1

Palveluseteli kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa Versio 3.0 210110 Helena Liira

Sisältö Johdanto .............................................................................................................................. 1

1 Määritelmiä ....................................................................................................................... 2

2 Toimintaa ohjaava lainsäädäntö ....................................................................................... 3

3 Kuntoutuksen ja apuvälineiden markkinat ......................................................................... 3

3.1 Kuntoutuksen hankintaprosessi ................................................................................. 3

3.2 Apuvälinehankinnan prosessi ..................................................................................... 4

3.3 Palveluntuottajat ja markkinat .................................................................................... 6

3.4 Kunnan rooli toimijana ja palveluiden järjestäjänä ...................................................... 7

4 Kuntoutuksen toimintamuodot ja palveluseteli .................................................................. 8

4.1 Kuntoutuksen tarve eri elämänvaiheissa .................................................................... 8

4.2 Milloin palveluseteli tulee kysymykseen kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa ......................................................................................................................................... 8

4.3 Milloin palveluseteli ei sovellu kuntoutuksen ja apuvälineiden hankintaan ................. 9

5 Kunnan, asiakkaan ja palveluntuottajan vastuita ja velvollisuuksia palvelusetelijärjestelmässä ................................................................................................ 10

5.1 Kunnan vastuut ........................................................................................................ 10

5.2 Asiakkaan asema ja vastuut ..................................................................................... 10

5.3 Palveluntuottajan vastuut ......................................................................................... 11

6 Esimerkkejä palvelusetelillä hankittavaksi sopivista kuntoutuksen palveluista ja apuvälineistä ...................................................................................................................... 11

6.1 Esimerkkejä kuntoutuksen hankintaan ..................................................................... 11

6.2 Esimerkkejä apuvälineiden hankintaan .................................................................... 13

6.3 Tulevaisuuden näkymiä ............................................................................................ 15

7 Palvelutuottajien hyväksymiskriteerin määrittely ............................................................. 15

8 Palvelusetelin arvon määrittäminen ................................................................................ 17

9 Yhteenveto ...................................................................................................................... 18

Johdanto

Kun väestö ikääntyy, kunnilla on tarve tuottaa ja ostaa kuntoutuspalveluita ja apuvälineitä aikaisempaa enemmän ja tehokkaammin. Vuonna 2009 laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä toi palveluiden järjestämiseen uuden mahdollisen toimintamallin. Vaikka kunnat ovat voineet päättää palvelusetelin käytöstä jo ennen lakiuudistusta, sosiaali- ja terveydenhuollossa palveluseteli on juurtunut hitaasti käyttöön. Toistaiseksi palveluseteliä on käytetty Suomessa kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa vain vähän: Valtiokonttorilla sotainvalidien ja rintamaveteraanien avokuntoutuksen hankinnassa.

2

Kunnat ovat kuitenkin ostaneet yleisesti yksityisiltä palveluntuottajilta kuntoutusta ja apuvälineitä maksusitoumusten avulla. Tämän selvityksen tavoitteena on avata palvelusetelin käyttömahdollisuuksia kuntoutuspalveluiden ja apuvälineiden hankinnassa kuntien eri tavoin järjestämissä tai kustantamissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Selvitys on tehty kuulemalla kuntoutuksen kentän toimijoita, palveluiden käyttäjiä ja palveluntuottajia. Selvitys ei pyri esittämään kattavaa näkemystä palvelusetelin käytön eduista ja haitoista kuntoutuksen alueella, vaan esittelemään joitakin sellaisia toimintatapoja, joissa palveluseteli mahdollistaa toimivia uusia käytäntöjä. Palvelusetelistä on Suomessa eniten kokemuksia kotipalvelusta, jossa palveluseteli on ollut käytössä vuodesta 2004 alkaen. Selvitysten mukaan palveluseteli lisää potilaan valinnanvapautta, vähentää kustannuksia sekä parantaa järjestelmän toimivuutta tehostamalla voimavarojen käyttöä. Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä palveluseteliin ja kokeneet sen käytön vaivattomaksi. Mahdollisuus valita itse palvelun tuottaja on koettu tärkeäksi (Volk ja Laukkanen 2007). Tässä selvityksessä palvelusetelin käyttömahdollisuuksia kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa käsitellään kunnan ja kansalaisen näkökulmasta. Kunnan kannalta oleellista on selvittää, mitkä kuntoutuksen palvelut ja apuvälineet ovat sellaisia, joiden hankinnassa palveluseteli voisi tehdä toiminnan nykyistä kustannustehokkaammaksi ja helpottaa kuntaa palveluiden järjestämisessä. Kunnat pyrkivät asiakaslähtöiseen ja vaikuttavaan toimintaan. Kansalaisille palveluseteli voi merkitä nykyistä helpompia tapoja hankkia kuntoutuksen ja apuvälineiden palveluita ja jos palveluseteli lisää yksityistä palvelutarjontaa, parempaa palveluiden saatavuutta.

1 Määritelmiä

Kuntoutuksella tarkoitetaan WHO:n määritelmää (1994) mukaillen toimintaa, jonka tarkoitus on auttaa vajaakuntoista henkilöä mahdollisimman itsenäiseen elämään. Lääkinnällisellä kuntoutuksella pyritään parantamaan ja ylläpitämään kuntoutujan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistämään ja tukemaan hänen elämäntilanteensa hallintaa ja hänen itsenäistä suoriutumistaan päivittäisissä toiminnoissa. Lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia apuvälineitä ovat lääkinnällisin perustein todetun toimintavajavuuden korjaamiseen tarkoitetut välineet, laitteet tai vastaavat, joita vajaakuntoinen henkilö tarvitsee selviytyäkseen päivittäisistä toiminnoistaan. Apuvälineisiin luetaan myös kuntoutuksessa tarvittavat hoito- ja harjoitusvälineet. Tavoitteellinen kuntoutus perustuu kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan. Kuntoutussuunnitelma laaditaan terveydenhuollossa, ja sen laadintaan osallistuvat kuntoutujan lisäksi lääkäri, muita terveydenhuollon ammattilaisia ja tarvittaessa omainen tai läheinen.

3

Palvelusetelillä tarkoitetaan järjestämisvastuussa olevan kunnan sosiaali- ja terveyspalvelun asiakkaalle myöntämää sitoumusta korvata palvelujen tuottajan antaman palvelun kustannukset kunnan ennalta määräämään arvoon asti.

