Nancy Junqueira Bellei Nancy Junqueira Bellei
Setor Virus Respiratórios Setor Virus Respiratórios
Infectologia Infectologia
UNIFESPUNIFESP
O Pneumoligista e as O Pneumoligista e as
Doenças Respiratórias Doenças Respiratórias
Virais Emergentes Virais Emergentes
Desde 1972 e até 1999 descobriram-se 36novos agentes infecciosos causadores de
doença no Homem.U.. DessellbergerJ Infect 2000;40:3
Textbook of Travel Medicine and Health, 2001
VÍRUS E AFECÇÕES CLÍNICASVÍRUS E AFECÇÕES CLÍNICAS
RINOVÍRUSRINOVÍRUS CORONAVÍRUSCORONAVÍRUS PARAINFLUENZA PARAINFLUENZA
TIPO PFV1, PFV2, TIPO PFV1, PFV2, PFV3 E PFV4PFV3 E PFV4
VÍRUS VÍRUS RESPIRATÓRIO RESPIRATÓRIO SINCICIALSINCICIAL
ADENOVÍRUSADENOVÍRUS
Metapneumovírus,Metapneumovírus,20002000
Sars-CoV , 2003Sars-CoV , 2003 INFLUENZAINFLUENZA
Novas cepas …..Novas cepas …..H5N1 AVIÁRIO;H5N1 AVIÁRIO;
1997, 2003, 20041997, 2003, 2004
BocavírusBocavírus e ……….?????e ……….?????
HANTAVIRUS HANTAVIRUS
Síndrome pulmonar por Hantavirus:-EUA, 1993. Continente Americano-Bunyaviridae; Hantavirus; vírus Sin
Nombre-Transmissão por aerossóis (urina,
fezes, saliva de roedor)-Síndrome pulmonar por Hantavirus
(elevada mortalidade)
Espectro clínicoEspectro clínico
RINOVÍRUSRINOVÍRUS
CORONAVÍRUS:CORONAVÍRUS:
PARAINFLUENZA PARAINFLUENZA
VSR VSR
ADENOVÍRUSADENOVÍRUS
INFLUENZA, H5N1 INFLUENZA, H5N1 , ,
MetapneumovírusMetapneumovírus
BOCAVÍRUSBOCAVÍRUS
ResfriadoResfriado sinusitessinusites otites, faringitesotites, faringites crupecrupe bronquiolitebronquiolite traqueobronquitetraqueobronquite pneumoniapneumonia Gripe Gripe
-doença infecciosa mais comum-doença infecciosa mais comum
-maior causa de morbidade aguda para todas as idades. -maior causa de morbidade aguda para todas as idades.
1 milhão mortes/ano, relacionadas etiologia viral1 milhão mortes/ano, relacionadas etiologia viral
-E.U.A. adultos resfriados 2-4/ano, -E.U.A. adultos resfriados 2-4/ano, bronquite pós-viral bronquite pós-viral até em 40% de não asmáticos.até em 40% de não asmáticos.
- crianças 3-8episódios/ano, 35% dos casos otite - crianças 3-8episódios/ano, 35% dos casos otite
-0.5-2.5% < 2 anos hospitalização pneumonia ou -0.5-2.5% < 2 anos hospitalização pneumonia ou bronquiolite, bronquiolite, principal causa pneumonia infânciaprincipal causa pneumonia infância
-Custo de U$ 25 bilhões/ano-Custo de U$ 25 bilhões/ano
Impacto Viroses Respiratórias Impacto Viroses Respiratórias
Monto AS et al. Clin Ther. 2001;1615. Fendrick AM et al. Value in Health. 2001;4:412
Viroses RespiratóriasViroses Respiratórias Importante causa morbidade pacientes Importante causa morbidade pacientes
Asma- etiologia exarcebaçãoAsma- etiologia exarcebação 80% crianças (Rinovírus), 60-70% 80% crianças (Rinovírus), 60-70% adultos adultos
DPOC – 80% infeccioso, 30-40% viral (75%Rinovírus)DPOC – 80% infeccioso, 30-40% viral (75%Rinovírus) 64% associado resfriado previo 18 dias 64% associado resfriado previo 18 dias
Fibrose cistica: progressao doença, facilita adesao e Fibrose cistica: progressao doença, facilita adesao e colonizacao bacterianacolonizacao bacteriana
ICC, Doença Coronária - fenômeno descompensação ICC, Doença Coronária - fenômeno descompensação
Imunocomprometidos - > pneumonia, aquisição nosocomial – Imunocomprometidos - > pneumonia, aquisição nosocomial – excreção viral prolongadaexcreção viral prolongada
Teichtahl Chest 1997Teichtahl Chest 1997Johnston SL et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Greenberg SB et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:167Smeeth NEJM 2004
VR patogenos frequentes bronquite agudaVR patogenos frequentes bronquite aguda11
VR associados tosseVR associados tosse11
Influenza virus: 75%–93% dos casos Influenza virus: 75%–93% dos casos Adenovirus: 45%–90%Adenovirus: 45%–90%Rinovirus: 32%–60%Rinovirus: 32%–60%Coronavirus: 10%–50%Coronavirus: 10%–50%
40% de pacientes nao-asmáticos com bronquite 40% de pacientes nao-asmáticos com bronquite aguda - FEVaguda - FEV11 80% pred em 41% adultos80% pred em 41% adultos22
Reatividade bronquica permananece aumentada Reatividade bronquica permananece aumentada até 5 semanas após episódio agudoaté 5 semanas após episódio agudo2,32,3
