30 de novembro de 2013
Dra Luci Corrêa
30 de novembro de 2013
Dra Luci Corrêa
30 de novembro de 2013
Dra Luci Corrêa
30 de novembro de 2013
Dra Luci Corrêa
BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES
BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES
BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES
BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES
II Simpósio: Destaques em Controle e Prevenção de Infecção Principais Temas Discutidos nos Congressos Internacionais de 2013.
SHEA/APIC/ICPIC/ID WEEK/Congresso Mundial de Esterilização
Mesa redonda: como encarar os patógenos problema Mesa redonda: como encarar os patógenos problema
Conflito de interesses Conflito de interesses
Nenhum
MRSA VRE
Enterobactérias produtoras de betalactamses
Enterobactérias e BGN não ferment. R carbapenens
Resistência a polimixina
Crise com os BGN multiR Crise com os BGN multiR
KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae Ampicilina/Amoxacilina >=32 R
Cefalotina >=64 R
Cefotaxima 16 R
Ceftazidima 16 R
Cefepima 16 R
Ampicilina/sulbactam >=32 R
Aztreonam >=64 R
Amicacina >=32 R
Gentamicina >=16 R
Ciprofloxacina >=4 R
Imipenem 12 R
Meropenem >=32 R
Enterobactérias resistentes aos carbapenens
Enterobactérias resistentes aos carbapenens
Diferentes mecanismos de resistência
Produção da New Delhi metalo-betalactamase 1 (NDM-1)
Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC)
Produção de oxacilinase 48 (OXA-48)
Em comum: multirresistência
poucas opções terapêuticas
Aumento progressivo na maioria dos hospitais
Impacto distinto: países ricos vs países mais pobres
Huttner A. Antimicrob Resist Infect Control 2013;2:31
Mumbai
Índia Índia
Dados 2012 - Appolo Hospital, Chennai
Deshpande. J Ass Phys India 2010;58:147-9
Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Mapa com as amostras positivas para NDM-1, Nova Delhi e cercanias Walsh TR. Lancet Infect Dis 2011;11(5):355-62
Portadores de NDM-1 fora do hospital Portadores de NDM-1 fora do hospital
Estudo com 122 controles saudáveis e 95 pacs de UTI, N. Delhi
Portador nas fezes:
9/122 (7.4%) dos controles
25/95 (27.4%) dos pacs em UTI
1º dia: 3.2%
4º dia: 13.7%
8.4% mantinham a colonização em ambos os dias
Principal/e E.coli NDM-1
Mittal G. Abstract HISICON 2013
Prevalência de portadores de NDM-1 nas fezes, Hosp. Militares do Paquistão
Prevalência de portadores de NDM-1 nas fezes, Hosp. Militares do Paquistão
Amostras de fezes de pacs internados
NDM-1 em 18.5% das amostras
Perfil de sensibilidade aos ATM
Colistina 97%
Fosfomicina 95%
Tigeciclina 89%
Nitrofurantoina 78%
Parry JD. J Antimicrob Chemother 2011
NDM-1 conquistando o mundo...
NDM-1 conquistando o mundo...
Carbapenemase NDM já foi reportada em mais de 40 países no mundo
Em todos os continentes, exceto Antártida
Disseminação global da resistência aos carbapenens...
Disseminação global da resistência aos carbapenens...
