Download ppt - Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008 Imagerie du rachis lombaire opéré Imagerie du rachis lombaire opéré Ben Abdallah Nejmeddine Université Virtuelle

Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

Imagerie Imagerie du rachis lombaire opérédu rachis lombaire opéré

Ben Abdallah Nejmeddine

Université Virtuelle de Tunis

Mastère de Neuradiologie. Sousse Avril 2008


INTRODUCTION

• Les complications post opératoires de la chirurgie du rachis lombaires (hernie discale et sténose) sont fréquentes.

– 12 % de reprise chirurgicale pour la cure de hernie discale.

– 23 % de reprise chirurgicale pour la chirurgie de sténose.

• L’Imagerie médicale joue un rôle fondamental dans le diagnostic de ces complications et les indications de ré intervention.


La douleur :

• Les récidives douloureuses après chirurgie lombaire ont une fréquence estimée entre 10 et 40 % et les causes sont souvent multiples et associées :

– Les causes immédiates : infection ou hématome, collections de LCR, méconnaissance de fragment exclu, arachnoïdite décompression insuffisante, erreur d'étage,.

– Les causes tardives : récidive herniaire, «fibrose», et sténose osseuse latérale et centrale.

• L'examen clinique est souvent ambigu et toujours insuffisant.• L’imagerie est obligatoire avant toute nouvelle décision

thérapeutique. Scanner et IRM.



1. Complications Précoces1.1 Hématome post-opératoire

• Symptomatologie parfois bruyante avec syndrome de la queue de cheval.

• Collection située en arrière ou autour du sac dural à contours sont souvent mal limités.

• Difficile à distinguer d'une simple attrition hémorragique en foyer opératoire.

• IRM sensible et spécifique+.



Patient de 51 ans, Radiculalgies et paraparésie d’apparition brutale 12 heures après discectomie pour hernie discale.

Fantôme discal persistant à J1


• Le volume de l’hématome n’est pas corrélé à l’importance de la symptomatologie.

• Le saignement épidural est quasi

systématique en post opératoire et son caractère compressif est difficile à évaluer



1. Complications Précoces

1.2. Collections de LCR

• Collection liquidienne des tissus mous péri-rachidiens qui n’est pas tapissée par les tissus méningés (à l’inverse des méningocèles).

• Secondaire à une brèche durale post-opératoire avec fuite

de LCR.

• Asymptomatique ou céphalées posturales, lombalgies, masse palpable sous-cutanée.



1.2. Collections de LCR Patient de 50 ans, J10 post-laminectomie L2-S1. Radiculalgies

bilatérales et masse sous-cutanée palpable.

Masse liquidienne postrefoulant le sac dural.

Communication avec l’espace Sous-cutané




1.2. Collections de LCR • Pseudoméningocèles par plaie durale avec ou

sans fistule active. • Hernies du sac dural mais sans brèche dure-

mérienne. • Collections exclues peuvent avoir un contenu

riche en protéines.

• Sscanner, Myéloscanner ou IRM : brèche éventuelle.

L'IRM • Contenu en LCR, méthémoglobine,

protéines en forte concentration dans les poches exclues non opacifiées au myéloscanner et de densité tissulaire au scanner.

• CinéIRM permet une étude dynamique de la circulation du LCR : brèche.


Collection LCR? Infectée ? Sang?



1.3. Infections post-opératoires

• C’est la greffe bactétrienne per-opératoire. • Staphylocoque auréus, épidermidis.

• Spondylodiscite, arthrite zygo-apophysaire Epidurite ou méningite.Abcès des parties molles.

• 0.2 % après chirurgie discale.7.8 % après chirurgie des sténoses canalaires.


Aspect postopératoire habituel # Infection• Microfractures des plateaux vertébraux dues au curetage lui-même ou aux

déséquilibres de répartition des nouvelles forces de pression. • Phénomènes de cicatrisation et de réparation en miroir, de part et d'autre

de l'interligne

Aspect inflammatoire fréquent de l'os sous-chondral. L'os spongieux de part et d'autre de l'interligne est en hyposignal T1 en hypersignal T2 et se rehausse après injection. Cet aspect banal dans les semaines qui suivent l'intervention est semblable à celui d'une spondylodiscite.


