CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL
José Roberto Lema Balla. MD. MSc.
Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc.
2021
Autores: MSc. Dr. José Roberto Lema Balla. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Didáctica. Máster en Ciencias de la Educación Superior. Docencia Universitaria e Investigación en Salud. Latin American School of Medicine.
MSc. Dr. Juan Carlos Lema Balla. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Didáctica. Máster en Ciencias de la Educación Superior. Docencia Universitaria e Investigación en Salud. Latin American School of Medicine.
Prólogo
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL es de vital importancia tras un accidente, ya sea de tráfico, deportivo o de otro tipo. El tratamiento es una gran
ayuda para las víctimas, ya que la permite volver a la normalidad previa a este
acontecimiento traumático. Además permite recomponer y mejorar las
secuelas, como cicatrices, que quedan después de traumatismo, quemaduras o
extirpaciones. Son cirugía muy compleja porque se tiene que conservar o
aumentar la funcionalidad de la zona tratada y también cuidar la parte estética,
eliminando las secuelas producidas por el accidente y evitando producir otras
durante la operación. Además, se busca siempre mantener los rasgos
originales del paciente, ya que el objetivo es recuperar su imagen original. El
texto CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL aporta muchos beneficios que facilita y mejora la vida de los pacientes. Mejora la funcionalidad de las partes
afectadas, mejora la imagen del paciente, permite una mayor aceptación
corporal y eleva la autoestima y proporciona seguridad. En conclusión esta
obra aporta conocimientos para mejorar aspectos muy diversos. Todos ellos
son de una gran importancia para la recuperación del paciente.
José Roberto Lema Balla. MD. MSc. Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc.
INTRODUCCIÓN
Las operaciones quirúrgicas en la cara probablemente se remonten a los
orígenes del ser humano, según nos muestran las culturas prehistóricas que
todavía habitan nuestro planeta: son cirugías las realizadas por estos pueblos
cuando cortan y traspasan todos los tejidos en el labio o en el lóbulo de la oreja
para colocar discos de diámetro cada vez mayor que distienden
progresivamente estas partes del cuerpo.
Las primeras referencias escritas las encontramos en el papiro de Ebers (1500
a.C.) donde se relata que el trasplante de tejidos era practicado por los egipcios
en el año 3500 a. C. Los Vedas, libros sagrados de la misma antigüedad,
cuentan que tanto la técnica de los colgajos como la de los injertos ya era
conocida en la India 2500 años a. C. Estas operaciones fueron empleadas para
la reconstrucción de la nariz, oreja y labios, siendo costumbre en la India
castigar a los prisioneros de guerra y delincuentes con la mutilación de la nariz
o mediante lesiones faciales. La frecuencia de estos procedimientos hizo que
se desarrollase un ingenioso método de reparar tal pérdida que, con algunas
modificaciones, continúa utilizándose en nuestros días para la reconstrucción
nasal.
La gran importancia de la cirugía facial se debe a que la cara, sede del
lenguaje hablado y mímico (emocional), es la principal forma de reconocimiento
y relación de los seres humanos.
Cuando observamos un rostro lo que más nos llama la atención es lo anormal,
es decir, el desequilibrio, la falta de armonía de las partes, o bien, todo aquello
que no sea norma, un tumor, una mancha o cualquier tipo de deformidad.
Dichas alteraciones provocarán en el observador una reacción de alerta,
prevención o repulsión de tal manera que el individuo que sufre alguna de
estas anomalías percibirá el rechazo que ocasiona y tendrá, en mayor o menor
grado, sentimientos de inseguridad, aislamiento social y trastornos
emocionales.
Por tanto, las alteraciones que se produzcan en la cara pueden tener
implicaciones muy graves para el paciente, tanto desde el punto de vista
fisiológico como psicosocial.
Desde el punto de vista médico, en la cara se encuentran cuatro de los cinco
órganos de los sentidos (vista, olfato, oído y gusto) y es la puerta de entrada de
la respiración y de los alimentos.
Su importancia médica es tal y la patología quirúrgica tan amplia que de ella se
ocupan, comparten, y a veces, disputan, un gran número de especialidades
quirúrgicas: traumatología, cirugía plástica, cirugía maxilofacial,
otorrinolaringología, oftalmología, dermatología, estomatología, cirugía general,
cirugía pediátrica, neurocirugía, craneofacial, microcirugía y algunas otras.
No cabe duda que la implantación de servicios multidisciplinarios y la
coordinación de las diversas especialidades han permitido la obtención de
mejores resultados.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA CARA
El conocimiento de la compleja anatomía facial es fundamental a la hora de
realizar cualquier tipo de intervención en esta parte del cuerpo. Para
comprender mejor la patología que afecta a la cara y los procedimientos que
podemos realizar para su tratamiento recordaremos brevemente la anatomía
de sus estructuras y las características de la piel en cada una de ellas (Tabla I).
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SEGÚN LAS ZONAS DE LA CARA
ÁREA
CUTÁNEA
MOVILIDAD ELASTICIDAD GROSOR LÍNEAS DE INCISIÓN
Cuero
cabelludo
+ + +++++ Dirección de los
folículos pilosos
Región frontal ++ ++ ++++ Transversales
Temporal +++ +++ ++ Reir y elevar las cejas
Orbicular o
palpebral
+++++ +++++ + Reir y cerrar los ojos
Malar y
geniana
+++ +++ +++ Reir y abrir la boca
Mandíbula +++ +++ +++ Pellizcar y arrastrar la
piel
Mentón + ++ +++++ Líneas de meridianos
Surco
nasogeniano
++ + ++++ En la misma línea o
paralelas
Labial cutáneo ++ ++ +++ Radialmente
Labial mucosa ++++ +++ ++ Seguir los pliegues
Nariz: glabela +++ +++ ++++ Seguir los pliegues
Nariz: dorso +++ +++ +++ Transversal al dorso
Nariz: lóbulo + + ++++ Líneas de meridianos
Nariz: alas + + ++++ Radialmente a orificios
Cuello ++++ ++++ +++ Seguir los pliegues
+: mínimo ++: leve +++: medio ++++: alto +++++: máximo
1. LOS PÁRPADOS
Los párpados están recubiertos por una piel muy fina, de 1 mm de grosor
aproximadamente, elástica y móvil. En su parte interna están tapizados por la
conjuntiva y poseen un tejido celular subcutáneo muy laxo que se edematiza
fácilmente.
Su estructura rígida está formada por láminas de tejido fibroso, las placas
tarsales, que dan consistencia y sirven de soporte a los párpados. El tarso del
párpado superior tiene unos 10 mm de altura, mientras que el inferior unos 3,7
mm. Ambos se fusionan en sus extremos con fibras del músculo orbicular
superior e inferior para constituir el ligamento cantal interno y externo. El
septum orbitario contribuye también a mantener la posición y la forma
palpebral.
El cierre de los párpados se produce gracias al músculo orbicular de los
párpados, en el que diferenciamos tres partes, de dentro a fuera: pretarsal,
preseptal y porción orbitaria, según recubran el tarso, el septo o la órbita. La
primera es la más importante por intervenir en el bombeo lacrimal y contribuir a
mantener la posición del borde palpebral inferior. La inervación de éste
músculo es proporcionada por la rama temporal y cigomática del nervio facial.
En la elevación del párpado superior participan el músculo elevador del
párpado superior y el músculo de Müller, con inervación simpática, mientras
que en el párpado inferior actúan como retractores la fascia cápsulopalpebral y
el músculo tarsal inferior.
La vascularización palpebral es muy rica, lo que favorece la cicatrización.
Los párpados tienen la función de asegurar la protección del ojo, mantener
húmeda la conjuntiva, lubrificar las pestañas y drenar el líquido lacrimal. El
cierre perfecto de los párpados asegura la integridad de la conjuntiva y evita
que se formen úlceras en la córnea. Para mantener la humedad y limpieza la
misma y de la conjuntiva, la glándula lacrimal libera continuamente su
contenido de manera que forma una película en toda la superficie del globo
ocular la cual se evacua hacia la nariz mediante bombeo, a través de los
canalículos superior e inferior, del canalículo común, saco lagrimal y conducto
nasolagrimal.
2. LA NARIZ
La piel que recubre la nariz posee características muy diferentes según la
edad, tipo racial y localización. A nivel de la glabela es gruesa y muy móvil, en
el dorso y paredes laterales más fina y móvil, en el lóbulo de la punta, gruesa
con abundantes glándulas sebáceas y muy poco móvil y en las alas nasales y
columela, fuertemente adherida al tejido fibroso subyacente.
La forma y el tamaño de la nariz es dada por las estructuras firmes que la
conforman: huesos propios de la nariz y apófisis ascendente de la maxila,
septo cartilaginoso, cartílagos triangulares y cartílagos alares. También
intervienen, aunque con menor importancia, las capas musculares y de tejido
celular subcutáneo.
Su vascularización depende de la arteria facial y de ramas de las arterias
carótida interna anterior (arteria etmoidal anterior) y carótida externa posterior
(arteria esfenopalatina y nasopalatina).
3. LAS OREJAS
La piel de la parte anterior de la oreja es muy fina y prácticamente inmóvil por
estar firmemente adherida a su estructura cartilaginosa. En el borde del hélix y
en el lóbulo se funde prácticamente con el tejido fibroso mientras que en la
parte posterior de la oreja se va haciendo más gruesa, móvil y con más tejido
celular subcutáneo según nos aproximamos al cráneo.
La piel, tanto a nivel de la inserción craneal posterior como la que recubre la
concha posee abundantes glándulas sebáceas.
La inervación sensitiva es proporcionada por el nervio auricular mayor y su
vascularización proviene de la arteria carótida externa (ramas auriculares
posteriores), de la arteria temporal superficial (ramas auriculares anteriores) y
de la arteria occipital.