Potencial de disseminação em alguns países
Potencial de disseminação em alguns países
Índia
1 bilhão de habitantes
Grécia
10.7 milhões de habitantes
KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae Ampicilina/Amoxacilina >=32 R
Cefalotina >=64 R
Cefotaxima 16 R
Ceftazidima 16 R
Cefepima 16 R
Ampicilina/sulbactam >=32 R
Aztreonam >=64 R
Amicacina >=32 R
Gentamicina >=16 R
Ciprofloxacina >=4 R
Imipenem 12 R
Meropenem >=32 R
Polimixina 16 R
Polimixinas Polimixinas
Lipopetideo catiônico produzido pelo Paenibacillus polymya
5 polimixinas conhecidas (A até E)
Somente polimixina B e E (colistina) são disponíveis para uso clinico
Colistimetato sódico (pró droga) tem menor toxicidade
Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação Ação antimicrobiana direta por
meio da interação eletrostática entre o ácido diaminobutírico (Dab) carregado + e os grupos fosfato do lipidio A (componente do LPS) carregados –
Deslocamento dos íons de Mg2+ e Ca2+ que pertencem ligação cruzada entre a molécula de LPS e rompimento de ambas as membranas
Esta interação acarreta a passagem da polimixina nas membranas seguida pela morte celular por mecanismos pouco conhecidos
Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917
Resistência dos BGN a polimixina Resistência dos BGN a polimixina
Yelkov T. Future Microbiol 2013 Jun
Tipos de Resistência Tipos de Resistência
Intrinseca
Adaptativa
Adquirida (mutacional)
Heteroresistência
Resistência intrínseca Resistência intrínseca
Proteus mirabilis
Serratia marcenscens
Morganella morgannii
Burkholderia cepacia
Chromobacterium violaceum
Neisseria spp
Moraxella catarrhalis
Brucella
Adaptativa
- Fenômeno autorregulado caracterizado pela indução rápida de resistência na presença do ATB e a reversão na sua ausência.
- Sem a manutenção do efeito do ATB, a resistência é instável. - Na manutenção da droga a resistência é ampliada e
prolongada - Ex. mediação de sistemas regulatórios, ex. ParR-ParS
Adquirida (mutacional)
- Resistência genética que é estável e surge com a mutação cromossomal ou aquisição de um elemento genético
- Ex. Klebsiella pneumoniae mudanças na carga da superficie LPS induzidas pelo locus regulatório pmrA e phoP
Heteroresistência
- Presença de uma subpopulação de microrganismos que apresentam resistência à polimixina dentro de uma população considerada como sensível nos métodos convencionais de sensibilidade aos ATM
- A subpopulação resistente a polimixina permanece resistente após passagens em meios livres da droga
- A relevância clínica é desconhecida - O uso de terapia combinada poderia reduzir a probabilidade
de selecionar subpopulações resistentes
Resistência às Resistência às polimixinaspolimixinas Mecanismos de resistência Bactérias
Alteração na LPS
Escherichia coli , Salmonella ,
Klebsiella pneumoniae ,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii
Mutações nos genes pmr A e pmr B e duas
proteinas do componente de sinalização A. baumannii
Mutações em lpxA , lpxC e lpxD induzindo
perda do componente lipideo A do
lipopossacarideo
A. baumannii
Papel do OprH, uma proteina de membrana
alterada Pseudomonas aeruginosa
Mudanças na carga da superficie LPS
induzidas pelo locus regulatório pmrA e phoP Enterobacteriaceae
Resistência por mutação nos genes pmrA e
PmrB Salmonella
Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917
Resistência a polimixina Resistência a polimixina
Número de publicações encontradas no PubMed de 1960 a 2011 usando os termos colistin ou colistin resistance
Ano
No d
e p
ub
licaç
ões
Biswas S. Expert Review of Anti-infective Therapy 2012;10(8):917
Georges L. Daikos, University of Athens, Greece 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Fatores de risco associados à coloniz./infecção Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas R a
polimixina
Fatores de risco associados à coloniz./infecção Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas R a
polimixina
Análise univariada p
Análise multivariada p (OR)
Idade avançada 0.05
Duração da estadia na UTI 0.02
Duração da VM NS
Cirurgia prévia 0.008
Uso prévio de colistina <0.001 <0.001 (7.78)
Uso prévio de monobactans 0.02
Matthaiou D. Crit Care Med 2008;36:807
Fatores de risco para colonização K.pneumoniae R polimixina
Fatores de risco para colonização K.pneumoniae R polimixina
