CAS CLINIQUE• Patiente âgée de 27 ans, ouvrière agricole• ATCD:
– Médicaux et chirurgicaux: RAS– G2 P2, sous oestroprogestatifs (Diane35®)
• Hospitalisation (H1) en septembre 2004:– Fièvre– Arthralgies inflammatoires mains (MCP et IPP),
poignets et chevilles depuis 1 mois– Douleur basi-thoracique gauche depuis 1 semaine– Alopécie diffuse depuis 2 mois – Plaques érythémateuses régions découvertes
Examen physique
• Température 38°5 C• Polypnée à 30 cycles/min• Erythème en ailes de papillon• PA: 120/80 mmHg• Diminution du MV base pulmonaire G• Frottement péricardique• Arthrite cheville D et poignet G• Labstix: négatif
Examens complémentaires• VS: 90 mm• CRP: 19 mg/l• NFS (résultats recontrôlés):
– GB: 3200/mm3, Lc: 800 /mm3
– Hb: 11 g/dl, VGM: 85 µ3, TCMH: 28 pg– Plaquettes: 160 000/ml
• Hémocultures négatives• RX thorax:
– Cardiomégalie– Epanchement pleural moyenne abondance
• RX articulaires normales• Echo-Doppler cardiaque: péricardite moyenne
abondance
QUESTIONS
1. Relevez dans l’observation les éléments en faveur du diagnostic de LES (selon ACR)
2.2. Quels sont les examens immunologiques Quels sont les examens immunologiques décisifs pour le diagnostic?décisifs pour le diagnostic?
3.3. Citez les facteurs ayant probablement Citez les facteurs ayant probablement déclenché le LES chez cette patientedéclenché le LES chez cette patiente
4.4. Citez les principaux diagnostics différentiels à Citez les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableauévoquer devant ce tableau
5.5. Quel(s) traitement(s) proposez-vous?Quel(s) traitement(s) proposez-vous?
Manifestations Cutanées• Photosensibilité• Lésions spécifiques:
– Lupus aigu (érythème en vespertilio)
Manifestations Cutanées• Photosensibilité• Lésions spécifiques:
– Lupus aigu (érythème en vespertilio)– Lupus subaigu– Lupus discoïde
Manifestations Cutanées• Photosensibilité• Lésions spécifiques:
– Lupus aigu (érythème en vespertilio)– Lupus subaigu– Lupus discoïde– Ulcérations des muqueuses
Manifestations Cutanées• Photosensibilité• Lésions spécifiques:
– Lupus aigu (érythème en vespertilio)– Lupus subaigu– Lupus discoïde– Ulcérations des muqueuses
• Lupus band test: + en peau saine
Dépôt granulaire d’immunoglobulines et de complément à la jonction dermo-épidermique
Manifestations Cutanées• Photosensibilité• Lésions spécifiques:
– Lupus aigu (érythème en vespertilio)– Lupus subaigu– Lupus discoïde– Ulcérations des muqueuses
• Lupus band test: + en peau saine• Lésions non spécifiques:
-Livédo, urticaire, purpura, nodules sous cutanés -chute des cheveux ( alopécie) -Lupus profond: panniculite
Manifestations Rhumatologiques
• Arthralgies de type inflammatoire• Arthrites non destructrices• Ténosynovites, ruptures tendineuses• ostéonécrose aseptique (LES /
corticoïdes)• Atteinte musculaire: myalgies diffuses,
parfois polymyosite
Critères de l’ACR
• Atteinte cutanée:– Photosensibilité– Rash malaire
• Arthrites non érosives• Sérites:
• Pleurésie• Péricardite
Manifestations pleuropulmonaires
• Epanchements pleuraux• Atteinte parenchymateuse (rare) Pneumonie lupique Hémorragie alvéolaire Fibrose interstitielle diffuse• HTAP de mécanisme inconnu
Manifestations Cardiovasculaires• Manifestations Cardiaques : 32%
– Péricardites Echo cardiaque systématique– Myocardite troubles du rythme / de la conduction– Endocardite de Libman-Sacks– Insuffisance coronaire:
• Athérosclérose précoce• Vascularite• Thromboses
• Manifestations vasculaires– Phénomène de Raynaud– HTA– Thromboses– Vascularite (peau, rein, cerveau)
Critères de l’ACR
• Atteinte cutanée:– Photosensibilité– Rash malaire
• Arthrites non érosives• Sérites:
• Pleurésie• Péricardite
• Leucopénie et lymphopénie
Manifestations Hématologiques• Anémie:
– Inflammatoire– Hémolytique hémolytique autoimmune (test de coombs
direct +)• Leucopénie (< 4000 elts /mm3) – Lymphopénie (< 1500
elts /mm3) • thrombopénie (<100 000 /mm3) Association AHAI + thrombopénie = Syndrome d’Evans• Troubles de l’hémostase: Anticorps anticoagulant circulant de type lupique allongement
du TCA non corrigé par l’adjonction de plasma témoin
QUESTIONS
1.1. Relevez dans l’observation les éléments en Relevez dans l’observation les éléments en faveur du diagnostic de LES (selon ACR)faveur du diagnostic de LES (selon ACR)
