Monitorización de laMonitorización de laMonitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialPresión ArterialPresión ArterialC t li M í M tí O hCatalina María Martínez Ochoa
Residente de AnestesiaU i id d d A ti iUniversidad de Antioquia
Medellín Colombia
anestesiaudea.googlepages.com
Contenido Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• HistoriaG lid d• Generalidades
• Monitorización no invasiva:PalpaciónPalpaciónAuscultaciónOscilometríaOscilometríaFotopletismografíaTonometríaTonometría
• Monitorización invasiva• Conclusiones
Historia Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• 2698 A.CDescripción del pulso arterial y susDescripción del pulso arterial y sus variaciones.
• 1711 Steven HalesPrimera medida cuantitativa directa de la presión arterial.
• 1828 Jean Leonard PoiseuilleUso de hemodinamómetro.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Historia Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• 1875 Etienne Marey Transmisión esfigmográfica.Transmisión esfigmográfica. Bases método oscilométrico.
• 1896 Riva-Rocci1896 Riva-RocciPrimer esfigmomanómetro aceptado clínicamente.
• 1901 Von Recklinghausenancho del maguito
• 1905 Nikolai KorotkoffMétodo auscultatorio de PAS yPAD en la arteria braquialPAD en la arteria braquial.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Generalidades Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
PA es variable:• Con todos los métodos • Con el ciclo respiratorio• Con el ciclo respiratorio. • PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg.• Influenciada por factores externos.• Diferencia entre las extremidadesDiferencia entre las extremidades.• PAS aumenta en partes distales.
Arch Intern Med 1996;156:2005-2008
Generalidades Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
ContinuoNo Invasivo
Intermitente
C tiInvasivo ContinuoInvasivo
Monitorización no invasiva Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Medidas indirectas.• Dependen del flujo sanguíneo.p j g• Menos complicaciones.• Detectan cambio tardíos.• Se diferencian en el método usado para
detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialPalpación
Palpación Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Primer método usado para medirla PA cualitativamente.• Cuando otros métodos fallan.•Subestima PAS 30 mmHg.S l d t i PAS•Solo para determinar PAS.
•Requiere sensibilidad táctil y experiencia.• AplicableAplicable
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
Auscultación Monitoria de la Presión ArterialMonitoria de la Presión ArterialAuscultación Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Auscultación Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff• Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff.• PAS y PAD.
En algunos estados fisiopatológicos la fase V no• En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe.P d hi t ió i• Pseudohipertensión en ancianos.
• Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido.• Tamaño del brazalete.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialAuscultación
Ventajas:Té i i Presión
Nivel sonido
• Técnica y equipos.
Desventajas:Presión Maguito
Presión
Presión sistólicaj
• No útil en ambientes ruidosos.
• Variación entre
Presión diastólica
Variación entre observadores.
• Errores mecánicos.V i i l• Variaciones con la presión intra-arterial.
• No confiable en hipotensión y niños.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialAuscultación
Errores en la toma de la presión arterial por AuscultaciónErrores en la toma de la presión arterial por AuscultaciónEquipo Inadecuado
• Brazalete pequeño para el tamaño del brazo • Manómetro aneroide descalibrado• Manómetro aneroide descalibrado
Error en la lectura • Brazalete no centrado sobre la arteria braquial
Error en los valores• Error en los valoresConfusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para PAD
• Variaciones debido a arritmias No posición del bra o a ni el del cora ón• No posición del brazo a nivel del corazón
• Rápido desinflado del brazalete
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Oscilometría Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Oscilometría Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Marey en 1875.• Dinamap® 1976.• Medida de las pulsaciones en el manguitoMedida de las pulsaciones en el manguito
ocluido. • Monitores de la PANI• Monitores de la PANI.• Punto de máxima oscilaciones
d á l PAMcorresponde más a la PAM.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialOscilometría
PAMPAS PAD
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialOscilometría
Dispositivos pAutomáticos:
• Muy empleados• Muy empleados.• Valores de PAD, PAS y
PAMPAM.• Se basan en algoritmos.• Manos libres.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialOscilometría
Movimientos artificiales que pueden interferir:
• TemblorF i ió d l i l• Fricción de la piel
• Transporte A it i• Arritmias
Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialOscilometría
Complicaciones:Complicaciones:• Raras• DolorDolor• Petequias y equimosis• Edema en extremidades• Congestión venosa• Tromboflebitis• Neuropatía periférica• Síndrome compartimental
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Fotopletismografía Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Diseñado Penaz 1973Diseñado Penaz 1973.• Mide PA en el dedo.
