SESI 05
Modul Laring
Suara Parau
BUKU MODUL UTAMA
MODUL LARING
SUARA PARAUEDISI I
KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH
KEPALA DAN LEHER
2008MODUL NO. 8.4LARING. :
SUARA PARAUWAKTU Mengembangkan KompetensiHari :
Sesi di dalam kelas
Sesi dengan fasilitasi Pembimbing
Sesi praktik dan pencapaian kompetensiWaktu:
1 X 60 menit (classroom session)
2 X 120 menit (coaching session)
2 minggu (facilitation and assessment)
PERSIAPAN SESI Materi presentasi: Suara Parau
LCD 1: Gejala dan Tanda Suara parau
LCD 2: Anamnesis & Pemeriksaan Suara parau
LCD 3: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
LCD 4: Faktor Resiko Suara parau
LCD 5: Clinical Decision Making dan Medikamentosa
Kasus : 1. Suara parau
Sarana dan Alat Bantu Latih :
Model anatomi laring video
Penuntun belajar (learning guide) terlampir
Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THT.
REFERENSI 1. Ballenger JJ. Disease of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Philadelphia, Lea & Fabiger, 1993, chapter 29,31-33,37, pp.570-588,605-41,682-746
2. Bailey BJ and Pillsburry III HC. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1993, chapter 51-53, pp.599-626
3. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Otolaryngology. Philadelphia. WBSaunders Co.,1991, chapter 26-28,32, pp. 2215-56, 2307-70.
4.Lee KJ. Essential Otolaryngology. Head & Neck Surgery. New York. McGraw Hill, 8th Ed, Chapter 31, pp. 724-92
5. Adam GL, Boies LR, Hilger PA, eds. Boies Fundamentalis of Otolaryngology. Philadelphia : WB Sounders Co, 1989,chapter 18 & 19 ,pp. 557-606.
KOMPETENSI Mampu membuat diagnosis suara parau berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan (misalnya pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-Ray). Dokter dapat memutuskan dan terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).KeterampilanSetelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :
1. Mengenali gejala dan tanda suara parau
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik suara parau
3. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksaan penunjang seperti foto leher jaringan lunak, pemeriksaan laringoskopi langsung, laringoskopi serat optik.
4. Mengenali faktor resiko kejadian suara parau
5. Membuat keputusan klinik dan menatalaksana untuk pemberian antibiotika, anti radang, analgesik-antipiretik, dan operasi.
6. Deteksi dini dan menatalaksana berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada suara parau.GAMBARAN UMUMSuara parau bukan merupakan suatu penyakit, melainkan merupakan gejala penyaki. Keluhan suara parau tidak jarang dijumpai dalam klinik. Dibedakan dari disfoni pada adanya kelainan anatomi pada pita suara, sehingga suara yang dihasilkan adalah suara yang kasar.
CONTOH KASUS Seorang anak laki2, 9 tahun datang ke poli THT dengan keluhan: suara parau sudah 3 bulan.. Dari pemeriksaan laringoskopi tak langsung dan langsung didapatkan nodul pita suara.
Diskusi: (tentukan apa yang harus diketahui terkait dengan butir-butir dibawah ini)
1. Sebutkan gejala dan tanda klinis penderita
2. Perlunya pemeriksaan penunjang lain
3. Rencana terapi penderita
Jawaban :TUJUAN PEMBELAJARANProses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana disfoni seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu:
1. Mengenali gejala dan tanda Suara parau
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Suara parau
3. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksan penunjang seperti foto leher jaringan lunak, pemeriksaan laringoskopi tak langsung dan langsung, laringoskopi serat optik.
4. Mengenali faktor resiko kejadian Suara parau
5. Membuat keputusan klinik dan menatalaksana untuk pemberian antibiotika, anti radang, analgesik antipiretik, dan operasi.
6. Deteksi dini dan menatalaksana berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada Suara parau.
METODE PEMBELAJARANTujuan 1. Mengenali gejala dan tanda suara parau
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Small group discussion.
Peer assisted learning (PAL).
Bedside teaching.
Task based medical education.
Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)
Gejala dan tanda suara parau
Fisiologi laring dan patofisiologi suara parau
Tujuan 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Peer assisted learning (PAL).
Bedside teaching.
Task based medical education.Harus diketahui : (sedapat mungkin pilih specific features, signs & symptoms):
Etiologi dan faktor predisposisi
Gejala (keluhan pasien)
Tanda (temuan hasil pemeriksaan)
Pemeriksaan Laringoskopi tak langsung
Tujuan 3. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksan penunjang seperti foto leher jaringan lunak, pemeriksaan laringoskopi langsung, laringoskopi serat optik.
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case simulation and investigation exercise.
Equipment characteristics and operating instructions.
Harus diketahui : Pemeriksaan Laringoskopi langsung Pemeriksaan Laringoskopi serat optikTujuan 4. Mengenali faktor resiko kejadian suara parau
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case study
Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
Demonstration and Coaching
Practice with Real Clients.