2 Toimintaa ohjaava lainsäädäntö Kuntoutuksen palveluita tuottaa Suomessa monipuolinen järjestelmä, jossa vastuita on julkisen terveydenhuollon lisäksi sosiaali- ja sivistystoimella, Kelalla, työhallinnolla sekä vakuutus- ja eläkelaitoksilla. Kuntoutukseen liittyvää lainsäädäntöä uudistettiin laajasti vuonna 1991. Lainsäädännön tavoitteena on ollut määritellä kuntoutuksen työnjako ja yhteistyö niin, että kuntoutuja saa palvelut oikeudenmukaisesti, joustavasti ja tasavertaisesti. Asetuksen lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1015/1991) mukaan kunnan tai kuntainliiton tehtävänä on järjestää lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntainliiton alueella edellyttää. Asetus kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta (1161/1991) määrittelee Kelan tehtäviksi vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen sekä alle 65-vuotiaiden vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen ja apuvälineet. Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta (625/1991) säätää työtapaturman ja ammattitaudin vuoksi tarvittavan kuntoutuksen korvaamisesta. Asiakasmaksuasetuksen (958/2009) mukaan terveyskeskuksessa annetusta yksilökohtaisesta fysioterapiasta voidaan periä enintään 7,50 euroa hoitokerralta. Vammaiselle henkilölle laitoshoitona annetusta kuntoutushoidosta tai kehitysvammaisten erityishuoltona annetusta kuntoutushoidosta voidaan periä enintään 11,30 euroa hoitopäivältä. Lääkinnälliseen kuntoutuksen piiriin kuuluvat apuvälineet ja niiden sovitus ja huolto ovat potilaalle maksuttomia. Tässä selvityksessä keskitytään kunnan järjestämisvastuulle keskeisesti kuuluviin lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin ja apuvälineisiin ja muita kuntoutuspalveluja käsitellään vain sikäli, kuin ne sivuavat kunnan kuntoutusasiakkaiden palveluketjuja.

3 Kuntoutuksen ja apuvälineiden markkinat

3.1 Kuntoutuksen hankintaprosessi

Kuntoutuksen järjestämiseen osallistuvat julkisella sektorilla perusturvan organisaatiot, kuten terveyskeskukset ja sosiaalihuollon yksiköt, sairaalat, oppilaitokset ja työvoimatoimistot. Muut kuntoutuksen toimijat kuten Kela ja vakuutuslaitokset eivät yleensä tuota palveluita itse, vaan ostavat ne joko yksityisiltä palveluntuottajilta, kuntoutuslaitoksilta tai julkisesta järjestelmästä. Terveydenhuollon vastuulla on arvioida kuntoutuksen tarvetta. Myös muualla kuin terveydenhuollossa, esimerkiksi vakuutusyhtiöiden kustantamana tapahtuva kuntoutus, perustuu terveydenhuollossa tehtyyn kuntoutussuunnitelmaan. Kuntoutuksen ja apuvälineiden järjestäminen on kunnille kasvava haaste, kun väestö ikääntyy ja

4

tavoitteena on taata mahdollisimman monelle kansalaiselle hyvää toimintakykyä ja kotona asumista. Kunnat ovat jo ennen palveluseteliuudistusta turvautuneet yhä useammin maksusitoumusten avulla hankittuihin palveluihin, koska omaa toimintaa on ollut vaikea sopeuttaa tarvitsijoiden vaihteleviin ja kasvaviin tarpeisiin. Yksinkertaistettu kuva kuntoutuksen hankintaprosessista on esitetty kuvassa 1. Kuva 1. Kuntoutuksen hankintaprosessi asiakkaan, kunnan ja mahdollisen ulkopuolisen palveluntuottajan välillä.

Kuntoutuksen tarve

Tarpeen arvioKuntoutussuunnitelma

Asiakas

Kunnankuntoutus-palvelut

Palvelun-tuottaja

Kuntoutuksen tarve loppuu

Julkisesti tuotettu palvelu

Ostopalvelu,Maksusitoumus tai

palveluseteli

Yhteenveto annetusta palvelusta, arvio

kuntoutujan tilanteesta ja jatkohoitotoimenpiteet

Seuranta ja arvio

Kunnan näkökulmasta keskeistä on hankkia sellaisia kuntoutuspalveluita, joilla on vaikuttavuutta terveyteen ja toimintakykyyn. Kuntoutuksen myönteisistä vaikutuksista on vahvinta näyttöä alaselän pitkittyneen kivun kuntoutuksessa, lonkkamurtumapotilaiden geriatrisessa kuntoutuksessa, aivohalvauspotilaiden akuutissa kuntoutuksessa ja äkillisesti toimintakykynsä menettäneiden vanhusten sairaalakuntoutuksessa. Moniammatillinen kuntoutus on todettu vaikuttavaksi toimintamalliksi useissa sairaus- ja ongelmaryhmissä. Kuntoutuksen varhainen aloittaminen edistää sen vaikuttavuutta (Aalto, Hurri ym. 2002). Kuntoutuksen vaikuttavuus on jatkuvan tutkimuksen ja kehittämisen kohteena. Ajantasainen tieto kuntoutuksen vaikuttavuudesta on koottu Käypä hoito-suosituksiin sekä terveydenhuollon ammattilaisten käyttämään Terveysporttiin (www.terveysportti.fi). Kuntoutuksella on keskeinen osa esimerkiksi aivohalvauksen, alaselkäkivun, lonkkamurtumien ja selkäydinvamman hoitoa koskevissa Käypä hoito-suosituksissa. Oikea-aikainen ja vaikuttavia hoitomuotoja hyödyntävä kuntoutus on tutkitusti vaikuttava tapa edistää toimintakykyä ja välttää laitoshoitoon joutumista esimerkiksi aivohalvausten tai lonkkamurtumien jälkeisessä kuntoutuksessa (Aivohalvauksen ja Lonkkamurtumien Käypä hoito-suositukset).

3.2 Apuvälinehankinnan prosessi

5

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet ovat pääsääntöisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vastuulla. Lisäksi apuvälineitä järjestävät erityistilanteissa Kela, sosiaalitoimi, sivistystoimi, työvoimahallinto ja vakuutuslaitokset. Apuvälinepalveluihin kuuluvat apuvälinetarpeen määrittely, välineiden sovitus, luovutus käyttöön tai omaksi, käytön opetus ja välineiden huolto. Apuvälineiden hankinnan prosessi muistuttaa kuntoutuksen hankintaa. Prosessin onnistumisen kannalta oleellista on, että apuvälineen sovitus onnistuu ja kuntoutuja saa riittävän opetuksen apuvälineen käyttöön. Apuvälineen hankinnan vaiheet on tiivistetty kuvaan 2. Kuva 2. Apuvälineen hankinnan prosessi asiakkaan, kunnan ja mahdollisen palveluntuottajan välillä.

