BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hematologi adalah ilmu yang mempelajari tentang darah serta jaringan
yang membentuk darah. Darah merupakan bagian penting dari system transport.
Darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang terdiri dari 2 bagian besar
yaitu plasma darah dan bagian korpuskuli Dalam arti lain hematologi juga dikenal
sebagai cabang ilmu kedokteran mengenai sel darah, organ pembentuk darah dan
kelainan yang berhubungan dengan sel serta organ pembentuk darah. Setiap orang
mengetahui bahwa pendarahan pada akhirnya akan berhenti ketika terjadi luka atau
terdapat luka lama yang mengeluarkan darah kembali. Saat pendarahan berlangsung,
gumpalan darah beku akan segera terbentuk dan mengeras dan luka pun pulih
seketika Sebuah kejadian yang mungkin tampak sederhana dan biasa saja di mata
Anda tapi tidak bagi para ahli biokimia Penelitian mereka menunjukkan peristiwa ini
terjadi akibat bekerjanya sebuah sistem yang sangat rumit Hilangnya satu bagian saja
yang membentuk sistem ini atau kerusakan sekecil apa pun padanya akan menjadikan
keseluruhan proses tidak berfungsi. Darah harus membeku pada waktu dan tempat
yang tepat dan ketika keadaannya telah pulih seperti sediakala. darah beku tersebut
harus lenyap Sistem ini bekerja tanpa kesalahan sedikit pun hingga bagian-bagiannya
yang terkecil. Jika terjadi pendarahan, pembekuan darah harus segera terjadi demi
mencegah kematian Di samping itu, darah beku tersebut harus menutupi keseluruhan
1
luka, dan yang lebih penting lagi, harus terbentuk tepat hanya pada lapisan paling atas
yang menutupi luka. Jika pembekuan darah tidak terjadi pada saat dan tempat yang
tepat, maka keseluruhan darah pada makhluk tersebut akan membeku dan berakibat
pada kematian.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu memahami serta dapat menerapkan asuhan keperawatan gawat darurat pada
klien dengan Disseminated intravaskuler coagulation.
2. Tujuan khusus
Mampu memahami pengertian etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi,
penatalaksanaan, serta pengkajian keperawatan pada klien DIC.
2
BAB II
TINJAUAN TEORETIS
2.1. Anatomi dan Fisiologi Hematologi
Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi termasuk sum-
sum tulang dan nodus limfa. Darah merupakan medium transport tubuh volume darah
manusia sekitar 7%-10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter.
Darah terdiri atas 2 komponen utama, yaitu sebagai berikut :
1. Plasma darah, bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan
protein darah.
2. Butir-butir darah ( blood corpuscles), yang terdiri atas komponen sebagai berikut :
a. sel darah merah (eritrosit)
Merupakan cairan bikonkav dengan diameter sekitar 7 mikron, yang memungkinkan
gerakan oksigen masuk dan keluar sel secara cepat dengan jarak yang pendek antara
membrane dan inti sel, warnanya kuning kemerah-merahan karena didalamnya
mengandung hemoglobin.
Komponen eritrosit :
a) membran eritrosit
b) sistem enzim
c) hemoglobin, komponennya terdiri atas :
1) heme yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi
3
2) globin : bagian protein yang terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta
Terdapat sekitar 300 molekul Hb dalam setiap sel darah merah. Tugas akhir Hb
adalah : menyerap karbondioksida dan ion hydrogen serta membawanya ke paru
tempat zat-zat tersebut dilepaskan dari Hb.
Sifat-sifat sel darah merah :
1. Normositik = sel yang ukurannya normal.
2. Normokromik = sel dengan jumlah hemoglobin yang normal.
3. Mikrositik = sel yang ukurannya terlalu kecil.
4. Makrositik = sel yang ukurannya terlalu besar.
5. Hipokromik = sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu sedikit.
6. Hiperkromik = sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu banyak.
b. Sel darah putih (Leukosit)
Bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu.
Sel darah putih dibentuk di sumsum tulang dari sel-sel bakal. Jenis-jenis dari
golongan sel ini adalah golongan yang tidak bergranula, yaitu limfosit T dan B
monosit dan makrofag serta golongan yang bergranula yaitu eosinofil, basofil, dan
neutrofil.
Fungsi sel darah putih adalah :
1. Sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri
yang masuk ke dalam tubuh jaringan sistem retikulo endotel.
4
2. Sebagai pengangkut yaitu mengangkut atau membawa zat lemak dari dinding usus
melalui limfa terus ke pembuluh darah.
