Mujer con MEN 1 y pérdida de conciencia
Virginia Martín BorgeServicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario La Paz
Consulta de DIGESTIVO (Abril 2005)
• MC: Mujer de 50 años que consultó por dolor abdominal y astenia
• AF: Ulcus péptico en múltiples familiares (hermana, madre y dos tíos maternos)Abuela materna fallecida por ca de colon
• AP: No RAMC. Alergia a picadura de abeja– Natural de Nikopol (Bulgaria)– Sindrome de ovario poliquístico (“resección en cuña bilateral”) – G/A/V: 3/2/1– Ulcus péptico diagnosticado a los 28 años en tto con ranitidina y
omeprazol
Consulta de DIGESTIVO (cont)
• GASTROSCOPIA: Pliegues hipertróficos en cuerpo alto gástrico y zona subcardial.
Biopsia: Pólipo de glándulas fúndicas con displasia epitelial moderada. Hiperplasia adenomatosa neuroendocrina.
• COLONOSCOPIA: normal
• TAC ABDOMINAL: dilatación de la VBIH secundaria a compresión extrínseca por masa hiliar (3x3cm) sin dilatación de VBP. Engrosamiento de pared posterior de fundus gástrico.
Interconsulta consulta a Sº ONCOLOGÍA(Junio 2005)
DIAGNÓSTICO: Tumor neuroendocrino gástrico con adenopatía en hilio hepático
Interconsulta al Sº de CIRUGÍA GENERAL
Ingreso en CIRUGÍA (Julio 2005)
• IQ (29/7/05): Exéresis de masa hiliar englobando conducto hepático común y vesícula biliar.Gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux
• A-P: Colecistitis crónica inespecífica. ColelitiasisCarcinoma neuroendocrino bien diferenciado en conducto hepático comúnCarcinoma neuroendocrino bien diferenciado de estómagoque infiltra focalmente muscular propia y metastatiza en 3 de 4 gangliosHiperplasia adenomatosa difusa de células neuroendocrinas en estómago con hiperplasia de células parietales en fundussugestivas de Sindrome de ZOLLINGER-ELLISON
Interconsulta a ENDOCRINO
Análisis (Agosto 2005)
Calcio: 11,3 mg/dL Fósforo: 3,5 mg/dLPTH: 62 pg/mL Vitamina D: 5 ng/mLCalciuria: 408 mg/24 horas
5 OHIAA, ácido vanilmandélico, catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas sin alteraciones
Resto de determinaciones hormonales sin alteraciones
HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIO
Consulta con ENDOCRINO
• TUMOR GEP TIPO GASTRINOMA con afectación ganglionarOctreoscan (octubre 2005): sin captaciones patológicas
• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOGammagrafía con Tc-sestamibi: Lesión compatible con adenoma a nivel de paratiroides derecha
ESTUDIO GENÉTICO
Estudio GENÉTICO
Portador de mutación R415 X en gen de menina
Se comienza estudio familiarSe realiza RMN hipofisaria
RMN hipofisaria
Microadenoma de 3 mm en hemihipófisis derecha
Estudio de FUNCIÓN HIPOFISARIA
• FSH: 44,02 mIU/mL ; LH: 22,78 mIU/mL• Cortisol: 13,3 μg/dL• Cortisoluria: 81 μg/24 h• TSH: 1,6 μUI/mL• T4 libre: 1,05 ng/dL• Prolactina: 8,62 ng/mL• IGF1: 83 ng/mL
Microadenoma hipofisario no funcionante
Interconsulta a Sº de ORL para tratamiento quirúrgico de HPP
• IQ (26/4/06): Paratiroidectomía total con autoimplante en antebrazo derecho.
