Download ppt - Moderní přístupy v léčbě roztroušené sklerózy

Moderní přístupy v Moderní přístupy v léčbě roztroušené léčbě roztroušené

sklerózysklerózy

Pavel HradílekPavel Hradílek

MS centrumMS centrum

Nerurologická klinika FN Nerurologická klinika FN OstravaOstrava

Strategie a taktika léčbyStrategie a taktika léčby

Existují určité principy, pravidla a Existují určité principy, pravidla a postupy v léčbě RS dané zejména postupy v léčbě RS dané zejména výsledky velkých mezinárodních výsledky velkých mezinárodních multicentrických studiímulticentrických studií

Individualizace léčby podle osobnosti Individualizace léčby podle osobnosti pacienta, jeho obecné snášenlivosti pacienta, jeho obecné snášenlivosti léků, jejich nežádoucích účinků, podle léků, jejich nežádoucích účinků, podle fáze choroby, jiných přidružených fáze choroby, jiných přidružených chorob…chorob…

Co máme k dispozici Co máme k dispozici standardně ?standardně ?

Léčba atakyLéčba ataky::

- methylprednisolonmethylprednisolon (SoluMedrol), většinou v (SoluMedrol), většinou v dávce 2,5-5 g na ataku – nejlépe i.v., dávce 2,5-5 g na ataku – nejlépe i.v., výjimečně p.o. není-li dostatečné žilní výjimečně p.o. není-li dostatečné žilní řečištěřečiště

- IVIgIVIg – výjimečně jako lék druhé volby u – výjimečně jako lék druhé volby u pacientů, kteří netolerují SoluMedrolpacientů, kteří netolerují SoluMedrol

- plazmaferézyplazmaferézy – výjimečně při těžké atace – výjimečně při těžké atace nereagující na kortikoidynereagující na kortikoidy


Léky ovlivňující přirozený průběh Léky ovlivňující přirozený průběh chorobychoroby (DMD – disease modifying drugs): (DMD – disease modifying drugs):

- OrálníOrální – tabletková forma: – tabletková forma:

- kortikoidykortikoidy (Prednison, Medrol) (Prednison, Medrol)- imunosupresivaimunosupresiva (azathioprine – Imuran, (azathioprine – Imuran,

Azaprine, cyclophosphamid, metothrexate, Azaprine, cyclophosphamid, metothrexate, cyclosporin, mycophenolate-mofetil)cyclosporin, mycophenolate-mofetil)



- ParenterálníParenterální – injekční, infuzní forma – léky – injekční, infuzní forma – léky první volby:první volby:

- interferony betainterferony beta (Avonex, Rebif, Betaferon, (Avonex, Rebif, Betaferon, Extavia)Extavia)

- glatirameracetátglatirameracetát (Copaxone) (Copaxone)

Kriteria k léčbě IFN-beta Kriteria k léčbě IFN-beta a GAa GA

Diagnóza atakovité formy RS podle platných Diagnóza atakovité formy RS podle platných revidovaných McDonaldových kriterií (2005)revidovaných McDonaldových kriterií (2005)

Nutnost vyšetření mozkomíšního mokuNutnost vyšetření mozkomíšního moku Aktivita nemoci (2 ataky/rok nebo 3 ataky/2 Aktivita nemoci (2 ataky/rok nebo 3 ataky/2

roky)roky) EDSS 0-4,5EDSS 0-4,5 Nově – možno léčit Betaferonem, Extavií nebo Nově – možno léčit Betaferonem, Extavií nebo

Avonexem i nemocné po CIS s vysokým Avonexem i nemocné po CIS s vysokým rizikem progrese nemoci (nález OP v likvoru a rizikem progrese nemoci (nález OP v likvoru a výrazné změny na MR mozku při prvotních výrazné změny na MR mozku při prvotních potížích)potížích)

Schopnost pacienta spolupracovat při léčběSchopnost pacienta spolupracovat při léčbě