Complications Précoces 1-3 Spondylodiscite

• Clinique et CRP sont non spécifiques.

• L'IRM est plus sensible – aux modifications de signal du disque

et de l'os spongieux.

– signes précoces de l'infection se confondent avec les signes de l'aspect post-opératoire habituel.

– collections infectieuses épidurales, osseuses ou des tissus mous = dgc.

• Ponction-biopsie difficile et discutée.


Homme de 48 ans a été opéré il y’a 26 jours d’une hernie discale paramédiane droite en L4-L5. les suites opératoires ont été marquées par l’installation de lombosciatalgies droites

résistantes aux thérapeutiques usuelles. CRP +.

Commentaires : • Les phénomènes inflammatoires au foyer opératoire peuvent simuler une

authentique infection DV, voire dissimuler celle-ci. • Présence de Collections++

• Biologie non concluante et la PBDV est très discutée. • Germe non virulent ; staphylococcus épidermidis.


« Simples » aspects post-opératoires ou Spondylodiscite ?

GadoliniumGadolinium


Femme de 36 ans, douleurs fébriles 6 semaines après une discectomie L4-L5

Même patiente 1 mois auparavant (J15)



1.3. Spondylodiscites

Arguments diagnostiques :

• Evolutivité radpide des signes disco-

vertébraux : répétition des clichés.

• Collections liquidiennes intra-discales,

vertébrales antérieures ou épidurales.

• Prise de contraste intense des plateaux.

• Erosion des plateaux à distance du curetage.


Femme de 55 ans ans a été opéré il y’a 1 mois avec ostéosynthèse pour pour

spondylolisthésis par lyse isthmique L3-L4.

Spondylodiscite L3-L4 au décours d’une ostéoynthèse.

gadolinium



1.3. Abcès rachidienet épidurite

Collection étendue à toute la zone de laminectomie avec rehaussement épiduarlet des parois.

Syndrome inflammatoire à J7 post libération postérieure étendue.



1.3. Infections post-opératoires

Collection abcédée

Arachnoïdite infectieuse

Epidurite infectieuse


1. Complications Précoces 1.4 L’arachnoïdite

• Le terme «arachnoïdite» est inapproprié car : aucune spécificité clinique et les lésions touchent tous les feuillets méningés.

• Arachnoïdite responsable douleurs postopératoire dans 10 % des cas.

• Epaississement de la dure-mère avec distribution dysharmonieuse et agglomération des racines dans le sac dural. Les calcifications durales ou intradurales sont rares.

• On distingue trois types de lésions intradurales :– le type I avec racines agglomérées au centre du

sac dural ; – le type II avec racines adhérentes en périphérie

du sac souvent protrus en foyer opératoire et donnant un aspect de sac vide ;

– le type III avec conglomérat radiculaire pseudotumoral.

Chez ce patient, il existe au moins trois causes de récidive douloureuse : l'arachnoïdite, la hernie en L5-S1 sous-jacente à l'étage opéré (erreur d'étage) et les réactions inflammatoires à l'étage cureté L4-L5 dont témoignent l'hyposignal en T1 et le rehaussement intense après injection du disque et de l'os spongieux sous-chondral, en miroir, de part et d'autre de l'interligne. Aucun germe n'a été mis en évidence.


1.4 L’arachnoïdite


Arachnoidite calcifiée


1.Complications Précoces 1-4 Autres causes

• Compression locale• Malposition de vis pédiculaire• Matériel hémostatique compressif• Greffon osseux compressif• Exclusion per op de fragment discal

• Plaie radiculaire per-opératoire.



2. Complications tardives

• Ce sont l’ensemble de causes de persistance ou de récidive de douleurs lombaires et/ou radiculaires à distance de la chirurgie.

• Elles correspondent aux échecs de la chirurgie et sont de loin les causes les plus fréquentes 10-30% des cas.

