Manual de Normas y Procedimiento para el Control y Vigilancia de la Enfermedad de Chagas

COMIT DE REVISIN Y ACTUALIZACION DE NORMAS.

Dr. Marcelo Aguilar Velasco

Dr. Gustavo BretasDosantos

Dra. Rosario Cantos Arvalo

Dr. Bolvar Crdenas Vsquez

Dr. Julio PalomequeMatovelleDra. Carmina Pinagorte Quiroz

Dr. Jos Prado Garcs

Dr. Jhony Real Cotto

Dr. Ral Veloz PrezDr. Leonardo Quinde Caldern

Dr. Lenin Vlez Nieto

Dr. Gonzalo Rivadeneira

Dr. Vctor Gonzales

Dra. Sandra Figueroa

Dra. Soraya Reyes

Dr. EfrainBeltran

Dra. Mercy Silva

Lcda. Tania Ordoez

Dr. lvaro Calle

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

1.1 ANTECEDENTES.

La Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es transmitida en su mayor porcentaje (80%) por insectos hematfagos obligatorios de la subfamilia triatominae, conocidos comnmente en el Ecuador como chinchorros.

Esta patologa representa un grave problema de salud pblica y, de acuerdo a investigaciones efectuadas se estima que la prevalencia de la enfermedad probablemente es del 1,38% de la poblacin general(0,65% en la Sierra, 1,99% en la Costa y 1,75% en la Amazona). Por lo tanto, se considera que en nuestro pas existiran aproximadamente 190.000 Chagsicos.

Aproximadamente 8.5 millones de personas habitan en zonas de riesgo, donde la transmisin vectorial existe con certeza o es probable que exista; estas zonas de riesgo incluyen cantones de 22 provincias. Alrededor de 3 a 5 millones de personas son consideradas especialmente vulnerables debido a la ecologa, las caractersticas de sus viviendas o a su situacin econmica.

Las provincias histricamente ms afectadas por esta patologa son Loja, El Oro, Manab y Guayas; en los aos 2008 y 2009 el 80% de los casos nuevos de Chagas registrados a nivel nacional corresponden a las Provincias de Orellana y Sucumbos.

La incidencia de la Enfermedad de Chagas, en ausencia de medidas de control, fue estimada en aproximadamente 36 por 100.000 habitantes, es decir 4400 nuevas infecciones/ao y una mortalidad anual de 1300 personas. El nmero absoluto de pacientes con formas crnicas sintomticas probablemente se acerca a los 35.000 casos; de ellos, ms de 30.000 casos sufren cardiopatas y unos 1700 casos de enfermedad digestiva. La carga social de la enfermedad se cuantific en trminos de prdidas econmicas de aproximadamente 23 millones de dlares/ao y de prdidas de aos de vida ajustados por discapacidad (AVADs) de aproximadamente 35.000 AVADs/ao. 1 Segn la informacin del rea de epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica (MSP) las tasas de prevalencia conocidas en todo el pas durante el perodo de 1990 al 2010 oscilan en un rango de 0,17 a 1,16 por 100.000 habitantes, con una tendencia al incremento en los ltimos 3 aos, lo que obedece a bsqueda activa de casos.

1.2 CICLO EVOLUTIVO:

CONSULTAR LA DEFINICION DEL CDC Y COLOCAR1.2.1 Periodo de incubacin.

Los perodos de incubacin son variables, dependiendo de la puerta de entrada, de las formas infectantes del parsito, de la cepa, del inculo y de la condicin inmune del paciente, por lo que se acepta un perodo de 4 a 15 das, y pueden producirse de la siguiente manera:

Por va oral: 3 a 22 das

Por va vectorial: 4 a 15 das.

Por va transfusional sangunea: 30 a 40 das o ms.

Por va accidental: aproximadamente 20 das.

Por va vertical: Puede ser transmitida en cualquier periodo de la gestacin o durante el parto Referencia 2.

1.2.2 Agente

El agente causal es el protozoo polimrfico parsito Trypanosoma cruzi, el cual debido a su diversidad gentica, ha sido clasificado en dos grandes grupos: T cruzi I y T. cruzi II. El T. cruzi es un parsito de mamferos que tiene como hospedero invertebrado (vector) a varias especies de la familia Reduviidae, hempteros hematfagos

1.2.3 Reservorio.

Mamiferos de sangre caliente, animales del domicilio y peridomicilio (ratas, perro, gato, cuy) y silvestres (zorros, armadillos, zarigeyas etc).

1.2.4 Modo de transmisin.

Indirecto, aunque se acepta la transmisin oral y vertical en menor proporcin como trasmisin directa.

1.2.5 Fuente de infeccin:

Heces de triatominos, 1.2.6 Hospedero.

Las personas susceptibles y expuestas.

1.3 VIAS DE TRANSMISION.-

1.3.1 Transmisin por el insecto vector: La transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas es la va de contagio ms comn, (90%). El Trypanosoma cruzi, cumple dos ciclos evolutivos, uno en el chinchorro y otro en el hombre.

1.3.2 Transmisin por transfusin sangunea: en las ciudades se observa una cifra cada vez mayor de donantes infectados, los cuales han pasado sus primeros aos de vida en las zonas endmicas. Esta forma de transmisin tiene un perodo de incubacin ms prolongado, alrededor de 40 das.1.3.3 Transmisin congnita: Los microorganismos pueden atravesar la placenta y producir infeccin congnita (en 2% a 8% de los embarazos en mujeres infectadas). La deteccin del Chagas congnito debe efectuarse en los servicios de Ginecologia, Obstetricia, Neonatologia y Pediatra.

1.3.4 Infeccin accidental en el laboratorio: es infrecuente, representa sin duda un riesgo muy real de contraer la enfermedad de Chagas. Los accidentes de laboratorio generalmente se deben a punciones con agujas infectadas, contacto con materiales contaminados, aspiracin de cultivos de T. cruzi al trabajar con pipetas y salpicaduras de suspensiones de T. cruzi en las conjuntivas.

1.3.5 Transmisin oral: mediante investigaciones epidemiolgicas de dos brotes independientes de enfermedad de Chagas aguda en Colombia se han obtenido pruebas sumamente convincentes de la transmisin oral a travs de la ingestin de alimentos contaminados.

1.3.6 Transmisin por trasplante de rganos: El trasplante de rganos de donantes infectados es una nueva forma de transmisin de Trypanosoma cruzi,que ha sido objeto de escasa atencin. Los pacientes que han recibido rganos de donantes con enfermedad de Chagas crnica han sufrido episodios agudos de la enfermedad y el parsito ha sido aislado de la sangre perifrica. Se han registrado algunos casos fatales, en los cuales se han aislado parsitos en varios rganos. Adems, como los receptores de los rganos estn sometidos a terapia inmunosupresiva, aumenta enormemente su susceptibilidad a la infeccin con los parsitos del donante. De igual manera, si los receptores son Chagsicos crnicos, pueden sufrir un agravamiento de la infeccin como resultado del tratamiento inmunosupresivo.

Otra forma de clasificacin internacional mente aceptada es la siguiente:

a. Transmisin vectorial:

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis Americana se produce por la infeccin con Trypanosoma cruzi, parsito unicelular que se transmite a travs de un insecto hematfago (que se alimenta de sangre). Este insecto, llamado popularmente chinchorro, puede compartir la vivienda con el hombre, y la especie ms importante es el Triatoma dimidiata y Rhodniusecuadoriensis.

b. Transmisin no vectoriales:

No participa el insecto, son:a) Por transfusin de sangre,

b) Congnita: transmisin de la madre infectada a su hijo, durante el embarazo y/o parto.

c) Por transplantes de rganos,

d) Accidentes de laboratorio.

e) Otros: oral, lactancia.

Cuanto ms alto sea el nmero de personas con Trypanosoma cruzi circulante, mayor ser la posibilidad de transmisin y riesgo de infeccin. Referencia 3

OBJETIVOS.

a) Captar precozmente los casos con el fin de evitar complicaciones y reducir la morbimortalidad.

b) Investigar los casos agudos de transmisin para adoptar medidas de prevencin y control.

1.4 DEFINICIONES OPERATIVAS.

1.4.1 Definiciones de caso para Chagas agudo.

Caso Probable: paciente con antecedente de exposicin en un rea endmica de la enfermedad de Chagas con antecedente de transfusin reciente (< a 120 das) o trasplante reciente < de 6 meses y que presente:

Fiebre (continua o intermitente, prolongada >7 das) acompaado o no de alguno de los siguientes sntomas:

Inflamacin y enrojecimiento en el lugar de una picadura previa por un insecto.

Agrandamiento de los ganglios linfticos.

Inflamacin bipalpebral unilateral indolora.

Edema facial.

Sntomas y signos de falla cardiaca (edemas de miembros inferiores, disnea de esfuerzo) y/o de cardiopata aguda.

Hepatomegalia y/o esplenomegalia.

Sntomas y signos gastrointestinales (como vmitos, diarreas, hemorragias de vas digestivas) con o sin ictericia.

Encefalitis.

todo contacto en la misma zona con un caso confirmado de Chagas agudo, sintomtico o no.

Caso confirmado:

Caso probable que presente examen parasitolgico directo indirecto positivo para infeccin por T.cruzi.

O serologa positiva para anticuerpos IgM anti T. cruzi, con evidencias clnicas y/o epidemiolgicas indicativas de enfermedad de Chagas aguda.

O Serologa positiva para anticuerpos IgG contra T cruzi por IFI, con alteracin en la cuantificacin de por lo menos 2 ttulos o seroconversin, con un intervalo mnimo de 21 das en muestras pareadas.

O serologa positiva para anticuerpos IgG contra T cruzi por dos pruebas con metodologas diferentes, con evidencias clnicas y/o epidemiolgicas indicativas de enfermedad de Chagas aguda.

O un examen PCR positivo.

1.4.2 Definiciones de caso para Chagas crnico.

Caso Probable: paciente con antecedente de exposicin en una zona endmica de la enfermedad, quien presente cualquiera de los siguientes sntomas o signos como:

Disnea de esfuerzos cualquier signo de falla cardiaca.

Palpitaciones o arritmias

Antecedente de implantacin de marcapasos.

Enfermedad cerebrovascular en pacientes jvenes.

Megavsceras, principalmente megaesfago y megacolon.