Harus diketahui : Faktor resiko kejadian (umur, pekerjaan, kebiasaan merokok, dll)
Gejala klinis saat anamnesis
Pemeriksaan penunjang
Tujuan 5. Membuat keputusan klinik dan menatalaksana untuk pemberian antibiotika, antiradang, analgesik antipiretik, dan operasi.
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Morbidity and Mortality Case study
Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
Operative Procedure Demonstration and Coaching
Practice with Real Clients.
Continuing Professional Development
Harus diketahui : Indikasi dan prosedur konservatif yaitu pemberian antibiotika, antiradang, analgesik-antipiretik
Indikasi dan prosedur operasi
Tujuan 6. Deteksi dini dan menatalaksana berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada suara parau.
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case study
Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
Demonstration and Coaching
Practice with Real Clients.
Harus diketahui : Pengenalan gejala dan tanda dini
Pengenalan penyulit
Kondisi atau situasi penting untuk membuat keputusan untuk merujuk
EVALUASI
1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :
- Anatomi dan fisiologi laring
- Penegakan diagnosa
- Penatalaksanaan
- Follow up
2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.
3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :
Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.
Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.
Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)
4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.
6. Pendidik/ fasilitas :
- pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form
(terlampir)
- penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi
- Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai
7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran :
- Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan THT dasar oleh kolegium I. THT
- Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra
pendidikan.THT lanjut oleh kolegium ilmu THT.
- Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT lanjut oleh
kolegium ilmu THT.
INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner meliputi :
1. Kuesioner Sebelum Pembelajaran
Soal :
Jawaban :
2. Kuesioner Tengah Pembelajaran
Soal :
Jawaban :
3. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif
Soal :
Jawaban :
INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PEMERIKSAAN LARING
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)
NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................
NAMA PASIENNO. REKAM MEDIK
PENUNTUN BELAJAR LARINGOSKOPI LANGSUNG
NOKEGIATAN/LANGKAH KLINIKKESEMPATAN KE
12345
PERSIAPAN PRA-TINDAKAN
1Informed Consent
2Pemeriksaan Penunjang
3Penderita Puasa
4Memeriksa Dan Melengkapi Alat
5Persiapan Tindakan
6Cara Tidur Penderita Dan Posisi Kepala
TINDAKAN
1Memasukkan Laringoskop
2Memasukkan Teleskop
3Evaluasi Laring
PENUNTUN BELAJAR LARINGOSKOPI SERAT OPTIK (FOL)
NOKEGIATAN/LANGKAH KLINIKKESEMPATAN KE
12345
PERSIAPAN PRA-TINDAKAN
1Informed Consent
2Pemeriksaan Penunjang
3Memeriksa Dan Melengkapi Alat
4Persiapan Tindakan
5Cara Duduk Penderita Dan Posisi Kepala
TINDAKAN
1Memasukkan Fibre Optic
2Evaluasi Rongga Hidung
3Evaluasi Nasofaring
4Evaluasi Laring
Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir)
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
PROSEDUR PEMERIKSAAN LARING
Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:
(: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih
PESERTA: _____________________________ TANGGAL :______________
KEGIATANNILAI
Pemeriksaan Laringoskopi Langsung
1. Persiapan tindakan
2.Tindakan
Pemeriksaan Laringoskopi Serat Optik (FOL)
1. Persiapan tindakan
2. Tindakan
MATERI PRESENTASI LCD 1: Gejala dan Tanda Suara parau
LCD 2: Anamnesis & Pemeriksaan Suara parau
LCD 3: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
LCD 4: Faktor Resiko Suara parau
LCD 5: Clinical Decision Making and Medicamentosa
MATERI BAKU Suara ParauDefinisi
Yang disebut suara parau ialah suara kasar, tidak nyaring (hoarseness). Parau yang berat hanya berbisik: aphoni. Kelainan disebabkan adanya perubahan struktural pita suara.
Frekuensi
Terjadi pada penderita usia anak2 sampai dewasa.
Ruang Lingkup
Pasien mengeluh suara parau. Bila kelainan tersebut menutup rima glotis dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas atas, terutama pada bayi.
Faktor Resiko Pasien trauma leher, infeksi, tumor ganas maupun jinak. Dapat terjadi pada pasien kelainan sistemik lain.
Etiologi
Sebagian besar disebabkan infeksi, proses radang (inflamasi) yg kronis, keganasan, trauma daerah leher dan kelainan kongenital.
Kelainan Kongenital: Laringomalasia, Stenosis subglotis, Laryngeal web, Laryngeal atresia, Hemangioma subglotis, kista laring, laryngocele dan kelainan trakea ( trakeomalasi, stenosis trakea)
Trauma: eksternal (Terbuka atau tertutup): bisa mengenai jaringan lunak, tulang hyoid, kartilago tiroid, kartilago krikoid dan trakea. Intubasi
Infeksi: Laringitis akut (virus, bakteri dan diphteri) dan kronis ( Tbc, kusta, syphilis, jamur).
Nonspesifik: gastrointestinal disease, inhalasi dan radiasi, granuloma intubasi, laryngeal edema, gangguan endokrin, pemphigus, sarcoidosis, amyloidosis, proses autoimun.