• Leur reconnaissance par le radiologue est fondamentale car elle conditionne les indications de ré interventions.


2. Complications tardives

• Complications de la cure de hernie discale:1. La cicatrice pathogène2. La récidive herniaire3. Les lésions osseuses

• Echecs de la chirurgie de libération canalaire (CLE).


1. Tissu cicatricielAspect postopératoire habituel

• Tissu cicatriciel constant précocement et dans 70 % des cas à long terme.

• Fibrose si > 7 mois. • Défect osseux et absence de ligament

jaune à l'étage opéré. • Possible restauration osseuse masquant

l'abord chirurgical si le périoste lamaire a été respecté.

• La cicatrice est variable dans le temps : oedématohémorragique, inflammatoire, puis fibreuse collagène lâche ou dense, voire scléreuse, avec des vaisseaux et de nerfs.

• La « fibrose » peut être =

– Atrophique – Hypertrophique.– Extensive. Sus sous, contro latérale.


1- Tissu cicatriciel et «fibrose»Cicatrice pathogène

Distinction: cicatrice normale Vs Fibrose «pathogène».

• Imagerie intervient dans la distinction entre fibrose et récidive herniaire.• La fibrose peut être liée à la présence d'un corps étranger dans l'espace épidural :

hernie, îlot cartilagineux, esquille osseuse, hématome... Elle est parfois constatée avant tout geste opératoire

Avant contraste Après contraste


1- Tissu cicatriciel et «fibrose»Tomodensitométrie

• Distinction récidive herniaire et la fibrose :40 et 80 %.

• Diagnostic aisé si fibrose rétractile.

• Diagnostic difficile si fibrose hypertrophique : structure tissulaire en bandes ou masse sans rapport direct avec le disque et se rehaussant après injection, même au-delà de 7 ans.


1. Tissu cicatriciel et «fibrose»I.R.M

• IRM et distinction entre hernie et fibrose = 79 à 100 %• Les critères de signal en T1 et T2 n'ont aucune valeur pour

différencier fibrose et récidive herniaire.




1. Tissu cicatriciel et «fibrose»I.R.M

• Le rehaussement après injection d'agent paramagnétique est intense immédiatement pour devenir plus modéré et homogène secondairement.

• C'est le critère le plus important pour différencier récidive herniaire et fibrose.

• Exceptionnellement, le tissu cicatriciel très ancien et scléreux : pas de rehaussement.

• Le volume de l'espace interstitiel serait plus important que le degré de vascularisation de la cicatrice. Gadolinium




GADO

GADO

GADO

Fibrose L4-L5

+

Hernie L5-S1


2. Récidive herniaire • Cause fréquente de récidive douloureuse. 10-20%• Même niveau ou à un autre étage, en controlatéral ou en homolatéral.• Peut être sous-ligamentaire ou exclue. • Peut être isolée ou incluse dans la cicatrice, voire génératrice d'un

processus tissulaire inflammatoire réactionnel.


Aspect postopératoire habituel• Persistance pendant plusieurs semaines d’une « poche » discale de morphologie

souvent identique à celle de la hernie. « Fantôme »• Pincement discal avec phénomènes de dégénérescence ou de réparation et

rehaussement après injection de produit de contraste

« Cela est habituel, il ne faut pas conclure à une insuffisance de décompression »

Laquelle des coupes est post-op?J5


T1 GADO

J 15 POST-OP

T1


Les disques L4-L5 et L5-S1 ont été abordés. •En L5-S1, il ne persiste qu'un nodule cicatriciel sur l'annulus. •En L4-L5, volumineuse récidive herniaire refoulant le sac dural. Les veines épidurales sont dilatées.

2. Récidive herniaire

DP T2 T1Gd


Hernie nucléaireExtrusion nucléaire

Hernie annulaireDébord fibro-annulaire

A distinguer en IRM++.



