Download pdf - Munteanu cas cliniques

15 janv. 2013

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Confrontations anatomo-biologico-élasto-cliniques :

Mona Munteanu

DU 2013, Paris

15 janv. 2013

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Cas Clinique 1Homme 50 ans

15 janv. 2013

• Adressé à l’USI par le service d’oncologie pour investigation d’une cytolyse importante, cholestase, ictère, fièvre apparues après 5 mois de chimiothérapie adjuvante pour ostéosarcome tibial.

• Pas d’alcool

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Mr. X, homme 50 ansContexte clinique

15 janv. 2013

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• ALT 3068 U/L, AST 3916 U/L, GGT 198 U/L

• Prothrombine 42%, Factor V 59%

• Bilirubine Totale 200 μmoles/L

• Plaquettes 132 giga/L• Pas d'encéphalopathie, pas d’ascite

Mr. X, homme 50 ansBiologie (1)

15 janv. 2013

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Mr. X, homme 50 ansBiologie (2)

Sérologie à l’hospitalisation en USI:AgHBs (+) (> 250 UI/mL), Anti HBs (-)IgM HBc (+), Anti HBc (+)HBe Ag (-), Anti HBe (+)

Quantification ADN VHB 6.65 log

• Autres sérologies négatives (Delta, VHC, VEH, VAH, VIH)

• Autres étiologies (autoimmune, ...) exclues

Sérologie HBV avant la chimiothérapie: AgHBS(-), Ac antiHBc isolés (+)

15 janv. 2013

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Evaluation de la fibrose

Mr. X, homme 50 ans

15 janv. 2013

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15 janv. 2013

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(c) BioPredictive 2008 - All Rights Reserved - No reproduction without written permission

Les causes les plus fréquentes associées au risque de faux positif et faux négatif du FibroTest (<2%)

Poynard Clin Chem 2004, Poynard Clin Chem 2010

15 janv. 2013

• Pas d'encéphalopathie, pas d’ascite

• Le traitement instauré rapidement:

• Tenofovir 245mg/jour et Entecavir 1mg/jour

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Mr. X, homme 50 ansEvolution

15 janv. 2013

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10 jours plus tard ....re-évaluation de la fibrose

Mr. X, homme 50 ansEvolution , la suite...

15 janv. 2013

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Critères de qualité:IQR/Elasticité =29%TDR 91%10 mesures valides

Résultat applicable selon les critères, mais à risque de faux positif pour F4

ALT 525 IU/LBilirubine 240 μmoles/L

Mr. X, homme 50 ansFibroscan après 10 jours (amélioration biologique)

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Oliveri et al World J Gastroenterol 2008Coco JV Hep 2007, Lee da M Korean J JHepatol 2009

Fung Am J Gastroenterol 2009, Chan et al. JVH 2009Vispo Antivir Ther 2009, Wong Hepatology 2009

Impact des ALT sur la mesure de l'élasticité hépatique: Risque de faux positif

HBV patient, fibrose F2 Ishak

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Risque de faux positif de la mesure de l'élasticité hépatique due à la cholestase (extrahépatique)

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The extrahepatic cholestasis independently increases the elasticity of liver fibrosisThe liver stiffness decreases after billiaire drainage or removal of the stones (obstruction).

Millonig Hepatology 2008

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Mr. X, homme 50 ansFibrotest après 10 jours Non-Interpretable

BioPredictive S.A.S - Capital social 40.000 Euros - SIRET 442349387 00013 - Code APE 7219Z - Numero TVA intracommunautaire FR00442349387 *FX-519267*F X - 5 1 9 2 6 7

http://www.biopredictive.com/

FibroMaxInternal reference : TEST 226021

Ref #519267

Patient

Birth date 1947-04-28

Sex Female

Age 60 years old

Weight 55 kg

Height 1.64 m

BMI 20.4 kg/mÄ

Biomarkers

Sample date 2007-07-11

Alpha2 Macroglobulin 2.98 g/l

Haptoglobin 0.06 g/l (1)(2)

Apolipoprotein A1 1.94 g/l

Bilirubin 8.00 Åmol/l

Gamma GT 67 IU/l

ALT 127 IU/l

AST 86 IU/l

Fasting glucose 5.90 mmol/l

Total cholesterol 5.10 mmol/l

Triglycerides 0.72 mmol/l

Tests results

FibroTest ActiTest SteatoTest NashTest AshTestFibroTest assesses the

fibrosis of the liverActiTest assesses activity(inflammation in chronic

viral hepatitis C or B)

SteatoTest assesses thefat overload (steatosis or

fatty liver)

NashTest assessesinflammation for

metabolic diseases.