O persona que con antecedentes de exposicin en zonas endmica y con signos o sntomas de enfermedad crnica que presente una prueba serolgica reactiva para IgG anti T. cruzi.

Caso Confirmado: Caso probable de Chagas crnico que presente dos pruebas serolgicas por metodologa diferente, positivas para deteccin de anticuerpos IgG contra T. cruzi.

1.4.3 Definiciones de caso para reactivacin por Chagas

Caso Probable: paciente con inmunodepresin (determinada por alguna de las siguientes situaciones: postranplante, infeccin VIH, terapia inmunosupresora por cualquier causa) y con el antecedente confirmado de estar infectado con tripanosoma cruzi.Caso Confirmado: caso probable de reactivacin por Chagas, con agudizacin de la enfermedad y que presente evidencia de infeccin por T. cruzi demostrada en un examen parasitolgico.

1.4.5 Definiciones de caso para Chagas por transmisin vertical:

Caso probable:todo recin nacido de madre gestante diagnosticada con enfermedad de Chagas, asintomtico o no; o todo recin nacido en rea endmica que presente alguno de los siguientes sntomas: Prematuridad Bajo peso Ictericia Anemia Miocarditis Compromiso ocular Linfoadenomegalia Hepatomegalia y/o esplenomegalia Signos de meningo-encefalitis.Caso confirmado de Chagas:Caso probable de Chagas congnito con exmenes de laboratorio parasitolgicos positivos a infeccin por T. cruzi, o todo nio mayor de 9 meses de edad que presente serologa positiva persistente para anticuerpos IgG contra T. cruzi, por dos mtodos basados en principios diferentes.

1.5 SISTEMA DE INFORMACIN.

1.5.1 Notificacin y Flujo de Informacin.

La enfermedad de Chagas es de notificacin obligatoria en el Ecuador; por lo que, en la Red Nacional de Epidemiologa se recibe datos de las Unidades de Salud, sin embargo los casos agudos son raramente diagnosticados en las zonas de riesgo del pas y por lo mismo infrecuentemente notificados.

1.5.2 Fuentes de informacin.

La Red de Salud pblica y privada; as como los laboratorios de los Servicios Generales de Salud, Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Cruz Roja y Bancos de Sangre. Tambin podra darse el caso en las investigaciones de campo.

1.5.3 Notificacin de caso.

Los casos de Chagas agudo debern ser notificados en las primeras 24 horas, utilizando cualquier va disponible como: personal, telefnica, fax, correo electrnico, entre otras. Adems, esta informacin debe registrarse en el Reporte 2 de notificacin semanal de Vigilancia Epidemiolgica (EPI 1).

Los casos crnicos confirmados debern registrarse tambin en el formulario EPI 1.FLUJOGRAMA DE LA INFORMACIN

1.6 ANALISIS DE LOS DATOS.1.7 L4444

El anlisis de datos debe basarse en las siguientes acciones: Consolidar los datos de los casos confirmados de enfermedad de Chagas por parte de las reas de salud.

Referenciar geogrficamente y elaborar mapas con la informacin recolectada tanto por vigilancia serolgica como vectorial y cruzarla con datos histricos sobre ocurrencia de casos, para establecer si se trata de un foco nuevo o si por el contrario los casos corresponden a un foco ya existente.

Buscar asociacin entre los factores de riesgo estudiados y la ocurrencia de nuevos casos.

En casos presentados en reas no endmicas, se deber analizar la posibilidad de transmisin por transfusin de un caso importado; en tal caso se proceder a revisar los mecanismos de control de calidad, evaluacin externa y distribucin de componentes sanguneos de los bancos de sangre.

1.8 INDICADORES.

Los datos son indispensables para construir los indicadores para el anlisis epidemiolgico de casos y de la operacin del programa en cada nivel. Los indicadores deben ser calculados con base en casos autctonos.

1.8.1 Indicadores de Cumplimiento

Porcentaje de cumplimiento en la notificacin.

Porcentaje de casos detectados a travs de Vigilancia Serolgica.

1.7.2 Indicadores de Estructura N de unidades notificadoras por parroquias y cantn.

N de parroquias y cantones con infraestructura adecuada: Recurso humano capacitado, insumos.

1.7.3 Indicadores efecto-accin

DESCRIPCION DEL INDICADORFORMULA

Porcentaje de casos de Enfermedad Chagas agudos diagnosticados e investigados.

N. casos de Chagas agudos diagnosticados e investigados/Nmero total de casos agudos de Chagas X 100

Porcentaje de casos de mortalidad por Enfermedad Chagas detectados e investigados

N. de defunciones por Enfermedad de Chagas detectados e investigados/Total de defunciones por Enfermedad de Chagas X 100

Porcentaje de brotes investigados y controlados.

N. de brotes investigados y controlados/Total de brotes notificados X 100

Nmero de Bancos de Sangre con control para Enfermedad de Chagas

N. de bancos de sangre con control de la Enf. De Chagas/Total de bancos de sangre del pas X 100.

Porcentaje de casos de Enfermedad de Chagas diagnosticados en donantes de sangreN. de casos de Enf. De Chagas diagnosticados en donantes de sangre/ Total de casos de Enf. de Chagas X 100.

Porcentaje de embarazadas en rea endmica a la que se ha realizado tamizaje para la enfermedad de Chagas.

N. de embarazadas en rea endmica a la que se ha realizado tamizaje para la enfermedad de Chagas./ Total de embarazas en rea endmica de Enf. De Chagas X 100.

Tasa de incidencia de la enfermedad de Chagas en hijos de madre infectada en rea endmica.N. de casos de Enf. de Chagas en hijos de madres infectadas/Total de hijos nacidos de madres que habitan en rea endmica X 100.

Porcentaje de casos confirmados serolgicamente en menores de 15 aos que han recibido tratamiento etiolgico completo.

N. de casos confirmados serolgicamente en menores de 15 aos que han recibido tratamiento etiolgico completo/Total de casos confirmados etiolgicamente X 100.

Porcentaje de casos tratados menores de 15 aos que en el tiempo realicen seroconversin en las diferentes fases de la enfermedad de acuerdo a protocolos regionales aprobados.

N. de casos tratados menores de 15 aos que en el tiempo realicen seroconversin en las diferentes fases de la enfermedad de acuerdo a protocolos regionales aprobados/ Total de casos tratados en menores de 15 aos X 100.

)RESPONSABILIDADES:

1.8.1 Nivel nacional. Formular las polticas, planes y programas para la vigilancia y control de la enfermedad de Chagas.

Definir, divulgar las normas tcnico administrativas que apoyen el desarrollo de las acciones de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas.

Brindar asistencia y apoyo tcnico, supervisin y evaluacin de los planes de vigilancia y control para la enfermedad de Chagas.

Adquirir y distribuir los insumos necesarios para la vigilancia y control vectorial para enfermedad de Chagas en las reas endmicas en el pas.

Adquirir los medicamentos necesarios para el tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas.

Analizar la informacin resultante de las pruebas inmunolgicas (tamizajes en poblaciones, donantes de sangre y de rganos) y de la vigilancia serolgica realizada por el nivel distrital y provincias para estimar la magnitud del evento.

Participar en las investigaciones de caso de infeccin transfusional o postrasplante de Chagas que sean pertinentes, con el apoyo del nivel provincial.

1.8.2 Nivel Regional: Adecuar y ejecutar las polticas que en materia de vigilancia y control para enfermedad de Chagas formule el Ministerio de Salud Pblica.

Adoptar y divulgar las normas tcnico administrativas definidas por el nivel nacional para el desarrollo de acciones de vigilancia y control para enfermedad de Chagas.

Analizar la informacin resultante de las pruebas inmunolgicas (vigilancia serolgica, tamizaje en poblaciones, donantes de sangre y de rganos), para estimar la magnitud del evento y direccionar los servicios de salud para su correspondiente manejo.

Elaborar el plan de vigilancia y control para enfermedad de Chagas, en coordinacin con el nivel distrital, teniendo en consideracin las necesidades y complejidad de estos.

Realizar las acciones de investigacin de foco que sean pertinentes, en los casos agudos de Chagas y en los brotes, con el apoyo del nivel nacional, segn capacidad de respuesta.

Brindar asistencia tcnica, supervisin y evaluacin de los planes del nivel distrital de vigilancia y control para enfermedad de Chagas.

Solicitar al nivel nacional y distribuir al nivel parroquial (distrital) los insumos necesarios para la vigilancia y el control vectorial para enfermedad de Chagas en la provincia.

Solicitar al nivel nacional el suministro de medicamentos necesarios para el tratamiento etiolgico y distribuirlos a los niveles parroquiales (distritales) en donde se requiera.

Brindar asesora sobre el tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas, seguimiento y control postratamiento y participar en la vigilancia de los efectos adversos asociados al medicamento

1.8.3 Nivel local: Consolidar la informacin epidemiolgica de los casos notificados por las reas de salud de su competencia, realizar el anlisis de la misma y transferir la informacin al nivel regional y nacional.

Participar en labores de reconocimiento geogrfico y determinacin de ndices de infestacin de triatominos, que se realicen en el nivel distrital bajo orientacin del nivel regional.

Planear y ejecutar con la participacin de la comunidad y bajo la orientacin del nivel regional las acciones de control de triatominos de acuerdo con los lineamientos del programa nacional de Chagas.

Participar en las acciones de investigacin de foco y en las investigaciones de caso agudo de Chagas que sean pertinentes.

Participar en los estudios de campo, que se realicen para medir susceptibilidad de los insectos a los insecticidas o la eficacia de estos.

Implementar y hacer seguimiento del funcionamiento del sistema de vigilancia de infestacin de viviendas por triatominos, con el apoyo del nivel regional.

Remitir regularmente el material entomolgico a la unidad de entomologa del nivel nacional del Programa Nacional de Chagas.

Evaluar el impacto de las intervenciones de control segn indicadores mencionado al final del documento, con apoyo del nivel regional.

Informar y educar a la comunidad sobre la presencia de la enfermedad en la regin, sus caractersticas, la forma de prevenirla, conductas a seguir para acceder al diagnstico y tratamiento.

Enviar oportunamente al nivel Regional la informacin de actividades de vigilancia y control de vectores, consumo y necesidad de insumos.

