ManualPrescrição de Enfermagem
Junho 2019
Índice1. Introdução....................................................................................................................................................1
2. Lista de Pacientes.........................................................................................................................................3
2.1. Acesso à Lista de Pacientes...................................................................................................................3
2.2. Confiurar a Lista de Pacientes.............................................................................................................3
3. Prescrever.....................................................................................................................................................5
3.1. Nova Prescrição....................................................................................................................................6
3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma..............................................................................................................8
3.3. Prescrição por Diainóstcos de Enfermaiem......................................................................................12
3.4. Cuidado de Rotna..............................................................................................................................16
3.5. Confrmação da Prescrição.................................................................................................................18
3.6. Alterar Prescrição...............................................................................................................................19
3.7. Excluir.................................................................................................................................................20
3.8. Excluir Diainóstco..............................................................................................................................21
3.9. Consultar Prescrição de Enfermaiem.................................................................................................23
3.10. Cons. Presc. Médica..........................................................................................................................25
3.11. Atualizar Prescrição Existente...........................................................................................................27
4. Cadastros Básicos Padronizados.................................................................................................................28
4.1. Grupos de Necessidades Humanas.....................................................................................................28
4.2. Diainóstcos........................................................................................................................................29
4.3. Etoloiias/Fator de Risco....................................................................................................................30
4.4. Sinais e Sintomas................................................................................................................................31
4.5. Cuidados.............................................................................................................................................32
4.6. Diainóstcos X Sinais e Sintomas........................................................................................................34
4.7. Diainóstcos X Etoloiias....................................................................................................................35
4.8. Diainóstcos X Cuidados.....................................................................................................................36
4.9. Medicamentos X Cuidados.................................................................................................................38
4.10. Justfcatvas de Checaiem...............................................................................................................39
4.10. Cadastro dos Horários de Início de Aprazamento.............................................................................39
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 1
1. IntroduçãoAs prescrições de enfermagem são realizadas pelos enfermeiros conforme regulado
na legislação brasileira. A equipe de enfermagem executa as ordens da prescrição.
Cada equipe é composta normalmente por: Enfermeiros (profissionais graduados),Técnicos de Enfermagem (profissionais com ensino médio técnico), Auxiliares de Enferma-gem (profissionais com ensino fundamental e curso de auxiliar) e estagiários.
A imagem abaixo ilustra, resumidamente, o processo geral da área de enfermagemdo hospital. O fluxo mostra as atividades os módulos do sistema de informação que os apoi -am:
O módulo de Prescrição de Enfermagem engloba apenas os itens 2 e 3 do fluxo aci -ma.
O enfermeiro realiza os seguintes passos:
• Abrir a lista de internados. O enfermeiro pode verificar todos os pacientes interna-dos no seu setor. Geralmente a unidade realiza uma divisão do número de pacientesconforme as equipes.
• Realizar a evolução do paciente.
A evolução é o momento em que o profissional de enfermagem vai até o paciente erealiza um diagnóstico da situação atual dele, avaliando as questões dasnecessidades básicas do paciente. Em alguns casos a evolução do paciente podelevar o enfermeiro a pensar novos diagnósticos (NANDA), ou pensar na atualizaçãodos diagnósticos ativos. O Enfermeiro pode, então, decidir por atualizar prescrição deenfermagem.
• Realizar a Prescrição de Enfermagem.
• Implementar os Cuidados e Rotinas.
• Reiniciar o ciclo.
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Diagrama
No Módulo de Prescrição de Enfermagem do AGHU os diagnósticos de enfermagemestão de acordo com a taxonomia da NANDA Internacional (NANDA-I 2013), todavia, estãoagrupados conforme a teoria das necessidades humanas de Horta (1979), Benedet e Bub(1998; 2001). Consolidam-se pelos cruzamentos de cinco tabelas de dados, a saber:necessidades humanas; diagnósticos de enfermagem; sinais e sintomas; etiologias; ecuidados de enfermagem.
Para que o profissional possa prescrever, precisa avaliar o paciente, através da coletade dados e após, fazer um julgamento clínico dos sinais, sintomas e situações devulnerabilidade encontrados para definir os diagnósticos de enfermagem e suas etiologias,que são encontrados em uma lista oferecida pelo sistema.