Análise univariada p
Análise multivariada p (OR)
Idade NS
APACHE II NS
Uso prévio de carbapenem NS
Uso prévio de pipe/tazobactam NS
Uso prévio de colistina <0.001 <0.001 (5.2)
Duração da estadia na UTI <0.001
Duração do tratamento com colistina
0.05
Kontopidiu. Clin Microbiol Infect 2011;17:E9-11
Impacto Impacto
Análise multivariada dos fatores de risco para mortalidade intra-hospitalar em pacs com K.pneumoniae R carbapenem
Capone A. Clin Microbiol Infect 2013;19:E23-30
OR (IC 95%) p
Charlson score (comorbidade) 1.42 (1.15 - 1.76) 0.001
Hospitalização em UTI 18.05 (3.9 - 83.51) <0.001
Infecção da corrente sanguinea 4.92 (1.35 - 17.28) 0.01
Resistência a polimixina 4.15 (1.17 - 14.74) 0.02
Impacto Impacto
Georges L. Daikos, University of Athens, Greece 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Controle de Bactérias MR Controle de Bactérias MR
1. Reduzir a transmissão cruzada de bact. MDR de um paciente a outro
Higiene das mãos
Precauções de contato
Vigilância de pacs assintomáticos (culturas de vigilância)
Redução da contaminação ambiental
2. Limitar a exposição dos pacientes ao uso inadequado de antimicrobianos
Programas para o uso racional de antimicrobianos
3. Diminuir as infecções por bact. MDR entre os pacs colonizados
Estratégias de descolonização ou modulação da colonização
Controle de Bactérias MR Controle de Bactérias MR
1. Reduzir a transmissão cruzada de bact. MDR de um paciente a outro
Higiene das mãos
Precauções de contato
Vigilância de pacs assintomáticos (culturas de vigilância)
Redução da contaminação ambiental
2. Limitar a exposição dos pacientes ao uso inadequado de antimicrobianos
Programas para o uso racional de antimicrobianos
3. Diminuir as infecções por bact. MDR entre os pacs colonizados
Estratégias de descolonização ou modulação da colonização
As iniciativas na Índia As iniciativas na Índia
Ghafur A. Clin Infect Dis 2013;56(8):1190
200 episódios de neutropenia febril em pacs com leucemias agudas e TCTH
Resistência aos carbapenens > entre Acinetobacter spp(80%) e Pseudomonas aeruginosa (50%)
Boa atividade de cefoperazona/sulbactam e amicacina contra os BGN
Alternativa para tratamento empírico da neutropenia febril?
Ghosh I. Med Oncol 2011;29(2):1354-60
2009 para 2010 Redução do consumo de
carbapenens em 22% E.coli R carbapenem de 3.7%
para 1.6% K.pneumoniae R
carbapenem de 6% para 3.6%
Sem alt. significativas enterobactérias prod. ESBL
Reforço para HM, orientação de
visitantes, precauções de
contato
Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Em relação aos antimicrobianos... Recomendações
Em relação aos antimicrobianos... Recomendações
Venda de antimicrobianos ao público
60% dos ATB disponíveis foram incluidos numa lista de medicações de venda restrita
Uso em hospitais
Programa de uso racional de ATM
2ª opinião
Monitorização do termino do tratamento
Adequação da profilaxia ATM em cirurgia
Como... Como...
Responsáveis Metas Coordenador: CCIH Colaboradores: comitê estadual, força tarefa nacional, agencias acreditadoras
50% dos hospitais terciários seguindo as estratégias recomendadas
Todos os hospitais terciários com política de uso de ATM implementada
20% dos hospitais secundários seguindo as estratégias
Como eles tem sido o tratamento de destes pacientes
Como eles tem sido o tratamento de destes pacientes
Colistina +
Doripenem +
Tigeciclina +
Rifampicina
Novas drogas Novas drogas
Ceftazidima/avibactam
Apenas cepas KPC
Aztreonam/avibactam
Fase 1
Conclusões Conclusões Infecções por BGN R a polimixina devem ser
mais frequentes nos próximos anos
A resistência é mediada principalmente por modficações no LPS
É importante monitorar a heteroresistência
Prevenção e controle de BGN neg. Ainda sem a “receita mágica”
Uso racional de antimicrobianos - Como inovar dentro desta estratégia?
- Como alcançar resultados mais permanentes?
Para saber mais, acesse o site da APECIH, http://www.apecih.org.br/noticias-detalhes.aspx?nwa=9bff6eab-9f98-4a68-b46c-1113cb9abe11 Para inscrever o seu hospital, www.who.int/gpsc/5may/register/en/index.html
Participem! Inscrevam seus hospitais! Participem! Inscrevam seus hospitais!
A participação é gratuita e aberta a todos hospitais latino americanos que adotaram a implementação da Estratégia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mãos