4. REGIÓN FRONTAL, REGIÓN TÉMPORO-MALAR Y REGIÓN
GENIANA
En la región frontal la piel es gruesa, relativamente móvil (aumenta con la edad)
y se encuentra surcada por pliegues perpendiculares a las fibras del músculo
frontal. Su grosor va decreciendo a medida que descendemos por la región
temporal y malar hasta alcanzar la zona de las mejillas o región geniana, de
grosor intermedio. La inervación sensitiva depende de los nervios
supraorbitarios y supratrocleares mientras que la motora proviene del ramo
temporal del nervio facial.
Debajo del tejido celular subcutáneo de la cara, cráneo y cuello encontramos el
sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que sirve de inserción para
algunos músculos de la mímica y actúa como sostén y protección de
estructuras más profundas como la glándula parótida, el conducto parotídeo,
las ramas del nervio facial y los músculos de la expresión y masticación.
En las mejillas el aporte arterial viene dado, principalmente, por la arteria
carótida externa, mientras que el drenaje venoso se realiza a través de la vena
facial anterior y los abundantes linfáticos drenan hacia los ganglios parotídeos.
5. LOS LABIOS
Su músculo más importante es el orbicular de los labios, que cierra el esfínter
oral y proporciona la competencia labial, fundamental para una correcta
respiración nasal.
Los músculos elevadores del labio superior son: el elevador común del ala
nasal y del labio superior, el elevador del ángulo de la boca, el músculo canino,
el cigomático mayor y el menor. Otros músculos que actúan en los labios son el
triangular de los labios, el risorio y el buccinador
En el labio inferior la elevación y protrusión de la parte central es producida por
los músculos mentonianos mientras que su descenso se debe a la acción de
los músculos cuadrados del mentón que nacen del borde inferior de la
mandíbula.
La inervación motora de tan compleja arquitectura muscular es proporcionada
por las ramas del VII par craneal o nervio facial, mientras que la inervación
sensitiva corre a través de las ramas del nervio trigémino.
El riego arterial viene de las arterias labiales superior e inferior, ramas de la
arteria facial y el drenaje venoso se efectúa por las venas que derivan a la vena
facial.
6. MANDÍBULAY MENTÓN
La piel de la mandíbula es de grosor intermedio mientras que en el mentón se
hace muy gruesa y firmemente adherida a los planos profundos. Es importante
recordar el paso del ramo mandibular del nervio facial que se hace superficial
en el punto que marca el tercio anterior del borde mandibular.
7. ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL
Cuando nos disponemos a realizar cualquier procedimiento quirúrgico en la
cara deberemos recordar la anatomía del nervio facial lo que nos permitirá
reconocer con precisión las zonas por donde discurre y nos hará maniobrar con
la cautela necesaria para no provocar daños evitables.
El nervio facial se corresponde con el VII par craneal y suministra a la cara
todos los impulsos motores, excepto los que inervan al músculo de Müller, a los
músculos oculares y a los de la masticación. Es secretor para las glándulas
salivares y aporta la sensibilidad gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua. El
nervio facial nace en el cerebro, recorre un trayecto por el interior del hueso
temporal y sale por un orificio óseo a la altura de la inserción inferior y anterior
de la oreja, el orificio estilo mastoideo. Desde ahí se distribuye por la cara en
dos ramas que a su vez se subdividen en otras más finas y que van a inervar a
los músculos de la frente y cejas (rama frontal o temporal del nervio facial), a
los músculos cigomáticos y orbicular de los párpados (rama cigomática), ala de
la nariz y boca (rama bucal) y músculo cuticular del cuello o platisma (rama
mandibular) (Fig. 01)
Fig. 01. Las ramas del nervio facial recorren la cara abriéndose en abanico desde el orificio mastoideo y las
zonas de peligro facial representan triángulos de la
cara donde se localizan dichas ramas, las nervio
trigémino o el conducto de Stenon que pueden ser
lesionadas durante las intervenciones quirúrgicas en la
cara.
8. ZONAS DE PELIGRO FACIALPara facilitar su manejo quirúrgico la cara
ha sido dividida en secciones triangulares o zonas de peligro (Fig. 01)
(Tabla II).
TABLA II. ZONAS DE PELIGRO FACIAL
ZONA NERVIO AFECTADO LESIÓN ÁREA AFECTADA
Zona Auricular mayor Anestesia o 2/3 inferiores de la
1 hipoestesia oreja
Zona 2
Facial: rama temporal Parálisis o
paresia
Frente
Zona 3
Facial: rama
mandibular marginal
Parálisis o
paresia
Labio inferior
Zona 4
Facial: rama cigomática
y bucal
Parálisis o
paresia
Labio superior y boca
Zona 5
Supraorbitario y
supratroclear
Anestesia o
hipoestesia
Frontal, párpado
superior, dorso nasal y
cuero cabelludo
Zona 6
Infraorbitario Anestesia o
hipoestesia
Parte superior y lateral
de nariz, boca, labio
superior y párpado
inferior
Zona 7
Mentoniano Anestesia o
hipoestesia
Mitad del labio inferior
9.
§ Zona 1: Localizada a 6.5 cm. por debajo del Canal Auditivo
Externo. Por ésta zona pasa el nervio auricular mayor que
lleva la sensibilidad de los 2/3 inferiores de la oreja.
§ Zona 2: Área de emergencia del ramo temporal del nervio
facial. Se localiza en el punto medio de una línea que una
el nacimiento del hélix con el canto externo del ojo. Este
nervio proporciona movilidad a la frente.
§ Zona 3: Situada a 2 cm tras la comisura labial, en la parte
media de la mandíbula. En ella se localiza la rama
mandibular marginal facial que inerva al labio inferior.
§ Zona 4: Triángulo formado por la conjunción de los puntos
de la eminencia malar, borde posterior del ángulo de la
mandíbula y la comisura oral. Por ella transcurre la rama
cigomática y bucal del nervio facial, que lleva la movilidad
del labio superior y de la boca.
§ Zona 5: Localizada en el reborde orbitario superior, encima
de la parte media de la pupila. En dicha zona transcurre el
nervio supraorbitario y supratroclear, que lleva la
sensibilidad de la región frontal, párpado superior, dorso de
la nariz y cuero cabelludo.
§ Zona 6: Área situada 1 cm debajo del reborde orbitario
inferior, a nivel de la línea media de la pupila. Existe un
orificio por donde pasa el nervio infraorbitario, que lleva la
sensibilidad al lado ipsilateral de la parte superior de la
nariz, boca, labio superior y párpado superior.
§ Zona 7: En la parte media de la mandíbula, debajo del 2º
premolar, se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa
de la sensibilidad de la mitad del labio inferior.
10. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LAS INCISIONES CUTÁNEAS: LÍNEAS
DE LANGER
Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las
realizadas en la cara, deben ser emplazadas de tal manera que la cicatriz
resultante no cause alteraciones funcionales y sea lo menos evidente posible.
En 1861 Langer describió las líneas que deberían seguir las incisiones
cutáneas para obtener una cicatriz de buena calidad. Sin embargo, no es necesario aprender de memoria la disposición de estas líneas, por otra parte no
siempre acertadas, sino que, para colocar adecuadamente una incisión basta
con seguir la dirección de las arrugas o pliegues naturales, que varían además,
para cada individuo.
En la cara estas líneas serán producidas por la actividad de la musculatura de
la mímica y normalmente se disponen de manera perpendicular a las fibras
musculares. Para su mejor observación podemos provocarlas mediante la
movilización superficial y suave de la piel en la misma dirección que los
músculos subyacentes (Fig. 02).
Fig. 02. Las líneas de Langer representan líneas imaginarias cutáneas de mínima tensión. Estas
líneas indican el emplazamiento ideal de las
incisiones en la piel para que las cicatrices sean de
buena calidad. Generalmente son perpendiculares a
los músculos de la cara.
Además de las líneas de contracción muscular existen otras que pueden ser
útiles a la hora de elegir la ubicación correcta de una cicatriz:
Líneas de contorno: se sitúan entre la unión de dos planos de la cara, como
puede ser la línea preauricular, el surco nasogeniano, nasolabial, surco del ala
nasal, etc.
Líneas gravitacionales: son causadas por el efecto de la gravedad sobre los
tejidos de la cara y del cuello y determinan la formación de arrugas y surcos,
como en la línea de la mandíbula y en el cuello.
Líneas camufladas: en las zonas pilosas como las cejas y el cuero cabelludo, o
en la región retroauricular o párpado superior, áreas excelentes estas últimas
para la obtención de piel para injertos.
11. ÁREAS O UNIDADES ESTÉTICAS DE LA CARA
Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente poseen
características similares en cuanto a color, grosor, textura, movilidad y
elasticidad. También interviene la uniformidad tisular, la vascularización y la
presencia de folículos pilosos y glándulas sebáceas.
Son áreas estéticas: la región frontal, la región periorbitaria, la nasal, auricular,
perioral, geniana y mandibular.
Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como un
injerto o una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto de
dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos resultados estéticos más
favorables (Fig. 03).
Fig. 03. Representación de las áreas o unidades
estéticas de la cara. Han de ser tenidas en cuenta a
la hora de reparar lesiones mediante injertos o
realizar una dermoabrasión.
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA CARA: GENERALIDADES
El tratamiento quirúrgico ha de ser la culminación de un proceso intelectual
basado en el razonamiento y el sentido común y, como en todo acto médico, el
diagnóstico será la clave del éxito de la terapéutica.
La historia clínica (anamnesis), la exploración y las pruebas complementarias
nos permitirán alcanzar un diagnóstico certero y realizar el tratamiento correcto.
No obstante, al plantearnos la indicación quirúrgica hemos de tener en cuenta y
sopesar ciertos factores que pueden condicionar la elección de la operación a
ser realizada, tales como, la edad del paciente, su estado general y la gravedad
de la patología. De la misma manera, el tipo de anestesia a utilizar dependerá
tanto de la extensión y naturaleza de la intervención como del estado general y
psicológico del paciente.
Todo tratamiento quirúrgico de la patología y de las alteraciones faciales debe
estar encaminado a la curación, al alivio del dolor y a mejorar la calidad de vida
del paciente. No debemos olvidar en ningún momento que estamos ante un ser
humano enfermo, con dolor y miedo, y que, además, la patología que presenta
o nuestro propio tratamiento pueden ser estigmatizantes o, incluso, mutilantes
para el resto de la vida del paciente. Por ello, en la realización de cualquier
procedimiento quirúrgico en la cara, debemos esmerar nuestra técnica pues es
un factor determinante en la evolución de la herida y en el éxito de la
operación. Los principios enunciados por Halsted hace un siglo continúan hoy
en día con la misma vigencia:
• Manipulación cuidadosa de los tejidos
• Realizar una hemostasia minuciosa
• Preservar una buena vascularización de los tejidos
• Evitar cuerpos extraños
• Estricta asepsia
• Obliteración de los espacios muertos
• Aproximación de los bordes de la herida mediante una sutura sin
tensión.
El tratamiento de la patología urgente exige rapidez y claridad de ideas en
cuanto a la prioridad de los pasos a seguir. Las más frecuentes son las
producidas por traumatismos y quemaduras, aunque también pueden ser
consideradas como urgencias quirúrgicas algunas patologías de origen
infeccioso.
Los traumatismos faciales, especialmente las quemaduras, algunas
infecciones, el tratamiento quirúrgico de las neoplasias, las alteraciones
faciales de origen congénito, ciertos procesos degenerativos o autoinmunes y
determinadas intervenciones quirúrgicas dejan cicatrices, producen
deformidades e, incluso, provocan la pérdida de tejidos u órganos que pueden
originar alteraciones funcionales graves o trastornos psíquicos de gran
importancia para la vida del paciente. Por estos motivos, la reparación de las
lesiones y la normalización del aspecto se convierte en una necesidad de la
medicina actual. Para reparar dichas secuelas nace de la cirugía general una
especialidad, la cirugía plástica, cuya misión es mejorar, reparar o reconstruir
aquellas estructuras y partes externas de nuestro cuerpo que se encuentran
alteradas, deformadas, no se llegaron a formar o que se han perdido parcial o
totalmente.
1. LA ANESTESIA
Incluso en las pequeñas intervenciones quirúrgicas es importante canalizar una
vía venosa del paciente que nos será de gran ayuda a la hora de administrar
medicación o realizar el tratamiento urgente de las posibles reacciones
adversas a los anestésicos administrados.
ANESTESIA LOCAL: Prácticamente la mayoría de las operaciones en la cara
podrían ser realizadas con anestesia local, sola o combinada con sedación,
gracias a las características de su inervación sensitiva. La inyección de
anestésico en la periferia de la zona a ser intervenida es suficiente para
bloquear la percepción del dolor, siendo nuestro anestésico de elección la
lidocaína (es la menos tóxica) en concentraciones entre el 0,5% y 1%. También
son muy utilizados como anestésicos la mepivacaína y la bupivacaína. Para
evitar el sangrado añadimos un vasoconstrictor -adrenalina a una
concentración entre 1:100.000 y 1:200.000- que prolonga la duración de la
anestesia y nos permite trabajar en un campo exangüe, o bien, emplearemos
un anestésico que lleva incorporado un vasoconstrictor (Xilonibsa®: lidocaina al
1% con epinefrina al 1:100000). Sin embargo, los vasoconstrictores no deben
utilizarse en las zonas acras como la punta nasal ó el lóbulo auricular porque
pueden comprometer la vascularización local ni en pacientes de corta o
avanzada edad, cardiópatas o hipertensos. El tiempo de actividad de la
lidocaina con adrenalina es de aproximadamente 2 horas a 2 horas y media,
alcanzándose niveles de toxicidad por encima de 6 mg/Kg de peso.
Para evitar el dolor de la infiltración podemos añadir bicarbonato sódico en la
proporción uno para diez o utilizar otras técnicas como la aplicación de
anestésico tópico (Emla ®), hielo o presión digital.
En las heridas es más indolora la inyección del anestésico a través de sus
bordes cruentos, siempre que se realice lentamente y con la solución a
temperatura corporal. Se debe usar una aguja fina y con una longitud adecuada
a la zona a tratar.
En la piel intacta la infiltración debe rodear a la lesión -tanto en su contorno
como en profundidad- sin penetrar en ella, especialmente en las lesiones
tumorales. Es necesario reforzar la anestesia superficialmente en la línea de
incisión. Por otra parte, ha de evitarse la excesiva infiltración ya que
distorsionaría los tejidos y provocaría la alteración de las líneas anatómicas.
En los pacientes ansiosos o en las intervenciones que lo requieran podemos
utilizar por vía oral, intramuscular o intravenosa, tranquilizantes (Diazepan o
Lorazepan), sedantes (Midazolan), narcóticos (Fentanest o Alfentanest),
neurolépticos (Dehidrobenzoperidol) y analgésicos (Meperidina). Una vez
infiltrada la zona podemos disminuir tanto el nivel de analgésicos como la
sedación pues el paciente ya no sentirá dolor.
LA ANESTESIA LOCO REGIONAL: La inervación sensitiva de la cara y del
cuello dependen del V par craneal o nervio trigémino -a través de los nervios
oftálmico, maxilar y mandibular- y del plexo cervical. A diferencia de la
anestesia local, la acción anestésica del bloqueo loco-regional es más
duradera, emplea menos cantidad de anestésico y no modifica la estructura de
los tejidos, sin embargo, exige un conocimiento anatómico más preciso y es
necesario esperar unos minutos más que con la anestesia local para que surta
efecto. Cuando se asocian, ésta se inyectará después de realizar el bloqueo
(Fig. 04).
Fig. 04. Anatomía del nervio trigémino o V par craneal.
Los bloqueos nerviosos más empleados en la región facial son (Tabla III):
o Nervio supraorbitario: a nivel de la escotadura supraorbitaria.
Anestesia el párpado superior, seno frontal y parte de la frente.
o Nervio infraorbitario: en el agujero infraorbitario. Anestesia el
párpado inferior, alas nasales y labio inferior.
o Nervio mentoniano: en el orificio mentoniano, a nivel de la vertical
entre los premolares mandibulares. Anestesia el labio inferior y
mentón.
o Nervio lingual, dentario inferior y bucal: a nivel de la espina de
Spix, en la cara lingual de la rama mandibular. Anestesia el suelo
de la boca, los 2/3 anteriores de la lengua, mucosa yugal y labio
inferior.
o Nervio auricular mayor: en el borde posterior del
esternocleidomastoideo, a nivel de la confluencia con la
prolongación del cuerpo mandibular. Anestesia la parte posterior
del pabellón auricular
TABLA III. BLOQUEOS MÁS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA LOCO-
REGIONAL FACIAL
NERVIO LOCALIZACIÓN ANESTESIA
N.
Supraorbitario
Escotadura
supraorbitaria
Párpado superior, seno frontal y
parte frente
N. Infraorbitario Agujero infraorbitario Párpado inferior, alas nasales y
labio inferior
N. Mentoniano Orificio mentoniano Labio inferior y mentón
N. Lingual,
Dentario
inferior y Bucal
Espina de Spix (cara
lingual de la rama
mandibular)
Suelo bucal, 2/3 anteriores de la
lengua, mucosa yugal y labio
inferior
N.Auricular
Mayor
Borde posterior
esternocleidomastoideo
Pabellón auricular
LA ANESTESIA GENERAL: La anestesia general esta indicada cuando no se
puede realizar una anestesia local. Su elección depende del tipo de
procedimiento, de la zona a intervenir, de la duración de la cirugía y de las
características del paciente. Ante la duda, y en pacientes ansiosos, deficientes
o niños, siempre optaremos por una anestesia general. También son indicación
de este tipo de anestesia, las fracturas faciales, las grandes resecciones
tumorales, las reconstrucciones complejas o la lesión de un nervio que requiera
reparación microquirúrgica.
2. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO
Para la cirugía menor de la región facial utilizaremos un instrumental fino que
nos permita precisión y delicadeza (Fig. 5).Básicamente necesitaremos un pequeño porta agujas tipo Webster o Crile-Murray; un mango y láminas de
bisturí del número 15; unas tijeras curvas y delicadas de disección con punta
roma tipo Metzembaum; unas tijeras rectas de punta fina tipo Joseph o Iris;
unas tijeras fuertes y rectas de Mayo para cortar hilos; dos ganchitos o erinas
de Gillies y dos separadores tipo Senn-Miller o Farabeuf; una pinza de
disección con dientes de Adson, una pinza delicada de hemostasia; un par de
mosquitos o de pinzas rectas de Halsted; una pinza porta torunda tipo Pean o
Kocher y tres cápsulas de acero inoxidable: para el antiséptico, para el
anestésico (es importante diferenciarla para evitar equivocaciones) y para el
suero fisiológico.
Fig. 05. Material quirúrgico básico para la región facial. 1: hoja de bisturí nº 15 y mango de bisturí;
2: pinza fina sin dientes para hemostasia y pinza
de Adson; 3: tijera de Mezembaum, tijera curva
de Joseph y tijera de hilos; 4: portaagujas; 5:
rotulador y palito de marcación; 6: batea para el
azul de metileno; 7: gasas; 8: erinas; 9: aguja de
insulina para infiltración anestésica y jeringa; 10:
pinzas de Kocher; 11: suturas de 4/0, 5/0 y 6/0.
3. LA OPERACIÓN
El paciente deberá cenar ligeramente y guardar ayuno desde las 12h de la
noche anterior a la operación para evitar el riesgo de broncoaspiración del
contenido gástrico.
En las cirugías electivas se desaconseja la intervención si el paciente ha
tomado durante los 15 días anteriores a la intervención ácido acetil-salicílico o
sus derivados o Vitamina E porque, siendo inhibidores de la agregación
plaquetaria, alteran el proceso de la coagulación y facilitan la formación de
hematomas.
En toda operación el paciente ha de tener una vía de acceso venoso y ha de
ser monitorizado. La monitorización de la tensión arterial, de la saturación
sanguínea de oxígeno y el registro electrocardiográfico permiten un completo
control durante el acto operatorio.
Las instalaciones del quirófano deben ser adecuadas y poseer, tomas de
oxígeno, protóxido y vacío, aspirador de mucosidades, fármacos anestésicos y
de reanimación cardiopulmonar, buena iluminación, mesa quirúrgica, bisturí
eléctrico y una mesa de instrumental (Tabla IV).
TABLA IV. REQUISITOS PARA REALIZAR UNA OPERACIÓN EN LA REGIÓN
FACIAL
Pruebas preoperatorias normales
No tomar medicamentos que contengan ácido acetil
salicílico, ni Vit. E
Ayuno en las 12h previas a la operación
Quirófano equipado
Control adecuado de infecciones y esterilización
Medicación de Urgencia y Reanimación
Desfibrilador
Tomas de O2 / N2
Aspiración
Iluminación adecuada
Mesa quirúrgica
Monitorización del paciente Vía venosa ECG T. A. P
02
Posición correcta del paciente Decúbito supino y
Cabeza elevada
POSICIÓN DEL PACIENTE: Para las operaciones en la cara el paciente ha de
colocarse apoyado sobre la espalda (decúbito supino) y con la cabeza
ligeramente elevada por encima del nivel del corazón para facilitar el retorno
venoso y disminuir el edema.
ASEPSIA Y ANTISEPSIA: La asepsia consiste en el lavado con agua y jabón,
secado y la aplicación de líquidos antisépticos (Betadine ® quirúrgico) sobre la
zona a tratar.
La antisepsia comprenderá todos los procedimientos encaminados a evitar la
contaminación del área quirúrgica: colocación de campos quirúrgicos estériles
de manera que cubran el cuero cabelludo y el resto del cuerpo (Fig. 06) y preparación adecuada del equipo quirúrgico. Cirujano, ayudante e
instrumentista deberán vestir ropa de quirófano, utilizar calzado quirúrgico,
llevar gorro y mascarilla, proceder al cepillado de manos y antebrazos y,
finalmente, ponerse una bata y guantes estériles.
Fig. 06. Método de colocación de los campos quirúrgicos en el área facial. Se une un campo
quirúrgico extendido con otro doblado en forma
de pañuelo, colocandose éste alrededor de la
cabeza del paciente sujeto con una pinza de
campo.
MARCACIÓN: Para evitar los tatuajes provocados por la tinta de los
rotuladores convencionales utilizaremos tinta biológica: azul de metileno,
violeta genciana o un rotulador dermográfico. Con la ayuda de un palito de
naranjo o de un pincel muy fino esterilizados marcaremos sobre la piel la
planificación quirúrgica, principalmente la línea de incisión, la zona de
despegamiento, el área del tumor, su margen de seguridad, etc. (Fig.07).
Fig. 07. Marcación en elipse con azul de metileno siguiendo las líneas de Langer de
dos nevus intradérmicos en mentón y mejilla.
INCISIÓN (DIÉRESIS): Es esencial la correcta colocación de la cicatriz a la
hora de proceder a la incisión -siguiendo las líneas naturales de menor tensión
o las líneas marcadas por la expresión facial- puesto que una cicatriz se abre y
se ensancha cuando soporta tensión o esta mal posicionada. Es más, en
ocasiones deberemos recurrir a quebrar una cicatriz recta para convertirla en
una Z o una W con la finalidad de que la cicatriz resultante no se emplace
perpendicular respecto a dichas líneas.
La incisión de la piel ha de realizarse perpendicularmente a la superficie
cutánea, con precisión, exactitud y de un solo trazo, evitando pequeños jirones
que podrían ocasionar quistes de inclusión o problemas en la cicatrización. En
las zonas pilosas (cejas, cuero cabelludo) el corte seguirá la dirección oblicua
de los folículos pilosos para evitar su sección, mientras que en las líneas de
nacimiento del cabello es conveniente realizar el corte unos milímetros dentro
de la zona pilosa y con una inclinación suficiente que respete los folículos y
permita el nacimiento de pelo en la cicatriz.
HEMOSTASIA: En la cara la hemostasia tiene un importancia capital por dos
motivos: por la rica vascularización y, por tanto, por la gran facilidad para la
formación de hematomas, y, por otra parte, por el peligro que representa la
cauterización en áreas donde pueden ser lesionadas ramas de los nervios
faciales. Por tanto, la hemostasia ha de realizarse con sumo cuidado,
especialmente en las zonas críticas, con una pinza de punta delicada, pinza de
relojero, o con un mosquito.
PROCEDIMIENTOS: Los procedimientos para el tratamiento de las lesiones o
las alteraciones faciales son los mismos que los realizados en cualquier parte
del cuerpo si bien en esta localización se suman otros característicos de las
estructuras de la cara.
El tratamiento de las infecciones y de los tumores es más delicado por poder
afectar a estructuras nobles de difícil reparación o reconstrucción; el
tratamiento de los traumatismos y quemaduras, más complejo, por la
diversidad y delicadeza de sus órganos, mientras que el cierre de las heridas y
la reparación de los defectos deberá ser más cuidadosa por las implicaciones
psicológicas derivadas de las alteraciones del aspecto facial.
SUTURA (SÍNTESIS): La sutura tiene como finalidad afrontar los planos
anatómicos, impedir que los bordes de la herida se invaginen, eliminar los
espacios muertos y mantener la proximidad de los tejidos hasta que el
organismo genere sus propios mecanismos de cohesión.
La síntesis de las heridas siempre ha de realizarse por planos: es importante
comenzar dando unos puntos de referencia cutáneos para evitar la distorsión
de la cicatriz y posteriormente suturar desde el plano menos accesible al más
accesible, es decir, mucosa, músculo, celular subcutáneo y piel. La
recomposición inadecuada de los planos profundos - debido a la falta de
aproximación entre las capas musculares o subcutáneas o a la sutura
equivocada entre el músculo de un lado y el tejido celular subcutáneo del lado
opuesto - provocará el hundimiento de la cicatriz o la formación de relieves
abultados en su superficie a pesar de que se hayan afrontado los bordes
correctamente.
Para evitar la imbricación de los labios de la herida la sutura deberá everter
adecuadamente los bordes de manera que después de la misma la cicatriz ha
de sobresalir levemente de la superficie cutánea.
El hundimiento de la cicatriz se produce por no tener en cuenta la retracción
que experimenta la dermis cuando se secciona por lo que deberemos
compensar dicha retracción con una aproximación correcta de los bordes. Esto
se consigue de dos formas: mediante un giro de muñeca hacemos que la aguja
de sutura penetre oblicuamente en dirección contraria a la herida y que en el
giro hacia la misma coja gran cantidad de dermis o bien, con la ayuda de una
pinza de Adson con dientes hacemos palanca sin apretar lo más mínimo, para
no traumatizar los bordes, de manera que provoquemos el giro de la piel hacia
fuera y sea evidente la dermis, en ese momento pasamos la aguja
perpendicularmente a la piel y con un leve giro la hacemos salir por la herida
para de nuevo realizar la misma operación en el lado opuesto (Fig 08). Los puntos simples son los que mejor permiten una eversión de los bordes de la
herida.
Fig. 08. Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión de los bordes
de la herida. (A) La aguja se introduce con un
ángulo de 90º con la mano en pronación, con
salida en la dermis, realizando un giro de
muñeca. (B) La aguja se introduce en el otro
borde de la herida en la dermis, con salida en la
piel con un movimiento de supinación de la
muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D)
Obsérvese tras la sutura el resultado de ligera
eversión de los bordes de la herida y la
equidistancia entre la entrada y salida de la
sutura en la piel.
Otro factor a tener presente es la tensión en los bordes de la cicatriz: para
evitar la tensión es necesario, en primer lugar, que la herida no sea
excesivamente ancha y, en segundo lugar, realizar una sutura de los planos
profundos de tal manera que la cicatriz quede cerrada con los mismos y la
sutura cutánea solo sirva para everter los bordes. El número de puntos siempre
será el mínimo pero el suficiente para que la tensión se reparta
adecuadamente.
Para no dejar la marca de los puntos debemos utilizar hilos muy finos, de nylon,
con el nudo fuera de la cicatriz y muy poco apretados: la compresión provoca
isquemia dejando las características cicatrices en cremallera. Los puntos
también deben ser retirados en el momento adecuado, normalmente entre el 3º
y 5º día postoperatorio. Las suturas intradérmicas evitan esta posibilidad y se
retiran entre el 7º y 10º, siendo muy útiles en cicatrices de más de 2 cm.
Debe prestarse especial atención a las heridas que cruzan la línea de
comienzo del cuero cabelludo y de las cejas, a las heridas labiales, a las que
afectan a la línea cutáneo-mucosa (borde del bermellón) o al borde palpebral a
la línea gris. Estas líneas, por tanto, deben ser el punto inicial de la sutura en
éstas regiones: La ceja se sutura siguiendo la línea de inserción pilosa, en los
párpados nos guiará el borde palpebral libre, en el ala nasal se comienza por el
borde marginal, etc.
Las heridas ocasionadas por traumatismos pueden ser consideradas
potencialmente contaminadas, y por tanto candidatas a la infección, por lo que
se recomienda la sutura con puntos sueltos que posibiliten el drenaje sin
perjuicio de toda la sutura.
En la cirugía de la cara el cierre de la piel en pocas ocasiones precisa un hilo
más grueso que 4/0. Para los planos profundos (musculatura y tejido celular
subcutáneo) utilizamos sutura reabsorbible (Dexon ® o Vicryl® ) de 4/0 ó 5/0
con el nudo enterrado en la profundidad, mientras que en la superficie
empleamos puntos sueltos de mono nylon (Ethilon ®) de 5/0 ó 6/0.
Para la sutura intradérmica el material de elección es el nylon 3/0 o 4/0
Para la mucosa oral puede utilizarse seda de 3/0 aunque nosotros preferimos
monofilamento reabsorbible 4/0 (Biosín ®) y en el cuero cabelludo mono nylon
de 2/0, 3/0 o grapas. El uso de hilo de catgut actualmente está prohibido. La
seda, que tiene mejor anudado y aguanta más la tensión, no la recomendamos
porque dejan más señal y el índice de infecciones de la herida, al ser un hilo
trenzado, es mayor.
Tanto para la piel como para la mucosa son preferibles las agujas triangulares
o biseladas por necesitar menos presión para que atraviesen los tejidos.
APÓSITO Y VENDAJE: La elección del apósito y el tipo de vendaje es de suma
importancia para el resultado último y tiene por finalidad proteger la herida
quirúrgica y favorecer su cicatrización.
En las heridas simples, una vez suturadas, impregnamos la piel de alrededor
con un adhesivo clínico en spray (Novecutan ®) y colocamos una gasa de
manera que comprima y absorba la sangre que mane una vez haya pasado el
efecto de la adrenalina. Esta gasa es asegurada en su posición por unas tiras
de esparadrapo antialérgico estéril.
Preferimos levantar el apósito a las 24 horas para valorar el estado de la herida
y proceder a su limpieza y, si fuera necesario, a la evacuación de un posible
hematoma.
Respecto a la cicatrización por segunda intención, los cuidados dependerán de
las dimensiones de la herida.
En heridas pequeñas (menores de 1 cm.) es preferible dejar que sequen
rápidamente. Esto es favorecido por la utilización repetida de mercurio cromo,
un potente agente secante, y la cura abierta, de manera que en apenas unas
horas se habrá formado una película que se transformará en costra y que caerá
una vez haya reepitelizado la herida.
En las heridas de dimensiones mayores utilizamos el apósito cerrado y la cura
húmeda diaria: aplicamos sobre la zona cruenta una pomada
(Oculosepitelizante ®, Cicatral ®, Furacín ®,) de manera que la herida se
mantenga siempre hidratada, protegida y se favorezca su epitelización.
Si aparece fibrina o exudación exagerada podemos emplear pomadas con
enzimas proteolíticas (Varidasa ®, Dextrase ®), mientras que si presenta
signos de infección utilizaremos pomadas antibióticas (Bactroban ®).
Después de dos o tres días el paciente puede lavar la herida con agua y jabón,
secándola cuidadosamente con una gasa y aplicando de nuevo la pomada,
aceite de rosa mosqueta o aceite de oliva.
Existen en el mercado apósitos semipermeables de hidrocoloides e hidrogeles
que evitan el dolor y la contaminación de las heridas superficiales y que,
gracias a su transparencia, permiten el control de la herida. Para las heridas
profundas y exudativas también podemos utilizar apósitos de alginato con gran
capacidad para absorber la exudación.
En los injertos empleamos el apósito de Brown que consiste en algodón
humedecido en suero fisiológico que se adapta a la forma del injerto y lo
comprime de manera que se disminuyan los movimientos, se evite el acúmulo
de sangre y facilite su fijación.
En los colgajos deberemos evitar todo tipo de compresión que pueda provocar
alteraciones del retorno venoso ya que la congestión es una de las causas
principales de necrosis de los mismos.
TÉCNICA DE LOS INJERTOS
La técnica del autoinjerto consiste en el transplante de tejido vivo del propio
paciente de una parte del cuerpo (zona donante) a otra zona (lecho receptor).
Este tejido es privado completamente de su riego sanguíneo y se nutrirá
transitoriamente por imbibición hasta que la neovascularización asuma dicha
función. Los injertos pueden también proceder de un gemelo univitelino
(isoinjerto), de un organismo de la misma especie (homoinjerto) o de una
especie diferente (heteroinjerto o xenoinjerto).
Los injertos más utilizados en la cirugía facial son los de piel, mucosa, grasa,
cartílago, hueso, fascia y nervios.
1. INJERTO DE PIEL
Un injerto de piel o injerto cutáneo consistirá en el transplante de epidermis y
una porción mayor o menor de dermis. Según el grosor de la dermis se
denominan injertos de espesor parcial e injertos de espesor total (Fig. 09).
Fig. 09. Anatomía de la piel donde pueden observarse los diferentes espesores según el tipo de injerto
cutáneo.
Estos últimos son los más empleados en la cobertura de los defectos cutáneos
de la cara puesto que pueden proporcionar piel con características similares en
textura y coloración a la de la piel de la zona receptora y, por tanto, un mejor
resultado estético.
Utilizamos los injertos de piel para el cierre de las heridas que no pueden
suturarse directamente y para la cobertura de las áreas cruentas dejadas por la
resección de cicatrices y tumores. También los empleamos para cubrir de
forma temporal la herida quirúrgica dejada por la exéresis de tumores malignos,
para la cobertura de las quemaduras extensas y para tratar las secuelas
debidas a retracciones o pérdidas cutáneas como son el ectropion o
lagoftalmos. Para las zonas de movilidad, como los párpados o los labios, es
necesario que la piel sea de grosor total, que tiene mayor elasticidad que la
parcial y mejores características, y normalmente se obtiene del párpado
contralateral, de detrás de la oreja o del antebrazo.
REALIZACIÓN DE UN INJERTO DE PIEL: En la realización de un injerto
cutáneo, sea de espesor total o parcial, han de seguirse los siguientes pasos:
Obtención del injerto: Toma de injertos de piel de espesor total: para la selección del área dadora se procurará la piel más semejante en sus
características de grosor, textura y coloración a la de la zona del defecto y su
tamaño se ajustará a las dimensiones del mismo. Las zonas donantes más
utilizadas para cara son la piel del párpado superior, retroauricular,
supraclavicular, antebrazo y zona anterior de la muñeca. Para ello se dibuja la
elipse de piel a retirar, se infiltra con solución anestésica y se incide la piel en
profundidad hasta el tejido subcutáneo.
Toma de injertos de piel parcial: para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar unos instrumentos adecuados - como el dermatomo manual,
el eléctrico o cuchillas especiales - que permiten la retirada de láminas de piel
de grosor variable. Suelen tomarse de la parte anterior de los muslos, del
abdomen o de las nalgas (Fig. 10).
Fig. 10. Método para la toma de injertos de piel parcial con el dermatomo manual.
Preparación del material de injerto: en los injertos de piel total -una vez seccionada y retirada la piel de la zona dadora- eliminaremos todo resto de
tejido subcutáneo que pueda dificultar la nutrición del injerto.
Preparación del lecho para el injerto: para favorecer el contacto entre el injerto y el lecho receptor retiraremos todo el tejido fibroso cicatricial y
evitaremos la formación de hematomas.
Colocación y fijación del injerto: la piel, ya preparada, se coloca sobre el lecho receptor y se sutura con puntos sueltos de mononylon 4/0 que dejaremos
largos para después proceder a su anudado. Completaremos estos puntos con
una sutura continua de nylon 5/0.Antes de colocar el apósito de algodón sobre
la piel a injertar lavaremos abundantemente con suero fisiológico por debajo de
la misma para arrastrar cualquier resto de sangre o tejido necrótico e
inmediatamente acoplamos sobre el injerto una bola de algodón estéril que
previamente hemos introducido en suero fisiológico. Escurrido el suero
modelamos el algodón de manera que se adapte a la superficie del injerto y
sobresalga por encima del nivel cutáneo. Manteniendo la presión sobre el
algodón procedemos a anudar los puntos que hemos dejado sueltos con la
finalidad de que el apósito de Brown impida cualquier movilidad entre ambas
superficies lo que dañaría la neoformación de los capilares que crecen entre
ellos (Fig. 11).
Fig.11. Método de colocación de un apósito de Brown para la inmovilización de los injertos de
piel.
El cierre de la zona donante de piel de espesor total suele ser efectuado
mediante aproximación directa o, excepcionalmente, dejado a cicatrizar por
segunda intención. La zona donante de piel de espesor parcial reepiteliza
espontáneamente cubriéndose con pomadas antibióticas y gasas o bien con
apósitos de hidrocoloides.
El apósito no debe ser levantado hasta una semana después a no ser que se
sospeche infección o hematoma. Una vez retirado utilizamos vaselina o
pomada antibiótica epitelizante para su hidratación.
2. OTROS INJERTOS
INJERTOS DE DERMIS: Los injertos de dermis, una vez eliminada la
epidermis, son frecuentemente utilizados como material de relleno o cobertura.
Las principales zonas donantes son la región inguinal, surco y región lateral del
glúteo, ingle o región suprapúbica. También son muy útiles en las
reconstrucciones nasales y auriculares.
INJERTOS DE FASCIA Y APONEUROSIS: En la cirugía reparadora facial se
utilizan con mucha frecuencia los injertos de tejidos que además de aportar
volumen ofrecen cierta consistencia. Estos pueden ser obtenidos del sistema
músculo aponeurótico facial (SMAS), fascia lata o aponeurosis temporal, se
reabsorben mínimamente y tienen el incoveniente de poder provocar
irregularidades causadas por la retracción cicatricial. Los empleamos en la
corrección de las secuelas de la parálisis facial, defectos en la pirámide nasal y
en la reconstrucción de oreja, partes blandas y scalp.
INJERTOS DE GRASA: La grasa puede ser injertada como un bloque de tejido
adiposo, como tejido adiposo y dermis (injerto dermograso), o bien, después de
ser aspirada mediante pequeñas cánulas gracias al vacío ejercido con una
jeringuilla (injerto de células grasas y de tejido conjuntivo).
Son muy útiles para dar volumen en aquellas partes que presentan falta de
tejidos blandos: cicatrices deprimidas, reconstrucción de asimetrías faciales,
etc.
Los injertos de grasa aspirada son eficaces en aquellas zonas que no están
sometidas a movimientos, ni tensión. Por la gran reabsorción que sufren no son
de gran interés en la región perioral ni en los labios, sin embargo, proporcionan
excelentes resultados en la reconstrucción de las atrofias faciales. Nosotros lo
hemos utilizado con éxito en la hemiatrofia facial o síndrome de Romberg.
Dado que la reabsorción es muy variable - oscila entre un 40 y un 60 % - para
alcanzar el volumen deseado es necesario plantear la cirugía en varios tiempos
quirúrgicos. La clave del éxito estriba en la inclusión de la grasa en múltiples
túneles finos a diferentes niveles de tal forma que se eviten acúmulos grasos
con un diámetro mayor de 1 cm lo que provocaría necrosis de su parte central.
INJERTO DERMOGRASO: En caso de necesidad de relleno de las partes
blandas podemos recurrir al injerto dermograso que presenta un índice de
reabsorción menor. Lo hemos utilizado con fortuna en el tratamiento de las
secuelas de traumatismos faciales - especialmente en pacientes que habían
sufrido la enucleación del globo ocular - para rellenar la cavidad (cápsula de
Tenon) y permitir la fijación de la musculatura extrínseca de los ojos en la
dermis de manera que nos permita la colocación de una prótesis ocular con
cierto grado de movilidad (Fig. 12).
Fig.12. Injerto dermograso para el relleno de la cápsula de Ténon tras la enucleación del globo
ocular.
INJERTO DE CARTÍLAGO: Los injertos de cartílago proporcionan forma y
consistencia, es decir, aportan estructura de soporte. Son útiles en el
tratamiento de los defectos nasales, en la reconstrucción del párpado inferior,
en caso de necesitar marcar las crestas del filtro labial, en la reconstrucción del
pabellón auricular, etc. Su origen puede ser auricular, nasal, septal o costal y
su aplicación se realiza directamente, en una o varias capas, o bien después
de ser tallado, debilitado - practicando en su superficie incisiones de
relajamiento o procediendo a su aplastamiento.
Los injertos compuestos condriocutáneos o pericondriocutáneos de origen
auricular y los condriomucosos del septo nasal son de utilidad en la
reconstrucción del párpado inferior y en la reconstrucción nasal pues confieren
consistencia al tiempo que cobertura.
INJERTOS MENOS FRECUENTES: Los injertos óseos aportan estructura de
sostén, proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos
óseos. Las zonas donantes más utilizadas son la calota craneana, la costilla y
la cresta iliaca, aunque también pueden ser de utilidad los homoinjertos frescos
o del banco de huesos (Tabla V).
TABLA V. TIPOS DE INJERTOS MÁS COMUNES
INJERTO ORIGEN FINALIDAD
PIEL total Párpado superior,
Retroauricular
Cobertura
PIEL parcial Glúteo, Muslo, Abdomen Cobertura
DERMIS Suprapúbica, Surco
interglúteo
Relleno
FASCIA-
APONEUROSIS
Temporal, SMAS, Fascia
Lata
Relleno y movilización
GRASA Abdomen, Rodillas, Glúteos Relleno (volumen)
DERMOGRASO Trocantérea, Glútea Relleno (volumen)
CARTÍLAGO Auricular, Septal, Costal Estructura de sostén y
relleno
CONDRIO-
CUTÁNEO
Auricular Cobertura y sostén
CONDRIO-
MUCOSO
Septal Forro interno y sostén
MUCOSO Oral, Nasal Forro interno
ÓSEO Calota craneana, Costilla,
Cresta iliaca
Estructura de sostén y
relleno
Otros injertos empleados en la cirugía reparadora de las lesiones faciales son
los injertos de nervios, los injertos vasculares y los injertos de pelo.
TÉCNICA DE LOS COLGAJOS
Un colgajo es un tejido vivo, que se separa de manera incompleta de su lecho y
se transplanta de un lugar a otro en el mismo individuo. Es decir, después del
transplante el tejido despegado o lengüeta continúa recibiendo aporte
sanguíneo de la zona donante a través del pedículo.
Los colgajos se clasifican según los tejidos que los componen y su
vascularización. Los más frecuentes son los cutáneos, musculares,
musculocutáneos, fasciocutáneos y los compuestos.
1. COLGAJOS CUTÁNEOS
Un colgajo cutáneo consistirá en el trasplante de piel y tejido celular
subcutáneo. El pedículo puede poseer una vascularización basada en una
arteria principal (colgajos cutáneos axiales) o bien poseer un patrón vascular
aleatorio (colgajos cutáneos randomizados o al azar).
Los colgajos cutáneos de patrón axial se nutren, por lo tanto, de vasos directos
cutáneos que son ramas del sistema vascular fasciocutáneo (Fig. 13).
Fig.13. Colgajos cutáneos axiales de la cara y
su vascularización arterial. 1: Rama parietal de
la arteria temporal; 2: Rama frontal de la arteria
temporal superficial; 3: Arteria temporal
superficial; 4: Arteria frontal; 5: Arteria occipital;
6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria
transversal de la cara; 8: Rama angular de la
arteria facial; 9: Arteria auricular posterior; 10:
Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.
Los colgajos cutáneos aleatorios o randomizados se utilizan fundamentalmente
en la cara, debido a su excelente circulación sanguínea, y se basan en la red
vascular del plexo subdérmico. Su vascularización, comparada con los colgajos
axiales, es pobre por lo que su empleo ha de limitarse a la cobertura de
pequeñas lesiones locales. En la cara, para asegurarnos de la viabilidad de
este tipo de colgajo, es necesario no exceder la relación 3:1 entre la longitud de
la lengüeta y la anchura del pedículo.
Otra forma frecuentemente utilizada de clasificación se basa en la localización
de la zona donante en relación con el área receptora. Así, se denominan
colgajos locales o de vecindad a los obtenidos de regiones próximas al área
receptora, mientras que reciben el nombre de colgajos a distancia aquellos en
los que su origen está alejado de la misma (Tabla VI).
TABLA VI. TIPOS DE COLGAJOS CUTÁNEOS
VASCULARIZACIÓ
N
MOVILIZACIÓ
N
ORIGE
N
COMPOSICIÓ
N
COLGAJO
S
CUTÁNEO
S
Axiales
Aleatorios
Rotación
Trasposición
Avance
Interpolación
Locales
o de
vecinda
d
A
distanci
Simple
Condrio-
cutáneo
Pericondrio-
cutáneo
a
Músculo-
cutáneo
Fascio-
cutáneo
o COLGAJOS CUTÁNEOS LOCALES
En muchas ocasiones podemos utilizar la piel de alrededor para cubrir o donar
piel sana a una zona alterada. Empleamos estos colgajos para reparar
pequeños-moderados defectos con resultados estéticos aceptables. Los hay de
múltiples formas y tipos según el movimiento que realicen en su
desplazamiento y pueden ser, de rotación, avance, trasposición o interpolación.
COLGAJO DE ROTACIÓN: Son colgajos semicirculares que rotan
lateralmente. Se utilizan para cubrir los defectos triangulares(Fig. 14).
Fig.14. Colgajo de rotación en la mejilla para la corrección de un defecto triangular.
En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una pequeña incisión o la
resección de un triángulo cutáneo próximo al pedículo (triángulo de Bürow)
para aliviar la tensión provocada por el cierre de la herida.
COLGAJO DE TRANSPOSICIÓN: Son colgajos de forma rectangular o
triangular que después de la rotación dejan un área cruenta en la zona donante
la cual podrá cerrarse por aproximación de los bordes o mediante la colocación
de un injerto. La transposición puede alcanzar los 90º como máximo y ha de
tenerse cuidado con la tensión en la línea diagonal. Pertenece a este tipo de
colgajos la Z-plastia que es un ingenioso colgajo de doble transposición (Fig 15).
Fig.15. Principio físico de la Z-plastia basado en la elasticidad de los tejidos.
COLGAJO DE AVANCE: Pueden ser de forma rectangular o triangular y se
movilizan en dirección al borde libre. A este tipo pertenece el colgajo en V-Y, en
el que la incisión cutánea se realiza en forma de V, el colgajo se moviliza hacia
el pedículo y se avanzan los bordes cruentos externos en dirección medial para
su sutura en forma de Y (Fig. 16).
Fig.16. Método de realización de los colgajos de avance en V-Y (A y B) y en Y-V (C y D).
COLGAJO DE INTERPOLACIÓN: Consiste en un colgajo que se moviliza
hasta el área cruenta dejando un puente cutáneo entre esta y el pedículo. El
pedículo puede ser subcutáneo o bien permanecer sobre la piel sana en cuyo
caso será necesario, posteriormente, su sección y liberación (Fig. 17).
Fig.17. Realización de un colgajo de interpolación con pedículo subcutáneo para la
corrección de un defecto de piel en el mentón.
o REALIZACIÓN DE UN COLGAJO CUTÁNEO LOCAL
Mediante colgajos locales podemos movilizar a las zonas adyacentes piel que
posee sus mismas características de color, textura y pilosidad, lo que nos
permitirá obtener resultados estéticos más aceptables.
Planificación del colgajo: En la planificación de un colgajo debemos tener en cuenta en primer lugar, la localización y el tamaño de la lesión que vamos a
tratar y, en segundo lugar, las repercusiones sobre la zona donante que, por
supuesto, no han de ser más importantes que el defecto inicial. Además, el
colgajo ha de estar bien liberado y ser lo suficientemente grande como para
permitir su perfecta movilización y la cobertura de la herida sin tensión. Por otra
parte, el pedículo debe poseer una buena vascularización, por lo que debemos
evitar su localización en áreas con cicatrices o zonas irradiadas.
Descripción de la cirugía: Después del lavado de la cara con agua y jabón pasamos una gasa embebida en solución yodada que volveremos a lavar con
suero fisiológico y secaremos. Dibujamos con azul de metileno o violeta
genciana el colgajo a realizar, al tiempo que revisamos de nuevo la inexistencia
de cicatrices que puedan alterar la irrigación del colgajo. Antes de proceder a la
incisión de la piel conviene comprobar, valiéndonos de una regla, de una gasa
o de un hilo de sutura, que las medidas son adecuadas y que la movilización
del colgajo será correcta.
Hecho esto, el corte se realiza perpendicularmente a la piel hasta traspasar la
dermis y oblicuamente hacia afuera en el plano subcutáneo de manera que
aumente el grosor del colgajo en la parte interna y, por tanto, su seguridad.
Seguidamente procederemos al despegamiento subcutáneo del colgajo con
tijeras o bisturí, elevando delicadamente sus bordes mediante erinas hasta
alcanzar el pedículo de manera que sea posible su fácil movilización. La
cauterización con bisturí eléctrico es suficiente para una correcta hemostasia y
ha de ser minuciosa. El colgajo será desplazado y suturado en su nueva
localización y la zona donante, cerrada mediante sutura directa o colocación de
un injerto.
El apósito será oclusivo pero no ha de comprimir al colgajo para evitar la
obstrucción del drenaje venoso. En los grandes colgajos puede ser conveniente
la colocación de un drenaje que impida el acúmulo de sangre o serosidad que
pueda llegar a provocar la necrosis del mismo. En el post-operatorio inmediato
es fundamental la inspección frecuente del colgajo para detectar posibles áreas
isquémicas o congestivas -en cuyo caso puede ser necesario liberar la sutura
para disminuir la tensión- o para descartar la formación de hematomas, lo cual
nos obligaría a abrir la herida para su drenaje o proceder a su evacuación
mediante punción con aguja o bisturí.
2. OTROS COLGAJOS
Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos y fisiológicos sobre la
circulación sanguínea a los colgajos de piel se sumaron los colgajos
musculares, miocutáneos, fasciocutáneos y los colgajos compuestos
transplantados con técnicas microquirúrgicas. Estos últimos se utilizan para la
cobertura de grandes heridas o importantes pérdidas de tejidos y -aunque
actualmente se están realizando con altos márgenes de éxito- son mucho más
complejos y para su ejecución es necesario un alto grado de especialización.
COLGAJOS LOCALES MÚSCULOCUTÁNEOS O FASCIOCUTÁNEOS:
Aportan cobertura cutánea y volumen. Los más utilizados en la cara son: el
colgajo mediofrontal o glabelar (basado en la arteria supratroclear); el colgajo
frontal (arteria supraorbitariaria); el colgajo nasogeniano (arteria angular); el
colgajo retroauricular (arteria auricular posterior) y el colgajo de cuero cabelludo
o scalp (arteria temporal superficial o arteria occipital).
El colgajo mediofrontal se toma de la zona central de la frente, incluye el plano
muscular y su pedículo se localiza en la región glabelar(Fig. 18). Es utilizado para la cobertura y reconstrucción de la nariz, región periorbitaria y párpados.
La zona donante se cierra perfectamente por segunda intención.
Fig.18. Resultado a los 10 días de la intervención de un colgajo glabelar para la
cobertura de la herida dejada por la exéresis de
un tumor localizado en la porción interna de la
órbita sin afectación del canto interno.
El colgajo nasogeniano utiliza piel y grasa del surco nasogeniano y su pedículo
puede ser indistintamente, proximal o distal. Se utiliza para la reparación de la
porción caudal de la nariz, los labios y la cavidad oral. La zona donante se
cierra fácilmente por aproximación de sus bordes.
COLGAJOS LOCALES MUSCULARES Y DE FASCIA: Otro tipo de colgajos
son los de músculo temporal o fascia témporo-parietal. El primero puede ser
empleado para provocar el cierre palpebral en caso de lagoftalmos, mientras
que el segundo, que también puede utilizarse como colgajo libre, suele ser de
utilidad en las reconstrucciones de oreja, órbita y cuero cabelludo.
COLGAJOS A DISTANCIA: En caso de grandes pérdidas faciales utilizaremos
el colgajo deltopectoral, un colgajo de grandes dimensiones cuyo origen se
encuentra en la parte anterior del tórax (desde el esternón hasta la región del
músculo deltoides). Puede ser empleado en la cobertura del tercio medio e
inferior de la cara, de la cavidad oral y del cuello.
COLGAJOS MICROQUIRÚRGICOS: Normalmente son colgajos compuestos
por diferentes tejidos -principalmente piel, músculo y hueso- que son
transplantados a distancia con su propio pedículo vascular el cual se
anastomosa a vasos próximos al defecto. El hecho de proporcionar cobertura,
volumen y poder aportar tejido óseo les hace ser prácticamente insustituibles
en las grandes reconstrucciones faciales. Los más utilizados son el colgajo
escapular, paraescapular, lateral de brazo, radial antebraquial y el colgajo
inguinal.
OTRAS TÉCNICAS DE UTILIDAD EN LA CIRUGÍA FACIAL
1. LOS EXPANSORES CUTÁNEOS: LA EXPANSIÓN TISULAR
Un tipo particular de colgajos son los producidos mediante la expansión de los
tejidos. Un expansor tisular consiste en una bolsa hinchable de silicona que
lleva una válvula por dónde inyectamos periódicamente suero fisiológico hasta
obtener el volumen deseado (Fig. 19). La expansión de piel equivale, para entenderlo mejor, a un embarazo localizado gracias al cual obtenemos un
excedente cutáneo que nos será de gran utilidad para sustituir a la piel dañada,
cicatrices o áreas de alopecia.
Fig.19. Tipos de expansores cutáneos utilizados en la cara.
Es un método complejo que aporta piel similar a la del área lesionada al tiempo
que evita las cicatrices dejadas por otras técnicas en las zonas donantes de
injertos o de colgajos.
Tiene el inconveniente de su elevado coste, del largo período de expansión
durante el cual se producen verdaderas deformidades temporales y del alto
porcentaje de complicaciones (entre el 40-50%). Las más comunes son la
infección, el sufrimiento o necrosis de la piel expandida y la extrusión del
implante. A ello es necesario añadir las alteraciones psíquicas y sociales que
conlleva la deformidad transitoria provocada por los expansores en la cara.
Por tanto, aunque actualmente la técnica de la expansión tisular ocupa un
puesto fundamental en nuestro arsenal terapéutico, la indicación de la
implantación temporal de un expansor es una opción que ha de ser
cuidadosamente estudiada. No obstante, es prácticamente insustituible para el
tratamiento, de las grandes cicatrices faciales, de los nevus o angiomas
gigantes, en la reconstrucción nasal y auricular, y en la corrección de las
alopecias cicatriciales.
Para obtener un resultado favorable es fundamental la planificación cuidadosa
de la expansión calculando el área a ser cubierta (normalmente el tejido
cicatricial a ser resecado), eligiendo el tamaño y la forma adecuada del
expansor o de los expansores, su emplazamiento, la vía de acceso, la
localización de la válvula, la superficie cutánea excedente que podremos
alcanzar y la forma de movilización del colgajo obtenido.
TÉCNICA DE EXPANSIÓN CUTÁNEA
La operación ha de realizarse en varios tiempos quirúrgicos:
Colocación del expansor: En la primera intervención confeccionamos una cavidad debajo de la piel sana más próxima a la lesión donde colocaremos el
expansor. Ha de tenerse un cuidado especial en la disección del plano de
despegamiento adecuado, en realizar una hemostasia rigurosa y efectuar un
buen lavado de la herida quirúrgica con una solución antibiótica. Es
recomendable dejar un drenaje un par de días para evitar el acúmulo de sangre
y/o serosidades. La válvula suele estar conectada al expansor a través de un
tubo de silicona y su emplazamiento ha de ser subcutáneo y distante a la
misma para evitar posibles perforaciones de la bolsa durante las expansiones.
Una vez cerrada la herida quirúrgica procederemos al primer llenado (per-
operatorio) inyectando por la válvula un volumen equivalente al 10 % de la
capacidad del expansor de tal manera la cicatriz no sufra ninguna tensión.
Como siempre que colocamos un implante, tanto durante la operación como en
el postoperatorio, daremos antibióticos de amplio espectro tipo cefalosporinas.
Las expansiones: Al cabo de 10 a 15 días, ya retirados los hilos de sutura, comenzaremos las expansiones periódicas. Después de una rigurosa asepsia y
la adecuada antisepsia de la piel dónde se encuentra localizada la válvula
inyectamos en ésta suero fisiológico de manera que vayamos expandiendo
progresivamente la bolsa hasta que el paciente sienta leves molestias
provocadas por la presión. Este es el indicador del límite recomendable de
llenado en cada ocasión, es más, por seguridad preferimos retirar un poco del
volumen inyectado con lo que evitaremos la formación del decúbito en la piel y
la extrusión del implante. Esta operación se repite semanalmente hasta obtener
los volúmenes deseados.
La retirada del expansor y utilización del excedente cutáneo: Una vez lograda la expansión cutánea procederemos a la retirada del expansor y de su
válvula, por lo que en ese momento contaremos con un exceso de piel sana en
forma de colgajo para sustituir la piel dañada que queremos eliminar.
2. LA DERMOABRASIÓN
La dermoabrasión consiste en eliminar -de forma mecánica- las capas más
superficiales de la piel para provocar su regeneración, es decir, para que su
reepitelización cubra las alteraciones de la superficie o las haga menos
aparentes.
Bajo anestesia local o general, dependiendo de la extensión, y mediante un
motor de rotación con cabezales de diamante lijamos la superficie por capas
hasta alcanzar la profundidad deseada, indicada por el tipo de sangrado.
La dermoabrasión es útil en el tratamiento de algunos tumores de menor
tamaño, en las secuelas del acné, de cicatrices y en algunas patologías como
el rinofima.
3. LÁSER
El láser es un haz de luz ordenado en el tiempo y en el espacio en forma de
onda. Es una radiación luminosa monocromática amplificada cuyo poder
energético tiene efectos que son utilizados con fines médicos. Los rayos son
direccionables y los podemos focalizar, es decir, en una pequeña superficie
tiene alta densidad y a mayor superficie, menor intensidad.
Utilizamos el láser fundamentalmente por su acción térmica, puesto que
produce en los tejidos la evaporación del agua (desecación) y la retracción de
los mismos. También provoca la desnaturalización de las proteínas,
especialmente del colágeno, aunque sin destrucción de la estructura global del
tejido. Sus efectos dependen del tipo de Láser y del color del propio tejido o
sustancia sobre la que se quiere actuar (cromóforos) y serán, térmicos,
fotoquímicos, eléctricos y mecánicos. Los tipos de láser más usados son el de
CO2, Argón y, en menor proporción, el láser de Nd-Yag y el de colorante
pulsado o continúo.
Láser de CO2: Gracias a su mecanismo de acción -compite con la hemoglobina y con la melanina- está siendo utilizado en el tratamiento de las
lesiones vasculares aunque puede provocar alteraciones en la pigmentación de
la piel (hiperpigmentación o despigmentación). Actúa como corte, coagulación
o vaporización, produciendo una zona de carbonización al lado del corte, una
zona de vacuolización según se va disipando la temperatura y una zona de
edema más distalmente. Es empleado en el tratamiento de verrugas y tatuajes,
granulomas faciales, neurofibromas menores de 1 cm, xantelasmas, nevus
epidérmicos gigantes, queilitis, epiteliomas basocelulares, carcinomas de
mucosa oral, etc.
Láser de Argón: Emite una luz azul-verdosa cuya absorción completa se produce entre 1 y 2 mm.y sus cromóforos son la hemoglobina y la melanina.
Puede producir daño térmico en la piel circundante. Se usa en el tratamiento de
angiomas planos, telangiectasias, puntos rubí, angiomas, granulomas faciales,
adenomas sebáceos, tricoepiteliomas, rinofima, etc.
Láser Neodimio-Yag: Se emplea por su gran poder de coagulación. Se absorbe selectivamente por las proteínas y tiene un efecto térmico muy
impreciso pero muy alto. Sus indicaciones son las malformaciones y tumores
vasculares, especialmente de mucosa y lengua.
Otros tipos de láser: El Láser de colorante (Dye láser) puede producir alteraciones cutáneas en menos del 2% de los casos y pigmentación hasta en
un 57% si no se protege del sol durante al menos dos meses. Para las lesiones
pigmentadas se usa a baja longitud de onda. Es útil también, para el
tratamiento de lesiones vasculares cutáneas superficiales y en terapia
fotodinámica. Parece que aporta ventajas respecto a otros láser en el
tratamiento de los angiomas planos en niños. El láser de Rubí-Q-Switched y el
láser Alejandrita son útiles en el tratamiento de tatuajes y pigmentaciones
artificiales.
4. LOS IMPLANTES FACIALES
Un implante o prótesis es todo material no orgánico e inerte introducido en el
organismo. Indicamos los implantes en caso de hipotrofia o atrofia, tanto de
tejidos blandos como de hueso, y siempre que no dispongamos de materiales
propios o su obtención no esté justificada por ser más cruenta y no mejorar el
resultado alcanzado con el implante.
Utilizamos con más frecuencia las prótesis de silicona sólida y el Gore-texÒ en
hilo o en placa. Ambos tipos de implantes son definitivos y de fácil extracción.
El empleo de silicona líquida no está autorizado. Dentro de los compuestos
inorgánicos inyectables que pueden ser utilizados se encuentra el metacrilato
en forma de microesferas de aproximadamente 40 micras. El mecanismo de
llenado no es sólo por el volumen que se introduce sino, y fundamentalmente,
por la fibrosis que provoca. La clave de un buen resultado es no pretender
obtener la forma definitiva en una única aplicación. La infiltración se realiza en
varias veces: la primera nos servirá de prueba para ver el tipo de reacción y la
cantidad debe ser mínima, mientras que las siguientes serán de llenado hasta
alcanzar el volumen deseado. Entre una y otra es conveniente esperar un mes
para dar tiempo a que se forme la fibrosis. Su duración es imprecisa e
individual y normalmente persiste durante varios años.
Puede dar reacciones inflamatorias con reacción fibrosa muy exagerada o
desplazamiento y superficialización del líquido. Debe evitarse su aplicación
superficial por poder provocar alteraciones cutáneas de la zona.
Entre los compuestos orgánicos más utilizados se encuentran el colágeno,
cuyos efectos son muy cortos y posee capacidad de provocar reacciones
alérgicas que obligan a realizar una prueba de sensibilidad cuya negatividad no
exime del riesgo de dicha reacción en el momento de la inclusión. El ácido
hialurónico es otro compuesto orgánico de síntesis que no posee capacidad
antigénica y cuya duración se limita a unos meses. Actualmente esta siendo
muy utilizado para la corrección de pequeños defectos faciales.
La anestesia de la zona para su aplicación puede ser obtenida con hielo o
mediante bloqueo.
En casos de grandes pérdidas faciales de difícil reconstrucción o cuando el
paciente no presenta condiciones o no acepta dicha cirugía, podemos recurrir a
la utilización de prótesis externas temporales o definitivas.
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES
Los traumatismos faciales, tanto de las partes blandas como de las estructuras
óseas, representan un capítulo especial en la cirugía facial por sus graves
consecuencias funcionales y emocionales. Respecto a estas últimas hemos de
tener siempre presente la afectación psicológica que supone el temor a la
desfiguración.
La incidencia de los traumatismos faciales es muy alta y afectan,
predominantemente, a pacientes jóvenes del sexo masculino. Su etiología
generalmente es consecuencia de un accidente de tráfico, no obstante, el
empleo del cinturón de seguridad y del casco ha demostrado en numerosos
estudios disminuir su incidencia y gravedad. Otras causas son los accidentes
domésticos y caídas, especialmente en niños y ancianos, las agresiones, los
deportes o juegos, accidentes laborales, quemaduras, mordeduras, armas de
fuego y asta de toro.
1. TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
La existencia de un traumatismo facial en el contexto de un politraumatizado
debe establecer un orden de prioridades denominado el ABC de la
reanimación. El primer objetivo lo constituye valorar y controlar la
permeabilidad de la vía aérea (A: Airway), seguidamente controlar la
hemorragia (B: Blood) y por último proceder al control del estado
cardiocirculatorio o shock (C: Circulation). Una vez controlada la vía aérea, la
hemorragia, el shock y la posibilidad de brocoaspiración, se prestará atención a
lesiones asociadas antes de proceder al tratamiento de las lesiones faciales
propiamente dichas. El traumatismo facial en sí no suele suponer una amenaza
vital, es decir, los pacientes no mueren por lesiones faciales sino por lesiones
asociadas. Alrededor del 25% de los pacientes presentan algún otro tipo de
traumatismo y cerca de un 10% de los traumatismos faciales se acompañan de
lesiones de la médula cervical, siendo difíciles de reconocer las que se
localizan a nivel de C1- C2 y C6 - C7.
A la hora de valorar este tipo de traumatismos es fundamental el diagnóstico de
las fracturas faciales que se realizará, principalmente, mediante la exploración
clínica del paciente prestando especial atención a las asimetrías y
deformidades ocasionadas por el desplazamiento de los fragmentos óseo
(Tabla VII).
TABLA VII. ORDEN DE PRIORIDAD EN LA VALORACIÓN DE LOS
TRAUMATISMOS FACIALES
A (Airway) Control de la vía aérea
B (Bleeding) Control de la hemorragia
C (Circulation) Control del shock cardiocirculatorio y nivel de
conciencia
Valoración de las
posibles lesiones
asociadas
Tórax, Abdomen, Traumatismo craneoencefálico
(TCE), Cervical y Extremidades
Exploración funcional
de las lesiones
faciales
Fracturas: Asimetrías / DeformidadesHematomas
Globo ocular: Movimientos / Cuerpos
extrañosPalpebral: Oclusión / AperturaBoca y lengua:
Cuerpos extraños / Deglución / Habla Nervio Facial:
Movilidad de los músculos facialesIntegridad del
conducto de StenonArticulacióntémporomandibular
(ATM)
Vía aérea: Por orden de prioridad, la vía aérea es lo primero que puede comprometer la vida del paciente. La obstrucción respiratoria puede estar
provocada por la caída de la lengua hacia atrás (fractura de mandíbula), por
sangrado dentro de la cavidad oral o de la orofaringe, por vómitos, dientes
desprendidos, prótesis dentales u otros cuerpos extraños, o por fracturas del
macizo del tercio medio facial o bilaterales de la mandíbula.
En el examen oral retiraremos los cuerpos extraños, prótesis o fragmentos de
dientes y aspiraremos el contenido de la faringe. La posición idónea es el
decúbito lateral izquierdo para evitar la broncoaspiración y la glosoptosis
(frecuente en las fracturas mandibulares). Una vez retirados los cuerpos
extraños, si la vía aérea no se mantiene permeable, será necesario la
intubación inmediata o, si es imposible o difícil por traumatismo maxilofacial
severo, se ha de recurrir a la cricotiroidectomía o traqueostomía de urgencia.
Permeable la vía aérea hemos de comprobar los ruidos respiratorios. En el
caso de que el enfermo no ventile se iniciarán las maniobras de resucitación
cardiopulmonar.
Control de la hemorragia y del shock: El cese de la hemorragia copiosa con la valoración del nivel de conciencia será nuestra segunda prioridad. Las
hemorragias en la cara generalmente ceden con la compresión digital, gasas,
vendaje compresivo, con la sutura o con aproximación de los bordes de la
herida. Si los vasos son de calibre relevante se procederá a su ligadura
teniendo en cuenta que no se debe ligar sin observación directa del sitio de
sangrado (las ligaduras intempestivas en la región temporal, malar o bucal
pueden generar lesiones irreversibles en las ramas del nervio facial).
Las hemorragias intensas, nasales, bucales o faríngeas pueden resultar
enmascaradas por la deglución continua de sangre.
Hay que recordar que el shock es infrecuente en los traumatismos faciales. Si
el paciente se choca debemos sospechar la coexistencia de un traumatismo
asociado, abdominal, torácico, craneoencefálico o de extremidades. Tampoco
es infrecuente que el dolor