Cabe salientar que só é possível prescrever os cuidados depois de:
• Definir o diagnóstico de enfermagem e suas respectivas etiologias.
• Para cada etiologia existe uma lista de cuidados de enfermagem correspondente,selecionados pelo enfermeiro de acordo com seu julgamento clínico.
• Para cada cuidado selecionado é possível acrescentar um complemento,constituindo-se assim, uma prescrição de enfermagem para cada paciente de formaindividualizada.
• Por último, o enfermeiro fará o aprazamento dos cuidados prescritos.
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2. Lista de PacientesPermite o acesso à lista de pacientes.
2.1. Acesso à Lista de PacientesPrescrição -> Enfermagem -> Lista Paciente ENF
2.2. Configurar a Lista de PacientesCada usuário da enfermagem pode configurar a lista de pacientes de forma que ela
apresente os pacientes sob seus cuidados. A configuração da lista de pacientes é individualpara cada usuário e pode ser realizada a qualquer momento, de acordo com a suaconveniência. O sistema gravará esta configuração até que nova modificação seja feita pelousuário. O sistema também atualizará a lista de pacientes para o critério configurado.
Para configurar a Lista de Pacientes, clique no botão Configurar Lista (rodapé aolado esquerdo da tela).
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Escolha um dos critérios de configuração da lista, clique em Adicionar, depois emGravar, e , para visualizar a lista configurada clicar no botão Voltar (botão vermelho) norodapé direito da tela.
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3. PrescreverPara fazer a primeira prescrição do paciente, selecione o paciente, clicando na sua
linha respectiva e clique em Prescrever (menu lateral direito).
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3.1. Nova PrescriçãoClique em Nova Prescrição para incluir uma nova prescrição vigente.
Informe os Diagnósticos e clique em Continuar
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A tela principal da prescrição de enfermagem disponibiliza todas as operaçõesdisponíveis para este fim, as principais serão detalhadas a seguir.
A seleção de novos cuidados pode ser realizada Por Sinal e Sintoma, PorDiagnóstico ou Cuidado de Rotina.
A seleção de cuidados poderá ser realizada o número de vezes que se fizeremnecessários antes da confirmação da prescrição ao paciente.
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3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma
Informe o Grupo (necessidades psicobiológico, psicossocial ou psicoespiritual) e noSubgrupo, de acordo com a necessidade humana envolvida.
Ou informe diretamente o Sinal e Sintoma encontrado no paciente e clique emPesquisar.
Selecionar Sinais e Sintomas e a seguir o selecionar o na tela logo abaixo Diagnóstico
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Na continuidade a Etiologia/Fator de risco.
E então clique em Selecionar Cuidados para eleger os cuidados de enfermagem quefarão parte da prescrição.
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Selecione os cuidados e clique em Confirmar Cuidados.
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Selecione todos os cuidados necessários ao paciente e Clique em ConfirmarCuidados.
A seguir você deve informar a Frequência e o Tipo Aprazamento dos novos cuidadosescolhidos.
Também poderá informar os Complementos necessários.
Clique em Concluir para retornar a tela principal da prescrição.
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3.3. Prescrição por Diagnósticos de Enfermagem
Nesta opção de prescrição a pesquisa pode ser realizada por Grupo e Subgrupo deacordo com a necessidade humana envolvida, Diagnóstico de Enfermagem e Etiologia /Fator de risco.
Preencha todos os campos e clique no botão Selecionar Cuidados.
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Você também pode preencher parcialmente e clicar em Pesquisar para visualizar todas asopções de cuidados disponíveis.
Então Selecione cada uma das opções e clique no botão Selecionar Cuidados naparte inferior da tela para continuar. Nessa tela você terá a possibilidade de confirmar oscuidados selecionados.
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Selecione os cuidados necessários, marcando as caixas de seleção, e Clique no botãoConfirmar Cuidados.
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A seguir você deve informar a Frequência e o Tipo Aprazamento dos novos cuidadosescolhidos.
Também poderá informar os Complementos necessários.
Clique em Concluir para retornar a tela principal da prescrição.