Planear y ejecutar con la participacin de la comunidad y bajo la orientacin del nivel regional y nacional la vigilancia serolgica.

Gestionar la inclusin de las localidades de alto riesgo de transmisin de la enfermedad de Chagas en los Planes Nacionales para el mejoramiento de vivienda. MIDUVI.

RECOMENDACIONES.

Vigilancia Serolgica:Se debe realizar a nios menores de 15 aos en zonas endmicas, al igual que en bancos de sangre y como parte de estudios pre-trasplante. A los nios detectados, por medio de esta encuesta serolgica se les debe garantizar la posibilidad de tratamiento etiolgico con previa valoracin mdica completa y el seguimiento durante y despus del tratamiento realizando serologas anuales hasta verificar criterios de curacin. Los indicadores ms importantes son:ndice de infeccin humana activa:No. de nios menores de 15 aos positivos X 100No. de nios menores de 15 aos tamizadosndice de infeccin en donantes de sangre:No. de donantes positivos X 100No. de donantes tamizadosndice de curacin postratamiento:No. de pacientes con negativizacin serolgica X 100No. de pacientes tratados

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

El diagnstico de la Enfermedad de Chagas considera los siguientes criterios:

Epidemiolgico

Clnico

Laboratorial.

2.1 EPIDEMIOLOGICO: Lugar de residencia del paciente. Determinar si es rea endmica de la enfermedad.

Tipo de vivienda, de caa, madera y con techo de cade.

Antecedentes de viajes a zonas endmicas de chagas.

Antecedentes de transfusiones de sangre o hemocomponentes 90 das previos a la consulta.

Mujeres embarazadas provenientes de reas de riesgo.

Probabilidad de infeccin accidental: personal profesional y auxiliar de laboratorio manipulando material contaminado con T. cruzy.

Antecedentes de trasplante de rganos de donantes con enfermedad de Chagas.

2.2 CLNICO:Historia Clnica. Anamnesis y Examen Fsico. Bsqueda de signos y sntomas de sospecha como: Fiebre inespecfica y variable

Hepatomegalia y esplenomegalia

Linfadenopata

Signo de chagoma (reaccin inflamatoria en sitio de picadura)

Signo de romaa (edema unilateral de ambos prpados)

Carditis, miocarditis

Dilatacin cardaca

Trastornos del ritmo

Megacolon

Megaesfago

Meningo-encefalitis

Es importante sealar que estos signos y sntomas deben ir asociados a factores de riesgo epidemiolgicos.

2.3 LABORATORIO: Es fundamental para el diagnstico definitivo de la enfermedad. Las tcnicas de diagnstico difieren de acuerdo a la fase o evolucin de la enfermedad.

Fase Aguda: Se inicia con el aparecimiento de los primeros signos y sntomas y dura aproximadamente 30 das.

Tcnicas de Diagnstico:

Gota gruesa (menor sensibilidad): Se toma una gota de sangre por puncin digital y se coloca en una lmina porta-objetos. Mtodo de Strout o microStrout (mayor sensibilidad): Puncin digital y llenado en capilar. Este mtodo concentra los elementos parasitarios mediante centrifugacin. La especificidad es del 100% y la sensibilidad es del 95 %.

Xenodiagnstico: Paciente chagsico es picado por chinches de tercer estado no infectados y se reconoce en las heces del chinche al parsito 30 das despus.

Hemocultivo: PCR (reaccin en cadena de la polimerasa): Estudio basado en biologa molecular, es la amplificacin genmica (ADN) del parsito.

Estas tcnicas permiten demostrar la presencia del micro-organismo en la sangre.

T. cruzy T. rangeli

Xenodiagnstico

Hemocultivo Fase Crnica: Ausencia de signos y sntomas, poca probabilidad de hallar el parsito en sangre.Tcnicas de Diagnstico: Pruebas serolgicas o inmunolgicas: Son reactivas despus de 20-40 das de iniciados los signos y sntomas. Elisa: Se basa en una reaccin antgeno anticuerpo con formacin de complejos, en que la presencia y concentracin del antgeno son determinadas. Inhibicin de la Hemaglutinacin (HAI): Para la deteccin de anticuerpos contra el Tripanosoma cruzi, se considera una tcnica sencilla con limitaciones operativas, pero de adecuada sensibilidad y especificidad.

Inmunofluorescencia (IFI): til para la determinacin del complejo antgeno-anticuerpo.

Dos de tres pruebas reactivas confirman el diagnstico de enfermedad de Chagas.

Tcnica ELISA

Hemaglutinacin indirecta

CUADRO COMPARATIVO DE LOS DIFERENTES MTODOS DE DIAGNSTICO

MTODO DE LABORATORIOESPECIFICACION

Examen directo de sangre en fresco.Son altamente sensibles y especficos en la fase aguda. Una vez visualizado el parasito, est confirmado el diagnostico, no habiendo necesidad de otros exmenes.

Frotis y gota gruesa

Micro hematocrito.

Tcnica de Strout.

XenodiagnsticoPresenta un 100 % de sensibilidad en la fase aguda. Se encuentra en desuso.

HemocultivoLa positividad de esta prueba puede variar de 0 % a 99 %.

Inmunofluorescencia Indirecta.Su sensibilidad vara de 93 al 100 % y su especificidad es de 99,7 %. Pueden ocurrir resultados falsos positivos en infecciones por Leishmania.

ELISAEste mtodo se detectara en fluidos biolgicos como suero, sangre o plasma. Son altamente especficos y altamente sensibles.

Mtodo de hemaglutinacin indirectaPrueba de hemaglutinacin indirecta para la deteccin de anticuerpos contra el Tripanosoma cruzi, se considera una tcnica sencilla con limitaciones operativas, pero de adecuada sensibilidad y especificidad.

PCR

En la fase crnica la PCR puede ser til como prueba confirmatoria con una sensibilidad descrita de 96,5 % a 100 % en pacientes con serologa positiva.

Pruebas rpidas

Son pruebas auxiliares

Resultados en 10 a 20 minutos.

No necesita de equipos y reactivos sofisticados.

Se puede realizar en un rea pequea.

No requiere equipo especial para conservacin de la muestra.

Ideal para sitios con pocas muestras.

Puede realizarse en plasma, suero, sangre venosa y/o capilar.

IMPORTANCIA DE TCNICAS DE DIAGNSTICO SEGN FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGASTECNICAS DE DIAGNOSTICOFORMAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

AGUDACRONICA - PORTADORCONGENITA

Gota fresca

(+)(-)(+++)

Concentracin Strout

(++)(-)(+++)

Hemocultivo

(+++)(+-)(+++)

Xenodiagnstico

(+++)(+)(+++)

PCR

(++++)(++)(++++)

Pruebas Serolgicas (HAI, ELISA, IFI)(-) Inicio

(++) Despus de 30 das(++++)IgG(+) Madre

IgM (+) Recin nacido

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Estos estudios generalmente se los practica en la fase crnica de la enfermedad y sirven de apoyo para el diagnstico de las complicaciones. Entre estos estudios se recomienda:

Electrocardiograma

Ecocardiografa Dopler

Teleradiografa de corazn y grandes vasos.

Anlisis clnicos: hemograma (linfocitos atpicos en la fase aguda), eritrosedimentacin, rea, creatinina, Transaminasas y orina, examen de liquidocefaloraquideo)

Tomografia

Estudios de contraste esfago, colon.

2.4 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

El tratamiento de los individuos infectados por el Tripanosoma cruzy puede abordarse de dos maneras diferentes: Etiolgico y Sintomtico. Es importante tener en cuenta que ms de la mitad de los individuos infectados transcurren en la forma indeterminada de la fase crnica, es decir sin presentar sin manifestaciones clnicas y sin saber que son portadores de la infeccin. En esta fase el diagnstico se realiza de manera accidental por donacin de sangre, o por chequeo anual o por imposiciones laborales. 2.4.1 Tratamiento Etiolgico:

Objetivos:a) Lograr la eliminacin del parsito del organismo,

b) Prevenir el aparecimiento de las complicaciones cardacas, digestivas y otras.

c) Evitar el agravamiento de las lesiones existentes.

d) Garantizar la cura total del paciente

Deben recibir tratamiento etiolgico todos los pacientes que presenten Enfermedad de Chagas en su forma Aguda sin excepcin pero tambin deben recibir tratamiento etiolgico pacientes infectados por tripanosoma cruzy en las siguientes condiciones: Infeccin crnica indeterminada, de manera exclusiva en nios y menores de 15 aos segn normas internacionales.

Infeccin crnica indeterminada de larga data y sintomticos en mayores de 15 aos y adultos previa evaluacin del mdico especialista,

Infeccin congnita,

Reactivaciones en pacientes inmunodeprimidos,

Infeccin aguda secundaria a accidentes ocupacionales, trasplantes y transfusiones,

2.4.2 Tratamiento Sintomtico:

Objetivo: Evitar el agravamiento de las lesiones existentes que pueden poner en peligro la vida del paciente chagsico.

Bsicamente las complicaciones principales que se presentan en la enfermedad de Chagas son a nivel sistema cardiovascular y del aparato digestivo.Las manifestaciones clnicas ms importantes de la miocardiopata chagsica son la insuficiencia cardaca, los trastornos del ritmo, los bloqueos auriculo-ventriculares y las embolias pulmonares. Estas patologas deben ser tratadas por el especialista en cardiologa.

A nivel del aparato digestivo, son frecuentes los trastornos del peristaltismo y el reflujo gastroesofgico dando como resultado trastornos como estreimiento y esofagitis por reflujo. De igual manera como en el caso anterior esto debe ser manejador el especialista en gastroenterologa.

2.5 PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

2.5.1 BENZNIDAZOL (BNL) Considerada como droga de eleccin) Adultos y personas mayores de 15 aos: 5-7 mg/Kg/da, c/8-12 hrs. durante 30-60 das. Nios de 15 aos o menos: 5-10 mg /Kg/da, c/8-12 hrs. Durante 60 das.

Escolares y adolescentes con peso de hasta 40Kg: 7.5 mg/Kg/cada 8-12 horas. Dosis diaria mxima: 400 mg. (si la dosis es mayor de 400 mg. hay riesgo de RAM).

Presentacin: tabletas ranuradas de 100 mg. Suspensin.