Tumor jinak: nodule, kista, polip, granuloma, chondroma, hemangioma, lipoma
Tumor ganas: papiloma laring, Karsinoma laring
PemeriksaanAnamnesis:
Suara parau dapat kita dengar walaupun penderita tidak mengeluh, Bahkan ketika masih diluar kamar praktek suaranya yang hilang, hanya berbisik=aphoni sudah terdengar
Aphoni hanya pada tiga penyakit :Tumor yang lanjut, Paresis aduktor dan TBC.laring.
Dapat ditanyakan:
1.Berapa lama paraunya:untuk mengetahui khronis atau akut
2,Mendadak setelah operasi struma: paresis
3.Sifat progresivitasnya: suatu pertumbuhan, makin parau
4.Kumat-kumatan: sore parau, pagi baik: vokal nodule.
5.Kumat beberapa hari, membaik,kumat lagi: laryngitis khronik: alergi?
Pemeriksaan:
1.Pemeriksaan fisik: telinga, hidung dan tenggorok, daerah leher dan dada
2.Laringoskopia indirekta
3.Laringoskopia direkta
4.Flexible laryngoscope
Pemeriksaan Penunjang:Pemeriksaan Stoboscope, Ro Thorak, pemeriksaan laboratorium.
Terapi 1. Konservatif: Terapi bicara.
2. Pemberian neurotropika.
3. Terapi faktor resiko, misal; kelainan paru, jantung, DM
4. Operasi Trakeotomi bila mengakibatkan obstruksi jalan nafas atas.
5. Terapi operasi dikerjakan, bila terapi konservatif tidak didapatkan kemajuan setelah lebih dari 6 bulan. Jenis operasi: aritenoidektomi dan thiroplasty.
Tindak LanjutTergantung dari jenis kelainannya.
Prosedur Pemeriksaan Laring1. Butir-2 Penting
a. Pada pemeriksaan Laringoskopi Direkta diperlukan persiapan puasa dan dilakukan premedikasi. Posisi kepala penderita harus tepat supaya pelaksanaan tindakan dapat dilakukan dengan baik.
b. Pada pemeriksaan Fibre Optic Laryngoscope diperlukan kerjasama dengan penderita meskipun tindakan ini relatif tidak menyakitkan penderita.
2. Teknik Pemeriksaan:
Laringoskopi Langsung :
NoLangkah-LangkahBagaimanaMengapa
1
2
3
4.
5
Premedikasi
Anestesi lokal
Atur posisi kepala
Mengait epiglottis
Melihat pita suaraLuminal/atropin
Spray xylocain, pd epiglottis
Posisi high: fleksi leher/dada, ekstensi occipito atlanto
Selalu digaris tengah
Epiglotis dikait sedikit saja
Dengan bantuan teleskop (0o,30o)Tidak valium, karena depresi pernapasan
Biar air liur sedikit
Epiglottis dikait, perlu anestesi
Mudah mengait epiglottis keatas
Akan terlihat uvula-epiglotis sebagai pedoman
Kalau terlalu banyak, aritenoid terkait
Kalau terlalu sedikit: lepas
Mudah melihatnya,
Kalau telescope harus mengait epiglottis,bisa basah-buram
Laringoskopi Serat Optik (FOL):
NoLangkah-langkahBagaimanaMengapa
1
2
3
4
5
6
Anaestesi lokal
Atur duduk penderita
Memasukkan alat FOL
Melihat nasofaring
FOL diarahkan ke laring
Memeriksa laringKapas xylocain ephedrin1 % di cavum nasi d/s
Spray xylocain pd faring/epiglotis
Duduk tegak
Melalui dasar cavum nasi
Lurus kebelakang
Dgn membengkokkan kebawah
FOL diarahkan mula-mula tampak dari jauh, lalu makin mendekat
Kalau tak ada tumor dilihat pergerakan pita suaraTidak nyeri,tidak trauma
Memudahkan alat masuk
Tempat terlebar
Tampak naso faring dulu
3. Instrumen yang diperlukan:
1. Laringoscope dewasa
2. Laringoscope anak-anak
3. Laringoscope bayi
4. Telescope 00 , 300 , 900 5. Fibre Optic Laryngoscope dan forcep biopsi
6. Forcep lurus dan upturn
7. Pompa Penyedot (Sucktion pump)
Prosedur Tindakan Trakeotomi Dapat Dilihat Pada Modul Sumbatan Jalan Nafas AtasKEPUSTAKAAN MATERI BAKU 1. Ballenger JJ. Disease of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Philadelphia, Lea & Fabiger, 1993, chapter 34&35, pp.569-619
2. Bailey BJ and Pillsburry III HC. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1993, chapter 49&51, pp.620-57
3. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Otolaryngology. Philadelphia. WBSaunders Co.,1991, chapter 29,31,33&34, pp. 2257-384
4. Lee KJ. Essential Otolaryngology. Head & Neck Surgery. New York. McGraw Hill, 8th Ed, Chapter 31, pp. 724-92
5. Adam GL, Boies LR, Hilger PA, eds. Boies Fundamentalis of Otolaryngology. Philadelphia : WB Sounders Co, 1989,chapter 18 & 19 ,pp. 557-606.
PAGE 10