2.1.1 Jenis-jenis sel darah putih:
Sel darah putih terdiri atas beberapa jenis sel darah sebagai berikut:
1. Agranulosit
Memiliki diameter sekitar 10-12 mikron. Granulosit terbagi menjadi 3 kelompok :
a. Neutrofil : granula yang tidak berwarna mempunyai inti sel yang terangkai, kadang
seperti terpisah-pisah, protoplasmanya banyak berbintik-bintik halus atau granula,
banyaknya sekitar 60-70%.
b. Eosinofil : berwarna merah dengan pewarnaan asam, ukuran dan bentuknya
hamper sama dengan neutrofil banyaknya kira-kira 24%.
c. Basofil : berwarna biru dengan pewarnaan basa, sel ini lebih kecil dari pada
eosinofil, mempunyai inti yang bentuknya teratur banyaknya kira-kira 0.5%
disumsum merah. Basofil bekerja sebagaimfosit sel mast dan mengeluarkan
peptide vasoaktif.
5
2. Granulosit
Terdiri atas limfosit dan monosit:
a. Limfosit
Memiliki nucleus besar bulat dengan menempati sebagian besar sel limfosit
berkembang dalam jaringan limfe. Ukurannya sekitar 7-15 mikron, banyaknya 20-25
% dan fungsinya membunuh dan memakan bakteri yang masuk dalam jaringan tubuh.
Limfosit ada 2 macam, yaitu limfosit T dan B. Limfosit T meninggalkan susmsum
tulang dan berkembang lama, kemudian bermigrasi menuju ketimus.kemudian sel-sel
beredar dalam darah sampai mereka bertemu dengan antigen-antigen dimana mereka
telah diprogramkan untuk mungenalinya. Setelah dirangsang oleh antigennya. Sel ini
mengahasilkan bahan-bahan kimia yang menghancurkan mikroorganisme dan
membertahu sel-sel darah putih lainnya bahwa telah terjadi infeksi. Limfosit B
terbentuk di sumsum tulang lalu bersirkulasi dalam darah sampai menjumpai antigen
dimana mereka telah diprogram untuk mengenalinya. Pada tahap ini, limfosit B
mengalami pematangan lebih lanjut dan menjadi sel plasma serta menghasilkan
antibody.
b. Monosit
Ukurannya lebih besar dari limfosit, protoplasmanya besar, warna biru sedikit abu-
abu serta mempunyai bintik-bintik sedikit kemerahan. Monosit dibentuk didalam
sumsum tulang masuk kedalam sirkulasi dalam bentuk hematom dan mengalami
proses pematangan menjadi makrofag setelah masuk ke jaringan. Fungsinya sebagai
6
fagosit, jumlahnya 34 % dari total komponen yang ada di sel darah putih. Jumlah sel
darah putih. Pada orang dewasa, jumlah sel darah putih total 4,0-11,0 x 10 9/l yang
terbagi sebagi berikut.
Granulosit :
1. Neutrofil 2,5 – 7,5 x 109
2. Eosinofil 0,04 – 0,44 x 109
3. Basofil 0 – 0,10 x 109
4. Limfosit 1,5 – 3,5 x 109
5. Monosit 0,2 – 0,8 x 109f
c. Keping darah (Trombosit)
Trombosit adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum tulang yang
berbentuk cakram bulat, oval, bikonveks, tidak berinti, dan hidup sekitar 10
hari.Jumlah trombosit antara 150 dan 400 x 109/liter (150.000-400.000/milimeter),
sekitar 30-40% terkonsentrasi di dalam limpa dan sisanya bersirkulasi dalam darah.
Fungsi trombosit yaitu berperan penting dalam pembentukan bekuan darah
diantaranya mengubah bentuk dan kualitas setelah berikatan dengan pembuluh yang
cedera.
d. Plasma darah
Plasma darah adalah bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah, warnanya bening
kekuning-kuningan hamper 90% dari plasma darah terdiri atas air.
Zat-zat yang terdapat dalam plasma darah sebagai berikut :
7
1. Fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah.
2. Garam-garam mineral seperti garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang
berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik.
3. Protein darah (albumin dan globulin) menigkatkan viskositas darah juga
menimbulkan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam
tubuh
4. Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral, vitamin).
5. Hormone, yaitu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.
6. Antibody.
e. Limpa
Merupakan organ lunak kurang lebih berukuran 1 kepalan tangan. Limpa terletak
pada pojok atas kiri abdomen di bawah costa, limpa terdiri atas kapsula limpa
fibroelastin, folikel (masa jaringan limpa) dan pulpa merah (jaringan ikat, sel eritrosit,
sel leukosit).