Viroses Respiratórias – Viroses Respiratórias – Bronquite aguda Bronquite aguda
1. Gwaltney JM Jr. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000:703.
2. Williamson HA Jr. J Fam Pract. 1987;25:251. 3. Hallett JS, Jacobs RL. Ann Allergy. 1985;55:568.
2104
240
481
870
0
200
400
600
800
1000
Adultos sadios:Doença cardiovascular:Doença pulmonar:Doença cardiovascular & diabetes associadas:Doença cardiovascular & pulmonar associadas:
22104104
240240
481481
870870
MORTALIDADE RELACIONADA À MORTALIDADE RELACIONADA À GRIPE Mortes/100.000GRIPE Mortes/100.000
MORTALIDADE RELACIONADA À MORTALIDADE RELACIONADA À GRIPE Mortes/100.000GRIPE Mortes/100.000
COMPLICAÇÕES DA GRIPE –COMPLICAÇÕES DA GRIPE –TRAQUEOBRONQUITE em DPOCTRAQUEOBRONQUITE em DPOCCOMPLICAÇÕES DA GRIPE –COMPLICAÇÕES DA GRIPE –TRAQUEOBRONQUITE em DPOCTRAQUEOBRONQUITE em DPOC
• Elevada morbidade
• Tosse, piora funcional• Incontinência urinária
• Fratura de costela
• Agravamento de hérnia
• hipoxemia
• Infecção bacteriana
Comparação crianças asmáticas e não Comparação crianças asmáticas e não asmáticas (controles).asmáticas (controles). Idade, atopia, eosinofilia Idade, atopia, eosinofilia
Crianças asmáticas < 2 anos Crianças asmáticas < 2 anos VResp detectados em 82% VResp detectados em 82% VSR predominante, 68% VSR predominante, 68%
Crianças asmáticas > 2 anos Crianças asmáticas > 2 anos VResp detectado 83%VResp detectado 83%Rinovírus predominante, 71% Rinovírus predominante, 71% +PCR for RV e eosinofilia nasal ou ECP nasal, +PCR for RV e eosinofilia nasal ou ECP nasal,
48% 48%
Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785.
““Children with Wheezing Presenting to the ER”Children with Wheezing Presenting to the ER”
Gonzales R et al. Clin Infect Dis. 2001;33:757.
