Medisch begeleid stervenMedisch begeleid sterveneen begrippenkadereen begrippenkader
Prof.dr. Bert Broeckaert Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg VlaanderenFederatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
[email protected]@theo.kuleuven.be
B. Broeckaert & FPZV 2
Medisch begeleid stervenMedisch begeleid stervenEen begrippenkaderEen begrippenkader
FPZV: actieve inbreng in euthanasiedebat
Visieteksten (2000, 2002, 2003)
Bredere ethische problematiek aan levenseinde
Verwarring
B. Broeckaert & FPZV 3
Medisch begeleid stervenMedisch begeleid stervenEen begrippenkaderEen begrippenkader
Bedoeling:
– begrippenkader aanreiken– transparantie in communicatie– transparantie in prakijk
– niet: ethische evaluatie• het definiëren en bespreken van een bepaalde handeling (bvb. actieve
levensbeëindiging zonder verzoek) ≠• goedkeuren of bepleiten
B. Broeckaert & FPZV 4
Medisch begeleid stervenMedisch begeleid stervenEen begrippenkaderEen begrippenkader
Procedure– opdracht: Stuurgroep Ethiek FPZV– auteur: Prof.dr. Bert Broeckaert, ethisch adviseur FPZV– bespreking Stuurgroep Ethiek FPZV– consultatie coördinatoren netwerken FPZV– consultatie coördinatoren werkgroepen FPZV– consultatie leden Raad van Beheer FPZV– bespreking en goedkeuring Stuurgroep Ethiek FPZV – bespreking en goedkeuring Raad van Beheer FPZV (20 april 2006)– Algemene Vergadering FPZV: officiële voorstelling (18 mei 2006)– 15 september 2006: voorstelling aan partners & publicatie
B. Broeckaert & FPZV 5
Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven
medisch begeleid sterven:– verschillende wijzen waarop gezondheidszorg in het
algemeen en geneeskunde in het bijzonder het sterven begeleidt
doen en laten van artsen op dit terrein andere koepeltermen:
– euthanasie– medische beslissingen rond het levenseinde
B. Broeckaert & FPZV 6
Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven
euthanasie als koepelterm: – direct of indirect– vrijwillig of onvrijwillig– actief of passief– gecentreerd rond levenverkorting
euthanasie in Nederland en België:– enge betekenis – direct, actief & vrijwillig
B. Broeckaert & FPZV 7
Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven
medische beslissingen rond het levenseinde (Nederland 1990)– als euthanasie enge betekenis, nieuwe
koepelterm nodig– gecentreerd rond levenverkorting:
• levensverkortend effect en/of• levensverkortende intentie
B. Broeckaert & FPZV 8
Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven
medische beslissingen rond het levenseinde– ethische, veel meer dan medische beslissingen
• niet enkel zaak van artsen– eenzijdige focus op levensverkortend handelen
• twee keuzemogelijkheden in beeld houden (niet alleen stopzetten of nalaten)• therapeutische hardnekkigheid buiten beeld• euthanasiebril
– vaak kwestie van noch levensverlenging noch levensverkorting• bvb stopzetten van ondoeltreffende behandeling heeft geen levensverkortend of
levensverlengend effect• bvb pijnbestrijding is normaal noch levensverlengend noch levensverkortend
– kwaliteit van leven centraal• daarom beslissingen rond het levenseinde niet eenzijdig ophangen aan factor
levensverkorting
B. Broeckaert & FPZV 9
Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven
koepelterm niet: euthanasie niet: medische beslissingen rond het levenseinde wel: medisch begeleid sterven
– wat artsen doen en laten om het sterven van de patiënt te begeleiden
– dit kan soms levensverkortend of levensverlengend zijn, maar vaak heeft het niets met levensverkorting of levensverlenging te maken en staat kwaliteit van leven centraal
B. Broeckaert & FPZV 10
Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven
Medisch begeleid sterven: 3 categorieën van keuzes
(1) keuzes in verband met curatief of levensverlengend handelen: wordt een dergelijke behandeling opgestart of nagelaten, voortgezet of gestaakt?
(2) keuzes in verband met palliatief handelen en symptoomcontrole: het geheel van behandelingen dat erop gericht is op een actieve wijze de levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te maximaliseren.
(3) keuzes in verband met actieve levensbeëindiging, waarbij doelgericht letale medicatie wordt toegediend.
B. Broeckaert & FPZV 11
1. 1. (Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
Levensbedreigende aandoening evolueert ongunstig:– moelijke keuze dringen zich op:
• doorgaan met curatieve of levensverlengende behandelingen• keuze voor meer ingrijpende en meer risicovolle therapieën• geleidelijke of radicale afbouw van therapie
– eerste vorm van medisch begeleid sterven: beslissingen ivm curatieve of levesnverlengde behandelingen
B. Broeckaert & FPZV 12
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen 1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
In een vergevorderd stadium van levensbedreigende ziekte:– keuzes mbt curatief of levenverlengend handelen
zijn slechts zelden zwart-wit keuzes• wat is de reële kans op succes?• wat is zinvol / zinloos?• hoe kwaliteit en kwantiteit afwegen?