Apuvälineen tarve

Apuvälinetarpeen arvio

Asiakas

Kunnankuntoutus-palvelut

Palvelun-tuottaja

Apuvälineen tarve loppuu

Julkisesti tuotettu palvelu, sovitus, käytön opetus

Ostopalvelu: maksusitoumus tai

palveluseteli, sovitus, käytön opetus, huoltosopimus

Käytön seuranta, palaute ja

jatkotoimenpiteet

Seuranta ja arvio

Apuvälinepalveluiden sujuva logistiikka tuottaa kunnille ongelmia, ja palveluiden laadussa on havaittu vaihtelua. Kunnat tekevät päällekkäistä työtä apuvälineiden kilpailutuksessa. Apuvälineiden omistaminen kunnissa johtaa usein siihen, että apuvälineet ovat vanhentuneita ja niiden varastoiminen teettää työtä. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto julkaisivat vuonna 2003 laatusuosituksen ohjaamaan apuvälinetoimintaa (STM 2003) ja Stakes on arvioinut suosituksen vaikutuksia (Töytäri 2008). Arvioinnin mukaan apuvälineiden laatusuositus tunnetaan kunnissa hyvin ja suositus on myös huomioitu päätöksenteossa. Kuitenkin suosituksen edellyttämissä resursseissa ja toiminnan asiakaslähtöisyydessä on edelleen puutteita. Arvioinnin mukaan terveydenhuollon henkilöstö toivoo suosituksen päivitykseen yksityiskohtaista Käypä hoito-tyylistä ohjeistusta. Kunnat tekevät yhä enemmän yhteistyötä apuvälineiden kilpailutuksissa ja perustamalla yhteisiä apuvälinekeskuksia. Myös pääkaupunkiseudulle on ehdotettu keskitettyä

6

apuvälinepalvelua (Pohjolainen 2008). Yksityisiä palveluntuottajia olisi mahdollista hyödyntää nykyistä enemmän apuvälineiden logistiikan tehostamisessa. Esimerkiksi apuvälineiden vuokraus voisi säästää kuntia nykyisiltä varastoinnin ja apuvälineiden kierrättämisen haasteilta. Vuokraus on tarkoituksenmukaista monissa tilanteissa: kun apuvälineen käyttöön on lyhytaikainen tarve (esimerkiksi sähkösänky saattohoitopotilaan kotihoitoon) tai kun kokeilukäyttö on tarpeen ennen kalliin apuvälineen hankintaa omaksi (esimerkiksi vaativat ja kalliit ortoosit polven nivelrikon hoidossa).

3.3 Palveluntuottajat ja markkinat

Kuntoutuksen ja apuvälineiden markkinoiden laajuuden määrittämistä hankaloittaa laaja palvelujärjestelmä ja kuntoutuksen rajojen määrittelyn vaikeus. Toiminnalla on useita rahoittajia ja toimijoina on sekä julkisia että yksityisiä palveluntuottajia. Valtioneuvoston kuntoutusselonteossa (STM 2002) kuntoutuksen kokonaismenoiksi vuonna 2000 arvioitiin 1,2 miljardia euroa. Terveydenhuollon kokonaismenot Suomessa vuonna 2007 olivat 14,7 miljardia euroa ja asukasta kohden menot olivat 2781 euroa (THL 2009). Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan kuntoutuksen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 2 % ja terveydenhuollon osuus kuntoutuksen kokonaiskustannuksista noin 20 %. Näin arvioiden kuntoutuksen kokonaismenot vuonna 2007 olivat n. 1,5 miljardin euron luokkaa. Apuvälineiden tavarantoimittajien mukaan apuvälineiden vuotuinen markkina on n. 65 miljoonaa euroa. Väestön ikääntyminen näkyy apuvälineiden markkinoissa esimerkiksi siten, että vuosina 2007 – 2008 rollaattorien myynti kasvoi 17 %; lähes kaksi kertaa alan keskimääräistä kasvua enemmän. Yksityisiä palveluntuottajia toimii etenkin suurten kaupunkien läheisyydessä tuottamassa kuntoutuksen eri muotoja: fysioterapiaa, toimintaterapiaa ja puheterapiaa. Tietyistä palveluista on niukkuutta, esimerkiksi neuropsykologisesta kuntoutuksesta. Kuntoutuslaitokset tuottavat vaikeavammaisten ja erityisryhmien kuntoutuspalveluita. Haja-asutusalueilla palveluntuottajia on harvassa ja etenkin erikoistuneita palveluita saattaa olla vaikea hankkia yksityisiltä palveluntuottajilta. Apuvälineiden hankinnassa verkkokauppa tarjoaa uusia mahdollisuuksia ja mahdollisesti myös alueellista tasa-arvoisuutta. Jos internetissä toimivat palveluntuottajat onnistuvat toimittamaan riittävän asiakaslähtöisiä apuvälinepalveluita, huolehtimaan sovituksesta, huollosta ja apuvälineiden kierrätyksestä, palveluilla riittää kysyntää koko maassa. Palveluseteli voi edistää tällaisten markkinoiden syntymistä. Palvelusetelin käyttöönotto voi muokata kuntoutuksen ja apuvälineiden markkinoita. Asiakkaalla, kunnalla ja palveluntuottajalla on kullakin omat intressinsä palvelusetelin käyttöönottoon. Kuvaan 3 on koottu kunkin osapuolen näkökulmia palvelusetelin käyttöönottoon. Palvelusetelin käyttö merkitsee palveluntuottajan ja asiakkaan nykyistä tiiviimpään vuorovaikutusta. Tällöin palveluntuottaja voi saada apuvälineistä suoraan toiveita ja palautetta asiakkaalta ja toisaalta asiakkaalla on suora yhteys palveluntuottajaan ongelmatilanteissa, jos esimerkiksi apuvälineessä on puutteita tai sen käytössä on ongelmia. Kuva 3. Palvelusetelin käyttöönoton ehdot: asiakkaan, kunnan ja palveluntuottajan intressit.

7

• Hyvä palvelun saatavuus• Palvelun hinnan kohtuullisuus• Laadun ja hinnoittelun läpinäkyvyys

• Palvelun tuottaminen on kannattavaa ja mahdollista• Riittävät markkinat ja asiakassuhteiden pysyvyys

• Omaa tuotantoa laajempi palveluntarjonta• Hyvä palvelun saatavuus• Vastuu siirtyy palveluiden tuottamisesta niiden järjestämiseen• Samalla rahalla enemmän vaikuttavuutta