2.5.2 NIFURTIMOX (NFX) Adultos: y nios mayores de 15 aos: 8-10 mg/Kg/8 horas da durante 60-90 das

Nios de 15 aos o menos: 10-15 mg/Kg/da cada 8 horas (revisar con protocolo actual)

2.5.3 CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO:

No se recomienda tratamiento para la enfermedad de Chagas en las siguientes condiciones:

Embarazo

Lactancia

Insuficiencia heptica

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca

Afecciones respiratorias severas

Hipersensibilidad a cualquier componente de los medicamentos

2.5.4 REACCIONES ADVERSA A LOS MEDICAMENTOS Tanto el Nifurtimox como el Benznidazol pueden producir efectos adversos y reacciones de toxicidad en el paciente, entre las cuales podemos mencionar:

1) Trastornos digestivos como epigastralgias, nausea, vmito, prdida de peso hiporexia etc. Bsicamente ms frecuentes con el uso de NFX.

2) Alteraciones hematolgicas como leucopenia, plaquetopenia y agranulocitosis y prpura. Es poco frecuente la depresin medular intensa.

3) Dermopatia por hipersensibilidad poco frecuente, se presenta en un 30% de los pacientes tratados. Generalmente aparece a partir del noveno da de tratamiento y en ocasiones es tan intensa que amerita suspender el tto.

4) Polineuropata, guarda relacin con la dosis utilizada, a mayor dosis mayor probabilidad de aparecimiento de polineuropata.

5) Anafilaxia con edema generalizado, fiebre, adenomegalias y artromialgias.

2.5 MONITOREO DEL TRATAMIENTO:

a) Monitoreo Clnico:

Examen fsico completo enfatizando en la bsqueda de reacciones adversas por lesiones cutneas, neurolgicas y alteraciones gastrointestinales. Debe ser semanal.

Se recomienda que la primera semana el monitoreo clnico sea diario.

El manejo hospitalario, es a criterio medico segn el estado del paciente y la imposibilidad de asegurar el monitoreo.

b) Monitoreo Bioqumico:

Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de funcin heptica (TGO; TGP), creatinina.

Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 das despus).

c) Monitoreo Parasitolgico:

Examen parasitolgico basal de inicio y al 1er y 3er mes post tratamiento (Directo, Strout, Frotis).

d) Monitoreo Serolgico:

Las pruebas serolgicas (IFI, ELISA) deben ser basales, al ao, a los dos aos y al tercer ao post tratamiento en los casos de Chagas agudo. Para los pacientes con Chagas crnico indeterminado las pruebas serolgicas deben ser anuales, hasta los 2 aos post tratamiento.

e) Criterios de Curacion: Revisar con protocolo actual

.La serologa demora en promedio 2 aos en negativizarse.

Consideraciones particulares: La curacin total clnica serolgica y parasitolgica solo se obtiene en alrededor del 60 - 85% de los tratados en fase aguda y congnitos (mayor porcentaje de curacin en pacientes de menor edad y a mayor precocidad de tratamiento).

No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un fracaso teraputico por persistencia parasitolgica- serolgica.Debe investigarse o evaluarse si la conducta teraputica fue la ms indicada

Si ocurriera reinfeccin se puede volver a tratar con la misma droga, .En caso que no hubiese otra alternativa terapeutica.

En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e IFI porque los ttulos aumentan exponencialmente en relacin a HAI.

2.6 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ETIOLOGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES

a. Es fundamental la instruccin del paciente para la consulta precoz. Esto permite finalizar ms del 70% de los tratamientos iniciados en los adultos.

b. Los nios toleran el tratamiento etiolgico mejor que los adultos.

c. La intensidad de los efectos adversos se deber manejar como una RAM en general, en observacin, optar disminuir la dosis, interrumpir transitoriamente o definitivamente, segn la evolucin de cada caso.

d. En casos de disminucin de la dosis o interrupcin transitoria, suministrar tratamiento sintomtico hasta desaparecer el o los sntomas y restituir la dosis del medicamento anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente.

e. En casos de interrupcin definitiva, suministrar tratamiento sintomtico hasta que desaparezca el sntoma y evaluar el uso de otro medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 das despus de interrumpido el primer tratamiento.

f. En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a los 10-15 das de iniciado el tratamiento), dar antihistamnicos y segn la intensidad se puede agregar corticoide.

g. En casos de neuritis perifrica dosis-dependiente (generalmente aparece despus de 30 das de tratamiento y con dosis mayores de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo vitamnico B.

h. En caso de angina y fiebre, solicitar hemograma. Aunque es infrecuente, puede haber leucopenia y excepcionalmente plaquetopenia. En caso de confirmarla suspender el tratamiento.

i. En caso de interrupcin de tratamiento por un perodo menor de 15 das, se continuar el tratamiento.

j. En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15 das reiniciar el tratamiento como caso nuevo.

Advertencias.

El mdico debe advertir al paciente que se abstenga de ingerir bebidas alcohlicas durante el tratamiento y debe informar al paciente sobre los posibles efectos adversos de los medicamentos.

Reacciones Adversas:

NifurtimoxFrecuentes: hiporexia, prdida de peso, nuseas, gastralgias, parestesias, debilidad en manos y pies.Menos frecuentes: cefalea, insomnio, psicosis, prdida o debilidad temporal dela memoria, dificultad para la concentracin, adinamia e impotencia sexual.BenznidazolFrecuentes: hiporexia, prdida de peso, nuseas, gastralgia, parestesias, debilidad en manos y pies Menos frecuentes: cefalea, insomnio, psicosis, prdida o debilidad temporal de la memoria, dificultad para la concentracin, adinamia e impotencia sexual.Ambos medicamentos antiparasitarios son de uso institucional exclusivamente.

2.8 PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE NIFURTIMOX YBENZNIDAZOLE.

a) No deben administrarse en caso de:

Pacientes con enfermedad neurolgica, heptica o renal severa, embarazo y lactancia;

Pacientes con antecedentes de ingesta de bebidas alcohlicas;

b) No deben utilizarse en el tratamiento mdico si durante el primer ao de vida se observa un retraso del crecimiento ponderal;

c) Los medicamentos interaccionan con la va del citocromo P450 en el hgado, por lo que debe considerarse el aumento de efectos adversos (inhibidores o sustratos del citocromo) o disminucin de su efecto teraputico (inductores del citocromo) al combinarse con otros frmacos

(ver anexo 6).REVISAR SEGN PROTOCOLO DE CHAGAS

SEGUIMIENTO DEL CASO EN TRATAMIENTO

En todo control subsecuente ya sea por caso agudo o crnico, el mdico tratante de la enfermedad de Chagas debe:a) Verificar el peso del paciente;

b) Preguntar por signos y sntomas de intolerancia al medicamento;

c) Indicar la dosis de NIFURTIMOX o BENZNIDAZOL, segn el peso actual del paciente o si presenta intolerancia al medicamento (usar dosis mnima recomendada);

d) Referir a un establecimiento de salud del tercer nivel para su tratamiento mdico especializado adecuado y oportuno; Si existe evidencia de signos y sntomas de enfermedad cardaca, alteraciones electrocardiogrficas, evidencia de aumento de la relacin normal de los ndices de la silueta cardiaca en la radiografa de trax, o si existiera enfermedad concomitante (diabetes, cncer, hipertensin arterial, enfermedad renal, SIDA, etc.), y si no se cuenta con los recursos necesarios para su manejo en el segundo nivel.

e) Realizar un electrocardiograma, si en cualquiera de las consultas subsecuentes se encuentra alguna alteracin del ritmo cardaco, en aquellos pacientes que no la haban presentado;

f) Realizar un ecocardiograma, si en cualquiera de las consultas subsecuentes se encuentra alguna alteracin de la silueta cardiaca en radiografa de trax, en aquellos pacientes que no la haban presentado; o en pacientes con cambios que sugieran empeoramiento en la clase funcional de insuficiencia cardiaca presente. Controlar al menos una vez por mes, en consulta externa con hemograma y examen general de orina durante el tratamiento con

g) NIFURTIMOX o BENZNIDAZOL.

CONTROL DE VECTORES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL ECUADOR

3.1 INTRODUCCINLa Enfermedad de Chagas se transmite entre el 80 al 90 % de los casos por medio de insectos vectoresde la subfamilia Triatominae comnmente conocidos en el Ecuador como chinchorros, pertenecientes al Phylum Artrpoda, Clase Insecta, Orden hemptera, Familia Reduviidae, subfamilia Triatominae.1 (Anexo 1)

Actualmente esta subfamilia est dividida en 15 gneros y aproximadamente 140 especies.1(Anexo 2)

De este total, en el Ecuador se han identificado 5 gneros y 15 especies, tal como se evidencia en el Anexo 32El vector ms importante de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, es el Triatoma dimidiata, predomina en el sector rural de las provincias de Guayas y Manab, aunque se lo ha encontrado en todas las provincias de la costa, incluyendo varias localidades urbanas. La especie fue probablemente introducida desde Mesoamrica (Guatemala, Honduras, El Salvador) al Ecuador, siendo exclusivamente domestico y peri domstico, por lo que puede ser eliminado. El Rhodniusecuadoriensis, segundo en importancia en la transmisin, acta como vector primario en los valles interandinos de Loja y El Oro, y como vector secundario en zonas de la costa donde existen poblaciones silvestres (asociadas con palma de tagua). Triatoma carrioni, es un vector importante en zonas andinas de Caar, Azuay y Loja. Rhodniuspictipes yRhodniusrobustus son vectores silvestres en la amazonia. Panstrongylusrufotuberculatus, PanstrongyluschinaiyPanstrongylusgeniculatus, pueden colonizar viviendas y transmitir la enfermedad de Chagas.Panstrongylusherreri y Panstrongylushowardi, representan un peligro potencial. Otras especies de triatominos presentes en el Pas (Triatoma venosa, Triatoma dispar, Eratyrusmucronatus, Eratyruscuspidatus y Cavernicola pilosa), parecen exclusivamente silvestres y no representan riesgo alguno para la salud.1 (Anexo 4).

ADJUNTAR GRAFICO DE VECTORES

La distribucin anteriormente indicada permite estimar el nivel de riesgo de transmisin vectorial por Cantones en nuestro pas (Grfico # 1).

(Grfico # 1).