B. Broeckaert & FPZV 13
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen 1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
– Belang van waarden en appreciaties van het individu (ethische beslissingen)
– Daarom: patiënt (naasten) in beslissing betrekken
• geldt ook voor DNR-codes
– Beslissing onderstelt keuzemogelijkheid tussen:• enerzijds staken (of nalaten)• anderzijds voortzetten (of opstarten)
B. Broeckaert & FPZV 14
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen 1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
Staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling– behandeling niet langer doeltreffend of zinvol
Therapeutische hardnekkigheid– curatieve of levensverlengende behandeling opstarten of
voortzetten die niet langer doeltreffend of zinvol is
B. Broeckaert & FPZV 15
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen 1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
Beide opties (staken + voortzetten, opstarten + nalaten) voor ogen houden – niet exclusief aandacht richten op één keuzemogelijkheid
Staken of nalaten:– niet bestempelen als levenverkortend handelen
• norm is niet leven (of liever sterven) maximaal rekken– vaak niets met levensverkorting of niet-levensverlenging
te maken (want niet langer doeltreffend)• therapeutische hardnekkigheid: werkt niet + tast comfort aan
B. Broeckaert & FPZV 16
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen 1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
Definities:
Het opstarten of voortzetten van een curatieve of levensverlengende behandeling
Niet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld”
B. Broeckaert & FPZV 17
1. (Afzien van) curatief of levensverlengend 1. (Afzien van) curatief of levensverlengend handelenhandelen
twee redenen om medische behandeling te staken of na te laten:
(1) niet langer zinvol of doeltreffend (1.1.)
(2) patiënt weigert behandelingklassiek voorbeeld: Getuige van Jehova
B. Broeckaert & FPZV 18
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen1.2. Weigering van behandeling1.2. Weigering van behandeling
recht op fysieke integriteit
recht (curatieve of levensverlengende) behandeling te weigeren
schriftelijke wilsverklaring
cfr. patiëntenrechten
B. Broeckaert & FPZV 19
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen1.2. Weigering van behandeling1.2. Weigering van behandeling
plicht weigering te respecterenook wanneer nefaste gevolgen
plicht bezorgdheid te uiten!
wilsbekwame patiënt (wilsverklaring)
B. Broeckaert & FPZV 20
1. (Afzien van) curatief of levensverlengend 1. (Afzien van) curatief of levensverlengend handelenhandelen
Definities: Het opstarten of voortzetten van een curatieve of
levensverlengende behandeling
Niet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld”
Weigering van behandeling: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat de patiënt deze behandeling weigert”
B. Broeckaert & FPZV 21
2. P2. Pijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole
behandeling heeft niet verhoopte succes: accent verschuift
naar palliatieve benadering
palliatieve zorg– actieve & omvattende zorg- interdisciplinariteit- ondersteuning- levenskwaliteit patiënt en familie
symptoomcontrole veel ruimer dan enkel pijnbestrijding
B. Broeckaert & FPZV 22
PPijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole2.1. Pijnbestrijding2.1. Pijnbestrijding pijn is veel meer dan fysieke pijn (totale pijn)
toch: bestrijding van fysieke pijn cruciaal
deze tekst: medicamenteuze behandeling van fysieke pijn
grootste ethische probleem in verband met pijnbestrijding:– onderbehandeling van pijn– pijnbesrijding zeer efficiënt
ethisch probleem: verwarring met actieve levensbeëindiging
B. Broeckaert & FPZV 23
PPijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole2.1. Pijnbestrijding2.1. Pijnbestrijding
Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”
- intentie?- handeling zelf: proportionaliteit- resultaat: zeer veilig
B. Broeckaert & FPZV 24
PPijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole2.1. Pijnbestrijding2.1. Pijnbestrijding Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere
medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”
- ‘opdrijven van pijnstillers’ & ‘intensiveren van de pijnbestrijding’- verhogen van doses omdat pijn patiënt toeneemt
proportioneel, dus geen probleem- verhogen van doses om overlijden te bespoedigen
actieve levensbeëindiging, dus geen pijnbestrijding- disproportioneel : actieve levensbeëindiging of medische fout- geen grijze zone: grenzen zeer duidelijk
B. Broeckaert & FPZV 25
Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole2.2. Palliatieve sedatie2.2. Palliatieve sedatie
in uitzonderlijke gevallen kunnen symptomen onvoldoende onder controle worden gebracht
palliatieve sedatie: bewustzijnsniveau verlagen refractaire symptomen:
- niet hetzelfde als moeilijke symptomen- niet enkel fysieke symptomen- ervaren en deskundig teem- gespecialiseerd palliatief advies
dialoog met patiënt (informed consent) & familie vormen van sedatie
– mild/diep– intermittent/continu– tijdelijk of niet
B. Broeckaert & FPZV 26
Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole2.2. Palliatieve sedatie2.2. Palliatieve sedatie
Definitie Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en
combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”
– centraal: adequaatheid, proportionaliteit– vorm van symptoomcontrole
• intentie (subjectief): symptoombestrijding• handeling (objectief): niet meer geven dan nodig om symptoom
onder controle te brengen• resultaat (objectief): levensverkorting uitzonderlijk
B. Broeckaert & FPZV 27
Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole2.2. Palliatieve sedatie2.2. Palliatieve sedatie
wat met voedsel en vocht?– indien geen kunstmatige voedsel en vochttoediening: levensverkortend?