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3.4. Cuidado de Rotina
Na tela principal de prescrição, selecione os cuidados de rotina necessários e clique nobotão Confirmar Cuidados (menu lateral direito).
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3.5. Confirmação da Prescrição
Você pode Deixar Pendente, quando desejar concluir a prescrição mais tarde. Nestecaso todas as informações são Salvas, mas ainda não são disponibilizadas no prontuário.
Para os acadêmicos, somente é possível deixar pendente. Atenção: se você clicar emCancelar, a prescrição será desfeita.
Para concluir e finalizar a prescrição, clique em Confirmar com impressão ou Semimpressão.
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3.6. Alterar PrescriçãoPara alterar cuidados incluídos anteriormente clique Alterar Prescrição.
Você poderá alterar Complemento, Frequência e Tipo de Aprazamento de todos osCuidados.
Também poderá Excluir ou Duplicar cuidados já aplicados ao paciente.
Faça as alterações necessárias e clique em Concluir para retornar a tela principal daprescrição.
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3.7. ExcluirPara excluir itens, marque os itens desejados e clique no botão Excluir.
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3.8. Excluir Diagnóstico
Selecione os diagnósticos que deseja excluir e clique em EncerrarDiagnóstico/Etiologia/Fator de risco.
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A seguir Confirme a exclusão de todos os cuidados associados para efetivar aexclusão.
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3.9. Consultar Prescrição de Enfermagem
Permite a visualização de todas as Prescrições de Enfermagem existentes.
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3.10. Cons. Presc. Médica
Permite a visualização da Prescrição Médica, bem como realizar alterações e ajustes.
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3.11. Atualizar Prescrição ExistentePara atualizar a prescrição de enfermagem, selecione o paciente e clique em
Prescrever. Escolha a prescrição que será atualizada pela data e clique na Ação Editar(imagem de caneta) para incluir, excluir ou alterar itens prescritos.
Abrirá a tela principal da prescrição com todas as suas operações.
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4. Cadastros Básicos PadronizadosOs cadastros básicos padronizados no âmbito do EB, não sendo passível de altera-
ção no âmbito da OMS.
• Grupos de Necessidades Humanas.
• Diagnósticos;
• Etiologias;
• Sinais e Sintomas;
• Cuidados;
• Diagnósticos X Cuidados;
• Diagnósticos X Etiologias;
• Diagnósticos X Sinais e Sintomas;
• Medicamentos X Cuidados;
• Justificativas de Checagem;
• Notificação/Eventos;
• Horários de Início de Aprazamento;
• Tipos de Frequência de Aprazamento.
4.1. Grupos de Necessidades HumanasPermite incluir, excluir ou editar um grupo de necessidades básicas.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Grupos Necessidades Humanas
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentados os grupos cadastrados:
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Subgrupos
Cada grupo possui subgrupos. Basta acionar para acessar os subgrupos de cada
grupo.
4.2. DiagnósticosNessa opção é possível incluir, excluir e editar diagnósticos baseados nas consultas.
Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas (grupo e subgrupo) e realizar o ajustenecessário.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Diagnósticos
O passo seguinte consiste em selecionar um grupo e um subgrupo e depois acionar obotão “Pesquisar”.
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Nos botões de ação é possível realizar a edição. Acima temos o botão novo quepermite a inserção de um novo diagnóstico.
Campos a serem preenchidos:
• Descrição – descrição do diagnóstico;
• Ativo – selecionar para ativar;
• Definição – definição do diagnóstico.
O botão “Gravar” deverá ser acionado para salvar os dados.
Os botões “Etiologia/Fator de risco” e “Sinais/Sintomas” permitem consultar essescadastros relacionados com diagnósticos.
4.3. Etiologias/Fator de RiscoPermite o cadastro das etiologias/fatores de risco.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Etiologias
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentadas as etiologias cadastradas:
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Nessa opção é possível incluir, excluir e editar diagnósticos baseados nas consultas.Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas (grupo e subgrupo) e realizar o ajustenecessário.
Da mesma forma existem os botões de edição e exclusão e a opção de incluir umanova Etiologia clicando em Novo
O cadastro exige apenas o preenchimento dos campos: Descrição; e Ativo.
Após preencher o campo Descrição da tela Etiologia/Fator de Risco use o botãoGravar, o Código é atribuído automaticamente.
