Normal Estría grasa
Placa fibrosa
Placa
d’ateroma
Ruptura
de placa & Trombosi
Infart de
Miocardi
Ictus isquèmic
TIA†
Isquèmia
Crítica de
EEII Clínicament silent
Mort
Cardiovascular
Increment d’edat
Angina Estable
Claudicació Intermitent
Angina
Inestable }SCA*
Aterotrombosi
un procés generalitzat i progressiu
Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6, and Aronow WS, Ahn C. Am J Cardiol 1994; 74: 64–5.
*SCA, síndrome coronari agut
†TIA, accident isquèmic transitori
• Vivim amb aterosclerosi…
• Però morim per trombosi…
I
I II
I II
III
I II
III IV
Estats d’Hipercoagulabilitat
adquirits
• En associació amb estímuls trombogènics o estats
fisiològics
– Gestació
– Ús d’Estrògens
– Inmovilització
– Trauma
– Estat postoperatori
– Edat avançada
– Obesitat
– Viatge prolongat.
Hipercoagulabilitat i Càncer
• Incidència promig 11%
• Algunes neoplasies tenen major risc: – Pàncrees
– Adenocarcinomes del tub digestiu
– Adenocarcinoma de pulmó
– Ovari
• Manifestacions: – TVP & TEP
– Síndrome de Trousseau
– Endocarditis Trombòtica no bacteriana
– CID
– Microangiopatia trombòtica
Trauma, postoperatori,
inmovilitat • Cirurgia
– Tipus de cirurgia
• Cirurgia general o ginecològica – 20 a 25%
• RTU – 10%
• Prostatectomia radical – fins un 40%
• Recanvi de genoll – 45 a 70%
– Factors associats
• Trauma
• Inmovilitat
Cascada de coagulació
Xa inactivada
Antitrombina
Antitrombina Cofactor II de la heparina
Trombina (IIa)
Vía intrínseca (contacte)
Xa
Trombina inactivada Protrombina
Fibrinògen Fibrina
X
Vía extrínseca (factor tisular)
*A més, resulten afectats per la warfarina els seguents factors depenents
de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S
Cascada de coagulació
Xa inactivada
Antitrombina
Antitrombina Cofactor II de la heparina
Trombina (IIa)
Vía intrínseca (contacte)
Xa
Trombina inactivada Protrombina
Fibrinògen Fibrina
X
Vía extrínseca (factor tisular)
Inhibidors directes de la trombina
Heparina/ HBPM
Inhibidors indirectes de FXa
Inhibidors directes de Xa
Warfarina*
*A més, resulten afectats per la warfarina els seguents factors depenents
de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S
Funció de la trombina en la
coagulació
• La trombina és l’actor principal en la formació de trombos
• Es responsable de la conversió de fibrinògen en fibrina, el pas esencial en la formació d’un trombo (coàgul)
• La trombina és l’estímul individual més potent de l’activació plaquetaria
• Fins i tot petites quantitats de trombina poden iniciar l’augment dels factors de coagulació responsables de la producció adicional de trombina.
Fibrilació auricular i
tractament actual
Fibrilació auricular (FA)
• La FA és el trastorn més freqüent del ritme cardíac1
• Es calcula que 1 de cada 4 persones de 40 anys d’edat
desenvoluparà una FA1
• El 2007, 6,3 milions de persones a EE.UU., Japó, Alemania, Italia, España, França i Regne Unit vivíen amb una FA diagnosticada2
• Amb l’envelliment de la població és previsible que aquesta xifra es dupliqui en 30 anys3
1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008.
3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
La prevalènça de FA augmenta amb
l’edat
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375. Edat
Pre
va
len
ça
de
FA
(%
)
Població
general
> 60 anys > 80 anys
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
La FA incrementa el risc d’ictus
• La FA està associada a un estat protrombòtic
– El risc d’ictus augmenta ~ 5 vegades1
• El risc d’ictus és el mateix en els pacients amb FA, indepenentment de si pateixen una FA paroxística o sostinguda2,3
• L’ictus cardioembòlic presenta una mortalitat a 30 dies del 25%4
• L’ictus relacionat amb FA presenta una mortalitat a 1 any del ~50%5
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-
187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
L’ictus per FA es pot prevenir • 2/3 dels ictus per FA es poden
prevenir amb un tractament anticoagulant adequat (INR 2-3)1
• Es recomana un tractament anticoagulant amb un AVK en pacients amb més de 1 factor de risc moderat2
• Un metaanàlisi de 29 estudis en 28.044 pacients va demostrar que una dosi ajustada de warfarina redueix l’ictus isquèmic i la mortalitat per totes les causes1
Ictus Mort
67% 26%
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
Què fem avui dia…?