AsiakasAsiakasAsiakasAsiakas

KuntaKuntaKuntaKunta

PalveluntuottajaPalveluntuottajaPalveluntuottajaPalveluntuottaja

3.4 Kunnan rooli toimijana ja palveluiden järjestäjänä

Kuntoutuksen hankinta edellyttää kuntoutussuunnitelman tekemistä. Suunnitelma tehdään useimmiten lääkärin, fysioterapeutin ja muiden kuntoutuksen asiantuntijoiden sekä potilaan yhteistyönä. Kuntoutussuunnitelmassa määritellään, mitä apuvälineitä ja kuntoutumisen tukimuotoja kuntoutuja ottaa käyttöön, miten pitkäaikaista kuntoutus on ja miten sen tuloksia seurataan. Kuntoutuspalveluihin liittyy kunnissa suuri määrä hallinnollista työtä. Kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat kilpailuttaneet erikseen kuntoutuksen palvelut ja apuvälineet. Palveluntarjoajat on kilpailutettu useimmiten kolmen vuoden välein. Kilpailutuksen toteutus, palvelukuvausten laadinta, tarjoajien kysymyksiin vastaaminen sekä laatukriteerien määrittely on työläs prosessi, jossa kunnat ovat pyrkineet yhteistyöhön. Palveluseteliuudistus voi tuoda nykyistä kevyemmän hallinnollisen menettelyn tähän saakka kilpailutuksen vaatineisiin kuntoutushankintoihin. Toisaalta kuntien vastuulle jää palveluiden hintojen selvittäminen ja hinta- ja laatukriteereistä vastaaminen. Toistaiseksi Suomessa ei ole kattavaa apuvälinetietokantaa, kuten esimerkiksi Tanskassa (ks. www.hmi-basen.dk). Stakes ylläpitää Apudata- tietokantaa, joka sisältää toimintakuvaukset ja yhteystiedot apuvälinealan yrityksistä ja muista apuvälineiden parissa toimivista sosiaali- ja terveydenhuoltoalan organisaatioista. Voidakseen käyttää palveluseteliä kunnat tarvitsevat yhteen lähteeseen koottua tietoa palveluntarjoajista, palvelukuvauksista, hinnoista ja laatutekijöistä.

8

4 Kuntoutuksen toimintamuodot ja palveluseteli

4.1 Kuntoutuksen tarve eri elämänvaiheissa

Kuntoutus on tavoitteellista, laaja-alaista ja usein moniammatillista toimintaa. Erilaiset tarpeet kuntoutukseen nousevat esille elämänkaaren eri vaiheissa:

• Lapsuusiässä kuntoutuksen ennaltaehkäisevä ote korostuu. Neuvolan toimintaa tähtää ongelmien varhaiseen tunnistamiseen ja normaalin kehityksen tukemiseen, ja kuntoutuksen työntekijät osallistuvat tiiviisti tähän työhön. Esimerkiksi fysioterapeutit tutkivat ja ohjaavat perheitä, jos lapsen motorisessa kehityksessä ilmenee ongelmia. Toimintaterapeuteilla on keskeinen osa lapsuuden ja nuoruuden toiminnan häiriöiden tutkimisessa ja kuntoutuksessa. Lisäksi puheen kehityksen ongelmat työllistävät puheterapeutteja perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoito järjestää paljon lasten kuntoutusta ja ottaa kantaa apuvälinetarpeisiin.

• Nuoruus- ja aikuisiässä kuntoutuksen tarve liittyy usein sairauden hoitoon ja toimintakykyisyyden parantumiseen tai ylläpitoon. Toiminta voi sisältää kuntoutusohjausta, erilaisia terapioita, apuvälinepalveluita tai sopeutumisvalmennusta. Sivistystoimen järjestämä kuntoutus on tärkeää opiskelujen osalta, ja myös koulut hankkivat apuvälineitä.

• Sairauden hoitoon liittyy myös leikkausten jälkeinen kuntoutus, joka alkaa useimmiten jo sairaalassa ja jatkuu myöhemmin terveyskeskuksessa tai kotona.

• Kuntoutustarve voi ilmetä liikenne- tai työtapaturman aiheuttaman vamman jälkeen, jolloin vakuutusyhtiöt korvaavat kuntoutusta määräajan kuntoutujalle.

• Vaikeavammaisille alle 65-vuotiaille kuntoutusta järjestää Kela. Tavoitteena tällöin on vaikeavammaisten työ- ja toimintakyvyn tukeminen, johon on käytössä erilaisia terapioita ja laitoshoitojaksoja. Vaikeavammaisten apuvälineet ovat kuitenkin pääasiassa terveyspalveluiden vastuulla.

• Jos työelämässä jatkaminen tai sinne paluu vaarantuu sairauden tai vamman myötä, työeläkejärjestelmä tukee työelämässä jatkamista ammatillisen kuntoutuksen keinoin. Myös Kela ja Työvoimapalvelut järjestävät ammatillisen kuntoutuksen palveluita.

• Ikäihmiset tarvitsevat kuntoutuksen palveluita toimintakyvyn tukemiseen ja kotona selviytymiseen. Ikääntyvän ihmisen toimintakyky voi heiketä nopeasti sairauden tai tapaturman seurauksena. Esimerkiksi aivohalvaukset ja lonkkamurtumat aiheuttavat huomattavaa kuntoutuksen tarvetta. Väestön ikääntyessä ikäihmisten toimintakyvyn tukeminen tulee yhä tärkeämmäksi kuntoutuksen alueeksi.

4.2 Milloin palveluseteli tulee kysymykseen kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa

Palvelusetelin käytön edellytyksenä on, että markkinoilla on tarjolla riittävästi laadukkaita yksityisiä kuntoutuspalveluita tai apuvälineiden toimittajia. Sopivia hankinnan kohteita ovat selkeästi määriteltävissä ja tuotteistettavissa olevat yksinkertaiset kuntoutuspalvelut tai apuvälineet, jolloin kunnalla on mahdollisuus omassa palvelutuotannossaan keskittyä moniammatillista toimintaa vaativiin palveluihin. Toisaalta myös tietyt erityisosaamista

9

vaativat tai harvinaiset kuntoutuspalvelut voivat olla sopivia palvelusetelillä tehtävän hankinnan kohteita. Tällaisia ovat myös kuntoutukseen liittyvät konsultaatiot, joita kunta voi ostaa palvelusetelillä joustavammin kuin erikoissairaanhoidon lähetemenettelyn kautta.

4.3 Milloin palveluseteli ei sovellu kuntoutuksen ja apuvälineiden hankintaan

Palvelusetelin käyttö edellyttää, että kuntoutujalla on mahdollisuus toimia itsenäisesti palvelun hankinnassa. Palveluseteli soveltuu heikosti sellaisille huonokuntoisille kuntoutujille, jotka eivät itse pysty hankkimaan palvelua sekä valvomaan tai arvioimaan ostetun palvelun laatua. Kuntoutus on usein monivaiheinen ja eri ammattiryhmien tiivistä yhteistyötä vaativa prosessi. Tavoitteen määrittely saattaa muuttua kuntoutuksen aikana. Tällöin palvelua saattaa olla hankala määritellä siten, että hankinta palvelusetelin avulla olisi mahdollinen. Palvelusetelin käyttö vaatii myös, että hankittavaa palvelua on riittävästi tarjolla markkinoilla. Kuntoutuksen erikoislääkäripalveluiden hankinnassa pitää huomioida, että erikoislääkäreitä on riittävästi sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Jos lääkäreistä on pulaa, palvelusetelillä rahoitettu toiminta saattaa houkutella lääkärityövoimaa julkiselta puolelta yksityiselle, mikä voi lisätä eriarvoisuutta terveydenhuollossa ja johtaa myös hintojen nousuun. Tämä ongelma voi nousta esiin myös erityisterapioita palvelusetelin avulla hankittaessa. Jos tällainen kehitys on nähtävissä, kunta tuskin myöntää palveluseteleitä.