AshTest assessesinflammation for alcoholic

diseases.

This test is notinterpretable.





See (1)(2) See (1)(2) See (1)(2) See (1)(2) See (1)(2)

Precautions of use and interpretability

Ç The reliability of results is dependent on compliance with the preanalytical and analytical conditions recommended by BioPredictive.

Ç The Tests have to be deferred for: acute hemolysis, acute hepatitis, acute inflammation, extra hepatic cholestasis.

Ç The advice of a specialist should be sought for interpretation in chronic hemolysis and Gilbert's syndrome.

Ç The Test interpretation is not validated in liver transplant patients.

Ç Isolated extreme values of one of the components should lead to caution in interpreting the results.

Ç In case of discordance between a biopsy result and a Test, it is recommended to seek the advice of a specialist. The causes of these discordances could be due to a flaw of the Test or to a flaw inthe biopsy: i.e. a liver biopsy has a 33% variability rate for one fibrosis stageÇ FibroTest is interpretable for chronic hepatitis B and C, alcoholic and non alcoholic steatosis.

Ç ActiTest is interpretable for chronic hepatitis B and C.

Ç SteatoTest is interpretable for chronic hepatitis B and C, alcoholic and non alcoholic steatosis.

Ç NashTest is interpretable for non alcoholic steatosis.

Ç AshTest is interpretable for alcoholic steatosis.

(1) This value is very low, under the 1 percentile. Check the value and the absence of haemolysis. Usual minimum value is 0.08.(2) Unusual deviation with median value.

Ä This Test is not interpretable. Raw scores : FibroTest : 0.74 (F4), ActiTest : 0.79 (A3), SteatoTest : 0.21 (S0), NashTest : 0.25 (N0), AshTest : 0.00 (H0).

(c) BioPredictive 2008 - All Rights Reserved - No reproduction without written permission

Prevalence of risk in 345.695 subjects

0

1000

2000

3000

Haptoglobine Apolipoprotéine A1

Alpha 2

Macroglobuline Autres (GGT,

Bilirubine)

Risque Faux Positifs Risque Faux Négatifs

0.12% 0.12%

Haptoglobine

0.46%

0.03%

0.21%

0.02%

Apolipoproteine A1 Alpha 2 Macroglobuline Autres: Bilirubine,

GGT

Risque de faux positif Risque de faux négatif

Syndrome de Gilbert : pas de risque 10/659 (1.5%) vs 425/48326 (0.9%) in non-Gilbert; P=0.08. Poynard et al Clin Chem 2010

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3 semaines plus tard ....Le suivi :

Mr. X, homme 50 ansEvolution, la suite

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Mr. X, homme 50 ans3 semaines plus tard ....

• ALT 81 U/L, AST 148 U/L, GGT 110 U/L

• Prothrombine 69%

• Bilirubine Totale 150 μmoles/L

• Quantification ADN VHB 4 log

• Pas d'encéphalopathie, pas de flapping

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• Le patient continue le traitement avec Viread seul 245mg/jour et à 2 mois la

charge virale VHB <12 IU/L

Mr. X, homme 50 ansEvolution,

2 mois plus tard ....

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20

Mr. X, homme 50 ansEvolution

7 mois plus tard ....Re-évaluation de la fibrose hépatique

15 janv. 2013

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Mr. X, homme 50 ansFibroscan

IQR/Elasticité =15%TDR 83%10 mesures valides

Résultat applicable

ALT 14 IU/LBilirubine 8 μmoles/L

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Mr. X, homme 50 ans

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Suivi longitudinal- synthèse

23

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Acute hep 7mois après

FibroTest ActiTest

525

ALT

0

8

16

24

32

40

Acute hep 7mois après

Elasticité (Fibroscan)