• Anticoagulació oral
• Warfarina
• Acenocumarol
CONTRAINDICACIONS A LA TAO
1. Ulcus gastroduodenal actiu
2. Hemorràgia Gastrointestinal o Genitourinària
en els dos darrers anys
3. Hemorràgia intracranial
4. Síncope recurrent o història de convulsions
no controlades
5. Trastorns de l’hemostàsia
6. Hipertensió arterial no controlada
7. Dificultat en la supervisió del tractament Grup d´anticoagulació oral en Atenció Primària. SCMFiC
Interval terapèutic estret amb AVK
Índex internacional normalitzat (IIN/INR)
INR diana
(2,0-3,0)
<1,5 1,5-1,9 2,0-2.5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
0
20
40
60
80
Ep
iso
dis
/1000 a
nys-
paci
en
t
Hemorràgia intracranial
Ictus isquèmic
L’efecte anticoagulant
dels antagonistes de la
vitamina K s’optimitza
mantenint les dosis
terapèutiques dins d’un
interval molt estret
1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-
1026.
AVK
• Si et passes
– Hemorràgia
• Si et quedes curt
– Trombosi ICTUS
Complicacions cerebrovasculars
TC cerebral: secció axial
Hematoma temporal dret invasió ventricular i efecte masa
RM cerebral: secció axial potenciada en T2
Infart isquèmic agut en territori de la ACMD
Limitacions del tractament amb AVK Resposta
impredecible
Control sistemàtic de
la coagulació
Aparició/
Desaparició lenta de
l’acció
Resistència a la
warfarina
El tractament
amb AVK
presenta
diverses
limitacions
que dificulten
l’ús a la
pràctica
Múltiples
interaccions
farmacològiques
Múltiples
interaccions entre
aliments i fàrmacs
Ajust freqüent de la
dosi
Interval terapèutic
estret
(rango INR 2-3)
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al.
Cardiol Clin 2008; 26:169-187.
Anticoagulants orals actuals Inconvenients
• Ajust de dosi per cada pacient
• Controls periòdics de coagulació
• Múltiples interaccions amb fàrmacs
• Interaccions amb aliments
Anticoagulants Injectables Inconvenients
• Administració subcutània
• Poca comoditat administració
• Baix compliment
• Risc trombocitopènia
• Ajust de dosi per pes
Antiagregació
• ¿Debe recibir tratamiento con aspirina el
paciente con diabetes mellitus sin
enfermedad cardiovascular conocida?
Posicionamientos REDGedaps, 2010
En el momento actual no hay ninguna
evidencia que justifique la prescripción
de aspirina en el paciente con diabetes
sin enfermedad cardiovascular conocida
• Malaltia cardiovascular coneguda?
– IAM
– Angor
– AVC
– AIT
– Claudicació EEII
– …?
OMS/SIH: lesió d’òrgans
diana
• Cor: HVE
• Vasos:
– Placa ateroscleròtica
– Estenosi d’artèria retiniana
• Ronyó:
– Proteinúria (> 300 mg/dia)
– Elevació lleu de la creatinina: 1,2 - 2 mg/dl
1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines
for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999; 17: 151-83.
Lesions de substància blanca cerebral
Normal Hiperintensitats periventriculars
RM cerebral: pla axial; imatge potenciada en T2
Hiperint. Perivent. confluents
Dra. Magda Heras Fortuny
Servei de Cardiologia
Hospital Clinic de Barcelona
Anticoagulants
Antiagregants
Dr. Joan Peris Vidal
Unitat de Trombosi i Hemostàsia
Hospital Universitari de Bellvitge
Anticoagulants
Antiagregants
• Home nascut 1940
• No AF
• Apendicectomia 1955
• No dislipèmia, no HTA, no obesitat
• Fumador 10 cig dia.
• Episodi sincopal amb TCE
• IAM agut inferior
• AEC severa 2 vasos
• ACTP-STENT no farmacoactiu CD i
dilatació DA.
13 Març 2009
Tractament
• Adiro 100 0-1-0
• Plavix 75 0-1-0
• Enalapril 5 ½-0-½
• Enconcor cor 2.5 1-0-0
• Cardyl 40 0-0-1
• Cafinitrina si precisa
Moltes gràcies per la vostra
paciència…