- ParenterálníParenterální – injekční, infuzní forma – léky – injekční, infuzní forma – léky druhé volby:druhé volby:

- monoklonální protilátkymonoklonální protilátky (natalizumab - (natalizumab - Tysabri)Tysabri)

- IVIgIVIg- kortikoidy kortikoidy (v chronickém schematu)(v chronickém schematu)- cytostatika cytostatika (mitoxantron – Refador, (mitoxantron – Refador,

cyclophosphamid)cyclophosphamid)

Kombinace lékůKombinace léků Důvody pro kombinaci:Důvody pro kombinaci:- zvýšení účinkuzvýšení účinku- snížení nežádoucích účinkůsnížení nežádoucích účinků

V rámci kombinace nutno respektovat:V rámci kombinace nutno respektovat:- indikační kritériaindikační kritéria- mechanismus účinku jednotlivých lékůmechanismus účinku jednotlivých léků- žádoucí i nežádoucí účinky jednotlivých lékůžádoucí i nežádoucí účinky jednotlivých léků- tolerabilitu nemocného k jednotlivým lékůmtolerabilitu nemocného k jednotlivým lékům- přidružené nemocipřidružené nemoci

Co očekáváme od nového Co očekáváme od nového léku ?léku ?

především bezpečnostpředevším bezpečnost – tj. nízký výskyt – tj. nízký výskyt nežádoucích účinků a jejich nízká závažnostnežádoucích účinků a jejich nízká závažnost

vysokou účinnostvysokou účinnost – příznivé a zejména – příznivé a zejména dlouhodobé ovlivnění sledovaných dlouhodobé ovlivnění sledovaných parametrů nemociparametrů nemoci

jednoduchost aplikacejednoduchost aplikace (způsob podání (způsob podání (tablety x injekce x infuze), frekvence (tablety x injekce x infuze), frekvence podávání, manipulace s lékem, jeho podávání, manipulace s lékem, jeho uskladnění…)uskladnění…)

Jak se nové léky vyvíjejí ?Jak se nové léky vyvíjejí ? Cesta je složitá a dlouhá…Cesta je složitá a dlouhá… Identifikace vhodné molekulyIdentifikace vhodné molekuly Vyzkoušení toxicity na zvířatechVyzkoušení toxicity na zvířatech Stanovení tolerability na zdravých jedincích – Stanovení tolerability na zdravých jedincích –

fáze I klinických studiífáze I klinických studií Stanovení nejúčinnější dávky u nemocné Stanovení nejúčinnější dávky u nemocné

populace – fáze II klinických studiípopulace – fáze II klinických studií Průkaz skutečné účinnosti a bezpečnosti na Průkaz skutečné účinnosti a bezpečnosti na

velkém souboru nemocných (stovky až tisíce) - velkém souboru nemocných (stovky až tisíce) - fáze III klinických studiífáze III klinických studií

Na základě statistického zpracování dat uvedení Na základě statistického zpracování dat uvedení léčiva na trh, otázka ceny, úhrady pojišťoven…léčiva na trh, otázka ceny, úhrady pojišťoven…

Které nové léky se v Které nové léky se v současné době vyvíjejí ?současné době vyvíjejí ?

Monoklonální protilátkyMonoklonální protilátky

Nová orální léčiva (tablety)Nová orální léčiva (tablety)

Monoklonální protilátky - Monoklonální protilátky - MABsMABs

Kvalitativně zcela nový druh léčby: Kvalitativně zcela nový druh léčby: - Patofyziologickým mechanismem účinkuPatofyziologickým mechanismem účinku- Způsobem podáníZpůsobem podání- ÚčinnostíÚčinností- Nežádoucími účinkyNežádoucími účinky Poprvé identifikovány Kohlerem a Poprvé identifikovány Kohlerem a

Milsteinem v r. 1975Milsteinem v r. 1975 Dosavadní použití zejména v Dosavadní použití zejména v

transplantologii, onkologii, revmatologii, transplantologii, onkologii, revmatologii, gastroenterologiigastroenterologii