Pi d l t i l• Pinzado volumen arterial.• Factores que impiden utilización.• Espasmo de las arterias impide medición
5%.• Complicaciones: vaso espasmo y
parestesiasparestesias.Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialFotopletismografía
Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Tonometría Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Capta los cambios en la pelasticidad arterial de forma continua.
• Arterias superficiales.
• Limitada capacidad de responder a cambiosresponder a cambios rápidos y transitorios de la presión arterial.p
Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialTonometría
Ventajas:j• Continua • No dolorosoNo doloroso• No invasiva
Desventajas:Costoso• Costoso
• Inexacto con el movimientomovimiento
Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
Monitoria de la Presión ArterialMonitoria de la Presión ArterialMonitorización invasiva Monitorización de la
Presión ArterialMonitorización de la
Presión Arterial
Monitoria de la Presión ArterialMonitoria de la Presión ArterialMonitorización invasiva Monitorización de la
Presión ArterialMonitorización de la
Presión Arterial
• Estándar de oro.
• Cateterismo intra-arterialCateterismo intra arterial
• Varias utilidades• Varias utilidades.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialMonitorización Invasiva
Infusor
Monitor
Infusorpresión
Soluciónsalina
MonitorTransductor
C lib d
Conector
Calibrador Presión
Indicaciones Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
1. Incapacidad para obtener mediciones no invasivas de la PAinvasivas de la PA.
2. Necesidad de Monitoreo latido a latido:• Enfermedad concomitante.• Cambios hemodinámicos súbitos o grandes
durante la cirugíadurante la cirugía.• Manipulación farmacológica o mecánica del
sistema cardiovascular.
3. Necesidad de sangrar al paciente en múltiples ocasiones
Anesthesiology Clin 24 (2006) 717- 735
Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta Ed, Cap 14, 2006
ocasiones.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Monitoreo Automático en Preclámpticas debe ser usado con precaución.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Crit Care. 2006;10(2):R64.
• 54 pacientesp• IMC >25• PANI es inadecuada en pacientes con p
sobrepeso críticamente enfermos.• Oscilometría subestima la PA.• Cuando decisiones terapéuticas son
necesarias la PAI debe ser preferida.
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Radial artery pressure monitoring underestimatescentral arterial pressure during vasopressor therapy in
iti ll ill i l ti tcritically ill surgical patientsCrit Care Med 1998, 26:1646-1649.
• 14 pacientes sépticos con norepinefrina• 14 pacientes sépticos con norepinefrina >5mgc/min.
Femoral RadialFemoral Radial
PAS 143 ± 8.9mm Hg 86 ± 4.5mm HgPAD 60 ± 2.8mm Hg 55 ± 1.9mm Hg g g
PAM 81 ± 2.5mm Hg 66 ± 2.2mm Hg
Pacientes que requieren altas dosis deq qvasopresores, la arteria femoral debe ser
preferida.
Contraindicaciones Relativas
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialRelativas
C l i• Coagulopatia• Trastornos Vaso-oclusivos• Consideraciones quirúrgicas• Enfermedad Vascular Periférica• Enfermedad Vascular Periférica• Infección• Anomalías vasculares locales.
Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006
Fisiología de la Onda de Pulso de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
FASE II
FASE I
ComponenteDesplazamiento volumen
ComponenteInotrópico
Cierre válvulaaórtica
PRESIÓNPRESIÓN
FLUJO
Oblauk Davoric G. Hemodynamic Monitoring. Second Edition, Cap 6, 7. 1995
Cambios en la Morfología de la Onda de Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialOnda de Presión Arterial
Selección del Sitio de Cateterización
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Condiciones ideales:Circulación colateralFácil accesoFácil accesoNo coágulosCómodoCómodoReproducción de la Onda PA central.