Palvelusetelin haasteita kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa

• Vaatii asiakkaalta valmiuksia palvelun itsenäiseen hankintaan.

• Palvelusetelin tarjonnassa ja hinnoittelussa tulee huomioida, että toiminta ei lisää eriarvoisuutta terveydenhuollossa.

• Kuntoutuksen tavoitteena on toimintakyvyn palauttaminen. Hankintojen sitominen tavoitteen toteutumiseen esimerkiksi hoitokertojen sijaan vaatii uudenlaista ostamisen osaamista kunnilta ja mittareita kuntoutuksen vaikuttavuuden seuraamiseen.

Palvelusetelin etuja kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa

• Lisää kuntoutuksen asiakaslähtöisyyttä, asiakkaan oikeuksia ja tiedonsaantia.

• Antaa valmiuden reagoida nopeasti ja joustavasti kuntoutustarpeiden muutoksiin.

• Lisää kilpailua ja palveluiden tarjontaa.

• Vähentää palveluiden kilpailutuksiin liittyvää hallinnollista työtä kunnissa.

10

5 Kunnan, asiakkaan ja palveluntuottajan vastuita ja velvollisuuksia palvelusetelijärjestelmässä

5.1 Kunnan vastuut

Kunnan vastuulla on päättää, käyttääkö se palveluseteliä palveluidensa järjestämisessä. Kunta voi käyttää palveluseteliä vaihtoehtona itse toteutetuille palveluille tai ostopalveluille. Kun kunta on päättänyt hankkia kuntoutuspalveluita palvelusetelin avulla, kunnalla on vastuu asiakkaan informoimisesta. Kunnan tehtävänä on selvittää asiakkaalle hänen asemansa palveluseteliä käytettäessä. Kunnan tulee tiedottaa myös palvelusetelin arvosta, palvelun tuottajien hinnoista sekä omavastuuosuuden määräytymisen perusteista ja arvioidusta suuruudesta. Kunnan on annettava asiakkaalle tietoa myös vastaavasta muulla tavoin järjestetystä palvelusta asiakasmaksulain mukaan määräytyvästä asiakasmaksusta.

Kunnan vastuulla on arvioida asiakkaan kuntoutustarve ja päättää palvelun järjestämisestä. Kunnalla säilyy myös vastuu rekisterinpidosta, joten kunnan tulee arkistoida yksityisen palveluntuottajan toimittamat potilastiedot. Tiedon siirtymisen tulisi mieluiten tapahtua sähköisesti, mikä tulee olemaan haastavaa kunnes kansallinen terveydenhuollon arkisto toimii. Kunnan vastuulla on toimittaa tavanomaiset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet. Erityisen vaativat ja kalliit apuvälineet hankitaan sairaanhoitopiireissä, jolloin erikoissairaanhoito tekee arvion apuvälineen tarpeesta.

5.2 Asiakkaan asema ja vastuut

Asiakkaan on annettava kunnalle palvelusetelin myöntämistä varten tarvittavat tiedot. Kuntoutussuunnitelmaa varten saatetaan tarvita tietoja muista hoitolaitoksista tai erikoissairaanhoidosta, ja asiakkaalla on oikeus tutustua näihin mahdollisesti muualta hankittuihin tietoihin. Asiakkaan mielipide tulee ottaa mahdollisuuksien mukaan huomioon, kun päätetään palvelun hankkimisesta joko palvelusetelin avulla tai muulla tavalla. Asiakkaalla ei ole kuitenkaan oikeutta vaatia palvelua tuotettavaksi palvelusetelillä. Asiakkaalla on myös oikeus kieltäytyä palvelusetelistä, jolloin kunnan on järjestettävä hänelle tarpeellinen kuntoutuspalvelu joko omana toimintana tai ostopalveluna maksusitoumuksen avulla. Asiakkaan vastuulla on sopia palveluntuottajan kanssa kuntoutuksen tai apuvälineen hankinnasta. Palvelusetelin saaneella asiakkaalla on myös oikeus vaihtaa palveluntuottajaa.

11

5.3 Palveluntuottajan vastuut

Palvelusetelin vastaanottaa yksityinen palveluntuottaja. Palveluntuottajan on täytettävä sosiaali- ja terveyspalveluista annettujen lakien asettamat vaatimukset. Tuotetun palvelun on vastattava vähintään sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Palvelutuottajalla on oltava potilasvahinkolain mukainen vakuutus tai muu vastuuvakuutus. Yhteistyö tilaajan kanssa vaatii, että palveluntuottaja antaa tiiviisti palautetta tilaajalle kuntoutuksen etenemisestä ja että kuntoutussuunnitelmaa voidaan tarvittaessa muuttaa.

6 Esimerkkejä palvelusetelillä hankittavaksi sopivista kuntoutuksen palveluista ja apuvälineistä

Aikaisemmat kokemukset palvelusetelin käytöstä ovat osoittaneet, että käyttäjät ovat olleet palveluseteliin pääsääntöisesti tyytyväisiä ja että palvelusetelillä hankittavaksi soveltuvat parhaiten selkeästi määriteltävät, samanlaisina toistuvat hankinnat.

6.1 Esimerkkejä kuntoutuksen hankintaan

Ne kuntoutuksen muodot, joita kunnat ovat hankkineet maksusitoumuksilla, soveltuvat myös palvelusetelillä tehtäviin hankintoihin. Laatikoihin 1 ja 2 on kuvattu esimerkkejä tällaisista kuntoutuspalveluista. Laatikoissa 3 ja 4 on uudempia esimerkkejä palvelusetelin käytölle.

1. Pitkäaikainen toimintakykyä ylläpitävä fysioterapia

Vaikeavammaisten asiakkaiden toimintakyvyn ylläpitämisessä tarvitaan usein pitkäkestoista toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta. Tämä toiminta voi olla osittain tai kokonaan Kelan tai vakuutusyhtiöiden vastuulla; usein kuitenkin myös kunta osallistuu fysioterapian järjestämiseen. Kyseessä on samantyyppisenä toistuva palvelu, jota tarvitaan paljon ja jota annetaan usein asiakkaan kotona. Asiakkaan valinnanmahdollisuuksilla on erityistä painoarvoa; samoin mahdollisuuksilla liittää palveluun täydennyksiä oman valinnan mukaan omalla kustannuksella.

12

Ikäihmisten palvelujen laatusuositus (STM 2008) painottaa ikääntyneiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä ja ehkäisevän toiminnan merkitystä. Tavoitteena on muuttaa palvelurakennetta edelleen siten, että kotona asumista tukevia palveluja lisätään ja pitkäaikaisen laitoshoidon osuutta vähennetään. Laatusuositus tukee kotona selviytymiseen tähtäävää kuntoutusta, joka onnistuessaan myös hillitsee kustannusten kasvua.