Natalizumab (TYSABRI)Natalizumab (TYSABRI)

První a zatím jediná MAB oficiálně První a zatím jediná MAB oficiálně schválená v ČR k léčbě vysoce aktivní schválená v ČR k léčbě vysoce aktivní relaps-remitentní formy RSrelaps-remitentní formy RS

Podává se v iv. infuzi na 60 minut v dávce Podává se v iv. infuzi na 60 minut v dávce 300 mg každé 4 týdny300 mg každé 4 týdny

V současné době plná úhrada pojišťovny u V současné době plná úhrada pojišťovny u indikovanýchindikovaných pacientů (tedy těch, kteří pacientů (tedy těch, kteří splnili kriteria pro léčbu)splnili kriteria pro léčbu)

Indikační kriteriaIndikační kriteria

Jako Jako lék druhé volbylék druhé volby – u pacientů s vysoce – u pacientů s vysoce aktivní RR formou RS, u kterých aktivní RR formou RS, u kterých selhalaselhala terapie léky první volby (IFN-beta, GA) – terapie léky první volby (IFN-beta, GA) – tedy nedošlo během alespoň půlroční tedy nedošlo během alespoň půlroční terapie k poklesu relaps rate terapie k poklesu relaps rate

Zcela výjimečněZcela výjimečně jako jako lék první volbylék první volby - u - u pacientů s vysoce aktivní RR formou RS pacientů s vysoce aktivní RR formou RS (alespoň 2 relapsy/rok) + vysoká aktivita na (alespoň 2 relapsy/rok) + vysoká aktivita na MR (přítomnost Gd+ lézí nebo výrazný MR (přítomnost Gd+ lézí nebo výrazný nárůst počtu a objemu T2 lézí ve srovnání s nárůst počtu a objemu T2 lézí ve srovnání s předchozí MR mozku)předchozí MR mozku)

PMLPML Vzácné rychle progredující onemocnění bílé Vzácné rychle progredující onemocnění bílé

hmoty s fatálním koncemhmoty s fatálním koncem Souvislost s JC viremSouvislost s JC virem Klinicky – obraz deteriorace intelektové, Klinicky – obraz deteriorace intelektové,

motorické, senzitivní a vizuálnímotorické, senzitivní a vizuální MR diagnostika je velmi obtížnáMR diagnostika je velmi obtížná Likvor nemá zánětlivou buněčnou formuli, Likvor nemá zánětlivou buněčnou formuli,

vzácně jsou přítomny oligoklonální pásyvzácně jsou přítomny oligoklonální pásy Možnost vyšetření likvoru na JCV DNA Možnost vyšetření likvoru na JCV DNA

sekvenci pomocí metody PCR (90% sekvenci pomocí metody PCR (90% senzitivita)senzitivita)

PML – MRI obrazPML – MRI obraz

Alemtuzumab (Campath)Alemtuzumab (Campath) Nyní ve fázi III klinického vývoje pro nemocné Nyní ve fázi III klinického vývoje pro nemocné

s RSs RS Mechanismem účinku je lymfocytární deplece Mechanismem účinku je lymfocytární deplece

(T i B), která je dlouhodobá(T i B), která je dlouhodobá Příznivý způsob podávání - intravenozně 12 Příznivý způsob podávání - intravenozně 12

mg/den na 3-5 dní 1x ročněmg/den na 3-5 dní 1x ročně ÚčinnostÚčinnost – velmi vysoká, ve srovnání s – velmi vysoká, ve srovnání s

Rebifem 44 ug 3x týdně redukce relaps rate o Rebifem 44 ug 3x týdně redukce relaps rate o 75% a progrese nemoci v EDSS o 60% za 2 75% a progrese nemoci v EDSS o 60% za 2 rokyroky

