da gestante.
- Citam ainda que para um
atendimento de qualidade é
necessário uma área física
adequada o para atendimento.
44
5CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os profissionais de saúde tem atuação fundamental na manutenção dos níveis de
bem-estar das mulheres, onde por meio de uma assistência de qualidade e humanizada, o
profissional desenvolve ações que solucionam os problemas levantados, promovendo
satisfação ás usuárias. Com a realização da presente pesquisa tornou-se visível à importância
do enfermeiro na prevenção primaria, cuidado individual e coletivo, tendo como núcleo de
suas ações a família. Percebemos que o enfermeiro deve acolher a mulher de forma digna,
humanitária e íntegra.
Podemos constatar que as equipes desenvolvem os atendimentos á mulher sob a ótica
do cuidado focado no aspecto ginecológico e com isso a integralidade fica prejudicada.
Consideramos que a palavra chave para um bom desenvolvimento da equipe é capacitação e
que grande parte das equipes tem demonstrado interesse, citando que a constante atualização é
necessária para a execução da assistência com qualidade.
Notamos que os estudos têm um grande enfoque nas unidades de saúde com um
todo, tratando dos problemas de estrutura, rotina e capacitações. Evidenciou-se que o pré-
natal de baixo risco, ainda tem sido a principal política abordada na ESF, o Rastreamento do
Câncer de Colo de Útero/Câncer de Mama também vem crescendo dentro das pesquisas e o
mercado de trabalho vem buscando profissionais cada vez mais qualificados e que saibam
interagir em equipe para o planejamento adequado de ações. As principais dificuldades
citadas na execução das atividades têm sido a falta de capacitação dos profissionais, gestão
inadequada e não conseguir exercer a autonomia que a ESF possibilita ao enfermeiro.
O Ministério da saúde vem desenvolvendo importantes estratégias e políticas no
intuito de atender a população feminina, nos seus diversos ciclos de vida e integralidade, no
entanto, faz se necessário reforçar a educação permanente para os profissionais e gestores,
além de garantir recursos humanos e materiais para atingir os objetivos desejados de
assistência de qualidade á saúde da mulher na ESF.
45
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