20

Discordance11.8 kPa Fibroscan

0.36 F1-F2 FibroTest

15 janv. 2013

Analyse de discordance

24

1. Recherche des critères indépendants de sévérité:

Prothrombine 96%

Plaquettes 200 giga/L

Echographie: pas de signes indirectes d’hépatopathie, pas d’hypertension portale

2. Suivi longitudinal

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Suivi longitudinal

Continue le traitement jusqu’à la séroconversion HBsContinue re-évaluation de la fibrose après la séroconversion Continue le dépistage CHC

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Cas Clinique 2Femme 68 ans, HCV G1

15 janv. 2013

Femme 68 ans, HCV G1

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La patiente consulte pour prise en charge d’une hépatite chronique C génotype 1b, post-transfusionelle (1978).

Ancienne repondeur-rechuteur bithérapie PEG-Riba 2009

Atcd: - HTA traitée- HBV guérie : antiHBs(+) et antiHBc(+)

En 2008: FibroTest 0.63F3, ActiTest 0.40 A1A2

15 janv. 2013

Femme 68 ans, HCV G1

28

TP 100%

Albumine 45mg/L

Plaquettes 272 Giga

15 janv. 2013

Femme 68 ans, HCV, G1

29

Evaluation de la fibrose

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Fibroscan

31

Résultat applicable

BMI 27.1 kg/m2

15 janv. 2013

Analyse de discordance (1)

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Ac Hyaluronique 63 micromoles/L

F0 F1 F2 F3 F4 0.00

0.33

0.67

1.00

F0 F1 F2 F3 F4 Blood Donors

Poynard, J Viral Hepatitis 2002

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Biopsie: 18mm, 1 fragment, 16 EP

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Analyse de discordance (2)

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Poynard submitted!Poynard PlosOne 2008

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Cas Clinique 3Homme 74 ans, suspicion NASH

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Adressé pour bilan hépatique perturbé (élévation des transaminases)

Stéatose à l’échographie

Porteur de prothèse mécanique valvulaire (aortique)

MR. Z, 74 ansContexte clinique

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MR. Z, 74 ansContexte clinique

Bilan virologique, auto-immun, hémmochromatose, etc ... négatif

Pas d’alcool70kg, 1.70m, BMI =24.9kg/m2

Pas de PBH BAF

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MR. Z, 74 ansBAF: Fibroscan

Sonde M

15 janv. 2013

39

MR. Z, 74 ansBAF: Fibroscan

Sonde XL

15 janv. 2013

40

MR. Z, 74 ansBAF: Aixplorer

Elasticité: Q-BoxMoyenne 6.3kPaMin 1kPaMax 9 kPa

15 janv. 2013

41

MR. Z, 74 ansBAF: FibroMax

15 janv. 2013

42


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Faux positif du FibroTest - hémolyse

Causes d’haptoglobine effondrée -TOP 31. Cirrhose

2. Hémolyse intra-vasculaire

3. An-haptoglobinémia (Hp0/Hp0)

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15 janv. 2013

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Cas Clinique 4Homme 34 ans, SPA

15 janv. 2013

• Adressé par le service de rhumatologie pour investigation d’une cytolyse,

chez un patient Spondylarthrite ankylosante

• Traitement : Remicade (Infliximab), Ixprim (Tramadol et paracetamol)

• Pas d’alcool, Tabac 30PA

• Dyslipidémie (non traitée)

• BMI 24.7kg/m2 (77kg/1.77m), Tour de taille 103cm

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Mr. Y, homme, 34ansContexte clinique

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Fautrel et al. JPHOD 2011

15 janv. 2013

50

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0CRP

0.0

1.5

3.0

4.5

6.0

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0CRP

Haptoglobin!

FibroTest!

La protéine C réactive (CRP) associée au syndrome inflammatoire était significativement corrélée au taux d’haptoglobine [coefficient de corrélation de Spearman = 0.71, p<0.0001)],sans impact sur les résultats du FibroTest (CC Spearman = -0.07, p=0.36).

Fautrel et al. JPHOD 2011

15 janv. 2013

Fibroscan

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15 janv. 2013

Conclusion

• Pas d’autres causes d’hépatopathie (virale, génétique, auto-immune)

• Possible DILI ?

• NAFLD?

• Investigations en cours

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