Kuntoutuksen oikea-aikaisuudella on erityisen suuri merkitys aivohalvauksen ja aivovamman jälkeisessä kuntoutuksessa. Väestön ikääntyessä aivohalvauspotilaita on aikaisempaa enemmän. Palveluseteli voi edistää palvelutuotantoa näissä erikoistumista vaativissa tehtävissä. Yksilökohtainen palveluohjaus (case management) on terveydenhuollossa lisääntyvää kiinnostusta herättävä toimintatapa, jossa palveluohjauksen avulla yhdessä asiakkaan

2. Kotona asumista tukeva fysio- tai toimintaterapia

Väestön ikääntyessä kotona asumisen tukeminen tulee yhä tärkeämmäksi. Kotona asumista voidaan tukea erilaisilla fysio- ja toimintaterapiajaksoilla, jotka voidaan määritellä tavoitteesta lähtien. Myös lyhyet laitoskuntoutusjaksot, joihin sisältyy lääkityksen arvio ja kuntoutussuunnitelman tarkistaminen, voivat tehostaa kotona asumista.

3. Erityisterapiat (neuropsykologinen, puhe-, fysio- ja toimintaterapia) aivohalvauksen tai aivovamman jälkeen

Aivohalvauksen ja aivovamman jälkeiset terapiat voivat estää toimintakyvyn menetystä ja pysyvään laitoshoitoon joutumista. Palvelusetelillä voidaan järjestää yhtenäistä hoitoketjua tukevaa palvelua, joka voidaan käynnistää laitoshoidossa ja jatkaa potilaan kotona.

13

kanssa pyritään lisäämään palvelujärjestelmän taloudellisuutta ja tehokkuutta. Kuntoutuksen alueella case management vaatii monesti moniammatillista arviota ja kuntoutettavan vamman mukaista erityisosaamista.

6.2 Esimerkkejä apuvälineiden hankintaan

Kunnat ovat hankkineet apuvälineitä maksusitoumuksen avulla, ja palvelusetelin ensimmäiset käyttökohteet löytynevät näistä hankinnan kohteista. Laatikoissa 1 ja 2 on esimerkkejä tällaisista hankinnoista ja laatikoissa 3 ja 4 muita mahdollisia esimerkkejä palvelusetelin käyttöön. Apuvälineiden hankinnassa palveluseteli lisää asiakkaan valinnan mahdollisuuksia. Toimiva malli on sellainen, jossa palvelusetelillä voidaan hankkia vamman edellyttämä tavanomainen apuväline. Halutessaan asiakas voi omalla kustannuksellaan täydentää hankintaa.

4. Kuntoutuskonsultaatiot Kuntoutus on tavoitteellista, useimmiten moniammatillista toimintaa. Palveluseteli voi toimia tällaisten konsultaatioiden järjestämisessä erikoissairaanhoidon lähetemenettelyä tehokkaammin. Konsultaatiot voivat sisältää erikoislääkärin arvion tai moniammatillista osaamista vaativan selvityksen. Parhaimmillaan osaava kuntoutuskonsultaatio avaa reittejä toimintakyvyn tukemiseen lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen avulla.

1. Näön- ja kuulonhuollon apuvälineet Lääkinnällisenä kuntoutuksena korvataan alle 8-vuotiaille silmälasit toiminnallisen heikkonäköisyyden ja karsastuksen hoitoon ja ennaltaehkäisyyn. Piilolinssit korvataan sarveiskalvopoikkeaman tai muun lääketieteellisen perusteen vuoksi. Näitä palveluita kunnat ovat yleisesti jo hankkineet maksusitoumusten avulla. Myös silmäproteesit ja kuulonhuollon apuvälineet sopivat palvelusetelillä hankittaviksi.

14

Ikäihmisten kotona selviytyminen lisää markkinoita ja kysyntää kotihoitoa tukeville apuvälineille. Palveluseteli voi edistää näiden palveluiden ja markkinoiden kehittymistä. Palvelusetelihankintoihin soveltuvat myös erityisosaamista vaativat apuvälineet. Kalliiden apuvälineiden hankinnassa vuokraaminen tulee kysymykseen vaihtoehtona. Kuntien saattaa olla kannattavaa ulkoistaa kalliiden apuvälineiden hankinta, sovitus ja huolto siihen erikoistuneille yrityksille ja maksaa palvelusetelin avulla vain saadusta palvelusta.

2. Kosmeettiset ja muut yksilölliset apuvälineet Syöpäpotilaille korvataan apuvälineinä peruukkeja ja rintasyöpäpotilaille rintaproteeseja. Asiakkaan valinnan mahdollisuus on tärkeää näissä yksilöllisissä apuvälineissä. Palveluseteli voi sopia myös erilaisiin tukikenkiin ja -pohjallisiin, jotka ovat yksilöllisiä, kuluvia ja joita ei voida kierrättää muille käyttäjille.

3. Kotona selviytymistä tukevat apuvälineet Monet kotona selviytymistä tukevat apuvälineet soveltuvat palvelusetelillä hankittaviksi. Laajentuvilla markkinoilla on mahdollisuuksia verkkokauppaan ja uudenlaisiin palvelukokonaisuuksiin esimerkiksi liikkumisen apuvälineiden kuten rollaattorien, hygienia-apuvälineiden ja tukitankojen hankinnassa. Kotona-asumiseen liittyvät laitteet, sähkösängyt, nostamisen ja siirtämisen apuvälineet voivat soveltua palvelusetelillä hankittaviksi ja vuokraus on käypä hankinnan menettely. Pienten apuvälineiden hankinnassa nykyistä menettelyä voidaan uudistaa antamalla palvelusetelin apuvälinearvion perusteella tiettyyn kokonaisuuteen, esimerkiksi keittiöapuvälineisiin seuraavan kahden vuoden ajalle.

15

6.3 Tulevaisuuden näkymiä

Samalla kun väestö ikääntyy ja kuntoutuspalveluita tarvitaan enemmän, julkisen terveydenhuollon kuntoutuspalveluihin tuskin voidaan lisätä resursseja samassa suhteessa. Kuntoutuspalveluiden kehittäminen vaatii uusia toimintamalleja ja innovaatioita. Yleisesti ottaen yrittäjyys on suotuisaa innovaatioiden syntymiselle, ja palveluseteli tukee yrittäjyyttä. Kuntoutuksen ja apuvälineiden alueella on vilkasta kehittämistoimintaa, jota esimerkiksi Tekes tukee. Esimerkkejä:

• Etäneuvottelut kotihoidon ja –kuntoutuksen tukena ovat kokeilussa Espoossa. Uuden teknologian avulla on mahdollista järjestää ikäihmisille kotihoitoa etäyhteyden avulla. Etäyhteys mahdollistaa myös kuntouttavaa virikkeellistä toimintaa ikäihmisille.