Tomado del documento Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, Diciembre 2.002.Adems de la pobreza, otros factores como viviendas precarias, carencia de servicios bsicos de saneamiento, agua potable y la falta de educacin sanitaria, agudizan la vulnerabilidad y levantan un horizonte sombro para grandes sectores nacionales convirtindolos en poblaciones susceptibles a la transmisin vectorial. 1

Los objetivos entomolgicos del Programa Nacional de Chagas son dos: la eliminacin Triatoma dimidiata y el control del Rhodniusecuadoriensis, por lo que es necesario detallar las normas que regirn las actividades operativas, las cuales en su orden son 1: determinacin del rea de trabajo, 2 encuesta basal entomolgica, 3estratificacion de las localidades, 4 control de los vectores, 5 vigilancia entomolgica activa post-rociamiento y 6. Vigilancia entomolgica comunitaria.3.2 DETERMINACIN DEL REA DE TRABAJO

Este componente es fundamental debido a que define cuales son aquellas localidades que sern encuestadas para determinar la presencia del vector, y se definen de acuerdo a factores de riesgo epidemiolgicos y entomolgicos los cuales son:a. Deteccin de casos agudos autctonos de la enfermedad.

b. Investigacin clnica epidemiolgica de casos agudos.

c. Registro de seroprevalencia (donantes de sangre, encuesta serolgica a menores de 15 aos).

d. Registro de datos clnicos.

e. Altitud menor de 2.300 metros.

f. Tipo de construccin de la vivienda y anexos (adobe o bahareque, caa, madera con techos de paja o cade).

g. Reporte de la presencia del vector.

h. Reconocimiento del vector por la poblacin.

Con un solo factor de riesgo que se cumpla de los antes descritos ser suficiente para que se considere la localidad como rea de trabajo5.3.3 ENCUESTA ENTOMOLGICA BASALEs el procedimiento mediante el cual se determina la presencia de especmenes vivos o muertos de triatominos, rastros de ellos como heces, restos de corin de los huevos y exuvias.La investigacin entomolgica es la base para toda la intervencin de control sobre la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas. El vector es el principal elemento constituyente de la cadena de transmisin y conocer cul es la especie, su ubicacin, extensin y con qu frecuencia est presente en las viviendas, son datos importantes para la programacin de las actividades de eliminacin y/o control.6Se seleccionaran y ubicarn en un mapa, todas las localidades que llenen por lo menos uno de los factores de riesgo antes descritos, priorizando aquellas que presenten casos agudos confirmados por laboratorio. De cada localidad encuestada, se actualizar o elaborar un croquis y la bsqueda de triatominos se realizar mediante la inspeccin total de la vivienda en el intra domicilio y peri domicilio. (Se estima que un trabajador puede inspeccionar un promedio de 6 a 8 casas por da). Anexo #2En el caso de Triatoma dimidiata, la inspeccin de las viviendas de una comunidad debe ser en su totalidad o hasta encontrar una casa infestada, momento en el cual se da por concluida la encuesta.Para Rhodniusecuadoriensis,en cada localidad se deben encuestar todas las casas de la localidad y sobre todo las casas que presenten caractersticas propicias para la presencia del vector; como tipo de construccin (material vegetal, bahareque o adobe), acmulos de lea o teja dentro de las casas y animales de corral anidando (gallinas, patos etc.De toda la informacin colectada en una comunidad se proceder a construir los ndices entomolgicos por especie de Triatominos (Anexo #5).Otra forma complementaria e indirecta de deteccin de triatominos, segn experiencia en otros pases, es colocar hojas de papel blanco de tamao carta (un promedio de 2 hojas tamaos carta por casa), identificadas con fechas de colocacin, evaluacin y responsable, las cuales sern ubicadas en casas que presenten caractersticas propicias para la presencia del vector una altura de 1,50 centmetros. Este mtodo ha sido funcional para la vigilancia de Triatoma dimidiata, y podra aplicarse con Rhodniusecuadoriensi.DISTRIBUCION DE TRIATOMINOS EN EL ECUADOR

3.4 ESTRATIFICACIN DE LAS LOCALIDADES.-

Este proceso permite agrupar aquellas localidades que por sus ndices entomolgicos y epidemiolgicos deben ser prioritariamente intervenidas por los mtodos de control, y esto va de acuerdo con los objetivos del programa para la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas.En el caso de Triatoma dimidiata, se han considerado los siguientes criterios:

a. El ndice ms importante es el de Dispersin, todas las localidades con presencia de T. dimidiata deben ser prioritarias, no importando el ndice de Infestacin.

b. Los ndices complementarios son los de Infestacin.

c. Deteccin de casos agudos de la enfermedad.

Para Rhodniusecuadoriensis,se han considerado los siguientes criterios:

a. El ndice ms importante es el de Infestacin, dndole prioridad al ndice de Infestacin Intra Domiciliar, todas las localidades con un ndice de Infestacin intra domiciliar mayor del 5 %(7%), sern prioritarias (dndole relevancia a aquellas localidades con ndices intra domiciliares superiores)1.

b. Los ndices complementarios son los de Colonizacin intra domiciliar, densidad intra domiciliar.

c. Deteccin de Casos Agudos de la Enfermedad de Chagas, indicativa de transmisin activa de la infeccin por Trypanosoma cruzi.Adems de los criterios antes indicados, existen otros que se utilizan para determinar el riesgo de transmisin vectorial, los mismos que pueden ser consultados en el anexo # 2.3.5 INTERRUPCION DE LA TRANSMISIN Y CONTROL DE LOS VECTORES.-

Localizacin Geogrfica: Para la interrupcin de la transmision y control de T. dimidiata y R. ecuadoriensis, es fundamental trabajar con mapas (en hojas o digitalizados), de preferencia utilizando sistema de georeferenciacin. Todas las localidades con o sin presencia de los vectores deben ser ubicadas en los mapas, as como las localidades rociadas, para ello se recomienda utilizar alfileres, tachuelas o puntos de diferentes colores (rojo para las localidades con presencia de Triatoma dimidiata, azul para las localidades con Rhodniusecuadoriensis, color violeta para otras especies, blanco para las localidades sin presencia del vector, amarillo para las localidades rociadas una vez, verde para las localidades rociadas dos veces y si existiera algn localidad que fuera necesario un tercer rociamiento se utilizara el color negro). Debe utilizarse un mapa por cada vector y la informacin deber ubicarse en un sitio visible para todos. 5Es indispensable contar con una base de datos completa y actualizada (manual o magntica) a nivel zonal y central.El flujo de informacin es fundamental, tiene que ser peridico y estandarizado por niveles y actores con un sistema de referencia y contra referencia articulado al del Ministerio de Salud Pblica (Ver anexo # 4).FaltaLa informacin obtenida deber ser analizada en el nivel provincial de las Direcciones de salud y del SNEM, para la toma de decisiones oportunas.

En el caso de Triatoma dimidiata, la estrategia de control debe iniciarse por localidades, parroquias y cantones cercanos (contigidad). El objetivo fundamental de la estrategia del rociamiento con insecticida es trabajar todas las localidades infestadas, evitando la formacin de vacios entre una y otra que son fuente de re infestacin.Los siguientes criterios son bsicos para el control de Triatoma dimidiata:a. El rociamiento debe cubrir el 100 por ciento de las casas en todas las localidades infestadas y aquellas localidades contiguas con factores de riesgo asociados a la presencia de Triatoma dimidiata.

b. Se realizaran dos ciclos completos de rociamiento en las localidades infestadas, con intervalos de 4 meses, con la finalidad de asegurar el control del Triatoma dimidiata.Los siguientes criterios son bsicos para el control de Rhodniusecuadoriensis:a. Todas las localidades con ndice de Infestacin Intra Domiciliar mayor al 5 %, 7%, sern intervenidas en su totalidad, dndole prioridad a aquellas localidades agrupadas que presenten los ndices de Infestacin, colonizacin y densidad ms altos (ncleos), complementado con el anlisis de los indicadores epidemiolgicos. En localidades con ndice de Infestacin intra domiciliar menor al 5%, 7%, intervenir nicamente las viviendas con vector y las aledaas. (Focalizacin). Las localidades rurales con menos de 50 casas sern rociadas totalmente.

b. Las localidades con ndices de infestacin intra domiciliar menor a 5% 7%, pero con casos agudos autctonos deben ser priorizadas e intervenidas.

c. Se realizaran 2 ciclos de rociamiento para las localidades infestadas con Rhodniusecuadoriensis, a fin de disminuir los ndices de Infestacin a un nivel que no representen riesgo para la transmisin vectorial (abajo del 5% 7% a nivel Intra Domiciliar), los intervalos de rociamiento se realizaran cada 4 meses, o antes si se determina una re infestacin.

Los requisitos ms importantes para el uso de qumicos en el control de triatominos son: Que se encuentren registrados en la OPS/OMS y MSP para uso en Salud Publica. Si es utilizado por primera vez o aquellos que estn en uso en el pas, debern ser evaluados por los organismos competentes, para verificar el porcentaje de ingrediente activo y pruebas de campo de eficacia del insecticida.

3.6 CONTROL DE VECTORES EN EL ECUADOR

Para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas se utilizan varios mtodos, entre los cuales se destacan: Control fsico, qumico y cultural.

Control fsico: Son todas las actividades de mejoramiento e higiene de la vivienda, tales como9: Mantener la vivienda aseada y ordenada.

Recoger y enterrar la basura orgnica.

Evitar acumular materiales en patios o cerca de la vivienda (adobe, tejas, lea, piedras, ladrillos, madera, etc.).

Evite acumular productos agrcolas dentro de las viviendas, ya que estos productos atraen la atencin de ratas y ratones.

Rellenar o enlucir las paredes agrietadas, para que los chinchorros no penetren en ellas.

Evitar la convivencia con animales domsticos dentro y alrededor de la vivienda.

Promover campaas de limpieza en la comunidad.

Si la casa tiene techo de material vegetal (cade, bijao u otro tipo de hojas) es preferible sustituirlo por tejas, zinc, asbestos y otros.

Cambiar los nidos de gallina cada 15 das. Para construirlos, utilice cartn o sacos. No utilice hojas de pltano. No se olvide de quemar los nidos viejos.

Colocar mallas finas en puertas y ventanas para que no entren insectos transmisores de enfermedades a su casa.