Off
ice
visi
ts (
1000
)
0
5000
10,000
15,000
20,000
25,000
Office visits
Antibiotic prescription
Bacterial prevalence
Acute Respiratory Infections (ARIs):Acute Respiratory Infections (ARIs):PrimaryPrimary Care Office Visits, Antibiotic Use, and Care Office Visits, Antibiotic Use, and
Bacterial Prevalence in US, 1998Bacterial Prevalence in US, 1998
30%
76%
70%
62%
59%
URI Otitis media Sinusitis Pharyngitis Bronchitis0
20
40
60
80
100
An
tibio
tic Rx an
d estim
atedb
acterial prevalen
ce (% o
f visits)
EPIDEMIOLOGIA e ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA e ETIOLOGIA VIROSES RESPIRATORIAS EMVIROSES RESPIRATORIAS EM
ADULTOSADULTOS
Estudos nacionaisEstudos nacionais
Infecção Respiratória Aguda ViralInfecção Respiratória Aguda ViralGripe e Resfriado
< 5 dias2001-2003
População GeralTriagem Pronto-Socorro
Hospital São Paulo
Profissionais de SaúdeEPM -HSP
NASF
ImunodeprimidosAm bulatório de Transplante
Renal
Investigação Epidem iológica,Clínica e Laboratorial
Vigilância GripeCultura e PCR
Vigilância GripeCultura e PCR
RT-PCR Rinovirus Coronavirus
RT-PCR Rinovirus Coronavirus
Avaliação custo benefício
IF X PCR
Avaliação custo benefício
IF X PCR
SCREENING - IMUNOFLUORESCÊNCIA SCREENING - IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETADIRETA
Influenza A e B, Parainfluenza,
Virus Respiratório Sincicial, Adenovírus
Federal University of Sao PauloFederal University of Sao PauloRespiratory Virus Study GroupRespiratory Virus Study Group
Laboratory-confirmed Influenza cases among Laboratory-confirmed Influenza cases among ARI by month, 2001- 2003ARI by month, 2001- 2003
0
10
20
30
40
50
60
Date
AR
I (n
=407)
FLU B FLU A Negative
2001: 42%2001: 42% 2002: 18%2002: 18% 2003: 13%2003: 13%Bellei et al 2004, IV Int Sympos Resp Viral Fort Mayers, USA
DFA and RT-PCR results adult samplesDFA and RT-PCR results adult samples
Influenza AInfluenza A
Influenza B Influenza B
RSVRSV
PIV - 1PIV - 1
PIV - 2PIV - 2
PIV - 3PIV - 3
AdenovirusAdenovirus
RhinovirusRhinovirus
CoronavirusCoronavirus
EnterovirusEnterovirus
VIRUSESVIRUSESDFADFA RT-PCRRT-PCR %%
(n=407)(n=407) (n=309)(n=309)
4949
3636
1010
11
11
22
00
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
8181
1313
44
12.012.0
8.98.9
2.52.5
0.250.25
0.250.25
0.50.5
00
26.226.2
4.24.2
1.31.3
VI Internat Sympos Resp Viral Infect Fort Myers, USA, 2004
25%25%
31%31%
Diagnóstico clínico – Influenza Diagnóstico clínico – Influenza Like Illness Like Illness
Apresentação Influenza Resfriado comum
Quadro clínico Sistêmico Local (nariz/garganta)
Início dos sintomas Abrupto Gradual
Febre Usualmente alta Ausente/baixa
SintomasCalafrios, mialgia, queda doestado geral, tosse, dor degarganta
Coriza, congestão nasal
Grau de Exaustão Importante Leve/moderado
Evolução1 a 2 semanas: comumenteevolui com tosse, podendoestender-se
Rápida recuperação
Complicações Severas: ex.: pneumonia Leves/moderadas
Ocorrência Sazonal, outono, inverno Todo o ano
ILI
Influenza e RinovírusInfluenza e Rinovírusmito “ Tomei a vacina e mesmo mito “ Tomei a vacina e mesmo
assim peguei gripes”assim peguei gripes”
Bellei et al. Respirology, 2007
0
10
20
30
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1
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3
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-03
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3
july/0
3
aug/0
3
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/03
Date
Cas
es (
n)
Negative Influenza Rhinovirus
Rinovírus Rinovírus
80% dos casos de resfriados, 80% dos casos de resfriados, outono/primavera hemisfério norte outono/primavera hemisfério norte
Arruda et al. infecção 45-70% da vida Arruda et al. infecção 45-70% da vida de crianças < 5 anos - favelas de de crianças < 5 anos - favelas de FortalezaFortaleza
Agente desencadeador de asma Agente desencadeador de asma Idosos –doeça prolongada, > 50% Idosos –doeça prolongada, > 50%
sintomas do trato resp inf. sintomas do trato resp inf. Nicholson KG et al. BMJ.
1996;313:1119.
Rinovirus e ResfriadoRinovirus e ResfriadoVirus narina-15 minutos-adenoide -10 horas –sintomas:
Rinorreia, congestao, espirros, dor de garganta
mediadores: histamina, cinina e prostraglandinas
Pode infectar cels epitelio bronquico: bronquite, induçào asma
Frequência extremamente elevada Frequência extremamente elevada Resfriado = rinosinusiteResfriado = rinosinusite
RV detectado em 50% dos adultos RV detectado em 50% dos adultos sinusite por RT-PCR (swab nasal ou sinusite por RT-PCR (swab nasal ou lavado seio maxilar)lavado seio maxilar)