4.4. Sinais e SintomasNessa opção é possível incluir, excluir e editar Sinais/Sintomas baseados nas
consultas. Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas e realizar o ajuste necessário.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Sinais e Sintomas
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentados os sinais e sintomascadastrados:
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Nos botões de Ações é possível editar ou excluir um sinal ou sintoma. No botãoNovo podemos criar um sinal ou sintoma que irá para a base de dados. A atribuição docódigo será atribuído de forma automática pelo sistema.
4.5. CuidadosA opção Cuidados (Cadastro Básico na Prescrição de Enfermagem) possui as opções
de Pesquisa/Alteração e Inclusão de um Novo Cuidado. Ao selecionar a opção Curiadosclique na lupa do campo Pesquisar e veja os Cuidados já cadastrados. Em cada cuidadoexistem os botões de Alteração (lápis), exclusão e impressão. Existe também o botão Novoque permite incluir um novo cuidado.
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Cuidados
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentadas os cuidados cadastrados:
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Incluindo um novo cuidado. Preencher os campos obrigatórios e gravar.
Campos a serem preenchidos:
• Descrição – descrição do cuidado;
• Frequência – frequência do cuidado;
• Tipo de Aprazamento – selecionar um tipo de frequência de aprazamento;
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• Procedimento Hospitalar Interno – selecionar um procedimento hospitalar interno paraassociar ao cuidado;
• Tempo – informar o tempo do cuidado no formato HH:MM:SS;
• Digita Complemento – marcar este campo caso o cuidado exija complemento;
• Sem Diagnóstico – marcar este campo caso o cuidado possa ser associado a umaprescrição sem diagnóstico, sem medicamento ou sem exame;
• Cuidado de Rotina – marcar este campo se o cuidado é de rotina;
• Rotina – digitar a rotina do cuidado, caso necessário;
• Complemento – digitar informações complementares, caso necessário.
4.6. Diagnósticos X Sinais e SintomasPermite relacionar o “Diagnóstico” com “Sinais e Sintomas”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Sinais e Sintomas
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentadosos Diagnósticos cadastrados:
Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um “Diagnóstico” cadastrado paraassociar ao mesmo os respectivos “Sinais e Sintomas”:
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Basta selecionar cada “Sinal e Sintoma” e acionar o botão “Adicionar”.Para a remoção de registro, basta apertar o botão de ação do “Sinal e Sintoma”.
4.7. Diagnósticos X EtiologiasPermite relacionar o “Diagnóstico” com “Etiologias”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Etiologias
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados osDiagnósticos cadastrados:
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Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um “Diagnóstico”cadastrado para associar ao mesmo as respectivas “Etiologias”:
4.8. Diagnósticos X CuidadosPermite relacionar o “Diagnóstico” com “Cuidados”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Cuidados
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os“Diagnósticos x Etiologias” cadastrados:
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Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de uma linha associar amesma aos respectivos “Cuidados”:
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4.9. Medicamentos X CuidadosPermite relacionar o “Medicamento” com “Cuidados”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Medicamentos com Cuidados
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os“Medicamentos” cadastrados:
Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um medicamento seráexibida a seguinte tela:
Campos a serem preenchidos:• Cuidado – selecionar da lista ou digitar a descrição parcial do cuidado;• Horas Antes – número de horas anteriores ao início da administração do
medicamento para apresentar o cuidado;• Horas Depois - número de horas posteriores ao início da administração do
medicamento para apresentar o cuidado.
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4.10. Justificativas de ChecagemPermite o cadastramento de justificativas para administração de medicamentos fora
do horário do expediente.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Justificativas de Checagem
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”.
O botão “Novo” permite a criação de um novo registro. Os registros cadastradospoderão ser editado. A tela a seguir mostra a tela de cadastro de justificativas:
4.10. Cadastro dos Horários de Início de AprazamentoPermite o cadastro do início de aprazamento das prescrições médica e de
enfermagem.
Acesso:
Prescrição → Cadastros → Cadastros e Início de Horário de Aprazamento
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Para realizar a busca clique lupa de busca da Unidade Funcional.
Na sequência deve ser realizada a prescrição preenchendo os campos respectivos.
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