AURIBEL MARTÍNEZ
Historia Clínica Diagnóstico
Enfermedad Actual Dx Etiológico
Examen Funcional Dx Funcional
Examen Físico Dx Anatómico
Interpretación de la realidad
Se ordenan y clasifican manifestaciones para diferenciarlo e
incluirlo en diferentes patologías
Clasificación del padecimiento particular de un paciente dentro del esquema general de las entidades nosológicas o
enfermedades propiamente dichas, sin importar si la causa es conocida o no.
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Antecedentes Personales y Familiares
Hábitos Psicobiológicos
Función o sistema afectado por la enfermedad.
Signos y síntomas funcionales conjuntos
sindromáticos
Depende del examen funcional “lo refiere el
paciente”
Pueden ser corroborados
Se fundamenta en el tejido u órgano afectado por la
enfermedad.
Se demuestra en el paciente.
No incluye examen neurológico.
Puede ser comprobado.
Si dos o más fenómenos pueden ser explicados por una sola
causa, cada vez que estos fenómenos se hagan presentes se
hace más posible la existencia de dicha causa
A B
C D
E B, D
A y C son más frecuentes que E
B y D E Dx más probable
Comprende las enfermedades a través de los pacientes.
Íntimamente ligado al concepto actual de los factores de
riesgo.
Desde el punto de vista clínico existiría un “estado habitual
de salud” en cada paciente donde es probable que se
desarrollen y coexistan patologías agudas o crónicas,
constituyendo en cierta forma un sistema en equilibrio.
Nexo entre anatomía patológica y la clínica del paciente.
Signo específico de una patología.
Signo Rector: objetivamente evidenciable e inequívocamente
patológico, relacionado de manera indudable con la
enfermedad principal del paciente, y obedecer a un numero
limitado de causas.
Lista de Causas
Motivo de Consulta.
Enfermedad Actual.
Antecedentes Personales.
Antecedentes Familiares.
Hábitos Psicobiológicos.
Examen Funcional.
Examen Físico.
Diseño de pasos a seguir para confirmar o descartar un
diagnóstico, establecer la severidad de una enfermedad y
determinar el pronóstico
Objetivos:
Medir la severidad del daño estructural o funcional.
Aclarar el diagnóstico diferencial.
Diseño de medidas terapéuticas para modificar favorablemente
el curso de la enfermedad.
Indicaciones Efecto
Paciente Familiares
No abrumar con terminología médica.
Aclarar ideas erróneas.
Educar acerca de prevención de enfermedades o
modificación de hábitos
Un problema es todo aquel síntoma, signo o anormalidad de
algún examen paraclínico, que presente el paciente para el
momento de consultar, o que haya presentado alguna vez en
su vida.
Información obtenida de la Historia Clínica
Anotar en hoja aparte
los problemas Información de historia
clínica
que surgen en la
realización incluyendo el resumen
de los
de la historia clínica. Datos positivos y luego
agrupar
los problemas
Enumerar problemas por su aparición, jerarquía o severidad
Ej: Paciente masculino, 51 años de edad
Descripción de problemas activos, o los más importantes, y
planes a seguir
Se anotan bajo 3 categorías:
1. Diagnóstico.
2.Terapéutico.
3.Educativo
Problemas Activos
“SOAP”
Subjetivo: cambio o aparición de síntomas, o efectos
secundarios al tratamiento.
Objetivo: hallazgos al examen físico, cambios en algún signo,
resultados de paraclínicos
Análisis: explicación del problema u opinión subjetiva.
Plan: diagnóstico, terapéutico, educativo.
Ordenar diagnósticos posibles que expliquen un trastorno determinado
Ejemplos:
Causas de edema en miembros inferiores en hombres de 50
años de edad
Paciente masculino de 49 años de edad con ondas T negativas en ECG
normal
Diagnóstico de cardiopatía
isquémica
Progresiva Insuficiencia
Cardiaca
De esfuerzo En crisis Asma Bronquial
Con dolor Isquemia
miocárdica
Disnea
Inicio Brusco embolismo pulmonar,
asma
De reposo
Inicio Gradual infección
respiratoria
Infarto del Miocardio
No complicado
Complicado
Prueba de esfuerzo
Cateterismo
Negativa positiva precoz
Tto medico
Tto
quirúrgico
o
angioplastia
Toma de decisión en base a criterios cuantitativos. Se estudian las
diferentes alternativas de un problema, se le asignan probabilidades de
que ocurra cada evento para seleccionar luego, la mejor opción
Síntoma, signo o hallazgo paraclínico
Seleccionar Problema Evaluar Alternativas
Probabilidad de que ocurra un evento.
(0)= Nunca ocurrirá.
(1)= Seguro que ocurrirá.
Se calcula la probabilidad de cada enfermedad ante
determinado síntoma, signo o hallazgo paraclínico.
P(enfermedad/hallazgo)= Radio VP x P enf
Radio VP x P enf + Radio FP x P sin enf
p(enfermedad/hallazgo)= probabilidad de tener la enfermedad
ante un hallazgo determinado.
Radio VP= radio de verdaderos positivos.
P= enf, la prevalencia de la enfermedad o probabilidad pretest.
Radio FP= radio de falsos positivos.
P sin enf= probabilidad de no tener la enfermedad o la probabilidad
de tenerla es menos 1.
Ejemplo: criptococo (0,70)
meningococo (0,10)
con meningismo sífilis (0,05)
hemorragia
Paciente con Dx subaracnoidea (0,02)
De SIDA quien otros (0,13)
Consulta por cefalea
histoplasma (0,60)
Sin meningismo linfoma (0,25)
otras (0,15)
Alternativa con mayor probabilidad de ocurrir o tratamiento con
mortalidad esperada baja
Probabilidad final de un evento = probabilidad de cada alternativa
x probabilidad de evento previo
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