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Manejo del Síndrome Coronario

AgudoDra. Ángela Meza R.

Medicina Interna 2º añoUSACH

Septiembre, 2015

• Primera causa de muerte en Chile.• Principal causa de muerte súbita.• Mortalidad hospitalaria 12% de los que

ingresan a UPC.• Mortalidad 5-10% en el 1º año post

IAM.• Una de las primeras causas de

Insuficiencia Cardíaca.• Costo económico alto, y es en parte

prevenible.

bv9

Marcadores de daño miocárdico

SCA sin SDST• Pacientes con dolor torácico agudo, pero sin

elevación persistente del segmento ST.• Los cambios en el ECG incluyen: Elevación

transitoria del ST, depresión transitoria o permanente del ST, Inversión de onda T, aplanamiento o pseudo-normalización de onda T o ECG normal.

2015 ESC Guidelines for the manegement of acute coronary syndromes in pacients presenting without persistent ST-segment elevation.

Presentación clínica:• El dolor anginoso en pacientes con SCASEST puede

tener las siguientes presentaciones:• Angina prolongada (20 min) en reposo;• Nueva aparición de angina clase II o III de la CCS• Desestabilización reciente de la angina previamente

estable con carácterísticas CCS Clase III (angina crescendo); o

• Post-MI angina.

Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes.

Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320

© The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

0 h/3 h rule-out algorithm of non-ST-elevation acute coronary syndromes using high-sensitivity cardiac troponin assays.



0 h/1 h rule-in and rule-out algorithms using high-sensitivity cardiac troponins (hs-cTn) assays in patients presenting with suspected non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) to the emergency department. 0

h and 1 h refer to the time from first blood test.



Antmann et al JAMA 2000;284:835

Agrupación de pacientes según puntaje TIMI en grupos de riesgo

Estrategia de manejo invasivo según estratificación de riesgo

Estrategias antitrombóticas en pacientes con SCA S/SDST y FA no valvular

Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST

Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

≤ 90 min o puerta – balón es 60 min ≤ 30 min

Sociedad Europea 2013

Guía MINSAL Chile 2010

¿Cuál es el tratamiento inicial mas apropiado?

1. Restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo mas rápidamente posible.

2. Desfibrilador y carro de paro con equipo necesario para la reanimación.

3. Monitorización:– ECG continua y PANI– 2 VVP– Reposo absoluto las primeras 12-24 hrs.– Régimen cero 12 hrs– O2 para sat > 90%

4. La terapia de reperfusión se inicia con el uso oral de antiagregantes plaquetarios

• AAS• Clopidogrel

5. Manejo del dolor:– Nitroglicerina SL: 0.6mg, se puede repetir

hasta 3 veces en ausencia de hipotensión.- Morfina 2-4mg (hasta 10-15mg)

Reperfusión:– Farmacológica– Mecánica

Lancet. 1995;345(8951):669-85.

AAS• Su uso precoz :

– Reduce la mortalidad– Reduce la reoclusión coronaria– Reduce la isquemia recurrente.

• Estudio ISIS-2:– AAS en dosis de 160mg día VO

• Redujo el riesgo de mortalidad CV a 35 días en un 23%, con un NNT de 42.

ISIS-2

Clopidogrel • Junto con AAS:

- Mejora la permeabilidad de la arteria afectada.- Disminuye las complicaciones isquémicas en pacientes menores de 75 años con IAM con SDST.- Clopidrogrel en dosis de carga de 300mg seguida de 75mg diarios VO (Guía Chilena)

• Redujo el riesgo de muerte• Redujo isquemia e IAM recurrente a los 30 días en un 20% con un NNT 40

• Uso de dosis de carga:– Clopidogrel 600mg– Prasugrel 60mg– Ticagrelor 180mg

• Dosis de mantención :– Clopidogrel 75mg dia VO– Prasugrel 10mg dia VO– Ticagrelor 90mg 2 veces al dia VO

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction.

¿Qué es lo nuevo?

• Es razonable dar una dosis ev de antagonistas de GP IIb/IIIa como abciximab en el tiempo que se realiza PCI con o sin clopidogrel. En pacientes con IAM con SDST que recibieron HNF.

• También es razonable administrar abciximab intracoronario en pacientes con IAM SDST.

Se aleatorizaron 1892 pacientes con SCACEST, que se presentaron en las primeras 3 horas de los síntomas, y en los que no era posible realizar ACTP en la primera hora.End point primario: muerte, shock, insuficiencia cardiaca y reinfarto durante 30 días.

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Evolución exitosa de Trombolisis Criterios de reperfusiónDentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalúan los criteriosde reperfusión: Desaparición o disminución del dolor Descenso del supradesnivel del segmento ST Alza precoz de enzimas miocárdicas Arritmias de reperfusión.

Angioplastia de rescate:Se refiere a la angioplastía realizada en un paciente con un IAM diagnosticado, que fracasó la terapia fibrinolitica.

Persistencia del SDST en el ECG con o sin persistencia del dolor a los 90 min post trombolisis.

Su utilidad es controversial y solo sería aceptable cuando puede realizarse antes de las 12 hrs de evolución del infarto.

Complicaciones de la Trombolisis• Hemorragias: - Menores: No requieren transfusión ni comprometen la

vida (Equímosis, hematomas en sitio de punción, epistaxis, gingivorragia)

- Mayores: Requieren transfusión y pueden comprometer la vida (Hemorragia digestiva, HIC)

• No hemorrágicas: Hipotensión, náuseas, vómitos, alergias (SK)

• La aspiración rutinaria del trombo previo a la realización de ACTP, es razonable. Recomendación IIb.

• La colocación de un stent liberador de fármaco es útil en la ICP primaria en pacientes con STEMI.

• Stents convencionales se deben utilizar en pacientes conalto riesgo de sangrado, incapacidad para cumplir con 1 año de terapia dual antiplaquetaria o que se realizarán procedimientos quirúrgicos en el próximo año.

Tratamiento post reperfusión- ASA + Clopidogrel- Anticoagulación (ASSENT 3)- Betabloqueadores (CAPRICORN)- IECA o ARA 2 (SAVE - AIRE)- Estatinas- Inh aldosterona: IAM y disfn VI (RALES)- Nitratos

- *Estratificar el riesgo post IAM previa alta (DANAMI)

Lancet. 2001 May 5;357(9266):1385-90.SAVE (captopril-año 1992)4, el AIRE (ramipril-año 1993)

Pueden morir un 5% de los pacientes con IAM con SDST al año.Se pueden Re-infartar un 6% de los pacientes con IAM SDST al año.Factores pronósticos:

- Presencia de isquemia residual (Angina post infarto)Tienen mayor riesgo de re infarto y muerte.Disminuye de un 10 a un 5% con CRN y revascularizaión.

- Deterioro de la función ventricularIndicar los fármacos que reducen la remodelación.

- Aparición de arritmias ventriculares tardías post infarto (48 hrs)Mayor riesgo de muerte súbita.