2.1.2 KOAGULASI INTRAVASKULER DESIMINANTA
Pengertian
Koagulasi intravaskuler desiminanta (KID) atau lebih dikenal, Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah
kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh
darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk
mengendalikan perdarahan. (medicastore.com)
8
Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu sindrom yang ditandai dengan
adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena
terbentuknya plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai
fibrinolitik yang di dapatkan dalam sirkulasi (Price, S. 2005).
Secara umum Disseminated Intavascular Coagulation (DIC) didefinisikan
sebagai kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang
berlebihan pada mekanisme prokoagulan dan anti koagulan sebagai respon terhadap
jejas/injury (wordpress.com)
DIC adalah penyakit dimana faktor pembekuan dalam tubuh berkurang
sehingga terbentuk bekuan-bekuan darah yang tersebar di seluruh pembuluh darah.
2.1.3 Etiologi
a. Perdarahan terjadi karena hal-hal sebagai berikut :
a) Hipofibrinogenemia
b) Trombositopenia
c) Beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah
d) Fibrinolisis berlebihan
b. Penyakit-penyakit yang menjadi predisposisi DIC adalah sebagai berikut :
a) infeksi (demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat, malaria
tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia)
b) Komplikasi kehamilan (solusio plasenta, kematian janin intrauterin, emboli
cairan amion)
9
c) Setelah operasi (operasi paru, by pass cardiopulmonal, lobektomi,
gastrektomi, splenektomi)
2.1.4 Patofisiologi
Dibawah kondisi homeostasis, tubuh dipertahankan dalam keseimbangan
tersetel koagulasi dan fibrinolisis. Aktivasi dari kaskade koagulasi menghasilkan
trombin yang mengubah fibrinogen untuk fibrin, bekuan fibrin yang stabil menjadi
produk akhir dari hemostasis sistem yang kemudian fibrino lytic berfungsi untuk
memecah fibrinogen dan fibrin.pengaktifan system fibrinolytic menghasilkan plasmin
(dalam bentuk trombin), yang bertanggung jawab untuk lisis dari bekuan fibrin
rincian fibrinogen dan fibrin disebut polipeptida hasil dalam produk degradasi fibrin
(FDPs) atau produk split fibrin (FSPs). dalam keadaan homeostasis kehadiran
trombin sangat penting karena merupakan pusat enzim proteolitik dari pembekuan
dan juga diperlukan untuk pemecahan gumpalan darah atau fibrinolisis.
Kaskade koagulasi
Trombin
Fibrinogen untuk fibrin
Dipecah oleh fibrinolitik
Plasmin (dalam bentuk trombin)
Pusat enzim proteolitik diperlukan untuk penggumpalan darah
Perdarahan
Dx : Resti perubahan perfusi jaringan b.d hemoragi sekunder
10
2.1.5 Manifestasi klinis
1. Perdarahan dari tempat-tempat pungsi luka dan membran mukosa pada klien
dengan syok komplikasi persalinan sepsis atau kanker
2. Perubahan kesadaran yang mengindikasikan trombus serebrum
3. Distensi abdomen yang menandakan adanya perdarahan saluran cerna
4. Sianosis dan tachypnea akibat buruknya perfusi dan oksigenasi jaringan
5. Hematuria akibat perdarahan atau oliguria akibat menurunnya perfusi ginjal
2.1.6 Komplikasi
1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
2. Penurunan fungsi ginjal
3. Gangguan susunan saraf pusat
4. Gangguan hati
5. Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan
6. Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia
7. Purpura fulminan
8. Insufisiensi adrenal
9. Kematian lebih dari 50 %
2.1.7 Penatalaksanaan
Penatalakasanaan DIC yang utama adalah mengobati penyakit yang
mendasari terjadinya DIC Jika hal ini tidak dilakukan pengobatan terhadap DIC tidak
akan berhasil Kemudian pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.
11
1. Antikogulan
Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses
pembekuan, baik yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain.
Meski pemberian heparin juga banyak diperdebatkan akan menimbulkan
perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada pasien DIC heparin tidak
menunjukkan komplikas perdarahan yang signifikan. Dosis heparin yang
diberikan adalah 300 – 500 u/jam dalam infus kontinu.