Nežádoucí účinkyNežádoucí účinky – riziko rozvoje – riziko rozvoje autoimunitních nemocí (zřejmě cestou B-autoimunitních nemocí (zřejmě cestou B-buněk)buněk)

Rituximab (Rituxan), Rituximab (Rituxan), ocrelizumab, ocrelizumab, ofatumumabofatumumab Anti CD20 transmembránová protilátka (na Anti CD20 transmembránová protilátka (na

povrchu B-lymfocytů)povrchu B-lymfocytů) Mechanismem účinku je deplece B-Mechanismem účinku je deplece B-

lymfocytůlymfocytů Velmi pozitivní efekt na snížení relaps rate i Velmi pozitivní efekt na snížení relaps rate i

na MRI parametryna MRI parametry Dosud používán u některých typů lymfomů, Dosud používán u některých typů lymfomů,

RA a příznivé účinky ukazuje i u NMORA a příznivé účinky ukazuje i u NMO Hlavní nežádoucí účinky:Hlavní nežádoucí účinky:- v souvislosti s aplikací infuzev souvislosti s aplikací infuze- infekční komplikaceinfekční komplikace

Daclizumab (Zenapax)Daclizumab (Zenapax) Humanizovaná monoklonální anti-CD25 Humanizovaná monoklonální anti-CD25

protilátka protilátka Používána v transplantologii, původně Používána v transplantologii, původně

vyvíjena pro léčbu leukemievyvíjena pro léčbu leukemie Zkušenosti u RS dosud krátkéZkušenosti u RS dosud krátké Proběhlo několik studií fáze I a II – většinou se Proběhlo několik studií fáze I a II – většinou se

jednalo o populaci nemocných, u nichž selhala jednalo o populaci nemocných, u nichž selhala léčba IFN-beta a jejich nemoc byla stále velmi léčba IFN-beta a jejich nemoc byla stále velmi aktivní – u těchto pac. nejprve add-on therapy aktivní – u těchto pac. nejprve add-on therapy daclizumabem a dále pak monoterapiedaclizumabem a dále pak monoterapie

Nežádoucí účinky – uroinfekty, přechodná Nežádoucí účinky – uroinfekty, přechodná elevace JT, cefalea, obstipace, transientní elevace JT, cefalea, obstipace, transientní rashrash

Nová orální léčiva - Nová orální léčiva - tabletytablety

Co si od nich slibujeme:Co si od nich slibujeme:

- především komfort podání léčiva pro především komfort podání léčiva pro pacientapacienta

- samozřejmě vysokou účinnostsamozřejmě vysokou účinnost- nízkou frekvenci nežádoucích účinkůnízkou frekvenci nežádoucích účinků- měly by zvýšit adherenci (přilnavost) měly by zvýšit adherenci (přilnavost)

pacienta k léčběpacienta k léčbě

FingolimodFingolimod modulátor sfingosin-1-fosfátového receptorumodulátor sfingosin-1-fosfátového receptoru uzavírá lymfocyty cirkulující v periferní krvi do uzavírá lymfocyty cirkulující v periferní krvi do

lymfatických tkání a snižuje tak i jejich průnik lymfatických tkání a snižuje tak i jejich průnik do CNSdo CNS

nepostihuje paměťové buňky ani systémovou nepostihuje paměťové buňky ani systémovou odpověď na virovou infekciodpověď na virovou infekci

významně snižuje počet atak i nález na MR významně snižuje počet atak i nález na MR mozkumozku

možné nežádoucí účinky: snížení pulsu, možné nežádoucí účinky: snížení pulsu, infekce, mírné snížení plicní kapacity, vzácně infekce, mírné snížení plicní kapacity, vzácně oční (makulární edém) a kožní (některé kožní oční (makulární edém) a kožní (některé kožní nádory) komplikacenádory) komplikace