Cicatrice en L4-L5 et hernie discale en L5-S1.•En L4-L5 : témoignage d'abord chirurgical avec présence d'un tissu cicatriciel, sans récidive herniaire. •En L5-S1, une hernie médiane de signal identique au disque d'origine limitée par un liseré en hyposignal en pT2. Après injection, la hernie se rehausse en périphérie, ce qui témoigne de l'existence d'une réaction inflammatoire.

DP T2 T1 T1Gd



Hernie exclueFragment exclu migrant en arrière du corps de L5 et comblant le canal. Sac dural réduit à une fine lame. Rehaussement en anneau visible sur deux incidences orthogonales.



Hernie exclueVolumineux fragment exclu migré en arrière de la racine S1. En contraste spontané, son signal intermédiaire contraste avec l'hypersignal de la graisse. Après injection, ce fragment se rehausse de façon très intense. L'examen histologique a montré une importante réaction inflammatoire autour du fragment.

GADO


3. Lésions osseuses

• Favorisées par le déséquilibre créé par l'ablation chirurgicale de pièces osseuses, la fragilisation ligamentaire, le pincement discal lI au curetage, les phénomènes de réparation.

– Lésions sténosantes : par hypertrophie des facettes, ostéophytose apophysaire, asymétrie d'orientation des articulaires, subluxations et ankylose avec pour conséquence la sténose foraminale. La sténose centrale est plus rare.

– Fractures : de la facette articulaire inférieure en cas de laminectomie avec facettectomie.

• TDM et IRM ne permettent aucune étude dynamique.----

• TDM = fracture isthme ou apophyse, esquille osseuse, kyste synovial calcifié

Première cause de récidive douloureuse après cure herniaire. 60 %.


3. Complications tardives de la chirurgie de la sténose canalaire

• L’analyse rigoureuse d’un examen d’imagerie pour récidive douloureuse après cure de CLE se doit de répondre aux questions suivantes :

– Siège de la sténose initiale (examens pré opératoires) ?– La libération était elle suffisante ?– A-elle entrainé une déstabilisation ?– La greffe osseuse a-t-elle consolodé ?– Existe-t-il un débricolage du matériel d’ostéosynthèse ?– Existe-t-il une nouvelle sténose au dessus de la zone

libérée?


Complications tardives de la chirurgie de la sténose canalaire


2. Echecs de de la chirurgie de libération canalaire


2. Echecs de de la chirurgie de libération canalaire2.1 Décompression insuffisante

• Aucune corrélation radio-clinique.• Evaluation précise pré-opératoire.



2.2 Déstabilisation à l’étage opéré

• C’est l’apparition ou l’aggravation d’un glissement vertébral dans l’année qui suit l’intervention.

• Deuxième grande cause d’echec du traitement chirurgical de la sténose lombaire.

• Réapparition de lombocruralgies après un intervalle libre souvent important.



2.2 Déstabilisation à l’étage opéré

• Radiographies standard avec clichés dynamiques à la recherche de l’instabilité antéro-postérieure.

• Scanner avec reconstructions visualisant le glissement et les signes indirects d’intabilité ( vide discal et articulaire, ostéophytose de Mac Nab)

Femme de 70 ans, réapparition de lombalgies mécaniques 6 mois après laminectomie L4-S1 sans arthrodèse : spondylolisthésis L4-L5.





2.3 Fracture de l’isthme restant

• La résection des massifs articulaires lors des décompressions latérales fragilise l’isthme qui peut se fracturer secondairement.

• Cette fracture peut entraîner :– Une radiculalgie avec l’articulaire inférieure devenue

hypermobile,– Une déstabilisation en cas de fracture bilatérale ou de

rupture partielle associée à une arthrectomie controlatérale complète.


Fracture bilatérale des deux isthmes de L5 après spinolaminectomie de L5.



e


2.4 Débricolage du matériel d’ostéosynthèse et pseudarthrose par échec de l’arthrodèse.

• Chirurgie de libération canalaire nécessite une arthrodèse des éléments mobiles au moyen d’une greffe osseuse. Une ostéosynthèse est parfois associée pour fixer ces éléments et favoriser la consolidation.