Rinovirus e Sinusite Aguda Rinovirus e Sinusite Aguda
1. Pitkäranta A et al. J Clin Microbial. 1997;35:1791.2. Gwaltney JM Jr. Clin Infect Dis. 1996;23:1209.
Vírus Sincicial Respiratório em PAS – HSPVírus Sincicial Respiratório em PAS – HSP
Mito : “Quando tomei a vacina veio a gripe”Mito : “Quando tomei a vacina veio a gripe”
0
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t/0
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3
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i/03
Data
Caso
s
Negativo Positivo VRS
São Paulo Federal UniversitySão Paulo Federal UniversityRespiratory Virus Study GroupRespiratory Virus Study Group
Vírus Respiratório SincicialVírus Respiratório Sincicial BronquioliteBronquiolite, Lactentes, 80% hospitalizações em menores de 1 , Lactentes, 80% hospitalizações em menores de 1
ano. Precursos de asma ano. Precursos de asma
Reativação asma/bronquiteReativação asma/bronquite crianças crianças
Pneumonia crianças, idosos,Pneumonia crianças, idosos,
adultos traqueobronquite febril adultos traqueobronquite febril
Nosocomial – berçarios, unidades geriátricasNosocomial – berçarios, unidades geriátricas
Principal fonte profissionais de saúde, Principal fonte profissionais de saúde, infecções subclínicas (20%)infecções subclínicas (20%)
50% dos 50% dos imunossuprimidos evoluem para infec. TRI (mortal. 30-imunossuprimidos evoluem para infec. TRI (mortal. 30-
100%)100%)
Respiratory Syncytial Virus InfectionRespiratory Syncytial Virus Infectionin Elderly and High-Risk Adultsin Elderly and High-Risk Adults
A.R. Falsey, P. A. Hennessey, A.R. Falsey, P. A. Hennessey, M. A. Formica, C. Cox and E. E. M. A. Formica, C. Cox and E. E. Walsh.Walsh.
N Engl J Med 2005;352:1749-59.
VSR- IdososVSR- Idosos
-3-10% doença sintomática em coorte 4 anos
Durante os 4 anos a infecção por RSV foi responsável porDurante os 4 anos a infecção por RSV foi responsável por 11% das internações por pneumonia11% das internações por pneumonia 11% por doença pulmonar obstrutiva crônica11% por doença pulmonar obstrutiva crônica Mortalidade hospitalizados 8%
Idosos saudáveis:Idosos saudáveis: Ligaram p/ médico: 15%Ligaram p/ médico: 15% Consultório: 17%Consultório: 17%
Alto risco:Alto risco: Ligaram p/ médico: 23%Ligaram p/ médico: 23% Consultório: 29%Consultório: 29% Emergência: 9%Emergência: 9% Hospitalização: 16%, taxa p/ influenza 20%Hospitalização: 16%, taxa p/ influenza 20%
Sindrome Respiratória Aguda Grave Sindrome Respiratória Aguda Grave
EpidemiologiaEpidemiologia
MORTALIDADE:MORTALIDADE:
1%: <24 anos1%: <24 anos6%: 25-44 anos6%: 25-44 anos
15%: 45-64 anos15%: 45-64 anos50%: >65 anos50%: >65 anos
Novembro 2002- Julho 2003 8500 casos; 11% mort.
SARS-COV SARS-COV
Metapneumovírus Metapneumovírus
Descoberta 2000, família PneumovirusDescoberta 2000, família Pneumovirus muitas semelhanças VRSmuitas semelhanças VRS: transmissão, : transmissão,
perfil epidemiológico, grupos de risco perfil epidemiológico, grupos de risco Expressão clínica semelhante Expressão clínica semelhante
Menor incidência doença respiratória trato Menor incidência doença respiratória trato inferior que VRSinferior que VRS
Resfriados e traqueítes em adultos, = VRSResfriados e traqueítes em adultos, = VRS Dados brasileiros: Dados brasileiros: 3-17% crianças 3-17% crianças
hospitalizadas (bronquiolite, pneumonia)hospitalizadas (bronquiolite, pneumonia)
Influenza Influenza
Epidemias anuais
Pandemias
Gripe aviária
Influenza - circulaçãoInfluenza - circulação
Epidemias Pandemias
H5N1
Potencial ?
H5N1
Potencial ?
InfluenzaInfluenza
NOVAS DROGAS
RESPOSTAIMUNE
Composição da vacina para o Hemisfério Norte, 2005 -2006.
A/New Caledonia/20/99(H1N1)A/California/7/2004(H3N2)B/Shanghai/361/2002
Composição da vacina para o Hemisfério Sul, 2006.