• Sitios más frecuentes
Selección del Sitio de Cateterización
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
RADIAL Fácil acceso, bajo riesgo de isquemia y lesión nerviosa,
Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano.
poca incomodidad para el paciente.
Exacerbación sind tunel del carpo.
ULNAR Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo y poca
Técnicamente mas difícil para la canalización riesgo mayor de lesión delisquemia bajo y poca
incomodidad para el paciente
canalización, riesgo mayor de lesión del N.,Contraindicada varios intentos en la a. radial ipsilateral
BRAQUIAL Accesible Consecuencias de trombosis severas, i t l ió N i i ó dincremento lesión Nerviosa, incómoda
AXILAR Precisión por localización y tamaño. Fácil palpación
Menos accesible, cambia con la posición. Riesgo de embolización cerebral.
FEMORAL Accesible, precisa, facil palpación
Riesgo de sección , sangrado, lesión Nerviosa, contaminación
DORSAL DEL Fácil acceso, mínima Ausente 12%, anatomía variable, PAS PIE incomodidad, riesgo bajo de
isquemiaelevada.
Técnicas de Inserción Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Cateterización Directa• Transfixión• Técnica de SeldingerTécnica de Seldinger• Técnica asistida por Doppler
Mét d i tid• Método asistido por ultrasonido de dos di idimensiones.
• Quirúrgica.
Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006
Línea Radial Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Complicaciones Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Aumento de Riesgo:Aumento de Riesgo:
• Canulación prolongada• Canulación prolongada• Vasculopatía previa• Circulación extracorpórea• Circulación extracorpórea• Uso de Vasopresores• Mujeres• Mujeres• Múltiples intentos
Complicaciones Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• Mala interpretación y mal uso del equipo• Mala interpretación y mal uso del equipo• Infección• Sangrado• Sangrado• Trombosis e isquemia distal• Necrosis de la piel
Raras< 5%• Necrosis de la piel
• Embolización• Hematoma y daño neurológico
< 5%
• Hematoma y daño neurológico• Complicaciones Vasculares Tardías
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión ArterialComplicaciones
• 2.3/1000 x día.C l i ió 2 20 dí 6 2%• Colonización 2- 20 días: 6.2%
• Catéter teflón o poliuretano.N d i bi• No recomendaciones cambio.
Técnica de inserción aséptica yTécnica de inserción aséptica ydesinfección del sitio de punción
Complicaciones Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
• 1978- 2001• 78 estudios• Incluyo 19.617 cateterizaciones arteriales,
3 899 f l 1 989 il3.899 femorales y 1.989 axilares.• Complicaciones mayores <1% .
Complicaciones Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Complications Following artery cannulation
Radial
Femoral
Axilar
La Cateterización Arterial
Crit Care. 2002 Jun;6(3):199-204.
es un procedimiento seguro
Variación en la Presión Sistólica
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Medida dinámica volumen intravascularMedida dinámica volumen intravascular
Variación en la Presión Sistólica
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Guía para interpretar los valores de VPSVPS/ ∆ abajo interpretación Clínica<5 mmhg Hipervolemia, especialmente si
∆ arriba5- 10 mmhg Normovolemia, si hipotensión
puede ser seguro dar terapia con líquidos
>10 mmhg hipovolemia
Tener en Cuenta:Parámetros ventilatorios- Parámetros ventilatorios
- Arritmias- PEEP- Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonarCambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar
∆ Superior∆ Superior∆ Inferior∆ Inferior∆ Inferior∆ Inferior
Variación en la Presión Sistólica
Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
Predicting Fl id Responsi eness in ICU Patients*Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients*: A Critical Analysis of the Evidence
Chest 2002; 121 (6): 2000- 2008
12 Est dio• 12 Estudio• 334 pacientes
Parámetros dinámicos deben ser preferidos• Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los estáticos en pacientes UCI.
Conclusión Monitorización de la Presión Arterial
Monitorización de la Presión Arterial
anestesiaudea.googlepages.com