Mekanik Ventilasyonda

“Closed Loop” kontrol

Doç. Dr. Cenk KIRAKLI

Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yoğun Bakım Ünitesi

Tanım

• Konvansiyonel ventilasyon:

Bütün ayarlamalar manuel

• Kapalı döngü ventilasyon:

Bazı ayarlamalar monitörize edilen

parametrelere göre otomatik olarak ayarlanır

Döngüyü kapatacak parametre ?

• Hiç ya da az invaziv

• Çoğu koşulda doğru

• Tekrarlanabilir

• Ventilatöre entegre teknoloji

• Ucuz

Döngüyü kapatacak parametre ?

• Solunum kas desteği: hasta eforu

• SS, akım, diyafram EMG aktivitesi

• Ventilasyon:

• Ekspiratuar zaman sabiti, ETCO2

• Oksijenizasyon: SpO2

Controller = i– i’ Valves

Signal: VT actual = i’

VT Target= i

Pinsp

Hedef belirleyiciler

Kullanıcı ayarlı

Otomatik

Hedef neye göre ?

• Fizyoloji:

Fizyolojik bir parametre ölçümü ve fizyolojik süreci

tekrar eden bir algoritm

• Bilgi:

Uzman klinik pratiğini tekrar eden bir algoritm

Teknik zorluklar

• Ventilasyon başlangıcı: ilk soluk

• Hedefin manuel ayarlanması

• Weaning: daha hızlı olur mu ?

• Güvenlik: ayarlama sınırları, sinyal kaybı…

Pazardaki çözümler

Kontrollü Asiste Spontan

PAVNAVA

SmartCareAdaptive Support ventilasyon

IntelliVent®

• Hasta insp. akımına göre ayarlanan Pinsp

• PAV + : Kompliyans ve rezistansın otomatik tespiti

• Uyku kalitesi ve hasta ventilatör uyumunda düzelme

• Manuel ayar sayısında azalma

Proportional asiste ventilasyon

Bosma. Crit Care Med 2007

Xirouchaki. Intensive Care Med 2009

• EMG elektriksel aktiviteye göre ayarlanan Pinsp

• Helmet ile NIV’ de hasta ventilatör uyumunda düzelme

• Yenidoğan grubunda hasta ventilatör uyumunda düzelme

NAVA

Moerer. Intensive Care Med 2008

Beck. Pediatr Res 2009

Hasta ventilatör uyumu

Terzi. Crit Care Med 2010n = 11

Coizel. Anesthesiology 2010 n = 12

n = 12 Schmidt. Anesthesiology 2010

Ventilasyon varyabilitesinde artış

• Bilgiye dayalı PS düzeyi değişimi

SmartCare

Lellouche. AJRCCM 2006n = 144 hasta, MV > 24 h

Weaning süresinde kısalma

n = 102 Rose. Intensive Care Med 2008

Weaning başarısı:

Kontrol: 40 h (14 – 87)

Smartcare: 43 h (6 – 169)

SmartCare

Adaptive Support Ventilation

Ventilasyon Oksijenizasyon

Konvansiyonel

ventilasyon

ASV

MV

VT RR

FiO2 PEEP

MV

VT RR FiO2 PEEP

0.16

0.14

0.12

0.10

0.08

0.06

0.04

0.02

0

0 10 20 30 40 50WOB res

WOB el

WOB tot

1+2a*RCe*(VM-f*(V‘D/VD)) - 1

f-target =

a*RCe

TemeliOptimal solunum sayısı

Respiratory rate (cycle/mn)

WO

B (

Joule

/sec)

Otis AB.J Appl Physiol 1950

Hasta değerlendirilir

(RCexp and SSspont )

Hedef SS ve VT

belirlenir

Algoritm

Pinsp ve RR ayarlanır

Klinisyen hedef dakika ventilasyonu ayarlar

Normal COPD Chest wall

stiffnessARDS

n (d/patients) 706 / 140 217 / 40 54 / 13 136 / 36

RC exp (s) 0,78 ± 0,28 1,13 0,72* 0,41 0,16* 0,55 ± 0,21 *

Vt/PBW

(ml/Kg)

8,3 1,3 9,4 2,1* 7,1 1,1* 7,6 1,3 *

RR (c/mn) 17 5 16 7 23 7* 20 6 *

I/E 0,5 0,2 0,4 0,2* 0,5 0,2 0,63 0,27 *

* p ≤ 0,05

Ventilasyon

Arnal. Intensive Care Med 2008

• 108 simule senaryo:

• ASV çoğu vakada 6 mL/Kg civarında Vt

• ARDSnet ile aynı plato basıncı

• Ağır vakalarda daha az VT ve daha düşük Pplat

• Klinik çalışma: 51 ARDS hastası

• VT önerilere uygun

• Pplat ≤ 28 cmH2O

Sulemanji. Anesthesiology 2009

ARDS’ de ASV

Arnal. AJRCCM 2007 [abstract]

Sonuçlar:

MV süresi (h)n Kontrol ASV p

Sulzer Anesthesiology 2001

36 4,0 3,2 p < 0,02

Petter Anesth Analg 2003

34 3,2 2,7 NS

Gruber

Anesthesiology 200848 8,0 2,7 P < 0,05

Dongelmans

Anesth Analg 2009121 16,3 16,2 NS

ASV ve weaning

KOAH’ da ASV ile weaning

Kirakli. Eur Respir J 2011

n = 97

• Dahili YB

• Weaning RT tarafından

• 2 dönem karşılaştırması: PS ve ASV

• 1. günde ektübasyona hazır : ASV’ de 20%, PS’ de 5%

• ASV ile daha hızlı weaning : 1 gün vs 3 gün

Chen. Resp Care 2011

ASV ve weaning

ASV

ASV

ASV

IntelliVent

Ventilasyon Oksijenizasyon

Konvansiyonel

ventilasyon

ASV

IntelliVent®

MV

VT RR

FiO2 PEEP

MV

VT RR FiO2 PEEP

MV

VT RR FiO2 PEEP

IntelliVent

IntelliVent

• RCT: Post kardiyak cerrahi hastalarında, PSV’ ye göre daha az

manuel ayar ve optimal ventilasyonda daha uzun zaman ile

otomatik weaning

• Randomize cross-over çalışma: Daha düşük Pinsp ve VT ile

aynı gaz değişimi (Güvenli)

IntelliVent

Arnal. Intensive Care Med 2010 [abstract]

Lellouche. Intensive Care Med 2010 [abstract]

Limitasyonlar

• Hastanın ventilatör değişimlerine yanıtı nı öngörmek kolay

değil

• Değişik klinik durumlar:

Hiç bir algoritm her durumu karşılayamaz

• Farklı pratikler:

Hiç bir algoritm bütün beklentileri karşılayamaz

Pratikte

• Kullanışlı

• Avantajlar: bakkımda homojenite, güvenli, daha az

manuplasyon, organizasyonda gelişme…

Ancak:

• Öğrenme eğrisi: önce kolay hastalarla başlayın

• Weaning protokolü ile kullanılmalı

Hangisini seçelim ?

• Hasta ventilatör uyumu: PAV veya NAVA

• Weaning süresi: SmartCare

• ASV:

– Bireysel solunum paterni

– Kontrol ve asiste ventilasyon arasında otomatik geçiş

– Weaning süresinde kısalma

• IntelliVent…

Sonuç

• Mevcut, kullanışlı güvenli

• Potansiyel ilgi fazla: bireysel tedavi, organizasyon…

• Eğitim ve araştırma aracı

• Geniş uygulama için klinik kanıtlara ihtiyaç var

Teşekkürler…

Tarihte bugün…