• A-P: Hiperplasia difusa de paratiroides
HIPOPARATIROIDISMO POSQUIRÚRGICO en tratamiento con calcio y vitamina D
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE tipo 1
• Mutación R415X en gen de menina
• Presencia de las siguientes patologías:
- Tumor GEP tipo gastrinoma- Hiperparatirodismo primario- Microadenoma hipofisario no funcionante
Seguimiento por ONCOLOGÍA
• 6 ciclos de QT con UFT(septiembre 2005-febrero 2006)
• Control con análisis y TAC cada 3 meses (N)
Seguimiento por ENDOCRINO
• Adecuado control de hipoparatiroidismo
• Niveles de gastrina y enolasa neuroespecífica en rango normal
• DICIEMBRE 2006: Crisis comicial- TAC cerebral: sin alteraciones- EEG: sin alteraciones
15 de MARZO de 2007
• Encontrada inconsciente en la calle por el SAMUR:
Pérdida de conciencia con estupor posterior de 45 minutos sin relajación de esfínteres coincidiendo con glucemia capilar de 21 mg/dL
Ingreso para estudio en ENDOCRINO
Ingreso en ENDOCRINO• Anamnesis y exploración física
No lesiones cutáneas: lipomas ni angiofibromasGanancia de 4 kgs en los últimos 3 meses
• AnálisisGlucosa: 30 mg/dLInsulina : 28 mcU/mLPéptido C : 5,3 ng/DlSulfonilureas en orina negativasProinsulina, cromogranina A, glucagón pendientes de resultado
Índice I/G= 0,93
HIPERINSULINISMO ENDÓGENO
Posibilidades diagnósticas
• Hipoglucemia en paciente gastrectomizada– Nesidioblastosis– Sindrome de Dumping
• Hipoglucemia en paciente con TEGEP– Tumor cosecretor (recidiva)– Insulinoma como 2º TEGEP
Test de octeotride
Tiempo (min) 0 60 120 180 240 300 360Glucosa (mg/dL) 90 75 81 106 146 160 162
1
0,5
24,1
Glucagón ∗ ∗
Insulina (μU/mL) 1 1 1 1 1 2
Péptido C (ng/mL)
2,1 0,6 0,3 0,3 0,3 0,7
Gastrina (pg/mL) 22 23 26,2 26 23,8 21,9
Enolasa NE (ng/mL)
6,72 6,02
Proinsulina ∗ ∗Cromogranina A ∗ ∗
∗ Pendiente de resultados
Pruebas de imagen
• TAC cervico-toraco-abdominal: Páncreas con atenuación heterogénea sin claras lesiones focales
• RMN abdominal: Glándula pancreática de tamaño normal con señal de intensidad homogénea sin claras lesiones focales ni captaciones patológicas de contraste
• Octreoscan: Dudosa captación patológica en cola de páncreas
Resumen del ingreso
MC: pérdida de conciencia asociada a hipoglucemia
Mantenimiento de glucemia
con SG al 10-20 %
Glucemia=30 mg/dlInsulina=28 μU/mL
Péptido C= 5,3 ng/mL
HIPERINSULINISMOENDÓGENO
Se inicia tto con DIAZÓXIDOa dosis de 300 mg/día v.o.
tras test de octreótide -
Se retira sueroterapia
Pruebas de imagen (TC y RMN) –Octreoscan:dudosa captación en cola
ECO endoscópicaversus
Angiografía con estímulo
ECO endoscópicaversus
Angiografía con estímulo
CateterismoTroncoceliaco
Gastroduodenal Mesentérica superior
Esplénica
Insulina(μU/mL)
Péptido C
(ng/mL)
Insulina (μU/mL)
Péptido C
(ng/mL)
Insulina (μU/mL)
Péptido C
(ng/mL)
Insulina (μU/mL)
PéptidoC
(ng/mL)
-30 6 1,9 12 2,3 3 1,7 10 2,1
0 5 1,9 12 2,3 3 1,7 8 2
30 26 4,1 9 2,1 3 1,6 8 2,4
60 23 2,5 10 2,1 5 1,8 19 2,7
120 9 2,1 7 2,1 3 1,7 9 2
Conclusión
JC: Hiperinsulinismo endógeno en paciente con MEN 1 secundario a probable insulinoma multicéntrico
ActitudActitud: - Mantenimiento con diazóxido hasta la cirugía
- CIRUGÍA Pancreatectomía distal con enucleación de las lesiones localizadas en cabeza por eco intraoperatoria
¿Ecografía endoscópica PREOPERATORIA?