A/New Caledonia/20/99(H1N1)A/California/7/2004(H3N2)*B/Malaysia/2506/2004
*A/New York/55/2004(H3N2)
Vacinação anualInfluenza
Drift
Tipo / local / cepa / anoTipo / local / cepa / ano
PANDEMIA 1918 PANDEMIA 1918
1918-1920- “Gripe Espanhola”,1918-1920- “Gripe Espanhola”,
-A(H1N1)disseminação rápida < 1 mês.-A(H1N1)disseminação rápida < 1 mês.50 milhões de mortes,50 milhões de mortes, virulência virulência??-Taunbenberger 2005, -Taunbenberger 2005, NatureNature
vírus aviáriovírus aviário-25% pop. mundial – -25% pop. mundial – sintomatologia clínicasintomatologia clínica-autópsia, -autópsia, hemorragia pulmonar,hemorragia pulmonar, jovensjovens, ,
evol. rápida ou 72hs.evol. rápida ou 72hs.
Transmissão inter-espéciesTransmissão inter-espécies
Robert WebsterSt. Jude’s Children’s Hospital in Memphis,
11000 cepas vírus influenza, 7000 aviários -1976-200611000 cepas vírus influenza, 7000 aviários -1976-2006
Fonte: WHO global influenza preparedness plan (WHO/CDS/GIP/2005.5)
PERÍODOS/FASES Interpandêmico Fase 1 Sem detecção de nova cepa em humanos; pode haver circulação em animais de subtipo que cause infecção em humanos (baixo risco) Fase 2 Aumento do risco de doenças em humanos decorrente da situação anterior Alerta Epidêmico Fase 3 Infecção humana com novo subtipo, sem transmissão direta inter-humana ou restrita a contatos íntimos Fase 4(*) Pequenos clusters (até 25 casos) de transmissão inter-humana, porém altamente localizada Fase 5 Clusters de maior extensão (> 25 casos), porém ainda localizados (risco pandêmico substancial) Período pandêmico Fase 6 Transmissão sustentada na população em geral
Distribuição dos AS no Trato Respiratório
AS2,3
AS2,6
Epitélio pseudoestratificado ciliado: AS2,3Epitélio escamoso: AS2,6
AS2,3 H5N1 - AS2,3
Matrosovich et al., PNAS, 2004
Robert Webster – Robert Webster –
205 caos humanos - clusters familiares 205 caos humanos - clusters familiares
Hiroshi Kida, Hokkaido University Japan Hiroshi Kida, Hokkaido University Japan
ausência de casais infectados ausência de casais infectados no mesmo cluster familiar no mesmo cluster familiar
receptor—alpha 2,3—> traquéia ? receptor—alpha 2,3—> traquéia ?
HPAI: FATOR DE PATOGENICIDADEHPAI: FATOR DE PATOGENICIDADE
SÍTIO DE CLIVAGEM = TROPISMO TECIDUAL = VIRULÊNCIA
Influenza – quadro clínicoInfluenza – quadro clínico
Período incubação: 1-3 dias, transmissão 24 hs pré-sintomas, 3-4 Período incubação: 1-3 dias, transmissão 24 hs pré-sintomas, 3-4 dias, até 7 dias. dias, até 7 dias.
Início súbito de febre (> 38oCInício súbito de febre (> 38oC), tosse seca e sintomas gerais ), tosse seca e sintomas gerais (mialgia, calafrios, dor de garganta e cefaléia) por 3-4 dias.(mialgia, calafrios, dor de garganta e cefaléia) por 3-4 dias.
Atípicos: oligossintomáticos -rinite e faringite - ou Atípicos: oligossintomáticos -rinite e faringite - ou assintomáticos. assintomáticos.
CriançasCrianças: : dor abdominal, vômitos, diarréia e complicações como dor abdominal, vômitos, diarréia e complicações como crupe, bronquiolite e otite média aguda. crupe, bronquiolite e otite média aguda.
Idosos: evolução insidiosa, febre baixa ou ausente, confusão Idosos: evolução insidiosa, febre baixa ou ausente, confusão mental e fraqueza.mental e fraqueza.
Pneumonia viral e pneumonia bacteriana secundariaPneumonia viral e pneumonia bacteriana secundaria são são observadas mais frequentemente em idosos (> 65 anos), observadas mais frequentemente em idosos (> 65 anos), portadores de doença cardíaca ou pulmonar crônica, insuficiência portadores de doença cardíaca ou pulmonar crônica, insuficiência renal, distúrbios metabólicos (diabetes), hemoglobinopatias, renal, distúrbios metabólicos (diabetes), hemoglobinopatias, pacientes em imunossupressão e gestantes (segundo e terceiro pacientes em imunossupressão e gestantes (segundo e terceiro trimestres). trimestres).