Indikasi:
a) Penyakit dasar tak dapat diatasi dalam waktu singkat
b) Terjadi perdarahan meski penyakit dasar sudah diatasi
c) Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati,
sindroma gagal nafas
Dosis:
100iu/kgBB bolus dilanjutkan 15-25 iu/kgBB/jam (750-1250 iu/jam) kontinu, dosis
selanjutnya disesuaikan untuk mencapai aPTT 1,5-2 kali kontrol Low molecular
weight heparindapat menggantikan unfractionated heparin.
2. Plasma dan trombosit
Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif Trombosit
diberikan hanya kepada pasien KID dengan perdarahan atau pada prosedur
invasive dengan kecenderungan perdarahan Pemberian plasma juga patut
dipertimbangkan karena di dalam palasma hanya berisi faktor-faktor
12
pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien KID terjadi gangguan seluruh
faktor pembekuan.
3. Penghambat pembekuan (AT III)
AT III dapat bermanfaat bagi pasien KID, meski biaya pengobatan ini cukup
mahal.Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70%
Dosis:
1. Dosis awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti 1500 iu setiap 8 jam dengan infus
kontinu selama 3 – 5 hari.
2. Rumus:
1) 1 iu x BB (kg) x ∆ AT III, dengan target AT III > 120%
2) ∆ AT III x 0,6 x BB (kg), dengan target AT III > 125%
4. Obat-obat antifibrinolitik
Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien dengan perdarahan tetapi pada pasien KID
pemberian antifibrinolitik tidak dianjurkan Karena obat ini akan menghambat proses
fibrinolisis sehingga fibrin yang terbentuk akan semakin bertambah akibatnya KID
yang terjadi akan semakin berat.
2.2 Asuhan Kepeawatan
I. Pengkajian
13
1. adanya faktor-faktor predisposisi
septikemia (penyebab paling umum)
komplikasi obstetric
SDPD (sindrom disstress pernapasan dewasa)
Luka bakar berat dan luas
Neoplasia
Gigitan ular
Penyakit hepar
Bedah kardio-pulmonal
trauma
2. pemeriksaan fisik berdasarkan survey umum dapat menunjukkan:
perdarahan abnormal pada semua sistem dan pada sisi prosedur invasif
a. Kulit dan mukosa membrane
o Perembesan difusi darah atau plasma
o Petekie
o Purpura yang teraba: pada awalnya di dada dan abdomen
o Bula hemoragi
o Hemoragi subkutan
o Hematoma
o Luka bakar karena plester
o Sianosis akral (ekstrimitas berwarna agak kebiruan, abu-abu, atau ungu gelap)
b. Sistem GI
o Mual, muntah
o Uji guaiak positif pada emesis/aspirasi
o nasogastrk dan feses
o Nyeri hebat pada abdomen
o Peningkatan lingkar abdomen
14
c. System Ginjal
o Hematuria
o Oliguria
d. Sistem pernapasan
o Dispnea
o Takipnea
o Sputum mengandung darah
e. System Kardiovaskuler
o Hipotensi meningkat
o Hipotensi postural
o Frekuensi jantung meningkat
o Nadi perifer tak teraba
f. System saraf perifer
o Perubahan tingkat kesadaran
o Gelisah
o Ketidaksadaran vasomotor
g. System Muskuloskeletal
o Nyeri: otot, sendi, punggung
o Perdarahan sampai hemoragi Insisi operasi
o Uterus postpartum
o Fundus mata: perubahan visual
o Pada sisi prosedur invasif: suntikan, IV, kateter arterial dan selang nasogastrik atau
dada, dll.
h. Perdarahan sampai hemoragi
o Insisi operasi
15
o Uterus postpartum
o Fundus mata: perubahan visual
o Pada sisi prosedur invasif: suntikan, IV, kateter arterial dan selang nasogastrik atau
dada, dll.
i. Pola tidur dan istirahat
j. Pola nutrisi dan metabolisme
k. Pola eliminasi
l. Pola aktivitas
m. Pola sensori dan kognitif
kerusakan perfusi jaringan
a. serebral: perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit kepala
b. ginjal: penurunan pengeluaran urine
c. paru: dispnea, orthopnea
d. kulit: akrosianosia (ketidakteraturan bentuk bercak sianosis pada lengan perifer atau
kaki)
pemeriksaan diagnostik
a. jumlah trombosit rendah
b. PT dan PTT memanjang
c. Produk degradasi fibrinogen meningkat / FDP meningkat
d. Kadar fibrinogen plasma rendah.