Alejar gallineros u otra cra de animales domsticos por lo menos a 15 metros de la vivienda.

Sustituir los pisos de tierra por cemento, ladrillo u otro material que no perita la reproduccin de los chinchorros y otros insectos.

Sustituir las cercas de palo, caa o piuelas por paredes de ladrillo y cemento.34.6.1 Control Cultural: Son las actividades de capacitacin y educacin para la salud, orientadas a elevar el nivel de conocimientos de las personas que habitan en zonas de riesgo a fin de promover conductas saludables para la prevencin y control de los vectores de la Enfermedad de Chagas.3.6.2 Control Qumico: El control qumico del vector se efecta en la vivienda y sus anexos mediante rociado convencional con insecticidas piretroides de larga duracin, los cuales permiten mantener las viviendas libres de triatominos por un perodo aproximado de cuatro meses. Los programas de ms xito, han estructurado sus acciones en forma integral y en estrecha relacin con los sistemas locales de salud, con un fuerte componente de descentralizacin y participacin comunitaria.

Para el control qumico, hay varias fases claramente diferenciadas, aunque interdependientes y complementarias.4La primera fase, (de ataque), se plantea como una intervencin de corte vertical, y se basa en el rociamiento de las viviendas infestadas por triatominos con insecticidas de accin residual (piretroides sintticos).La segunda fase (de vigilancia) implica la participacin de las comunidades y de los servicios de salud locales en la vigilancia entomolgica: la aparicin de focos de re infestacin por chinchorros rpidamente detectada y una respuesta inmediata y eficaz puede ser implementada desde el nivel local. Por ltimo, la estabilidad a largo plazo, de estas intervenciones puede asegurarse a travs de programas de mejoras habitacionales (Incluyendo construccin, mejora en mantenimiento de viviendas, adecuacin del espacio peri domstico) y un fuerte componente educativo que asegure un correcto manejo de los espacios por parte de sus habitantes y la participacin efectiva de toda la comunidad en el control.En trminos prcticos, el programa en el Ecuador ha priorizado la eliminacin del Triatoma dimidiata por ser de hbitos domiciliarios y el control del Rhodniusecuadoriensis, por ser los principales vectores en el pas en concordancia con los objetivos planteados.Conforme se aprecia en el grfico #1, en el Ecuador existen reas o Cantones priorizados donde es indispensable detallar las normas que regirn las actividades operativas, las cuales en su orden son5:1. Determinacin del rea de trabajo.

2. Encuesta basal entomolgica.

3. Estratificacin de las localidades.

4. Eliminacin y control de vectores transmisores.

5. Vigilancia entomolgica activa post-rociamiento.

6. Vigilancia entomolgica con participacin comunitaria.En reas no intervenidas o con operaciones interrumpidas, se recomienda la implementacin de la metodologa alternativa, tambin conocida como ruta inversa, la misma que se inicia con una exploracin serolgica inicial, dirigida a los menores de 15 aos (Ver anexo # 1).8 3.7 VIGILANCIA ENTOMOLGICA ACTIVA POST-ROCIAMIENTOSe realizar una evaluacin entomolgica al momento de ejecutar el segundo ciclo de rociado. Con ello se conocern los resultados de las acciones realizadas y se tomaran las medidas correctivas si fueran necesarias, lo cual asegurar la eliminacin o el control del vector.En el caso de las localidades que reporten presencia de Triatoma dimidiata, todas las casas deben ser rociadas de nuevo, si despus de dos rociamientos se encuentra todava presencia del vector se proceder a realizar un anlisis ms exhaustivo (aspectos tcnicos, renuencias, casas cerradas etc.), para decidir las medidas de intervencin ms adecuadas.

Para las localidades con presencia de Rhodniusecuadoriensisse evaluaran las casas con factores de riesgo y tambin las hojas de papel blanco. Si el Indice de Infestacin Intra domiciliar est por arriba del 5 7%, se programaran estas localidades de nuevo para rociamiento, (la prioridad depender del ndice de Infestacin Intra domiciliar). El Programa de Chagas, as como otras organizaciones involucradas en el control de la enfermedad, realizaran evaluaciones entomolgicas para asegurar el control de calidad de las actividades tanto de rociamiento como de vigilancia.3.8 VIGILANCIA ENTOMOLGICA CON PARTICIPACIN COMUNITARIA.

Se deber concentrar en la deteccin de focos residuales de vectores, en viviendas o en peridomicilio (tratado o no). Se solicitara la participacin de los habitantes, haciendo nfasis en la identificacin de triatominos transmisores de la enfermedad de Chagas. Se deber establecer con claridad los mecanismos de denuncias (lugares, personas responsables, flujo de informacin) y respuesta.

DEFINIR RESPONSABILIDADES DE LOS NIVELES OPERATIVOS DEL SNEM Y DE LA DPS.

DETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DE TRANSMISIN VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR MUNICPIO (u otra unidad poltica o epidemiolgica menor a estado, departamento o provincia) SEGN VARIABLES DE RIESGO, EN REAS CON TRANSMISIN CONOCIDA

PAS ____________________________________________DEPARTAMENTO/PROVNCIA/ESTADO ___________________________MUNICPIO (1) _____________________________

(1) u otra unidad poltica o epidemiolgica menor a estado, departamento o provincia(2) los valores debern ser ajustados a las diferentes especies de vectores y condiciones ambientales

PONDERACIN TOTAL : _________ unidades de riesgo GRADO DE RIESGO: ( ) ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJODETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DEL REESTABLECIMIENTO DE LA TRANSMISIN VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR MUNICPIO (u otra unidad poltica o epidemiolgica menor a estado, departamento o provincia) SEGN VARIABLES DE RIESGO, EN REAS CON TRANSMISIN CONTROLADA

PAS ____________________________________________DEPARTAMENTO/PROVNCIA/ESTADO ___________________________MUNICPIO (1) _____________________________

(1) u otra unidad poltica o epidemiolgica menor a estado, departamento o provincia

(2) los valores debern ser ajustados a las diferentes especies de vectores y condiciones ambientales

PONDERACIN TOTAL : _________ unidades de riesgo

GRADO DE RIESGO: ( ) ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJO

Antonio Carlos Silveira

Antonio Carlos Silveira

PARTICIPACION COMUNITARIA PARA PREVENCION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

FALTA ANTECEDENTES E IMPORTANCIA DE LA PARTICIPACION COMUNITARIAObjetivo: Promover la participacin consiente, responsable y permanente de la poblacin y los gobiernos locales en la vigilancia de la enfermedad de Chagas para lograr un cambio de comportamientos para la proteccin de la salud y disminucin de los riesgos de exposicin a la enfermedad; a travs de capacitacin peridica, permanente y sostenible.4

4.1 PARTICIPACIN COMUNITARIAProceso social por el cual la comunidad identifica sus problemas y toma decisiones para establecer mecanismos que le permitan resolverlos. La Participacin comunitaria moviliza los recursos, capacidades y potencialidades, con los que cuenta la comunidad.6Inteligencia ComunitariaDr. Gonzales

Se reconoce que una forma eficiente para fortalecer el programa de prevencin y control de la enfermedad de Chagas, debe estar basado en la participacin activa de la comunidad. A su vez se recomienda actuar con respeto hacia la comunidad, convencer, no imponer a la misma, evitar dar reconocimientos en especie o efectivo, reconocer el esfuerzo de cada grupo y la comunidad.24.2 PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LA VIGILANCIA ENTOMOLGICA

La vigilancia entomolgica contempla los estudios que se deben efectuar sistemticamente sobre los vectores de la enfermedad de Chagas; en sus diferentes formas evolutivas y adultez, en las localidades consideradas de riesgo.Con este objetivo se debe poner nfasis en: Capacitacin comunitaria para la identificacin, bsqueda, captura y entrega del vector.

Capacitacin de la comunidad para la deteccin de posibles focos de triatominos, as como la re infestacin de viviendas o espacios peri domsticos;

Denuncia a las Unidades locales de Vigilancia en Salud (ULVS) post intervencin con la finalidad de poner en marcha la estrategia de intervencin inmediata ms adecuada para cada caso; mediante un sistema de registro, comunicacin, anlisis de datos y respuesta en un tiempo no mayor a 15 das.

Mantener en funcionamiento los Sistemas de vigilancia y participacin comunitaria; los que se encargaran de la deteccin de focos y/o re infestacin.

Consolidar la participacin consciente, organizada y sistmica, de la comunidad con procesos educativos y capacitaciones peridicas.

Para todo esto se requiere contextualizar las actividades de cada uno de los actores comunitarios y de salud inmersos en el control y prevencin de la enfermedad de Chagas.4.2.1 FAMILIA:

La familia como fundamento orgnico de la sociedad, tiene el deber de conocer acerca del peligro que representa la presencia del vector y de la transmisin de la enfermedad en su domicilio; para eliminar o disminuir los riesgos de padecerla, y cumplir los siguientes roles (Normas Honduras 2007)

Promover la vivienda saludable: Limpia, ordenada, libre de vectores, libre de animales en el interior del domicilio, manteniendo alimentos libres de la exposicin a las heces del vector, y disminuir las condiciones para la presencia del vector y su proliferacin.

Identificar y sospechar los sntomas inciales de la enfermedad y realizar la notificacin inmediata a la unidad de salud.

Realizar la bsqueda, y siguiendo las normas de seguridad la captura del vector y posterior envo de chinchorros al puesto de recepcin o colaborador voluntario

Promover en los nios, como parte integral de la participacin familiar, la inquietud de informar a su crculo (barrio y vecindad), acerca de la importancia de reconocer al vector y la enfermedad, usando la gua del promotor de salud.

Recomendar a las madres y en sus propios crculos o entornos, acciones encaminadas en la misma orientacin.

4.2.2 COLABORADORVOLUNTARIOMiembro elegido por la comunidad en una asamblea participativa que tendr el compromiso, y pondr especial nfasis en lo siguiente: Motivador de la familia

Responsable y elaborador del croquis de la comunidad, e inventario de recursos sociales con los que cuenta para realizar sus actividades.

Promover reuniones peridicas con colaboradores y lderes comunitarios, para el intercambio de experiencias, estrategias, prcticas para el cumplimiento de su rol comunitario.