• Oulun kaupungissa on kehitteillä on teknologiaa, joka tuottaa älykkään toimintaympäristön vanhuksille. Kehitettävien teknologisten tuotteiden ja ratkaisujen tarkoitus on edistää vanhuksen sosiaalisen verkoston luomista ja ylläpitoa, vahvistaa toimintakykyä sekä ehkäistä yksinäisyyttä.

7 Palvelutuottajien hyväksymiskriteerin määrittely

Kun kunta päättää hankkia kuntoutuksen palveluita ja apuvälineitä palvelusetelin avulla, kunta joutuu ottamaan kantaa palvelutuottajien hyväksymiskriteereihin. Kansalaisen kannalta on tärkeää, että palvelusetelin avulla hankittu palvelu on laadultaan samanveroista kuin julkisesti tuotettu vastaava palvelu. Palvelun tuottajien kannalta on oleellista, että hyväksymiskriteerit ovat tasapuolisia ja syrjimättömiä ja sellaisia, että ne eivät saata suuria ja pieniä palveluntuottajia eriarvoiseen asemaan.

4. Raajaproteesit Palveluseteli voidaan antaa myös tiettyyn toiminnalliseen tavoitteeseen, esimerkiksi hyvään kävelykykyyn tähtäävään kuntoutusketjuun. Palveluun sisältyy suunnitelma, proteesi ja kuntoutus, esim. kävelykoulu. Proteesi voidaan hankkia myös vuokraamalla, jolloin maksetaan vain apuvälineen käytöstä.

16

Kuntoutuksen ja apuvälineiden hankintaan ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyjä standardeja tai laatukriteereitä, jotka voisivat toimia hyväksymiskriteerinä. Taulukkoon 1 on koottu palveluntuottajan hyväksymiseen kunnan kannalta oleellisia kysymyksiä. Taulukko 1. Keskeisiä kysymyksiä palvelutuottajien laadun vertailuun

Kysymyksiä laadun vertailuun Perustelu Miten palvelua on saatavilla? Palvelun saatavuus on asiakkaan kannalta

tärkein laatukriteeri. Mikä on palvelun sisältö ja hinnoittelu? Palvelun kuvaus ja hinta ovat oleellisia

tietoja asiakkaalle ja palvelusetelin myöntäjälle.

Miten palveluntuottaja pitää yllä palvelun laatua?

Kuvaus laadun ylläpidosta kertoo palvelutuottajan sitoutumisesta laadukkaan palvelun tuottamiseen. Voidaan edellyttää laadun hallintaa, muttei vaatia laatujärjestelmää, johon vain suurilla palveluntuottajilla on mahdollisuuksia.

Miten palveluntuottaja antaa asiakkaalle ja palvelusetelin myöntäjälle tietoa palvelun toteutumisesta?

Palaute on aina annettava ja se on oleellinen osa palvelua.

Miten palvelutuottaja käsittelee asiakastyytyväisyyttä ja reklamaatioita?

Asiakastyytyväisyyden ja reklamaatioiden käsittely kuvaa asiakaspalvelun laatua. Asiakaspalautteen raportointi ja käsittely ovat tärkeitä palvelusetelin myöntäjälle.

Miten palvelutuottaja on järjestänyt potilasasiamiehen toiminnan?

Potilasasiamies selvittää palveluprosessien mahdollisia ongelmia.

Kuntoutuksen laadunhallintaan on olemassa kansallinen suositus, Hyvä kuntoutuskäytäntö (Invalidiliitto 1998), joka keskittyy erityisesti vaikeasti vammaisten asiakkaiden kuntoutuksen jatkuvaan parantamiseen.

Hyvän kuntoutuskäytännön osatekijöitä

• Laadunhallinta: määritellyt keskeiset tavoitteet, työ- ja toimintaohjeet, laadun tunnusluvut, prosessimittarit kuntoutukselle, asiakastyytyväisyyden seuranta.

• Henkilöstö: ammattihenkilöt, asiantuntijat, moniammatillinen työryhmä, henkilöstön osaamisen ylläpito

• Tilat ja laitteet

• Asiakasturvallisuus

• Kuntoutujan oikeudet: tieto kuntoutuksen sisällöstä, potilasasiamies, yhteistyö, asiakirjojen säilyttäminen

• Kuntoutusprosessi: selkeästi kuvattu prosessi, jossa vastuut määritelty ja käytetyt menetelmät, myös arviointimenetelmät ja –mittarit on kuvattu

• Dokumentaatio: palautteiden ja laskutuksen asianmukaisuus.

17

Kunnan kannalta toimiva tapa seurata palveluntuottajia on määritellä hyväksyttävä mimimitaso palveluille esimerkiksi hyvän kuntoutuskäytännön periaatteiden mukaan ja seurata näitä tekijöitä pistokokeiden avulla säännöllisesti. Käytäntö vaatinee myös sanktioiden mahdollisuutta: jos palveluntuottaja esimerkiksi poikkeaa merkittävästi sovitusta palvelukuvauksesta tai muuten rikkoo sopimusta, kunta voi poistaa kyseisen palveluntuottajan määräajaksi hyväksymislistaltaan. Palvelutuottajien tietojen kokoaminen valtakunnalliseen portaaliin helpottaa laadun vertailua. Sitran palvelusetelihankkeessa kehitetään internettiin palveluseteliportaalia, joka tarjoaa asiakkaalle mahdollisuuden hakea tietoa palvelusetelistä, sen myöntämis- ja käyttömahdollisuuksista kotikunnassaan sekä mahdollisuuden etsiä ja verrata palveluntuottajia. Portaali tarjoaa käyttäjilleen tiedot minimivaatimukset täyttävistä palveluntuottajista.

