Metabolismul mineral As. Univ. Dr. Carmen BarbuUMF Carol Davila

ObiectiveElemente de anatomie si fiziologia paratiroidelorHiperparatiroidismul primarOsteoporoza

HOMEOSTAZIA CALCIULUI98 % n schelet 1% tampon LEC .Ca t : 2,2 i 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,8- 10,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mg-dl);legat de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

2% extrascheletal, indeosebi intracelular

Actiuni PTH

Alti factori ce intervin in mentinerea calcemiei

Hiperparatiroidismul primarDefiniie : secreie excesiv i autonom a PTH de ctre una sau mai multe glande paratiroide.ncidenta = 42 / 100,000prevalenta = pn la 400 / 100,000 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei

Clinica HPP clasic

Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali, >16mg% letargie, confuzie, stupor, com. reducere ROT pn la areflexie i flascitate )

Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi (n cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie i ileus. ulcer gastroduodenal i pancreatit

Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac,

Manifestri renalenefrolitiaza nefrocalcinoz; diabet insipid nefrogen (poliurie)

Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i fosforemia este mare)Articulatii artargii / condrocalcinozCornee keratopatie n band

Leziuni scheletice:osteoporoza, osteotis fibrosa chistica

HPP modern

LaboratorCalciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %. PTH intact crescut

Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a normalului

Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L.

Fosfataza alcalin ca i ali markeri de osteoliz, crescui

Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii.

EKG: scurtarea intervalului Q-T Radiologie: resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a claviculelor), falang distal "n piolet", pierderea laminei dura n jurul dinilor, aspect de "sare i piper" la nivelul calotei craniene.

Localizarea leziunii

Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroideSensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice:Echografia zonei cervicaleTomografie computerizataRezonanta magnetica nuclearaScintigrama cu thaliu/tehnetiuangiografie digital selectivcateterizarea selectiv a venelor paratiroide.

Scintigrama cu 99m Tc SestamibiEchografia intraoperatorie

Diagnostic diferentialHipercalcemia dependent de PTH 1. Hiperparatiroidism tertiar 2. Hipercalcemie hipocalciuric familial3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte rar) 4. Tratamentul prelungit cu litiu

Hipercalcemia independent de PTH

Asociat bolilor maligne ( PTHrP , 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame)- cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gat (8%), cancere renale (8%).

Prin exces de calcitriolintoxicaie cu vitamina Dproducie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame

In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP om)

Indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcaline)

Imobilizare prelungit

Boala Paget

Etiopatogenie10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicaleAdenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaie oncogenica ntr - o celula de origine:deleii la nivelul cromozom 11 q12-13 pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 prearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celulardemonstrat n hiperplazii paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i hiperparatiroidismul izolat familial, )

Anatomo patologieadenom paratiroidian 85%hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai ales)carcinom

EvolutieLenta chiar in absenta tratamentuluiPoate fi letala prin:Crize hipercalcemiceComplicatii renaleComplicatii c-vasculareComplicatii osoase

Tratament

INDICATII PARATIROIDECTOMIEValoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului

Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis fibrosa chistica, nefrolitiaza)

Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa

Calciuria peste 400 mg/zi

Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z < -2 DS DEXA)

Pacient tanar (

8,5-10,5 mg%10,5 - 11,5 mg%11,5 - 12,5 mg%> 12,5 mg%Normalsimptomatici- chirurgieasimptomatci - mobilizare - hidratare -dieta saraca calciu -estrogeni BisfosfonaiSERM Chirurgie1. Hidratare: 2,5 - 4L ser izoton2. Creterea excreiei renale Furosemid 80 mg iv3.nhibiia osteoclastelor Pamidronate iv Calcitonina iv Glucocorticoizi Plicamycin Galium nitrat4. Etiologic5. Dializa peritoneala sau hemodializa cu dializat sarac in calciu (utila la pacienti cu IRC si HP tertiar

PostoperatorNormalizarea valorilor PTH (dozare IRMA);

HIPOCALCEMIA POSTOP. SEMNALEAZA SUCCESUL INTERVENTIEI

Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI) Sd. hungry bones calciu si vitamina DHipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant) trat. cronic.HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH. Recidivele sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei

PrognosticPrognosticul pe termen lung este afectat de:RecidiveComplicatii ireversibile: fracturi, nefrolitiaza

Hiperparatiroidism secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns fiziologic la o perturbare a metabolismului calcicValori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie

Hiperparatiroidismul tertiar= nesupresibil, insotit de hipercalcemieValori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa administrare de vitamina D

HipocalcemiaCa tot

Hipocalcemia

Tratamentsuplimentarea aportului 1-2 g. calciu/zi, (calciu gluconic, clorur de calciu, dieta), ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active fr a mai necesit metabolizare periferica (alfacalcidiol sau calcitriol ).