Para el cumplimiento de estos roles se requiere: Seguimiento, visitas peridicas. Capacitacin entomolgica Bsica y llenado de formulario Dotacin de implementos: Cartel de - Identificacin, morral, gorra, camiseta Visita domiciliaria para verificacin de acciones implementadas 4.2.3 LIDER COMUNITARIOMiembro de la sociedad o personaje que goza de reconocimiento de la comunidad, que tiene su influencia y nexos hacia un entorno de mayor amplitud en la bsqueda de mejoras para su comunidad de origen, a su vez el ser el encargado de realizar: Coordinar y gestionar el apoyo para lograr la participacin de la comunidad Favorecer la aceptacin y participacin comunitaria para la ejecucin de operaciones de control vectorial, a travs de los medios de persuasin ms adecuados,

Motivar a la familia e instituciones locales para cumplir su rol.

Informar a la comunidad en aspectos bsicos sobre el vector y la enfermedad de Chagas, sus riesgos; con el apoyo de los materiales acorde a su realidad

Coordinacin y seguimiento con los colaboradores voluntarios de los componentes y estrategias del programa Participacin en la elaboracin del croquis de la comunidad, e inventario de recursos sociales aplicables a la salud.

Para realizar sus funciones el mismo tendr: Coordinacin de acciones con gobiernos locales y entes sociales (MSP, Seguro Social Campesino, juntas parroquiales, otras) Participacin en reuniones tcnicas de las unidades de salud Gestin de recursos locales.4.2.4 PROFESOR

Como imagen de la cultura y promotor de salud e higiene o, est comprometido a:

Capacitar a los nios sobre identificacin del vector, transmisin, y/o signos de la enfermedad. Articular la temtica del Chagas en los contenidos educativos impartidos dentro de los programas, utilizando el material didctico. Motivar a la familia a cumplir su rol en las reuniones de

Coordinar con los comits de padres de familia, y organizar comits escolares de vigilancia entomolgica. (CEVE) el seguimiento de las actividades de prevencin y control del Chagas.5 Recepcin de chinchorros en los establecimientos educativos y la entrega registrada al colaborador voluntario.

Informar sobre los resultados y contribuir en la aceptacin y participacin comunitaria en las acciones de control vectorial.Para cumplir sus funciones el nivel de salud local, y provincial deber: Capacitacin Entomolgica Bsica y aspectos esenciales sobre la enfermedad de Chagas. Distribucin e indicaciones sobre el uso de material educativo para estudiantes. Organizacin de Casas abiertas escolares - comunitarias; Semana de la Salud y dentro de ste el Da del Chagas4.2.5 LIDER RELIGIOSO Constituye el referente religioso para la comunidad; el mismo ser el encargado de: Motivar y sensibilizar a la familia y la comunidad para que cumplan su rol en el control y prevencin de la enfermedad.

Socializacin de Informacin recibida y contribuir en la aceptacin y participacin comunitaria en las acciones de control vectorial.

Todas estas actividades estarn mediadas y facilitadas por medio de la:

Participacin en reuniones de trabajo a nivel comunitario de salud local.Junta Parroquial, Tenencia Poltica, Junta de Agua (Comisionados)

Funcionarios de gobiernos locales, designados para cumplir funciones en beneficio de la comunidad, quien por su inferencia tienen: Capacidad de gestin de recursos locales, con municipios y prefecturas.

Influencia social para alcanzar la aceptacin de acciones de control y prevencin de la enfermedad y coordinar acciones directas con la familia y la comunidad.

Para lograr estos objetivos es necesaria la Implementacin de ULVS (Unidad Local de Vigilancia en Salud) con la finalidad de realizar gestin, asesora, y seguimiento de acciones de prevencin y control vectorial.ULVS: Unidad Local de Vigilancia en Salud:Instancia de coordinacin, planificacin y gestin comunitaria; conformada por actores locales: Junta parroquiales, lderes religiosos, voluntarios de la comunidad, profesores, miembros del equipo de salud y otros (Metodolgicamente se conformara desde la iniciativa de salud, a la junta parroquial y de sta a la comunidad).

Grafico N Estructura bsico de actores comunitarios

4.2.6 PUESTOS Y SUBCENTROS DE SALUD Diagnostico, tratamiento, manejo del paciente, promocin, control, vigilancia epidemiolgica y entomolgica. Asignacin del programa de control de Chagas a un miembro del equipo de salud el mismo que se encontrara en contacto permanente con el lder comunitario, colaborador voluntario, para coordinar y dar seguimiento a las actividades de control vectorial. Coordinar reuniones de anlisis peridicas (mensuales, trimestrales) con los miembros de las ULVS. Recepcin de chinchorros de la comunidad, canalizacin del vector para su estudio y retroalimentacin de los resultados.Para el efecto se requiere Talleres pedaggicos educativos de capacitacin para el abordaje de la comunidad y actualizacin peridica. Dotacin peridica de informacin tcnica y sobre los resultados de las actividades desarrolladas y consolidadas a nivel local para el control vectorial. Dotar de recursos informativos educativos; a nivel de la provincia y zonal; y de stos a las diferentes reas y unidades de salud.4.2.7 AREA DE SALUD Supervisin y evaluacin en relacin con las Normas Tcnicas de Procedimientos para el manejo y control de la enfermedad de Chagas. Manejo de un sistema de procesamiento, anlisis y consolidacin de la informacin expresamente diseado. Gestin Tcnico y Administrativa.Para el efecto se tiene que: Capacitacin tcnico pedaggica educativa para el abordaje de la enfermedad de Chagas a nivel comunitario. Registro, seguimiento y consolidacin de la informacin de actividades de control vectorial y retroalimentacin a los organismos pertinentes. Suministro oportuno de instrumentos para el desarrollo del programa de Chagas. Gestin con niveles locales, cantonales y provinciales4.2.8 DIRECCION PROVINCIAL, EPIDEMIOLOGA, ZONAS SNEM, I.N.H.MT Coordinan los lineamientos para el desarrollo de las actividades de control vectorial, promocin y educacin a nivel comunitario. Responsables de la vigilancia epidemiolgica y entomolgica de la enfermedad de Chagas dentro de su rea de influencia por medio de las distintas Direcciones Provinciales y sus departamento de epidemiologa, Zonas del SNEM, (Programa de Chagas), Instituto Nacional de Higiene, en las que la participacin comunitaria tienen que ser la base sustentable. Manejo de sistemas de Informacin, retroalimentacin y gestin de recursos.Para la realizacin de stas actividades, se tendr que realizar: Diagnostico situacional Gerencia y gestin con gobiernos provinciales, ONGs Planificacin (POA, en la que la capacitacin y participacincomunitaria a sea la base) Supervisin y evaluacin.

4.2.9 DIRECCIN NACIONAL DEL SNEM(PROGRAMA NACIONAL CHAGAS) I.N.H. Coordinan las acciones de control y vigilancia de la Enfermedad de Chagas a nivel pas.

Manejo de sistemas de Informacin y consolidacin nacional. Gestin de recursos para desarrollo de las actividades y programas educativos a nivel comunitario enfocados a la prevencin vectorial.Desarrollar estrategias coordinadas con el nivel provincial para lograr: Diagnostico situacional nacional Gerencia, supervisin y evaluacin de las normas vigentes para el manejo de la Enfermedad de Chagas. Normatizacin de procedimientos y directrices para el control de la enfermedad y actualizacin peridica. Elaboracin del Plan Estratgico Planificacin (POA, capacitacin y participacin comunitaria a sea la base).

ANEXOS

1. ANEXO.

Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica.

Anexo 2. Epi 1. Casos agudos.

Anexo 3. Epi 2. Casos crnicos.

Anexo 4. Descripcin de indicadoresANEXOS DE CONTROL VECTORIAL

ANEXO # 1: Clasificacin de los Triatominos

Anexo 2: Divisin de la Subfamilia Triatominae

TribusGnerosNmero de especies

AlberproseniiniAlberprosenia2

BolboderiniBelminus8

Bolbodera1

Microtriatoma2

Parabelminus2

CavernicoliniCavernicola2

RhodniiniPsammolestes3

Rhodnius16

TriatominiDipetalogaster1

Eratyrus2

Hermanlentia1

Linshcosteus6

Panstrongylus13

Paratriatoma1

Triatoma80

TOTAL15 gneros140 especies

Anexo 3: En el Ecuador se han identificado 5 gneros y 15 especies, tal como seevidencia en el siguiente cuadro2:

TRIBUGENEROESPECIE

CavernicoliniCavernicolaCavernicola pilosa

RhodniiniRhodniusRhodniusecuadoriensis

Rhodniuspictipes

Rhodniusrobustus

TriatominiTriatomaTriatoma dimidiata

Triatoma carrioni

Triatoma venosa

Triatoma dispar

PanstrongylusPanstrongyluschinai

Panstrongylusrufutuberculatus

Panstrongylusgeniculatus

Panstrongylusherreri

Panstrongylushowardi

EratyrusEratyrusmucronatus

Eratyruscuspidatus

Anexo 4Tomado de Gua operacional para el Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, Diciembre 2.003

ANEXO # 5

INDICADORES ENTOMOLGICOS

ndice de Dispersin

ID= Numero de localidades infestadas/Nmero de localidades investigadas X 100

Este ndice determina la distribucin del vector y de las especies presentes por localidades.ndice de Infestacin

II = Numero de casas infestadas/Numero de casas investigadas X 100

Este es el principal indicador operacional y determina la magnitud o grado de distribucin del vector.

Operativamente con localidades infestadas con T. dimidiata es importante dividir el ndice de infestacin intra domiciliar y peridomiciliar, esto es debido a que el riesgo de transmisin de la enfermedad recae en los vectores que viven en el domicilio de la casa. Por lo tanto el ndice de infestacin intra domiciliar se define como el nmero de casas que tienen presencia del vector en los ambientes ( cuarto, cocina o gallinero) debajo del techo principal de la casa, dividido dentro del nmero de casas investigadas por 100.

ndice de Infestacin intradomiciliar

III= Numero de intradomicilios infestados/ Numero de intradomicilios inspeccionados X 100

El ndice de infestacin peridomiciliar se define como el nmero de casas que tienen presencia del vector en el ambiente fuera del techo principal de la casa (letrina, gallineros, cercos de piedra, trojas, chiqueros etc.), dividido dentro del nmero de casas investigadas por 100.ndice de Infestacin peri domiciliar

IIP= Numero de peridomicilios infestados / Numero de peridomicilios inspeccionados X 100

ndice de Colonizacin

IC= Numero de casas con ninfas/ Numero de casas positivas con triatominos X 100

Este indicador debe ser separado en intra domiciliar y peridomiciliar, utilizando los mismos criterios mencionados anteriormente.ndice de Densidad

ID = Numero de triatominos capturados/ Numero de viviendas inspeccionada X 100

Este indicador debe ser separado en intra domiciliar y peridomiciliar, utilizando los mismos criterios mencionados anteriormente.ndice de Hacinamiento

IH= Numero de triatominos capturados/ Nmero de casas infestadas con triatominos

METODOLOGA ALTERNATIVA PARA REAS NO INTERVENIDAS O CON OPERACIONES INTERRUMPIDAS RUTA INVERSA.