16
2.2.1 Analisa Data
Etiologi Masalah
Pendarahan↓
Penurunan tekanan darah+kekurangan vol cairan
↓↓ cardiac output
Penurunan cardiac output
Penurunan tekanan darah↓
Kelemahan↓
Tirah baring yang lama↓
Resiko kerusakan integritas kulit
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
Gangguan aliran darah↓
Kerusakan transport O2 ke alveola dan membrane kapiler
↓Iskemia
↓Kerusakan Organ
↓Nyeri
Nyeri
17
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan b/d kerusakan transport oksigen ke alveola
dan atau membrane kapiler
2. Nyeri b/d adanya perdarahan jaringan
3. Penurunan cardiac out put b/d kekurangan volume cairan dan hipotensi
2.2.3 Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d kerusakan transport oksigen ke alveola
dan atau membrane kapiler
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan dapat adekuat.
Intervensi Rasional
1.Pantau Hasil pemeriksaan
koagulasi, tanda-tanda vital dan
perdarahan baru.
2. Waspadai perdarahan
3. Jelaskan tentang semua
tindakan yang diprogramkan dan
pemeriksaan yang akan
dilakukan
4. .Lakukan pendekatan secara
tenang dan beri dorongan untuk
bertanya serta berikan informasi
yang dibutuhkan dengan bahasa
yang jelas
1. Untuk mengidentifikasi indikasi
kemajuan atau penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
2. untuk meminimalkan potensial
perdarahan lanjut.
3. pengetahuan tentang apa yang
diharapkan membantu mengurangi
ansietas
4. Pemecahan masalah sulit untuk
orang yang cemas, karena ansietas
merusak belajar dan persepsi.
Penjelasan yang jelas dan sederhana
paling baik untuk dipahami. Istilah
medis dan keperawatan dapat
membingungkan klien dan
meningkatkan ansietas.
2. Nyeri b/d adanya perdarahan jaringan
18
Kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik non farmakologi, untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan menejemen nyeri
Mampu mengenal nyeri (Skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat nyeri pasien.
2. Mempertahankan tirah
baring selama fase akut
3. Kurangi aktifitas yang
berlebihan
4. Bantu pasien dalam
aktifitas sesuai kebutuhan
1. Tingkat nyeri dapat mempengaruhi
tingkah laku pasien dan proses pengobatan
2. Meningkatkan relaksasi terhadap seluruh
organ yang bersangkutan.
3. Aktifitas yang berlebihan dapat
meningkatkan tekanan vaskuler
4. Mencegah komplikasi dalam
hubungannya dengan sakit kepala
3. Penurunan cardiac out put b/d kekurangan volume cairan dan hipotensi
Intervensi Rasional
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi dan durasi)
2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
3. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
4. Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
1. Untuk mengidentifikasi
banyaknya hilangnya cairan pada
tubuh
2. Stress yang tinggi dapat
menyebabkan memperparah
hipertensi
19
5. Monitor balance cairan
6. Monitor adanya perubahan tekanan
darah
7. Monitor adanya dyspnue, fatigue,
takipnue, dan ortopnue
8. Anjurkan untuk menurunkan stress
9. Moitor Vital Sign
2.2.3 Kesimpulan Dan Saran
Kesimpulan
Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi termasuk
sum-sum tulang dan nodus limfa Darah merupakan medium transport tubuh, volume
darah manusia sekitar 7%-10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter
Perdarahan terjadi karena hipofibrinogenemia trombositopenia beredarnya
antikoagulan dalam sirkulasi darah fibrinolisis berlebihan Penyakit-penyakit yang
menjadi predisposisi DIC adalah infeksi komplikasi kehamilan setelah operasi.
Penatalakasanaan DIC yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari
terjadinya DIC Jika hal ini tidak dilakukan pengobatan terhadap DIC tidak akan
berhasil Kemudian pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.
20
Saran
Adapun saran dari kelompok kami adalah agar Penanganan DIC harus sedini
mungkin agar tidak menyebabkan akibat buruk seperti kematian dan tenaga kesehatan
harus memberi penyuluhan tentang penyakit ini.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Brenda G. Bare dan Suzanne C. Smeltzer. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Edisi 8.
2. Closky. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). Philadelphia : Mosby
3. Engram, Barbara. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2.
Jakarta EGC
4. Http://www. hemodialisa.files.wordpress.com/2010/09/askep-dic.pdf
5. Http://www.linkpdf.com/.../asuhan-keperawatan-klien-dengan-gangguan-
hematolog--.pdf.
6. Moorhead. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Philadelphia : Mosby
7. Price,S.2005.Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta :
EGC
22