OsteoporozaElemente de biologie osoasaOsteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic, tratament

Remodelarea osoasa

OsteoporozaPrimer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999

Epidemiologieincidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri = 20,000,000,000 dolari/ an )depinde de sex, varsta si rasa :la femei de 3 ori mai frecvent la negri de 3 ori mai rar ca la albicu varsta - incidena fracturilor crestepana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale / radius distal; dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold

Patogenia fracturilor CaderileRaspuns protectiv redusafectare neuromuscularaafectarea vederiiboli neurologicepostura instabilacresterea timpului de reactieAbsortie redusa a energieiBMI scazutRezistenta osoasa scazuta

LaboratorTeste uzuale normaleRadiologieEvaluare densitate osoasa

Osteoporoza de postmenopauzaMetabolic Bone Disease, Avioli&Krane, 1990

Dg fracturilor vertebrale

pppppppppppppp

Categorii diagnostice - OMS T> -1 DS DMO normala

un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie

scorul T < -2.5 DS osteoporoza

prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza severa.

PPPPPPPPPPPPP

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta varsta avansatamenopauza precocehipogonadism la ambele sexecorticoterapia prelungitaboli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, etc)antecedente materne de fractura de soldfracturi de fragilitate anterioareBMI scazut

Diagnostic diferentialOsteomalaciaOsteitis fibrosa chistica HPPTirotoxicozaHipercortizolismMielom multipluMetastaze osoaseBoala PagetAlte osteopenii

TratamentPrevenirea fracturilor de fragilitateTerapia complicatiilor, antialgica

Masuri generaleAport adecvat de calciu si vitamina DEvitarea imobilizariiNutritie adecvata

AntirezorbtiveBifosfonatiEstrogeniSERMCalcitonina

Anabolizanti ososiPTHStrontiu Steroizi anabolizantiSaruri de fluor

Derivati de vitamina DAlfacalcidolCalcitriol

Reducerile riscului relativ de fracturi vertebrale i nonvertebraleORAG=Osteoporosis Research Advisory Group; V=vertebral; NV=nonvertebral*Dozele evaluate de alendronat au fost 540 mg (fractur vertebral) i 1040 mg (nonvertebral)Adaptat dup Cranney A et al. Endocr Rev 2002;23(4):570-578.alendronat* (48% V, 49% NV)01020304050Reducerea riscului relativ de fracturi nonvertebralevitamina D (37% V, 23% NV)calcitonina(21% V, 20% NV,ns)calciu (23% V, ns,14% NV,ns)risedronat (36% V, 27% NV)HRT (34% V, 13% NV)raloxifen (40% V, 9% NV,ns)etidronat (37% V, 1% NV)0102030405060Reducerea riscului relativ de fracturi vertebrale

MonitorizareDEXA monitorizeaza DMOEfectele secundare ale tratamentuluiFracturile

OsteoporozaEste o boala majora de sanatate publicaNecesita evaluare complexaIndividualizarea terapiei

Clasificarea osteoporozeiOP primaraOP idiopaticaOP masculinaOP juvenilaOP de sarcinaOP secundara in boli endocrinein boli hematologiceboli ale tesutului conjunctiviatrogenaboli renale nutritionale

Diagnostic diferentialOsteomalaciaMielom multipluMetastaze osoaseHiperparatiroidism primarBoala PagetAlte osteopenii

Riscul de fractura

Patogenia pierderii de masa osoasaRezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)Formare scazuta (hipercortizolism)Turnover crescut (tirotoxicoza)

EvolutieScaderea DMO creste riscul de fracturaDeformari scheletaleMortalitate asociata fracturii de sold

Diagnostic pozitiv