2. Quels sont les examens immunologiques décisifs pour le diagnostic?
3.3. Citez les facteurs ayant probablement Citez les facteurs ayant probablement déclenché le LES chez cette patientedéclenché le LES chez cette patiente
4.4. Citez les principaux diagnostics différentiels à Citez les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableauévoquer devant ce tableau
5.5. Quel(s) traitement(s) proposez-vous?Quel(s) traitement(s) proposez-vous?
Bilan Immunologique• Ac antinucléaires
– Ac anti DNA bicatenaire ou natifs – Ac anti Ag nucléaires solubles:
• Anti Sm +++• Anti SSA (anti Ro)• Anti SSB ( anti La)
– Ac anti histones (souvent lupus induit)– Ac anti nucléosome
• Autres auto Ac:– Facteurs rhumatoïde– Ac spécifiques d’organes– Ac anticardiolipine
• Hypocomplémentémie: CH total et/ou fractions C3 – C4
• Cryoglobulinémie (souvent type III)
Critères de classification du LES
1. Rash malaire2. Lupus discoïde3. Photosensibilité4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées5. Arthrites non érosives6. Sérite7. Atteinte rénale8. Atteinte neuropsychique9. Anomalies hématologiques10. Anticorps anti DNA natif, anti Sm, anti cardiolipine;
sérologie syphilitique dissociée11. Anticorps anti nucléaires positifs
Au total,
• Polyarthrite fébrile • Epanchement pleural• Péricardite• Erythème en vespertilio• SD inflammatoire biologique• Leucopénie, lymphopénie
QUESTIONS
1.1. Relevez dans l’observation les éléments en Relevez dans l’observation les éléments en faveur du diagnostic de LES (selon ACR)faveur du diagnostic de LES (selon ACR)
2.2. Quels sont les examens immunologiques Quels sont les examens immunologiques décisifs pour le diagnostic?décisifs pour le diagnostic?
3.3. Citez les facteurs ayant probablement Citez les facteurs ayant probablement déclenché le LES chez cette patientedéclenché le LES chez cette patiente
4.4. Citez les principaux diagnostics différentiels à Citez les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableauévoquer devant ce tableau
5.5. Quel(s) traitement(s) proposez-vous?Quel(s) traitement(s) proposez-vous?
Les facteurs déclenchants
• Exposition solaire• Infections• Grossesse• Post partum• Post abortum• Contraceptifs oestrogèniques• Certains médicaments (α méthyldopa, INH …)
ETIOPATHOGENIE
Terrain génétique F. endocriniens F. exogènes• Race noire• Cas familiaux• Déficits immunitaires (IgA, C 3, C4)
• Grossesse• Oestrogènes• Prolactine
• Médicaments• UV• Virus
Déséquilibre du système immunitaireHyperactivité LB ( cytokines: IL1, IL6, IL10, INF α …)
Immunité LT ( IL2 …)
Excès d’apoptose
Nucléosome +
Surproduction d’auto - anticorps
Réactions cytotoxiques(Activation du complément)Cytopénies auto-immunes
Réactions à complexes immuns• Glomérulonéphrite• Atteinte cutanée• Vascularite
QUESTIONS
1.1. Relevez dans l’observation les éléments en Relevez dans l’observation les éléments en faveur du diagnostic de LES (selon ACR)faveur du diagnostic de LES (selon ACR)
2.2. Quels sont les examens immunologiques Quels sont les examens immunologiques décisifs pour le diagnostic?décisifs pour le diagnostic?