Bellei, Atualização Terapêutica 2003,
PNEUMONIA PRIMÁRIAPNEUMONIA PRIMÁRIAPNEUMONIA PRIMÁRIAPNEUMONIA PRIMÁRIA
SDRA – vírus Influenza
PNEUMONIA SECUNDÁRIAPNEUMONIA SECUNDÁRIA
Influenza –pneumonia
S. pneumoniae S. aureus H. influenzae
Resolução sintomas em 1 semanaResolução sintomas em 1 semana , tosse pode , tosse pode persistirpersistir
Sintomatologia prolongada em imunodeprimidosSintomatologia prolongada em imunodeprimidos Crianças – febre elevada, convulsões, otite média,Crianças – febre elevada, convulsões, otite média,
brionquiolite, crupebrionquiolite, crupe Sinusite, exacerbação de DPOC, ICC, bronquiteSinusite, exacerbação de DPOC, ICC, bronquite Pneumonia viral primária – 3-5 dias Pneumonia viral primária – 3-5 dias Penumonia bacteriana secundária - 5-10 dias Penumonia bacteriana secundária - 5-10 dias
S. Pneumoniae e estafilocócica mais frequentes.S. Pneumoniae e estafilocócica mais frequentes.
INFLUENZA – Quadro clínicoINFLUENZA – Quadro clínico
H5N1 2004/2005H5N1 2004/2005
--Período incubação maior , 2-5 dias ou 8-17 diasPeríodo incubação maior , 2-5 dias ou 8-17 dias-febre elevada, -febre elevada, sint trato respiratório inferior, sint trato respiratório inferior,
pneumonia viral primáriapneumonia viral primária--diarréia (aquosa), vômitos, dor abdominaldiarréia (aquosa), vômitos, dor abdominal-Encefalopatia isolada-Encefalopatia isolada - inicial- inicial-dispnéia, insuficiência ventilatória, > pacientes -dispnéia, insuficiência ventilatória, > pacientes
48hs suporte ventilatório48hs suporte ventilatório-descompensação hemodinâmica, insuficiência -descompensação hemodinâmica, insuficiência
renalrenal-ínicio precoce antiviral – melhor evolucão -ínicio precoce antiviral – melhor evolucão -leucopenia, linfopenia (fator de risco) -leucopenia, linfopenia (fator de risco) -fatalidade, 50-65%, -fatalidade, 50-65%, > em < idade> em < idade ? ?
WHO comitee NEJM 29/9, 2005
Uso de antivirais - a discussão … Uso de antivirais - a discussão …
Quais as drogas disponíveis ?Quais as drogas disponíveis ?
Como saber quem está Como saber quem está infectado ?infectado ?
Quem tratar ? Como tratar?Quem tratar ? Como tratar?
Vamos usar para prevenir Vamos usar para prevenir doença ? doença ?
E a resistência ?E a resistência ?
Gripes Anuais – influenza Gripes Anuais – influenza
humano humano
Gripe AviáriaGripe Aviária
PandemiaPandemia
Questões / LimitaçõesQuestões / LimitaçõesAntiviral - pandemiaAntiviral - pandemia
Qual droga utilizar ?Qual droga utilizar ?
Como, profilaxia ou Como, profilaxia ou tratamento ?tratamento ?
Grupos prioritários ?Grupos prioritários ? Quanto estará Quanto estará disponível ?disponível ?
Como distribuirComo distribuir ? ? Como treinar o uso ?Como treinar o uso ?
Pandemia:Pandemia: ↓ gravidade, ↓ gravidade, complicações, complicações, hospitalizações/ morte ? hospitalizações/ morte ?