• maar: vrijwel steeds zo dicht bij dood dat levensverkortend effect nihil is• maar: overgrote deel patiënten zijn reeds gestopt met eten en drinken zonder
kunstmatige voedsel- en vochttoediening• maar: vochtopname nog mogelijk?
- nalaten geen standaardpraktijk- nalaten geen onderdeel van definitie
- combinatie van twee beslissingen:- beslissing tot sedatie- beslissing ivm kunstmatige voedsel en vochttoediening
B. Broeckaert & FPZV 28
Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole2.2. Palliatieve sedatie2.2. Palliatieve sedatie
Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”
– palliatieve sedatie is geen actieve levensbeëindiging– indien wetens en willens overdosissen geven: actieve
levensbeëindiging, geen palliatieve sedatie– indien overdosissen geven uit onkunde: medische fout, geen
palliatieve sedatie– geen grijze zone
B. Broeckaert & FPZV 29
2. 2. Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole
Definities Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere
medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”
Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”
B. Broeckaert & FPZV 30
3. 3. Actieve levensbeëindigingActieve levensbeëindiging
geen normaal medisch handelen controversieel & uitzonderlijk drievoudig onderscheid met sedatie en pijnbestrijding:
- intentie: levensbeëindiging- handeling: medicatie en doses nodig om leven te
beëindigen- resultaat: overlijden patiënt
B. Broeckaert & FPZV 31
3. Actieve levensbeëindiging3. Actieve levensbeëindiging
Pijnbestrijding & Palliatieve sedatie– Intentie:
• Symtoombehandeling
– Handeling:• Zoveel als nodig om
symptoom onder controle te krijgen (proportionaliteit)
– Resultaat:• Levensverkorting (zeer)
uitzonderlijk
Actieve levensbeëindiging– Intentie:
• Levensbeëindiging
– Handeling:• Zoveel als nodig om leven te
beëindigen
– Resultaat:• Overlijden patiënt (per
definitie)
B. Broeckaert & FPZV 32
Actieve levensbeëindigingActieve levensbeëindiging3.1. Euthanasie3.1. Euthanasie
Euthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”
– letale medicatie• niet: stopzetten of nalaten levensverlengende behandeling
– door een ander• niet: door patiënt zelf
– op verzoek• wilsbekwaam • voorafgaandelijk verzoek (wilsverklaring)
– Nederland en België: euthanasie mogelijk in – maar: geen afdwingbaar recht
B. Broeckaert & FPZV 33
Actieve levensbeëindiging3.2. Hulp bij zelfdoding
Hulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”
– patiënt stelt dodende handeling– Nederland: euthanasie + hulp bij zelfdoding– Zwitserland en Oregon (VS): enkel hulp bij zelfdoding– België: enkel euthanasie– België: statuut hulp bij zelfdoding onduidelijk
B. Broeckaert & FPZV 34
Actieve levensbeëindiging3.3. Actieve levensbeëindiging zonder verzoek
Actieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, niet op diens verzoek”
– geen verzoek patiënt– ook disproportioneel opdrijven van pijnmedicatie & sedativa om
sterven te bespoedigen– traag of snel– niet in euthanasiewet (want geen euthanasie)!
B. Broeckaert & FPZV 35
3. Actieve levensbeëindiging3. Actieve levensbeëindiging
Euthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”
Hulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”
Actieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, niet op diens verzoek”
B. Broeckaert & FPZV 36
Besluit Besluit
medisch begeleid sterven: diverse wijzen waarop geneeskunde het sterven begeleidt
diverse delicate keuzes dienen gemaakt:– mbt levensverlengend en curatief handelen– mbt pijn- en symptoomcontrole– eventueel ook mbt actieve levensbeëindiging
bedoeling van deze tekst– begrippenkader aanreiken– geen ethische evaluatie– ethisch gesprek mogelijk maken– transparante communicatie– transparante praktijk– geen grijze zones
B. Broeckaert & FPZV 37
BesluitBesluit
Ethische problematiek veel ruimer dan euthanasie
Belang van een zorgvuldige beslissing– stem patiënt in rekening brengen – gespecialiseerd advies en deskundige ondersteuning
• Thuiszorgequipes, Support teams
Meer info: www.palliatief.be
Medisch begeleid stervenMedisch begeleid sterveneen begrippenkadereen begrippenkader
Prof.dr. Bert Broeckaert Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg VlaanderenFederatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
[email protected]@theo.kuleuven.be