3.3. Citez les facteurs ayant probablement Citez les facteurs ayant probablement déclenché le LES chez cette patientedéclenché le LES chez cette patiente
4.4. Citez les principaux diagnostics Citez les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableaudifférentiels à évoquer devant ce tableau
5.5. Quel(s) traitement(s) proposez-vous?Quel(s) traitement(s) proposez-vous?
Au total,
• Polyarthrite fébrile • Epanchement pleural• Péricardite• Erythème en vespertilio• SD inflammatoire biologique• Leucopénie, lymphopénie• AAN à 1/1800, Ac anti-ADNn et
complément total bas
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
• INFECTIONS: Fièvre et immunodépression– Tuberculose (pleuro-péricardite)– Endocardite infectieuse (polyarthrite fébrile)– Autres causes infectieuses des polyarthrites:
brucellose, infections virales– Autres foyers infectieux associés au LES
• Hémopathie (LMNH) devant polyarthrite fébrile + pleuro-péricardite
QUESTIONS
1.1. Relevez dans l’observation les éléments en Relevez dans l’observation les éléments en faveur du diagnostic de LES (selon ACR)faveur du diagnostic de LES (selon ACR)
2.2. Quels sont les examens immunologiques Quels sont les examens immunologiques décisifs pour le diagnostic?décisifs pour le diagnostic?
3.3. Citez les facteurs ayant probablement Citez les facteurs ayant probablement déclenché le LES chez cette patientedéclenché le LES chez cette patiente
4.4. Citez les principaux diagnostics différentiels à Citez les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableauévoquer devant ce tableau
5. Quel(s) traitement(s) proposez-vous?
Traitement• Prednisone: 0,5 mg/kg/j• Antipaludéens de synthèse: hydroxychloroquine
ou chloroquine• AINS et aspirine® inutiles car malade sous
corticoïdes• Eviction soleil + protection (écran total,
protection vestimentaire)• Arrêt oestroprogestatifs et remplacer par autre
moyen contraceptif autorisé (ex: micropillules progestatives, Lutéran®, Androcur®)
CAS CLINIQUE• Six mois plus tard, H2• Interrogatoire:
– Actuellement sous 5 mg/j de prednisone– Avortement spontané il y a 1 mois– Poussée articulaire– Dyspnée d’effort
• Examen physique:– Pâleur cutanéo-muqueuse– Polyarthrite– OMI– Labstix: sang +++, protéines+++
Examens complémentaires• VS: 120 mm• CRP: 35 mg/l• NFS (résultats recontrôlés):
– GB: 2200/ml, Lc: 800 /ml– Hb: 7,9 g/dl, VGM: 98 µ3, TCMH: 30 pg, réticulocytes:
150 000– Plaquettes: 160 000/ml
• EPP: Pt à 75 g/l, Alb à 33 g/l, γ glob à 23 g/l• Créatinémie à 150 µmol/l• Protéinurie: 2 g/24h• RX thorax et écho-Doppler cardiaque: normaux
• Examens indispensables car conditionnent le traitement:– Test de Coombs direct pour typer l’anémie– PBR pour typer l’atteinte rénale
Manifestations rénales
• À rechercher systématiquement: prot/24 H- HLM – ECBU – créatinémie –
urée – Iono
Graves ++ 56 %
Biopsie rénale:
• lésions glomérulaires +++
• parfois tubulaires / interstitielles
• actives ou fibreuses
Manifestations rénales PBR : Classification de l’OMS
• Type I: glomérule optiquement normal• Type II: GN mésangiale pure• Type III: GN segmentaire et focale• Type IV: GN proliférative diffuse• Type V: GN extra membraneuse• Type VI: sclérose glomérulaire
QUESTIONS
1.1. Quels sont les examens Quels sont les examens complémentaires indispensables à ce complémentaires indispensables à ce stade?stade?
2.2. Quel(s) traitement(s) préconisez-vous Quel(s) traitement(s) préconisez-vous chez cette patiente?chez cette patiente?
Traitement
Tout dépendra du type d’atteinte rénale:– Corticothérapie: Prednisone (1 mg/kg/j),
éventuellement précédé par bolus de Solumédrol ®
– Immunosuppresseur: cyclophosphamide ou azathioprine si atteinte rénale type III ou IV
Modalités thérapeutiques La Riposte graduée
Cutanée
Articulaire
Sérites
AHAI / Thrombopénie
type II – type V
type III – type IV
Neurolupus
Rénale
Type d’atteinte
Moyens thérapeutiques
APS, Protection solaire, Topiques locaux
AINS, Salicylés
Corticoïdes: 0,5 mg/kg/j
Corticoïdes : 1mg/kg/j
Corticoïdes + IS (cyclophosphamide / Azathioprine)
CT faibles doses/ MTX
Dapsone/ IS/ IgIV/ splénectomie