LaquinimodLaquinimod modulace klíčových procesů imunitního modulace klíčových procesů imunitního

systémusystému imunomodulační efekt v CNSimunomodulační efekt v CNS ukazuje se být účinný i u jiných ukazuje se být účinný i u jiných

autoimunitních chorob: lupus, inzulin-autoimunitních chorob: lupus, inzulin-dependentní DM, Crohnova choroba, dependentní DM, Crohnova choroba, revmatoidní artritis, Guillain-Barré syndromrevmatoidní artritis, Guillain-Barré syndrom


možné nežádoucí účinky: přechodné možné nežádoucí účinky: přechodné zvýšení JT v závislosti na dávcezvýšení JT v závislosti na dávce

TeriflunomidTeriflunomid

imunomodulační látka, inhibitor syntézy imunomodulační látka, inhibitor syntézy pyrimidinupyrimidinu

aktivní metabolit leflunomidu, který je již aktivní metabolit leflunomidu, který je již od r. 1998 registrován pro terapii od r. 1998 registrován pro terapii revmatoidní artritidyrevmatoidní artritidy


možné nežádoucí účinky: přechodné možné nežádoucí účinky: přechodné zvýšení JT bez závislosti na dávcezvýšení JT bez závislosti na dávce

CladribinCladribin imunosupresivní látka podporující imunosupresivní látka podporující

selektivní programovanou smrt selektivní programovanou smrt aktivovaných lymfocytůaktivovaných lymfocytů

ukazuje se být účinný i u některých ukazuje se být účinný i u některých zhoubných onemocnění: lymfoproliferativní zhoubných onemocnění: lymfoproliferativní lymfom, leukémie z chlupatých buněklymfom, leukémie z chlupatých buněk


možné nežádoucí účinky: potlačení funkce možné nežádoucí účinky: potlačení funkce kostní dřeně a zvýšená vnímavost k kostní dřeně a zvýšená vnímavost k virovým infekcímvirovým infekcím

FumarátFumarát

duální účinek protizánětlivý a duální účinek protizánětlivý a neuroprotektivníneuroprotektivní

ochrana neuronů před oxidativním ochrana neuronů před oxidativním stresem, ochrana hematoencefalické stresem, ochrana hematoencefalické bariery, podpora integrity myelinu v CNSbariery, podpora integrity myelinu v CNS


možné nežádoucí účinky: bolest hlavy se možné nežádoucí účinky: bolest hlavy se zčervenáním, bolest břichazčervenáním, bolest břicha

Vitamin DVitamin D

Vitamin DVitamin D

vitamin D má ochranný efekt proti rozvoji vitamin D má ochranný efekt proti rozvoji RSRS

u pacientů s těžším postižením v rámci RS u pacientů s těžším postižením v rámci RS (vyšší EDSS) byla prokázána nižší hladina (vyšší EDSS) byla prokázána nižší hladina vitaminu Dvitaminu D

větší ochranné imunomodulační účinky větší ochranné imunomodulační účinky byly zjištěny u ženbyly zjištěny u žen

možný pozitivní léčebný vliv těchto účinků možný pozitivní léčebný vliv těchto účinků na RSna RS

významné zdroje – Slunce, strava významné zdroje – Slunce, strava

ShrnutíShrnutí Zatím máme k dispozici léky relativně Zatím máme k dispozici léky relativně

účinné, které známe dlouho a známe účinné, které známe dlouho a známe dostatečně i jejich bezpečnostní profildostatečně i jejich bezpečnostní profil

díky novým lékům se nám dostává do díky novým lékům se nám dostává do rukou velmi mocný nástroj pro léčbu RRMSrukou velmi mocný nástroj pro léčbu RRMS

je až impozantně účinný a většinou s velmi je až impozantně účinný a většinou s velmi malou frekvencí nežádoucích účinkůmalou frekvencí nežádoucích účinků

ALEALE pokud se takové objeví, mohou být velmi pokud se takové objeví, mohou být velmi

závažné až fatálnízávažné až fatální o co větší je účinek nových léčiv, o to větší o co větší je účinek nových léčiv, o to větší

je také jejich cena…je také jejich cena…