8 Palvelusetelin arvon määrittäminen

Palvelusetelin käyttöönotto merkitsee, että asiakasmaksulain mukaisesta rajoituksesta omavastuuosuuden suhteen luovutaan. Palvelusetelin arvon tulee olla asiakkaan kannalta kohtuullinen siten, että se kattaa ostopalvelun kustannukset ja asiakkaan maksettavaksi jää ennalta arvioitu omavastuuosuus. Toisin kuin hoivapalveluissa, joissa palveluseteli on tulosidonnainen, kuntoutuksen ja apuvälineiden ostoon soveltuu tasasuuruinen palveluseteli, jonka avulla voi hankkia laatukriteerit täyttävän palvelun. Tällöin kunta määrittelee kilpailutusten tai oman toimintansa kustannusten perusteella kunkin ostettavan palvelun tai apuvälineen hinnan. Palvelusetelin hinta määrittyy siis ostettavan palvelun tai apuvälineen perusteella, mutta on kaikille asiakkaille kuhunkin määriteltyyn kuntoutuspalveluun samansuuruinen. Kuntoutuksen apuvälineet on säädetty asiakaspalvelulaissa maksuttomiksi. Apuvälineiden peruspalvelut saadaan kunnan perusterveydenhuollosta ja erityisen kalliiden ja vaativien apuvälineiden hankintavastuu kuuluu sairaanhoitopiirille. Apuvälineiden hankinnassa palvelusetelin arvon tulee olla sellainen, ettei maksettavaksi jää omavastuuosuutta. Apuvälineen hankintaan tarkoitetulla palvelusetelillä täytyy voida hankkia tarvittava yksilöllistä tarvetta vastaava tavanomainen apuväline. Jos asiakas haluaa hankkia kalliimman apuvälineen, kustannusten erotus jää hänen itsensä maksettavaksi. Palveluseteli käytettäessä asiakas tarvitsee listan laatukriteerit täyttävistä apuvälineen toimittajista. Listalla voi olla hinta- ja laatutiedot myös kalliimmista apuvälineistä, joita asiakas voi valita maksamalla palvelusetelin ja kustannusten erotuksen. Hintojen nousu ja hintakartellit ovat mahdollinen uhka palveluseteliä käytettäessä. Toimiva järjestely hintojen hallintaan on käänteinen kilpailutus, jossa määritellään yksi hinta tietylle palvelulle ja määritellylle laadulle. Mahdollinen lisälaatu toimii tällöin kilpailutekijänä. Kunnat voivat määritellä hinta- ja laatukriteerin kilpailutustensa perusteella. Suurten kuntien tai kuntayhtymien apuvälinekeskuksiin on kertynyt hankintaosaamista ja hintatietoisuutta, joka auttaa palvelusetelin arvon määrityksessä.

18

9 Yhteenveto Kuntoutus on tavoitteellista toimintakyvyn parantamiseen tähtäävää toimintaa, jonka tarve kasvaa väestön ikääntyessä. Kuntoutuksen verkoston tavoitteena on sellainen työnjako ja yhteistyö, joka mahdollistaa kuntoutujalle palvelut oikeudenmukaisesti, joustavasti ja tasavertaisesti. Palveluseteli tuo uusia mahdollisuuksia kunnille ja kansalaisille kuntoutuksen ja apuvälineiden hankintaan. Asiakkaalle tärkein peruste palvelusetelin käytölle on parantunut palveluiden saatavuus. Jos palveluseteli lisää palveluiden tarjontaa ja yrittäjyyttä, sen käytölle löytyy kysyntää ja kiinnostusta. Kunnan kannalta keskeistä on palvelun laatu ja kustannustehokkuus. Tässä selvityksessä kuvatut esimerkit ovat kentältä nousseita ehdotuksia, joita voidaan soveltaa kokeilujen järjestämisessä kunnissa. Kunnat tarvitsevat esimerkkejä ja kokemuksia uuden lain soveltamiseen. Kokemusten karttuessa on mahdollista laatia käyttöohjeita palvelusetelin hyödyntämiseen. Palveluseteliin liittyy sekä uhkia että mahdollisuuksia sekä kansalaisen että kunnan näkökulmasta. Tärkeimmät uhat liittyvät palveluiden saatavuuden tasa-arvoisuuteen. Jos palvelun tarjoajista on pulaa, palveluseteli saattaa houkuttaa ammattilaisia, esimerkiksi erikoislääkäreitä tai erityisterapeutteja julkisesta terveydenhuollosta yksityiselle, mikä voi aiheuttaa eriarvoisuutta terveydenhuollossa. Jos palvelutarjontaa on riittävästi, palveluseteli voi puolestaan edistää markkinoiden läpinäkyvyyttä ja lisätä kilpailua ja parantaa palveluiden saatavuutta. Kuntoutuspalvelujen hankinta palvelusetelillä edellyttää kunnissa hyvää paneutumista kuntoutuksen tavoitteiden ja hankittavan palvelun määrittelemiseen ja lisäksi toiminnan vaikuttavuuden seurantaa. Palvelusetelimarkkinat voivat edistää apuvälinepalveluiden tasa-arvoisuutta ja –laatuisuutta koko maassa. Parhaassa tapauksessa kilpailu lisää yrittäjyyttä ja innovaatioita myös kuntoutuksen ja apuvälineiden alueella. Myös pienet kunnat voivat hankkia palvelusetelin avulla läpinäkyvästi hinnoiteltuja palveluita tarpeen mukaan. Palveluntuottajat voivat verkottua valtakunnallisesti, jolloin kysyntä ja tarjonta kohtaavat nykyistä paremmin. Palveluseteli vaatii kunnilta uudenlaista ostamisen osaamista. Tavoitteellisen kuntoutuksen hankinnoissa ostot olisi usein parasta sitoa tiettyyn kuntoutustavoitteeseen eikä esimerkiksi hoitokertoihin. Uutta on myös palvelusetelin käyttö vuokraustoimintaan. Apuvälineiden hankinnassa olisi monesti kannattavaa hankkia apuväline setelin avulla vuokraamalla, jolloin kunta maksaa vain käytöstä ja palveluntuottaja vastaa sovituksesta, huollosta ja apuvälineen kierrätyksestä. Palveluseteli toimii kuntoutuksen hankinnassa, jos sen avulla voidaan pitkällä tähtäimellä varmentaa palveluiden saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hallita terveydenhuollon kustannuksia heikentämättä palveluiden tasoa. Kansalaisille palveluseteli merkitsee lisää joustavuutta ja asiakaslähtöisyyttä kuntoutuksen ja apuvälineiden hankintaan. Palvelusetelin avulla kunta voi siirtyä palveluiden järjestäjästä palveluiden tilaajaksi ja saada siten joustavuutta palveluiden järjestämiseen.

19

Kiitokset Kiitän kaikkia kommenteillaan tätä selvitystä edistäneitä henkilöitä ja yrityksiä.

Kirjallisuutta Aalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J, Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, Rissanen P, toim. Kannattaako kuntoutus? Asiantuntijakatsaus eräiden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta. Stakesin raportteja 267/2002. Apuvälinepalveluiden laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Kuntaliitto. STM:n oppaita 2003:7. Hyvä kuntoutuskäytäntö. Invalidiliiton julkaisuja 1998. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Kuntaliitto. STM:n julkaisuja 2008:3 Kuntoutusselonteko 2002. STM:n julkaisuja 2002:6. Pohjolainen T. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin apuvälinepalveluiden nykytila, ongelmat ja ehdotuksia ongelmien ratkaisemiseksi. Selvitysraportti 2008. Töytäri O. Suosituksella laatua apuvälinepalveluihin. Stakesin työpapereita 41/2008.

Terveydenhuollon menot ja rahoitus vuonna 2007. Tilastoraportti 1/2009, 27.2.2009 Suomen virallinen tilasto, Terveys 2009. THL. Volk R, Laukkanen T. Palvelusetelin käyttö kunnissa. Helsinki 2007. 109 s. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:38