• Tout implant métallique peut se déplacer ou se rompre surtout s’il existe un retard ou une absence de fusion (pseudarthrose). Cette fusion : 6 à 18 mois.


fusion des massifs latéraux

Ostéosynthèse




Pseudarthrose


Fracture de tiges


Chambre de mobilité autour

de la vis L3 droite



2.5 Sténose dégénérative aux étages adjacents.

• C’est la conséquence des modifications des forces biomécaniques sur les segments adjacents secondaires à la fusion des éléments mobiles rachidiens.

• Arthrodèse postéro-latérale associée à la décompression.

• Le report de contrainte se fait en général aux dépends du segment sus-jacent. Fréquence pouvant aller jusqu’à 20%.

• Lombalgies, radiculalgie, claudication après intervalle libre.



Claudication radiculaire chez un homme de 70 ansRétrécissement dégénératif L4-L5 non significatif.

Saccoradiculographie :Sténose L4-L5 de 70% sur les clichés

dynamiques en hyperextension



Libération L4-L5 et arthrodèse instrumentée

Suites simples




Apparition d’une claudication radiculaire après un intervalle libre de 6 mois




Apparition d’une claudication radiculaire après un intervalle libre de 6 mois

Sténose L3-L4 au desss de la laminectomie et de la zone libérée et instrumentée et ce, par hernie discale et arthrose zygoapophysaire.



Sténose L2-L3

Laminectomie L3-S1

Glissement L4-L5


Complications précoces

Hématome

Pseudoméningocèle

Spondylodiscite

Epidurite, Abcès, arachnoidite

«L’ arachnoidite»

L’ erreur d’étage


Complications tardivesde la cure de hernie

Cicatrice pathogène Récidive herniaire

Lésions osseuses +++

• Possible affection intercurrente (métastases)

• Fréquence des associations pathologiques.


Complications tardivesde la cure de CLE

Décompression insuffisante

Fracture de l’isthme restant

Déstabilisation à l’étage opéré

Débricolage du matériel et pseudarthrose

Sténose dégénérative à l’étage adjacent


• L’exploration en imagerie des rachis lombaires opérés est devenue une pratique de routine.

• Le radiologue doit absolument reconnaître les complications de la chirurgie, en particulier celles qui feront discuter une re-intervention.

• L’IRM est la technique de choix pour dépister les complications précoces, déceler une infection et différencier une cicatrice pathogène d’une récidive herniaire. Les autres techniques suppléeraient les insuffisances de l'IRM.

• Les radiographies standard et ++ le scanner permettent le diagnostic des complications tardives en particulier osseuses les plus fréquentes et celles liées au matériel d’ostéosynthèse ou au retard de consolidation.

• La saccoradiculographie n’a que des indications limitées à visée d’étude dynamique.

CONCLUSION


Place de l'imagerie en cas de récidive douloureuse

En postopératoire immédiat. – contrôler l'étage opéré et rechercher une éventuelle

erreur de niveau ; – rechercher une cause de sciatique ignorée lors du

bilan préopératoire ; – mettre en évidence une compression du sac dural

par un hématome ; une collection de LCR. – rechercher un éventuel fragment oublié ou

secondairement expulsé.

Il ne doit, en aucun cas, décrire une insuffisance de décompression s'il persiste une image de hernie résiduelle. Celle-ci est habituelle et doit régresser avec le temps. Elle peut persister plusieurs semaines.


Place de l'imagerie en cas de récidive douloureuse

A distance de l'intervention :– Recherche de «fibrose», récidive herniaire, fragment exclu ; – Apprécier l'importance et l’aspect de la cicatrice, de son caractère isolé

et homogène ou au contraire hétérogène faisant suspecter l'existence d'un fragment exclu ou d'un granulome à corps étranger ;

– Rechercher des signes d'inflammation osseuse ou d'infection ; dans ce dernier cas, la mise en évidence d'une collection est capitale ;

– Mettre en évidence des signes d'arachnoïdite ; – Apprécier le degré de la sténose osseuse et son retentissement. – Rechercher des anomalies des articulaires : fracture, fusion, rotation,

luxation, déceler l'existence d'un kyste ou diverticule synovial ;

Avoir l'arrière-pensée d'une possible affection intercurrente (métastases notamment) et de la fréquence des associations pathologiques.





