Neuropathies périphériques
Dr Arnaud Gentil
Neurologue
14/11/2012
Rappels
Différentes tailles de fibres …… différentes vitesses de conduction …
… différentes fonctions
Rapides
Lentes
Schématiquement, sur un plan fonctionnel
Réflexe ostéo tendineux=
médiation médullaire
1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
• De quoi avez vous besoin ?
Sémiologie
Sémiologie
• Atteinte du nerf périphérique– Plan moteur
• Déficit
• Amyotrophie
• Crampes
• Fasciculations
– Plan sensitif• S. Superficielle : hypoesthésie, engourdissement
• S. Proprioceptive : maladresse, instabilité, ataxie
• S. Thermo-algique : allodynie, dysesthésie, brulure, chaleur, picotement, fourmillement, …
– Plan réflexe• Décontraction totale du patient
• Bon positionnement
• Manœuvre de facilitation
• Systématisation …– Centrale ou périphérique (ROT +++)– Radiculaire, plexique, tronculaire, …
Différentes classifications
1. Par topographie :
• Polyradiculoneuropathie– atteinte diffuse proximale et distale des quatre membres et face
• Plexopathies• Mononeuropathie
– atteinte d’un seul tronc nerveux• Mononeuropathie multiple =multinévrites
– atteinte asymétrique successive ou simultanée de plusieurs troncs nerveux
• Polyneuropathie (longueur dépendante)– atteinte diffuse distale et symétrique des quatre membres MI>>>MS
Carte somato sensitive des troncs nerveux
Canal carpien
Mononeuropathie multiple
Polyneuropathie longueur-dépendante
1
Polyneuropathie longueur-dépendante
2
Polyneuropathie longueur-dépendante
3
Qui ne se voit plus !
Radiculopathie C6
SGB
2. Par type de fibre :
• Petites fibres– Sensibilité thermo algique
• Pique touche, froid, chaud– Système nerveux autonome Ʃ ou PƩ :
• tachycardie de déafférentation, hypotension orthostatique, fluctuations tensionnelles
• troubles sexuels• troubles sudatoires
• Grosses fibres– Motricité– Reflexe ostéotendineux– Sensibilité superficielle (coton) et profonde (diapason SPGO)
- Déficit moteur
ou sensitivo-moteur
- Abolition des ROT
- Brulures, chaleur
- ROT conservés
3. Par mécanisme• Axonal / myélinique• Parfois intriqué
Mais aussi• Métabolique
– Diabète, insuffisance rénale• Toxique
– Médicaments, chimiothérapie– Métaux lourds– Toxiques professionnels
• Inflammatoire / dysimmune– Guillain Barré– PRNC– NMM, SLS
• Infectieux– Lèpre– SIDA
4. Par profil évolutif
• Aigu– SGB, multinévrite dysimmune, neuropathie de réanimation
• Sub aigu– SGB, PRNC,
• Chronique– PRNC, toxique, métabolique, héréditaire, génétique
Atteinte sensitive proprioceptive ataxique
Atteinte mixte proprioceptive et motrice
Atteinte mixte sensitivo motrice
Par type de fibres
Atteinte motrice pureAtteinte pseudo radiale
Syndrome de Garland
Atteinte sensitive thermo-algique et ostéo-arthropathie
Atteinte végétative (pouls TA, sudation, sexuels)
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Les toxiques …
Les chimiothérapies
EMG
• ENMG en fait
• Première phase : VCN par stimulation électrique– Conductions motrices et sensitives– Distales et proximales (ondes F)– Si nécessaire, ondes reflexes H (C7, S1)
• Deuxième phase : étude EMG par électrode aiguille– Plusieurs muscles selon la recherche (myotome, gradient distal
proximal, 3 renflements bulbaires)– Repos : activité spontanée– Effort modéré– Effort maximal : recherche tracé interférentiel, neurogène ou myogène
• Pas forcément douloureux• Etude EMG quasi systématique sauf cas particuliers
• Ce n’est pas un examen d’urgence– Dégénérescence wallerienne met parfois jusqu’à 3 semaines pour être
complète (MI) donc risque de sous estimer la gravité si EMG précoce
• Explore assez mal le symptôme « douleur » surtout s’il est isolé. On préfère les symptômes sensitifs ou moteurs– Généralement, pas d’atteinte neurologique – Si atteinte neurologique, petites fibres cf infra
• N’explore pas les petites fibres (du moins en routine)– Mauvais examen pour les neuropathies diabétiques débutantes (à
reflexes conservés)– A faire de principe mais ne pas être « déçu » du résultat
• Ne détecte que les lésions nerveuses « pérennes »– Par ex : douleur cervico brachiales régulières sans déficit sensitif, moteur
ou réflexe : EMG normal, ne veut pas dire qu’il y a pas de hernie discale avec atteinte irritative
• Neuropathie à reflexes conservés !?= neuropathie à petites fibres
= diabète, amylose, alcool
• Blocs de conductionsCubital
SPE• Se traite par l’éviction de l’appui +++++
• Attendre au moins 6 à 8 semaines, délai habituel de levée de bloc
• Ne pas se précipiter sur m’indication chirurgicale