MEN tipo 1
DEFINICIÓN
Trastorno hereditario (AD)
Presencia de dos de los tres tumores característicos del MEN tipo 1:
- Paratiroides
- Enteropancreáticos
- Hipófisis
Prevalencia: 2 casos/100000
GENÉTICA
- Herencia autosómica dominante
- Gen localizado en el brazo largo del cromosoma 11 (11q13)
- Codifica proteína “MENINA”
- Gen supresor tumoral Mutaciones a lo largo del gen
No existe relación genotipo/fenotipo
PATOGÉNESIS
Penetrancia ≈ 100 % a los 40-50 años
1-2 % de todos los casos de hiperparatiroidismo primario
Diferencias con el HPP esporádico:
- Epidemiología: edad 45a — 25a
sexo (H/M) 1/3 — 1/1
- Enf. multiglandular
- Alta tasa de recurrencia, peores resultados postqx
- Rara evolución a carcinoma paratiroideo
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Tratamiento del HPP
Indicaciones de cirugía:
- Las del HPP esporádico ( nefrolitiasis, ↓DMO...)
- Síntomas de úlcera péptica causados por gastrinoma
Técnicas quirúrgicas:
a) Paratiroidectomía subtotal con timectomía
b) Paratiroidectomía total con autoinjerto en antebrazo
ADENOMAS HIPOFISARIOS
Penetrancia: 15-20%
Tipos de tumores:
- Prolactinoma (el + frecuente)
- No funcionantes
- Otros: GH, ACTH, gonadotropinas...
Igual diagnóstico y tratamiento que los esporádicos
OTROS TUMORES
Tumores CARCINOIDES- Tímicos (varones fumadores)
- Bronquiales (mujeres)
Tumores CUTÁNEOS- Angiofibromas, colagenomas y lipomas
Penetrancia: 40 %
Tipos:
- Gastrinoma (el más frecuente)
- Insulinoma
- No funcionante
La potencial malignidad de los GETNE es la principal causa de riesgo de muerte en los pacientes con MEN1
TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS
Síndrome de Zollinger-EllisonGastrinomas pequeños y multiples localizados en duodeno
Tratamiento:
- Médico con IBPs- Quirúrgico
- Si metástasis
Duodenectomía con pancreatectomía subtotal
Cirugía, embolización, radiofrecuencia
Análogos de SS, QT
Sintomatología ulcerosa y/o diarrea
Elevacion de gastrina (basal y estimulada)
Insulinoma
• Tumor neuroendocrino productor de insulina
• Incidencia: 1-4 casos /1000000 habitantes
• Ligero predominio en mujeres (1,4:1)
• Es el TEGEP más frecuente fuera del MEN
• Pequeños, únicos, benignos y esporádicos
10% múltiples (generalmente familiares)
10% malignos
• Depósitos de amiloide
Insulinoma (cont.)
• CLÍNICA: - HIPOGLUCEMIA: síntomas adrenérgicos/neuroglucopénicos
- Ganancia de peso
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HIPERINSULINISMOENDÓGENO
Insulinoma
Hipoglucemia pancreatogénica no debida a insulinoma
Hiperinsulinismo congénito
Nesidioblastosis
Localización del insulinoma
• Ecografía endoscópica
• TC helicoidal
• RMN con contraste
• Gammagrafía con Indio 111-pentatreótido
• Angiografía selectiva con estímulo con calcio
Sensibilidad ≈ 100%
Tucker et al. The management ofinsulinoma. Br. J. Surg. 2006;93: 264-75
Ecografía intraoperatoria
Tratamiento del insulinoma
• Tratamiento quirúrgico
- Laparoscópico o cx abierta
- Enucleación, pancreatectomía parcial, “Whipple” o total
• Tratamiento médico
- Dieta fraccionada
- Diazóxido
- Verapamilo
- Análogos de somatostatina
- QT (maligno): Estreptozotocina + 5FU (IFN ??)
Muchas gracias por su atención