Administratação em até 48 Administratação em até 48 horashoras
Efeitos colaterais Efeitos colaterais
Resistência antiviral Resistência antiviral
Alto custo (IN)Alto custo (IN)
Muitas Questões – poucas respostas: grande desafioMuitas Questões – poucas respostas: grande desafio
Influenza – adultos ambulatórioInfluenza – adultos ambulatório
VRS – crianças internadasVRS – crianças internadas
~10%-20% Infectados (29-59
millioes)
~50% Simtomaticos (15-30 millioes) Trat
domiciliar
Hospitalizados>200,000 (0.1%
pop)
Lab Teste
Mortes
~36,000 (< 20%)
U.S. pop ~290 milloes
Influenza: Epidemias Anuais Influenza: Epidemias Anuais
TratamentoTratamento
ObjetivosObjetivosReducao de sintomasReducao de sintomas
Recuperacao precoceRecuperacao precoce
Prevenir complicacoesPrevenir complicacoes
Diminuir transmissaoDiminuir transmissao
DrogasDrogas
AmantadinaAmantadina
RimantadinaRimantadina
**OseltamivirOseltamivir - - TamifluTamiflu
*Zanamivir*Zanamivir
AAS – S. ReyeAAS – S. Reye
InfluenzaInfluenza
NOVAS DROGAS
RESPOSTAIMUNE
amantadina
Hemaglutinina e Neuraminidase: Hemaglutinina e Neuraminidase: seu papel na Replicação Viralseu papel na Replicação Viral
Antiviral- Influenza Humano Antiviral- Influenza Humano 4 drogas eficácia semelhante– início tratamento em 48 horas, tratamento 4 drogas eficácia semelhante– início tratamento em 48 horas, tratamento
por 5 dias. Aprovado para crianças maiores de 1 ano.por 5 dias. Aprovado para crianças maiores de 1 ano.
Inibidores Neuraminidase Flu A e Flu BInibidores Neuraminidase Flu A e Flu B↓ ↓ duração sintomas em 1 dia duração sintomas em 1 dia ↓ ↓ excreção viral excreção viral Diminuição complicaçoes, internação, uso de ATB.Diminuição complicaçoes, internação, uso de ATB.
Amantadina – 100mg 2x diaAmantadina – 100mg 2x dia Rimantadina -100mg 2x diaRimantadina -100mg 2x dia Oseltamivir – 75mg 2x diaOseltamivir – 75mg 2x dia Zanamivir – inalatório, 2x diaZanamivir – inalatório, 2x dia
Profilaxia- mesmas doses, 1x dia. Aprovado para crianças maiores de 1 Profilaxia- mesmas doses, 1x dia. Aprovado para crianças maiores de 1 ano (exceto zanamivir, rimantadina).ano (exceto zanamivir, rimantadina).
Domiciliar – 10 dias, sazonal 6-8 semanasDomiciliar – 10 dias, sazonal 6-8 semanasoseltamivir – 70-90% eficácia prevenção de doençaoseltamivir – 70-90% eficácia prevenção de doença
Ef colaterais e ajuste da doseEf colaterais e ajuste da dose Grávidas, Insuficiência RenalGrávidas, Insuficiência Renal Amantadina – ef colaterais SNC , frequenteAmantadina – ef colaterais SNC , frequente Oseltamivir – menos 10% sint gastrointestinais.Oseltamivir – menos 10% sint gastrointestinais.
Bellei, in Atualização Terapêutica 2005
Impacto antiviralImpacto antiviral
AM/RIMAM/RIM ZNVZNV OSELOSEL
↓ ↓ SINTOMASSINTOMAS Sim Sim Sim Sim SimSim
Prevenção Prevenção complicaçãocomplicação
?? SimSim SimSim
↓ ↓ ATBATB ?? 28%28% 24-40%24-40%
↓ ↓ HospHosp ?? ?? ~50%~50%
Redução Redução transmissãotransmissão
(30%)(30%) ?? 60-70% ?60-70% ?
Hayden 2005? s/ estudo placebo-controle, s/ report
Antivirais – quando indicar influenza Antivirais – quando indicar influenza sazonalsazonal
Janela imununológica- 15 dias entre a vacina e Janela imununológica- 15 dias entre a vacina e aumento dos títulos de anticorpos protetoresaumento dos títulos de anticorpos protetores
Cepa vacinal diferente cepas circulantes (baixo Cepa vacinal diferente cepas circulantes (baixo match) match)
ImunossuprimidosImunossuprimidos Pacientes com baixa resposta vacinalPacientes com baixa resposta vacinal
Idosos: 30% s/ resposta, desnutridos baixa resposta Idosos: 30% s/ resposta, desnutridos baixa resposta Bellei et al. Braz J Infect Dis 2006Bellei et al. Braz J Infect Dis 2006
Surtos em comunidades ou enfermarias de riscoSurtos em comunidades ou enfermarias de risco Profilaxia de contatos profissionais, familiares Profilaxia de contatos profissionais, familiares
(não vacinados).(não vacinados).