ANEXO #4

GLOSARIO DE TRMINOS

Inspeccin intradomiciliar. Consiste en la bsqueda de ninfas y adultos de triatominos, exuvias o heces en las alcobas, en la cocina, corredores, en las ranuras de las paredes, debajo de los colchones, detrs de los cuadros, entre la ropa, u otros lugares donde los vectores puedan refugiarse.

Inspeccin peridomiciliaria. Consiste en la bsqueda de ninfas y adultos de triatominos, exuvias o heces, se realiza en los anexos de las viviendas y los lugares de reposo de los animales domsticos, como gallineros, marraneras, establos u otros.

Inspeccin extradomiciliaria. Consiste en la bsqueda de ninfas y adultos de triatominos, exuvias o heces, se efecta en rocas, huecos de rboles, madrigueras de animales, nidos de animales, palmas cercanas a la vivienda, principalmente. Los ejemplares capturados durante la vigilancia deben remitirse al laboratorio de entomologa departamental, donde sern determinados hasta especie. Adicionalmente en los insectos vivos se identificar la presencia de flagelados en sus heces, en cuyo caso se remitirn al Instituto Nacional de Salud para su confirmacin. Las inspecciones domiciliarias sern registradas en la Ficha de Encuesta Entomolgica (anexo).

ANEXOSPARTICIPACION COMUNITARIA PARA PREVENCION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Anexo 1. Etiqueta de Envo de Chinchorros 7

Anexo 2. Referencia de sospechoso de Enfermedad de Chagas a nivel comunitario. 7

Anexo 3. Registro mensual de chichorros recolectados a nivel comunitario.7

Conceptos Bsicos en Participacin Comunitaria

Anexo 4. Conceptos Bsicos

Elementos de la Participacin Comunitaria.

Deliberacin sobre la situacin de salud

Toma de decisiones sobre las necesidades y prioridades

Compromisos para la formulacin de planes y adopcin de medidas para promover la salud y solventar sus problemas.

Apoyar ejecucin de planes y proyectos

La evaluacin de resultados 6Ventajas de la Participacin Comunitaria.

Mejorar la instrumentacin de planes

Reconocer a los actores sociales y reconocerse como uno de ellos para contar con su respaldo activo y contrarrestar su indiferencia.

Mayor precisin en la difusin de las necesidades

Aprovechar al mximo el uso de conocimientos y recursos locales

Provocar una mayor y mejor utilizacin de los servicios.6Modalidades de la Participacin Comunitaria.

Colaboracin: Participacin patrocinada o tutelada, no se preocupa por fortalecer la posicin de la poblacin frente a las actividades desarrolladas Coordinacin: considera que la comunidad no deben ser coparticipes de las actividades, las instituciones asumen el desarrollo social. Cogestin: Avance hacia la participacin autnoma, significa intervencin en las decisiones, supone descentralizacin. Autogestin: Forma ms independiente de participacin y surgen de procesos inicialmente acompaados o asesorados que avanzan hacia la autonoma.6Niveles de la Participacin Comunitaria. Utilizacin y Aceptacin: Cuando se realizan los servicios ofrecidos por un determinado programa Cooperacin: Cuando se coopera con las iniciativas presentadas por agentes externos. Participacin: Cuando se involucra en la planeacin, administracin e implementacin, asumiendo algn grado de compromiso, responsabilidad e iniciativa. 6Tipo de Desarrollo de la Participacin Comunitaria. Activa: Cuando se toma parte en las diferentes etapas de planificacin. Consciente: Cuando comprende los problemas, los traduce en necesidades y trabaja por resolverlos Responsable: Cuando se compromete y decide avanzar, consciente de las consecuencias y de sus obligaciones. Deliberada: Cuando expresa su resolucin voluntaria. Organizada: Cuando percibe la necesidad de unir esfuerzos para alcanzar un objetivo comn. Sostenida: Cuando se mantiene permanentemente unida para resolver los problemas comunes.6Referencias bibliogrficas Control Vectorial:1. Dr. Fernando Abad-Franch, Dr. Marcelo Aguilar. Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, Diciembre 2.002.

2. Dr. M. Aguilar, Dr. F. Abad, Dr. . Guevara, Dr. J. Racines, Dra. A. Briones, Dr. V. Reyes. Gua operacional para el Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, Diciembre 2.003.

3. Manual de procedimientos de identificacin de triatominos (Hemptera: Reduvidae) del Per. Instituto Nacional de Salud, Serie de normas tcnicas # 41-2.005.

4. WHO 1991, Dias y Schofield 1999.

5. Manual de Procedimientos para el Control de la Enfermedad de Chagas, Nicaragua, Agosto 2.005.

6. Gua para muestreo en actividades de vigilancia y control vectorial de la enfermedad de Chagas, Antonio Carlos Silveira, Diciembre de 2003.

7. Norma para la Vigilancia y Control de los Vectores de la Enfermedad de Chagas (El Salvador, Honduras y Guatemala), San Salvador, 25-27 Junio 2003.

8. IX reunin de la Comisin Intergubernamental de la Iniciativa Andina de Control de la Transmisin vectorial y Transfusional de la Enfermedad de Chagas (IPA), Marzo 2.010.

9. Programa Regional para el control de la Enfermedad de Chagas en Amrica Latina (RG T 1206).,Brasilia, Noviembre 2.009.

Referencias Bibliogrficas de participacin comunitaria:

10. Schofield y Galvao. 2009. Acta Trpica. 110:88-100.

11. Dr. Marcelo Aguilar, Dr. Fernando Abad, Dr. ngel Guevara, Dr. Jos Racines. Gua operacional para el control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador.

12. Dr. Fernando Abad Franch, Dr. Marcelo Aguilar. Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, Diciembre 2.002.

13. Norma para la Vigilancia y Control de los Vectores de la Enfermedad de Chagas (El Salvador, Honduras y Guatemala) - San Salvador, 25 -27 Junio 2003.

14. Control y Prevencin de la Enfermedad de Chagas, una experiencia de Participacin Comunitaria para Combatir. Lombardo Ardon y otros. 1ra Ed. (Tegucigalpa); Proyecto de Prevencin y Control del Chagas San Francisco de Opalaca 200715. Gua para la Aplicacin de la Programacin Local Estratgica a nivel de unidades operativas. Ministerios de Salud Publica Direccin de Aseguramiento de la calidad, subproceso de planificacin. Ecuador

16. Gua Del Promotor de Salud para la Prevencin y control de la Enfermedad de Chagas. Jos Prado G. y otros. Ecuador 2009

Manual de Normas y Procedimiento para el Control y Vigilancia de la Enfermedad de Chagas

Captulo

1

INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE CAMPO DE

CASOS AGUDOS CONFIRMADOS.

Todo caso de Chagas agudo confirmado debe ser estudiado de manera integral a travs de acciones epidemiolgicas, entomolgicas, de laboratorio y de saneamiento ambiental; segn el caso, con el propsito de identificar las fuentes y los mecanismos de transmisin, determinar la presencia de brotes, establecer medidas de promocin, prevencin y control, de manera oportuna y pertinente, para la proteccin de la salud de las comunidades en los territorios que lo requieran.

Captulo

2

Captulo

3

EMBED PowerPoint.Slide.8

Antonio Carlos Silveira

Antonio Carlos Silveira

Antonio Carlos Silveira

Captulo

4

EMBED Word.Document.12

_1466939670.ppt

RIESGO DE TRANSMISION VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL ECUADOR

SERVICIO NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES ARTROPODOS (SNEM)

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

ANEXO # 2 FICHA DE VISITA ENTOMOLGICA

PROVINCIA:

DIRECCIN DOMICILIARIA:

CANTN:

LATITUD (N/S):

PARROQUIA:

LONGITUD:

LOCALIDAD:

ALTURA (M):

FECHA (DD/MM/AA)

NOMBRES Y APELLIDOS DEL JEFE DE FAMILIA / PERSONA QUE SE REGISTRA EN LA ENCUESTA

CDIGO DE VIVIENDA

ESTATUS

Visitada

Terreno baldo

Negativa

Cerrada

Renuente

Deshabitada

N de Habitantes

POSITIVA

Intradomicilio

Peridomicilio

Trazas de Heces

Exubias

Huevos

Ninfas

Adultos

Huevos

Ninfas

Adultos

ESPECIES

INFORMACIN SOBRE EL ROCIAMIENTO:

Triatoma dimidiata

Rhodnius ecuadoriensis

Triatoma carrioni

Ninfas vivas

Ninfas muertas

Adultos vivos

Adultos muertos

Ninfas vivas

Ninfas muertas

Adultos vivos

Adultos muertos

Ninfas vivas

Ninfas muertas

Adultos vivos

Adultos muertos

Insecticida:

Cargas utilizadas en esta vivienda:

Largo (m):

Ancho (m):

Altura (m):

rea de Superficie (m):

Nombres y Apellidos del Rociador:

Panstrongylus chinai

Panstrongylus rufotuberculatus

Otras especies

OBSERVACIONES:

Ninfas vivas

Ninfas muertas

Adultos vivos

Adultos muertos

Ninfas vivas

Ninfas muertas

Adultos vivos

Adultos muertos

Ninfas vivas

Ninfas muertas

Adultos vivos

Adultos muertos

LUGAR EXACTO DONDE SE ENCONTRARON LOS TRIATOMINOS:

NOMBRE DE LA PERSONA/S QUE REALIZ LA BSQUEDA: