BAB I
PENDAHULUAN
Melanoma maligna merupakan jenis kanker yang sangat agresif dan bisa
cepat menyebar. Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel
melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang
bertanggung jawab untuk warna kulit. Sebagian besar melanoma mulai tumbuh di
kulit, tetapi juga memungkinkan untuk melanoma untuk memulai di bagian lain
dari tubuh, seperti mata. Melanoma pada mata dapat tumbuh di beberapa tempat,
meliputi seluruh saluran uveal mata, yaitu iris, badan siliar dan choroid serta dapat
terjadi pada konjungtiva.
Melanoma adalah tipe yang paling umum tumor mata pada orang dewasa.
Meskipun demikian, melanoma primer mata jarang terjadi. Melanoma uvea
adalah tipe yang paling umum dari melanoma okular. Choroid merupakan bagian
dari dinding bola mata. Choroid berwarna gelap (pigmen) untuk mencegah cahaya
dipantulkan di bagian dalam mata. Corpus siliar berperan dalam akomodasi
dengan mengubah bentuk lensa. Iris adalah cakram berwarna jelas terlihat di
depan mata, yang mengontrol jumlah cahaya yang masuk mata. Semua struktur
ini diwarnai dengan melanin. Melanoma juga dapat terjadi pada lapisan tipis di
atas bagian putih mata (konjungtiva) atau pada kelopak mata, tetapi ini sangat
jarang terjadi.
Gejala awal melanoma maligna terkadang tidak nampak atau dirasakan.
Gejala yang mungkin timbul tampak wajar seperti mata berkedip, pandangan
buram atau kabur. Tanda dan gejala yang harus diperhatikan meliputi: bagian
gelap yang tumbuh di iris, sensasi kilatan cahaya, pandangan buram.
Hasil diagnosis sangat menetukan pilihan pengobatan bagi penderita.
Faktor yang dipertimbangkan adalah lokasi dan ukuran dari melanoma, serta
kesehatan fisik penderita secara keseluruhan.
Pilihan pengobatan melanoma maligna mata tergantung pada ukuran, jenis
sel dan lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti kesehatan umum pasien, usia
dan tingkat penglihatan pada kedua mata. Pengobatan yang dilakukan antara lain
1
eksisi dengan cryoterapi, radiasi, brachyterapi, kemoterapi, transpupillary
thermoterapi, enukleasi dan eksenterasi.
Prognosa tumor berbeda-beda tergantung pada antara lain jenis sel tumor,
besar tumor, lokasi tumor, pertumbuhan tumor, adanya metastase ke tempat lain
dan usia penderita.
2
BAB II
ISI
2 . 1. Definisi Melanoma Maligna
Melanoma maligna adalah kanker yang berkembang dari sel-sel
melanosit. Melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna
gelap, yang bertanggung jawab untuk warna kulit.
Pada mata, melanoma dapat berkembang dalam beberapa tempat.
Melanoma malignan uvea adalah melanoma dari traktus uvea. Uvea merupakan
lapisan berpigmen dari bola mata yang termasuk didalamnya iris, badan siliaris
dan koroid. Semua struktur ini diwarnai dengan melanin. Iris memberikan warna
mata. sedangkan melanosit adalah sel penghasil pigmen dari traktus uvea. Jumlah
melanin bervariasi tergantung ras dan ciri khas keluarga. Melanoma uveal adalah
tipe yang paling umum dari melanoma mata.
Gambar 1. Melanoma Mata
3
Melanoma juga dapat terjadi pada konjungtiva atau pada kelopak mata,
tetapi ini jarang terjadi. Melanoma konjungtiva merupakan neoplasma invasif
yang timbul dari melanosit konjungtiva dan dapat meluas secara lokal dan
metastase secara regional atau ke tempat jauh lainnya.
Melanoma dapat timbul berupa lesi pigmen atau non pigmen pada dewasa.
Dapat timbul sebelumnya pada daerah yang tidak berpigmen % kasus, dari nevus
yang timbul sebelumnya 20% kasus, dari penyebaran primary acquired melanosis
(PAM) 70% kasus.
2 . 2. Epidemiologi Melanoma Maligna
Melanoma adalah jenis kanker yang paling sering pada mata, meskipun
secara umum masih sangat jarang. Sekitar 500 kasus baru melanoma okular yang
didiagnosis di Inggris setiap tahun. Insiden melanoma okular meningkat dengan
usia, dan sebagian besar kasus yang didiagnosis pada orang pada usia 50 tahunan.
Umumnya melanoma terjadi pada pasien usia pertengahan. Jarang terjadi pada
usia kurang dari 20 tahun. Lebih sering terjadi pada kulit putih dan jarang pada
kulit hitam. Tidak ada predileksi seks.
Melanoma badan siliar dan koroid merupakan tumor primer intraokuli
paling sering pada usia dewasa. Di Amerika Serikat insidennya sekitar 6-7 kasus
persejuta penduduk. Tumor yang sangat jarang pada anak-anak ini, terutama
menyerang pasien pada awal usia 60an. Predileksi tumor ini adalah individu
dengan warna kulit terang. Jarang terlihat pada ras bukan kulit putih.
Di Amerika Serikat melanoma pada konjungtiva sekitar 2% keganasan
okular, sedangkan di Swedia hanya 2 kasus melanoma maligna terdiagnosa pada
tahun 1987. Melanoma konjungtiva merupakan 2 % dari keganasan okuler.
2 . 3. Etiologi Melanoma Maligna
Penyebab pasti melanoma tidak diketahui. Ilmuan meyakini bahwa DNA
memainkan peran yang menyebabkan sel menjadi kanker. Mutasi DNA dapat
4
menyebabkan sel tidak berfungsi secara normal, dan dapat menimbulkan kanker.
Terkadang mutasi ini menurun dalam keluarga, tetapi hal ini juga dapat hilang
dengan sendirinya. Meskipun para ilmuan menemukan hubungan antara kanker
dan perubahan genetik tertentu, mereka belum menemukan alasan tepat mengapa
perubahan ini terjadi. Melanoma paling banyak terjadi pada uvea.
Uvea adalah lapisan pada mata yang berada di antara lapisan sklera dan
retina dan terdiri dari iris, badan siliar dan koroid. Uvea mengandung banyak
pembuluh darah yang berperan dalam memberikan nutrisi ke mata. Melanoma
dapat terjadi di bagian depan uvea (iris dan sklera) atau di bagian belakang uvea
(koroid).
Beberapa faktor risiko melanoma primer antara lain :
1. Warna mata. seseorang dengan mata berwarna biru memiliki risiko besar
mengalami melanoma pada mata.
2. Sifat genetik. Kondisi langka yang disebut dysplastic nevus syndrome,
yang menyebabkan tahi lalat yang tidak normal juga dapat meningkatkan
risiko mengalami melanoma pada kulit dan mata. Sebagai tambahan,
orang dengan pigmentasi kulit yang tidak normal pada kelopak mata dan
meningkatnya pigmentasi pada uvea juga memiliki peningkatan risiko
terjadi melanoma.
3. Sinar matahari. Terkena sinar ultraviolet menjadi penyebab melanoma
pada kulit, dan juga menjadi faktor risiko melanoma pada mata meskipun
belum terbukti.
2 . 4. Histopatologi Melanoma Maligna
Secara histopatologi, melanoma mempunyai morfologi selilar yang
berbeda, pleomorfik, besar, sel-sel yang tidak normal dengan inti sel yang kecil,
sel-sel polygonal dengan anaplasia menjadi sel-sel spindle tanpa pigmen melanin
yang jelas. Pewarnaan dengan imunohistokomia untuk S-0 protein dan HMB-45
mungkin dapat membantu pada kasus melanositik ini. Melanoma konjungtiva
lebih mirip dengan melanoma kutaneus daripada melanoma uvea dari reaksinya.
5
Melanoma konjungtiva dikelompokkan menjadi:
Melanoma yang berasal dari Primary Acquired Melanosis (PAM),
merupakan 75 % dari seluruh kasus melanoma konjungtiva.
Melanoma yang berasal dari Nevus, merupakan 20 % dari kasus
melanoma konjungtiva.
Primary melanoma.
Melanoma uvea dikelompokkan atas:
Sel spindle
Sel spindle A: cenderung lebih jinak dan dikelompokkkan kepada spindle
cell naevi. Sel spindle B: ukuran lebih besar dengan nukleus bulat atau
oval dan prognosi lebih jelek dibanding A. Persentasi sel spindle adalah 45
%.
Sel epitheloid
Ukuran sel besar dan bervariasi dalam bentuk dan pigmentasinya. Ada
gambaran mitotic sel. Mempunyai prognosa yang sangat jelek.
Persentasinya 5 %.
Mixed sel, merupakan gabungan sel spindle dan epitheloid. Persentasinya
45 %.
Varian lain berupa fasikular dan tumor nekrotik yang menunjukkan
adanya gambaran reaksi inflamasi. Persentasinya 5 %.
2 . 5. Gejala Klinis Melanoma Maligna
a. Melanoma Konjungtiva
Melanoma konjungtiva dapat timbul pada konjungtiva
palpebral, namun paling banyak ditemukan di konjungtiva bulbi atau
limbus. Derajat pigmentasi bervariasi. Karena banyak vaskularisasi,
tumor ini sangat mudah berdarah. Tumbuh sebagai nodul dan dapat
menyebar ke bola mata atau orbita. Melanoma konjungtiva bulbi
tampak nodul berwarna hitam atau abu-abu dengan pembuluh darah
yang melebar dan dapat melekat pada episklera. Menurut tempatnya
melanoma konjungtiva bulbar lebih baik prognosanya dibanding
6
melanoma pada konjungtiva palpebra atau forniks. Melanoma
konjungtiva dapat bermetastase melalui limfnode-regional, otak atau
tempat lainnya.
Gambar 2. Melanoma Konjungtiva Berpigmen
Primary Acquired Melonosis (PAM) tampak sebagai bintik
kecil rata unilateral, atau gabungan bintik kecil dari pigmentasi abu-
abu emas dengan batas ireguler. Kebanyakan terjadi pada usia
pertengahan. Lesi dapat bertambah besar sedikit demi sedikit atau
tumbuh dengan lambat tanpa remisi selama lebih dari l0 tahun. Sulit
untuk memprediksi pasien PAM yang mungkin akan menjadi
melanoma maligna hanya berdasarkan penampakan klinis. Walaupun
begitu gambaran histologis dapat di identifikasi pada pasien dengan
resiko tinggi keganasan.
b. Melanoma Iris
Melanoma iris jarang ditemukan. Kasus ini hanya terjadi
sekitar 5% di antara semua melanoma uveal. Insidensi per tahunnya
diperkirakan bervariasi antara 0,2 dan 0,9 per satu juta populasi. Kasus
ini terjadi 3 kali lebih sering pada pasien dengan iris yang berwarna
cerah (biru/hijau) dibandingkan dengan yang berwarna cokelat. Tumor
ini lebih sering terjadi pada salah satu mata saja (unilateral) dan
berkembang dari nevus yang ada pada iris sebelumnya. Nevus pada
7
iris merupakan sekelompok melanosit neuroektodermal yang abnormal
pada stroma iris. Sebagian besar nevus iris tetap dalam keadaan
dorman sepanjang hidup dan tidak memerlukan terapi, namun pada
sejumlah kecil kasus, navus iris bertransformasi menjadi suatu
keganasan (melanoma maligna).
Melanoma iris tampak sebagai nodul berpigmen atau tidak
berpigmen dengan diameter 3 mm dan tebal 1 mm. Biasanya berlokasi
pada setengah bagian bawah iris dan sering memiliki pembuluh darah
di permukaannya.
Pada fase awal mungkin tidak akan mengalami gejala apapun
ketika mengalami melanoma. Akan tetapi pada kasus yang lain dapat
mengalami tanda dan gejala dengan gambaran klinis, termasuk
vaskularisasi tumor mencolok, pertumbuhan cepat dan pigmentasi
heterogen, dihubungkan dengan komponen sel epiteloid. Keterlibatan
sudut-sudut iridokorneal sering dihubungkan dengan invasi corpus
siliaris.
Gambar 3. Melanoma Iris
Kebanyakan pasien menceritakan adanya riwayat nevus yang
telah ada semenjak kanak-kanak yang tiba-tiba mengalami
pertumbuhan yang cepat. Pasien juga mungkin datang disebabkan
8
alasan kosmetik dan pasien mungkin merasakan nyeri akibat
peningkatan tekanan intraokular.
Hasil pemeriksaan klinis yang mungkin di dapatkan :
a. Melanoma iris mungkin terbatas atau difus.
b. Berdasarkan pada Shields, kriteria untuk diagnosa klinis
melanoma sebagai berikut:
Ukurannya berdiameter >3mm dan dengan ketebalan 1mm.
Menggantikan stroma pada iris.
Terdapat 3 dari 5 gambaran berikut : fotografi dokumentasi
pertumbuhan, glaukoma sekunder, katarak sekunder,
vaskularisasi yang menonjol dan/atau ektropion iris.
c. Keterlibatan corpus siliaris dihubungkan dengan insiden
malignansi yang lebih tinggi.
d. Lokasinya di medial dan penyebaran pigmen ke dalam iris
ataupun sudut strukturnya dihubungkan dengan pertumbuhan
tumor.
e. Gejala yang mungkin dialami pasien: timbulnya titik gelap
pada iris mata, sensasi silau pada mata, penglihatan kabur pada
salah satu mata, hilangnya kemampuan penglihatan di bagian
sisi (peripheral), dan timbul sensasi berlekuk pada penglihatan.
Gambar 4. Melanoma Iris
9
c. Melanoma Badan Siliar
Melanoma badan siliar, 10% dari seluruh melanoma uvea,
awalnya dapat tanpa gejala, sebab posisinya tersembunyi dibelakang
iris, saat terdeteksi ukurannya sudah besar. Bila ada keluhan paling
sering keluhan kehilangan penglihatan, fotopsia dan perobahan
lapangan pandang. Melanoma badan siliar tidak selalu terlihat sampai
pupil betul-betul lebar. Beberapa diantaranya mengikis akar iris
sampai berada di bilik mata depan dan akhirnya terlihat pada
pemeriksaan luar atau dengan gonioskopi. Tumor yang lain meluas
secara langsung melalui sklera pada zona siliaris, menimbulkan
gambaran masa gelap epibulbar. Gejala awal dari melanoma badan
siliaris dapat berupa pelebaran pembuluh darah sentinel episklera pada
kwadran tumor berada. Tumor dapat menjadi besar dan menekan
lensa, menimbulkan astigmat, katarak sektoral atau difus, subluksasi
lensa, glaukoma sekunder, ablasio retina, uveitis anterior dan bahkan
neovaskularisasi iris. Pada kasus yang jarang, melanoma badan siliaris
menujukan pertumbuhan yang difus dan meluas 180-360 derajat pada
badan siliaris. Melanoma tipe ini dikenal sebagai ring melanoma.
d. Melanoma Koroid
Melanoma koroid adalah tumor primer intraokular ganas yang
paling sering ditemui dan jenis tumor kedua dari tipe melanoma
maligna yang paling sering dalam tubuh. Sebanyak 85% dari
melanoma uveal adalah melanoma koroid dengan ciri khasnya coklat,
menonjol, masa sub retina seperti gambaran kumbah (Dome Shape).
Derajat pigmentasi mempunyai rentang dari coklat gelap
sampai total amelanotik. Sesuai dengan waktu, banyak tumor
menembus membrana Bruch dan menunjukan gambaran kumbah pada
potongan melintang.
10
Gambar 5. “Dome shaped” pada Melanoma Koroid
Melanoma koroid pada awalnya asimptomatik untuk beberapa
waktu yang lama. Secara tidak sengaja dapat ditemukan pada
pemeriksaan oftalmoskop. Semakin anterior tumor itu berasal maka
semakin kurang gejala yang timbul. Pada melanoma koroid gejala
yang dapat timbul berupa:
- Penglihatan kabur. Hal ini sebagai akibat pembesaran tumor di
bagian retina yang menyebabkan edema kistiod makula, robekan
retina, perdarahan vitrues, katarak, dan terhalangnya aksis visual
langsung oleh tumor.
- Parasentral skotoma, sebagai akibat dari perluasan tumor di daerah
perifovea.
- Nyeri yang tidak ada, dan kehilangan visus yang progresif karena
tumor yang tumbuh dan menghasilkan eksudat di lapisan subretina
- Nyeri yang hebat, sebagai akibat dari melanoma koroid yang
menginvasi nervus siliaris posterior, dan terjadi peningkatan
intraokular sebagai akibat dari glaukaoma sudut tertutup.
- Riwayat kehilangan berat badan, kelelahan, batuk, dan perubahan
kebiasaan buang air, yang diaman dapat terlihat adanya proses
keganasan diluar mata atau sudah bermetastase.
11
Pada pemeriksaan klinis dapat memperlihatkan visus berkurang
tanpa rasa nyeri, atau kadang-kadang adanya proses inflamasi atau
nyeri dari kompplikasi tumor. Tetapi kebanyakan pasien tidak
menunjukkan gejala dan hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan
oftalmoskopi yang rutin.
Pemeriksaan segmen anterior akan didapatkan pembuluh darah
episklera terbentuk. Jarang sekali ditemukan tumor menekan lensa,
katarak, dan glaukoma sudut tertutup. Pada glaukoma sekunder dapat
ditemukan iri neovaskularisasi atau yang biasa disebut dengan rubeosis
iris. Melanoma koroid yang ekstensif keluar maka akan nampak
proptosis, papiledema, dan keratopati eksposur. Kesemuanya
menyebabkan kerja aferen pupil, perubahan warna cahaya, dan terlebih
lagi ganguan gerakan bola mata. Jika lebih lanjut, proptosis sebagai
akibat adanya ekstensi ektraokuler.
Gambar 6. Gambaran Funduskopi pada Melanoma Koroid.
Ablasio retina serosa sekunder dipinggir tumor sering tejadi,
yang bertanggung jawab atau berpengaruh terhadap kehilangan
penglihatan, walaupun tumor tidak melibatkan lapisan koroid
12
submakula secara langsung. Dapat terjadi degenerasi retina dengan
perubahan pigmentasi pada puncak tumor. Permukaan beberapa
melanoma menunjukan gambaran bercak pigmen orange, yang secara
ultrastruktur berupa lipofusin dalam makropage dan pigmen epitelial
retina, suatu keadaan yang dijumpai pada sel yang mengalami ketuaan.
Gumpalan yang menonjol dari pigmen warna orange pada level
Retinal Pigment Epithelium (RPE) bisa tampak menutupi permukaan
atas tumor.
Retina yang melingkupi tumor menunjukan gambaran
perubahan degeneratif, adakalanya menuju penipisan dengan perforasi
tumor kedalam vitreous. Sel-sel yang terlepas akan perploriferasi
didalam vitrerus atau sepanjang permukaan retina, menimbulkan
bercak-bercak pigmentasi menyerupai retinitis pigmentosa.
Gambar 7. RPE pada Melanoma Koroid
Jika ablasio retina sangat luas, terjadi pergeseran kedepan
diafragma lensa iris dan menimbulkan glaukoma sekunder sudut
tertutup. Glaukoma sekunder dapat terjadi melalui beberapa
mekanisme. Jika tumor meluas melalui retina atau tumbuh pada badan
siliar atau iris, sel-sel yang terlepas akan berkumpul pada jaringan
13
trabekula dan menghalangi outflow aqueous. Bentuk gloukoma ini
disebut gloukoma melanomatik. Melanoma nekrotik juga dapat
melepaskan sel sehat dan nekrotik tanpa pigmen dan dengan pigmen
yang dimuati makropag, dengan demikian menimbulkan kondisi yang
serupa. Tumor dari badan siliar dan iris khususnya yang luas juga
dapat melibatkan secara langsung jaringan trabekula.
Neovaskularisasi iris dapat timbul pada mata tersebut dan
perdarahan spontan ke ruang subretina dapat terjadi. Perdarahan
vitreous biasanya hanya terlihat pada kasus dimana melanoma telah
menembus membrana Bruch. Secara teoritis ini terjadi karena aliran
vena dalam tumor yang berlokasi di membrana Bruch terhalang oleh
adanya efek konstriksi dari membaran tersebut.
2.6. Diagnosis Melanoma Maligna
Evaluasi klinis terhadap semua sangkaan melanoma harus mencakup
riwayat penyakit, penilaian optalmoskopi dan pemeriksaan penyokong untuk
menetapkan hasil diagnosa secara tepat. Pengamatan perubahan perilaku suspek
tumor secara klinis akan dapat membantu dalam menegakkan diagnosa yang
tepat.
Lesi yang tidak khas dapat ditentukan dengan pemeriksaan biopsi berupa
biopsi eksisional atau Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB). Biopsi eksisional
dilakukan pada suspek lesi epibulbar berpigmen. Eksisi konjungtiva yang
dilakukan adalah 4 mm dari batas tumor.
Pada tumor intra okuli, optalmoskopi binokular indirek adalah
pemeriksaan standar, memberikan gambaran stereoptosis dan lapangan pandang
yang luas dan memungkinkan pengamatan terhadap fundus perifer, terlebih lagi
bila digunakan dengan tehnik depresi sklera. Pemeriksaan ini memungkinkan
penilaian klinis yang akurat terhadap luas dasar dan puncak tumor. Namun tehnik
ini tidak berguna pada media yang keruh, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang
lain seperti transiluminasi, Ultrasonografi (USG), Computer Tomoghrapy (CT).
dan atau Magnetic Resonans Imaging (MRI).
14
Slit lamp biomikroskopi dikombinasi bersama gonioskopi rnerupakan
metoda yang terbaik untuk menentukan adanya lesi dan penyebaran yang
melibatkan bagian anterior badan siliaris. Sebagai tambahan, adanya katarak
sektoral. keterlibatan sudut mata sekunder atau bentuk pernbuluh darah sentinel
menjadi tanda untuk melanoma badan siliar. Lensa fundus Hruby, Goldman dan
lainnya dapat digunakan dengan slit lamp untuk mengevaluasi lesi pada fundus
posterior dengan pembesaran tinggi. Pemeriksaan ini dapat menggambarkan
ablasio neurosensori retina, pigmen orange, ruptur membrana Bruch, penyebaran
tumor intra retina dan keterlibatan vitreous. Biomikroskopi fundus dengan lensa
kontak threemirror/triplemirror berguna untuk menilai lesi dilokasi perifer fundus.
Transiluminasi sering dapat membantu dalam evaluasi kasus dengan
sangkaan melanoma badan siliar dan koroid. Sangat berguna untuk mengukur
derajat pigmentasi tumor dan menentukan diameter basal tumor anterior.
Bayangan tumor dapat terlihat dengan cahaya transiluminasi, dianjurkan dengan
memakai serat optik intensitas tinggi, ditempatkan pada permukaan yang
berhadapan dengan lesi atau juga melalui cornea dengan memakai cap kornea
khusus. Transiluminasi dapat juga dipakai dengan indirek optalmoskopi. Tingkat
cahaya yang terhalang oleh lesi dapat diukur dengan kaliper. Pada kasus dengan
lepasnya segmen siliokoroidal jenis serosa dan tumor amelanotik biasanya
memberikan gambaran terang. sehingga pemeriksaan ini tidak efektif.
Angiografi fluorosensi memberikan informasi mengenai suplai darah
tumor, sehingga dapat membedakan apakah lokasinya di koroid atau retina.
Sangat membantu menyingkirkan lesi yang menyerupai melanoma koroid.
Melanoma koroid akan menunjukan florosensi pembuluh darah intralesi pada fase
arteriol dan arteriovenosa. Angiografi fluorosensi dapat memberikan bukti
tambahan dalam menegakkan diagnosa melanoma. Sekitar 2/3 kasus dapat
menunjukan adanya pola “sirkulasi ganda", khas pada melanoma yang telah
menembus membrana Bruch, berupa gambaran pengisian pembuluh darah retina
yang menutupi permukaan tumor, sebagai lapisan atas dari pembuluh darah
internal tumor yng dilatasi.
15
Pemeriksaan USG sangat membantu sebagai pemeriksaan tambahan. A-
scan maupun B-scan menunjukan melano dengan internal refleksi yang rendah
sampai sedang, kadang disebut hallo akustik. A scan USG memberikan gambaran
tumor yang solid, dengan low internal refleksi, kadang dapat dijumpai pulsasi
vaskular spontan pada beberapa kasus. B-scan USG menyediakan informasi
ukuran relatif berupa tinggi dan diameter basal, bentuk dan posisi tumor. B scan
dapat dipakai pada media yang keruh.
2.7. Diagnosis Banding Melanoma Maligna
Diagnosa banding melanoma konjungtiva berupa a large nevus, melanoma
korpus siliar dengan penyebaran ektraokuler, melanositoma, pigmented
conjungtival carcinoma.
Diagnosa banding melanoma uvea berupa uveal effusion syndrome, nevus
coroidal, macula disciform, lesi ektra macula, hemangioma koroid, melanositoma,
proliperasi epithel pigmen, granuloma koroid solitary, posterior skleritis, osteoma
koroid.
2.8. Penatalaksanaan Melanoma Maligna
Penatalaksanaan melanoma maligna tergantung faktor-faktor antara lain:
1. ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.
2. status penglihatan pada mata yang sakit dan yang sehat.
3. umur dan status kesehatan umum pasien.
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien:
Observasi, dilakukan secara serial. Adanya lesi dengan ketebalan lebih dari
0,1 mm dengan adanya tanda-tanda pertumbuhan harus dievaluasi
kemungkinannya untuk terapi definitif. Observasi sangat ditekankan untuk
kasus pada orang tua dan adanya penyakit sistemik lain dimana tidak
memungkinkan terapi singkat. Kontroversi terjadi bila menghadapi kasus
melanoma ukuran kecil. Bila ukuran <3 mm foto fundus, angiografi
fluoresensi dan USG dilakukan dan diulangi dalam 3-4 bulan, bila tak ada
perkembangan maka observasi secara klinis dan foto fundus diulang tiap 6
16
bulan. Bila ukuran < 1 mm dan tidak ada perkernbangan ukuran basal,
selanjutnya diobservasi dengan foto fundus dan USG dafam waktu 3-6 bulan.
Wide eksisi dengan cryoterapi. Dilakukan pada melanoma konjungtiva yang
berbatas tegas. Jika jaringan histologi tidak bersih sempurna, wide reeksisi dan
cyoterapi diberikan lagi. Untuk melanoma difus, eksisi terbatas pada nodul.
Radiasi eksternal, efektif bila dikombinasi dengan terapi lain dalam
menurunkan kekambuhan, tapi terhadap harapan hidup tidak bermakna secara
statistik untuk tumor yang besar. Komplikasinya bulu mata rontok,
depigmentasi kulit kelopak mata, kanalikulitis dengan epifora. keratinisasi
konjungtiva, keratitis, ablasio eksudatif dan glaukoma neovaskular.
Brachyterapi ( logam radioaktif ) berupa penempatan logam radioaktif pada
sklera dasar tumor memungkinkan paparan radiasi yang tinggi terhadap tumor
dan relatif lebih rendah terhadap jaringan normal sekitarnya.
Enukleasi dalam sejarahnya merupakan terapi standar untuk tumor ganas
intraocular. Enukleasi dilakukan terhadap tumor yang terlalu besar untuk
tindakan radioterapi dimana mata yang sebelah masih baik, mata yang sakit
kehilangan harapan untuk melihat misalnya pada ablasio luas atau invasi telah
mengenai optik disk atau bila terjadi glaukoma sekunder. Bila mata tersebut
satu-satunya atau pasien tua atau adanya bukti metastase, maka tindakan
selanjutnya hanya bersifat paliaiif bukan lagi kuratif.
Eksenterasi secara tradisional diberlakukan pada pasien melanoma malignan
dengan adanya penyebaran transklera. Akhir-akhir ini terapi lebih cenderung
konservatif terhadap kasus-kasus tersebut. Enukleasi disertai radioterapi
menunjukan hasil akhir berupa angka harapan hidup yang hampir sama
dengan tindakan eksenterasi.
2.9. Prognosis Melanoma Maligna
Beberapa faktor prognostik yang membuat tumor mempunyai prognosa
yang jelek antara lain:
Secara histologi banyaknya sel epithelod, gambaran vaskuler loops dan
infiltrasi limfosit.
17
Besar tumor. Makin besar tumor prognosa makin jelek.
Abnormalitas kromosom melanoma.
Adanya metastase ke tempat lain.
Lokasi tumor. Lokasi tumor yang tersembunyi memiliki prognosa jelek.
Pertumbuhan yang difus.
Tumor dengan tingkat pigmentasi kuat
Usia penderita diatas 50 tahun
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Vaugan and Asburys. General Ophtalmology. Edition 16th. Chapter
2,2004.
2. Tsai JC, et al. 2011. Oxford American Handbook of Ophthalmology .
Oxford University Press :China pp.247-248
3. Olver J, Classidy. Ophtalmology at a Glance.Chapter 11. 2005. Hal 27, 54,
55
4. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition.
Saunders, Elsevier, 2007.
5. Manolette R Roque, et al. Conjunctival Melanoma. Accessed from :
http://emedicine.medscape.com/article/1191840-overview
6. Nadia K Waheed, et al. Iris Melanoma. Accessed from :
http://emedicine.medscape.com/article/1208624-overview
7. Garcia, Enrique. et al. Choroidal Melanoma and Ciliar Body. Accessed
from : http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview
8. Tasman, Williams, et al. 2001. Wills Eye Hospital Atlas of Clinical
Ophthalmology , The, 2nd Edition : Tumor Of Uveal Tracts. Lippincott
Williams and Wilkins. p.248-260
9. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC,
Ross JS. Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.
10. Valenzuela EG. Choroideal melanoma. Medscape Reference. 2011
diakses di www.medscape.com
11. Petousis V, Finger PT. Current methods for the diagnosis and treatment of
choroidal melanoma. US Ophthalmic Review. 2012:5(1):62-9.
12. Sehu KW, Lee WR. Intraocular tumors. Dalam textbook Ohpthalmic
Pathology. Balckwell Publishing. 2005
19