WHO – 17/03/2006 – H5N1WHO – 17/03/2006 – H5N1
Tratamento:Tratamento:
Ausência de estudos clínicos para julgar o benefício do tratamento Ausência de estudos clínicos para julgar o benefício do tratamento portanto: portanto:
Mesmas doses recomendadas H5N1,Mesmas doses recomendadas H5N1, Estudos controlados são necessários, estudos com maiores doses são Estudos controlados são necessários, estudos com maiores doses são
necessários.necessários.
Profilaxia:75mg 7-10 dias (desde último dia de exposição).Profilaxia:75mg 7-10 dias (desde último dia de exposição).
Prof saúde, prof avicultura : pré-exposição, pós-exposição ou curso Prof saúde, prof avicultura : pré-exposição, pós-exposição ou curso prolongadoprolongado
Indivíduos em profilaxia manter vigilância de sintomas mesmo durante Indivíduos em profilaxia manter vigilância de sintomas mesmo durante tratamento.tratamento.
www.who.int/csr/disease/avian_influenza
Antivirais - PerspectivasAntivirais - Perspectivas
OseltamivirOseltamivirDoses elevadas em gripe aviáriaDoses elevadas em gripe aviária
150-300 mg dia em estudo150-300 mg dia em estudo Períodos prolongados, 7, 10, 14 dias.Períodos prolongados, 7, 10, 14 dias. Resistência- relatos H5N1 NEJM 2005Resistência- relatos H5N1 NEJM 2005 Resistência influenza humano 5-18% Resistência influenza humano 5-18%
Oseltamivir - Uso de probenicid , em estudo Oseltamivir - Uso de probenicid , em estudo Uso de drogas combinadas ?Uso de drogas combinadas ?
Amantadina + oseltamivir (SNC) ?Amantadina + oseltamivir (SNC) ? peramivir + rimantadina peramivir + rimantadina
Peramivir IM/EV 1 dose ef 10 diasPeramivir IM/EV 1 dose ef 10 dias Fludase , outrosFludase , outros Zanamivir – inalatório , d. sistêmica, grávidas ?Zanamivir – inalatório , d. sistêmica, grávidas ?
Produção de Vacinas – Standard ovo embrionado
• produção mundial de vacinas, produção mundial de vacinas, 300milhões doses ano,• 1 ovo- 1 dose, mas 6 meses 1 ovo- 1 dose, mas 6 meses • H5N1 patogênico, opções..... (genética reversa, celular)H5N1 patogênico, opções..... (genética reversa, celular)•Vacinas humana ? Aviária em usoVacinas humana ? Aviária em uso
Pandemia VacinaPandemia Vacina Vacina anual é trivalente (3 cepas Vacina anual é trivalente (3 cepas A(H1N1),A(H1N1), A(H3N2), e BA(H3N2), e B ), vacina pandêmica - ), vacina pandêmica -
monovalente. monovalente. Não protege contra H5N1 . Não protege contra H5N1 . H5N1 patogênico, opções..... (genética reversa, H5N1 patogênico, opções..... (genética reversa, celular)celular)
Vacina Aviária em usoVacina Aviária em uso
Produção tecnológica atual – 6 meses , … 4-5 meses Produção tecnológica atual – 6 meses , … 4-5 meses pode não estar pode não estar disponível antes da primeira onda pandêmica disponível antes da primeira onda pandêmica
2 doses – garantir imunidade2 doses – garantir imunidade
MS e Instituto Butantan:
Construção de mais uma pequena planta para a produção da vacina monovalente H5N1:
Estudos Pré-clínicos e Clínicos; Estudos de consistência da produção; Estudos com Al(OH)3 como adjuvante.
Vacina H5N1Vacina H5N1
N Engl J Med 2006;354:1343-51
Treanor et al NEJM 2006
Perspectivas Perspectivas
Estudos vacinas contra H5N1- não se sabe se protegerão contra um vírus pandêmico quando ele aparecer.
Tecnologia atual – vacina inativada – efetividade reduçao transmissao pessoa-pessoa ?
Estratégias para melhorar imunogenecidade: Booster anual – incluir H5 na vacina anual Adjuvantes – aluminio efeito modesto ? MF59 - promissor Vias de administraçao – IM x Intradérmica
Idosos – pouco imunogênico
“Potencial de proteçao cruzada de anticorpos NA – H1N1 contra NA – H5N1”?
-estudo em ratos – proteçao parcial . Treanor 2007
Obrigada !Obrigada !
Nancy BelleiNancy Bellei
Setor Vírus RespiratóriosSetor Vírus Respiratórios
Infectologia –UNIFESPInfectologia –UNIFESP
[email protected]@uol.com.br
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