Gestes chirurgicaux • Abord interlamaire

Le patient est en position genupectorale avec cyphose lombaire. L'interligne est repéré d'après la palpation des crêtes iliaques et en scopie télévisée. L'incision est médiane ou paramédiane. Les muscles paravertébraux sont désinsérés de l'épineuse, le ligament interépineux est respecté. Le ligament jaune est excisé et désinséré des lames puis sectionné. L'abord est élargi par résection plus ou moins importante des lames et rognage des apophyses articulaires. Selon la topographie de la hernie, la résection peut être minime et à peine décelable ou importante jusqu'à la laminectomie. La foraminotomie est souvent pratiquée pour aborder la racine, avec rognage de l'isthme vertébral. L'espace épidural est abordé en conservant la graisse. La racine est réclinée. La hernie extraligamentaire est extraite. En cas de hernie sous-ligamentaire, le ligament commun postérieur (LCVP) est incisé et le disque cureté. Le curetage est plus ou moins prononcé selon les équipes et l'indication : simple extraction nucléaire ou curetage en cas de récidive notamment.

Il existe des variantes selon la technique employée : en microchirurgie, l'incision est minime, la voie d'abord étroite. Le ligament jaune peut être seulement récliné et conservé.

Quelle que soit la technique opératoire, on peut interposer un matériel graisseux ou synthétique entre le sac dural et les parties molles postérieures, pour tenter d'éviter la fibrose.

• Abords élargis

L'arthrectomie est l'ablation des massifs articulaires, nécessaire pour libérer une racine dans le foramen. L'ablation peut être partielle (facettectomie).

L'hémilaminectomie (résection d'une seule lame avec ou non conservation de l'épineuse) est réalisée quand deux étages contigus sont explorés ou lorsqu'il existe une étroitesse du récessus latéral.

La laminectomie (ablation de l'apophyse épineuse et des deux lames) est indiquée en cas de canal lombaire étroit.

• Arthrodèses et ostéosynthèses

L'arthrodèse est le blocage du segment mobile par mise en place dans l'interligne intersomatique d'un «coin» osseux ou de matériel secondairement colonisé par l'os : «bop», « orai »... Elle est réalisée par voie postérieure.

L'ostéosynthèse est l'immobilisation d'un ou de plusieurs segments mobiles par fixation de plaques vissées dans les massifs articulaires et les pédicules des vertèbres sus- et sous-jacentes aux interlignes lésés : plaques de Roy-Camille ou fixations de Cotrel-Dubousset.














Gestes chiruirgicaux• Abord interlamaire

• Respect du ligament interépineux, • Excision des ligaments jaunes. • Interposition de matériel graisseux ou synthétique systématique.• Microchirurgie• Reconstitution osseuse ad integrum si périoste préservé.

• Abords élargis• Arthrectomie : l'ablation des massifs articulaires; facettectomie.• L'hémilaminectomie : résection d'une seule lame avec ou non conservation

de l'épineuse.• La laminectomie : ablation de l'apophyse épineuse et des deux lames.

• Arthrodèses et ostéosynthèses• L'arthrodèse est le blocage par voie postérieure du segment mobile par mise en place

dans l'interligne intersomatique d'un «coin» osseux ou de matériel secondairement colonisé par l'os : «bop», «orai»...

• L'ostéosynthèse est l'immobilisation d'un ou de plusieurs segments mobiles par fixation de plaques vissées dans les massifs articulaires et les pédicules des vertèbres sus- et sous-jacentes aux disques lésés : plaques de Roy-Camille ou fixations de Cotrel-Dubousset


Malghem, Radiology 1993 ; 187 : 483

Patiente opérée de cet étage.Est-ce une spondylodiscite post-opératoire?

Le Vide discal infirme l’infection( après position assise prolongée)