DOKUMENTASI KEPERAWATAN
“ Strategi Dokumentasi Khusus Keperawatan Gawat Darurat”
KELOMPOK III
WINDAWATI AGNELYA FEBRIANTY
ANDI NURHIDAYAH SUSI ASMAWATI
RISKI AMALIA RUMANA TAHUT
NURUL NIKMAH RUSTAM
SUCYI MULYATI SINGGIH SUSANTO
YANI NURHALIMAH HENRA WIJAYA
ST. NUR ANUGRAH SARI M.
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah pujisyukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang MahaEsa, berkat
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah dokumentasi keperawatan yang
membahas tentang” “,Serta salam dan salawat kami haturkan kepada junjungan kita
nabiyullah Muhammad Saw. Karena dangan perjuangan serta pengorbanan beliau yang
telah membebaskan kita dari alam kebodohan menuju alam yang berbau islami dan
ilmu, seperti yang kita rasakan saat ini.
Secara keseluruhan dari isi makalah ini merupakan kumpulan pemikiran kami
dan juga bersumber dari internet. Makalah ini disusun sebagai upaya untuk membantu
dan memudahkan mahasiswa dalam hal pembelajaran” dokumentasi keperawatan ”,dan
kami harapkan semoga makalah in idapat bermanfa’at bagi setiap pembacanya.
Taklupa kami mengucapkan terima kasih tak terhingga kepada Dosen pengajar
dokumentasi keperawatan yaitu Evi Lusiana, S.Kep.,Ns, serta rekan-rekan yang telah
membantu kami dalam perampungan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini
masih jauh dari sempurna.Oleh sebab itu,kritik dan saran dari berbagai pihak yang
bersifat pengembangan dan membangun sangat kami harapkan. Ketidaksempurnaan
makalah ini masih tersimpan satu pengharapan, semoga makalah ini dapat bermanfa’at
bagi pembaca dan mendapat sambutan yang baik dari mahasiswa.
Makassar, 27 September 2013
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Manfaat
BAB II PEMBAHASAN
A. Keperawatan Gawat Darurat
B. Standar Keperawatan
C. RekamMedik
D. Pentingnya Dokumentasi
E. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat
F. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
G. Pengkajian Dan Komunikasinya
H. Perencanaan Dan Kolaborasi
I. Implementasi
J. Evaluasi Dan Komunikasi
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak
yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan
sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang
memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien
untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga
dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara
lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa
langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri
perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah
dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat
selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan
karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru
sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan
kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan
secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan
respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam
menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas
keperawatan berkesinambungan.
2. Tujuan
2.1 Tujuan Umum
a) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
2.2 Tujuan Khusus
a) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d) Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai.
3. Manfaat
1. Untuk kebutuhan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam
proses keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
A. Keperawatan Gawat Darurat
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji
pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi
dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan,
mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter
waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang
juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam
hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada
hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi
profesional mereka.
B. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya
memegang tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang
bijaksana akan memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun
1983, emergency nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua
perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar
tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat
darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.
C. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1) Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang
berguna untuk diagnosis dan pengobatan
2) Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi
3) Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi
mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti
untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme
cedera, pola luka dan sebagainya.
D. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu
cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena
kelalaian dalam pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan
pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap
nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-
tugasnya
E. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat
Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat
darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia,
menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat
klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik
medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan seuatu respon obat
yang tidak tepat.
F. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat
mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.
Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses
keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis
assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut
contoh diagnosis keperawatan di UGD:
Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan
gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia
batuk dengan sputum berbiuh serta cemas dan gelisah.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.
G. Pengkajian dan komunikasinya
Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan
triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan
berdssarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang
memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)
a. Proses triase
Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
1). Waktu dan datangnya alat komunikasi
2). Keluhan utama
3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
4). Penempatan di area yang tepat,ddl
b. Wawancara triase yang ideal
Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
2). Keluhan utama
3). Riwayat singkat
4). Pengobatan
5) Alergi
6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir
7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
8). Penkajian TTV dan berat badan
9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
H. Perencanaan dan Kolaborasi
Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat
gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif
untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana
perawatan pasien (ENA 1995).
Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat
1). Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus
siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di
lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan
memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat
pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal
ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)
2). Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat
darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri
sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.
I. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, perawat
gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data
pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:
1). pemberian obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.
2). selang nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah
haluaran.
3). akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah
di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi
pada daerah penusukan jarum.
J. Evaluasi Dan Komunikasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat
harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien
yang dapat diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada
penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun
tindakan perawatan lebih lanjut.
B. Saran
1. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan.
2. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Lier Patricia W.2004.Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC
Sadler, Marry kathryn.1999. Proses Keperawatan. jakarta : EGC