L. MAGY DES Néphrologie 9-4-2010
Neuropathies périphériques et rein
L. MagyService de Neurologie
CHU Limoges
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Une neuropathie chez l'insuffisant rénal est due jusqu'à preuve du contraire à l'insuffisance rénale
Une neuropathie chez l'insuffisant rénale peut continuer à évoluer malgré le traitement (dialyse)
Une neuropathie chez l'insuffisant rénal peut être due à autre chose que l'insuffisance rénale
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Insuffisance rénale
Maladie causale
Transplantation
Neuropathie périphérique
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Le système nerveux périphérique
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Problématique
• Diversité des atteintes du SNP– Diversité topographique
• Radiculopathies• Plexopathies• Mononeuropathies• Mononeuropathies multiples• Polyneuropathies• Polyradiculoneuropathies• Neuronopathies
– Motrices– Sensitives (=ganglionopathies)
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Problématique ‐ suite
• Diversité des atteintes du SNP– Diversité physiopathologique
• Selon la cible– Myéline– Axone
» Grosses fibres» Petites fibres» Fibres amyéliniques
– Neurone
• Selon le processus pathologique– Inflammation– Infiltration– Dépôts– Dégénérescence wallérienne– Dégénérescence rétrograde (dying back)
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Polyradiculonévrite (lésions de démyélinisation segmentaire réparties des racines aux partie distales)
Polyneuropathie ascendante par dégénérescence rétrograde ("dying back")
Mononeuropathie et dégénérescence wallérienne distale
Neuronopathie sensitive (ganglionopathie)
Principales formes topographiques d'atteinte du système nerveux périphérique
1 : corps cellulaire du neurone moteur périphérique ; 2 : tronc nerveux ; 3 : jonction neuro‐musculaire ; 4 : fibre musculaire
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La démarche diagnostique
1. Suspecter l'atteinte du SNP– Symptômes et signes cliniques
2. Confirmer l'atteinte du SNP– Clinique et électrophysiologie
3. Faire le diagnostic topographique– Clinique et électrophysiologie
4. Faire le diagnostic étiologique– Clinique + ENMG + contexte– Explorations ciblées– Complexité variable selon la situation
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AXONOPATHIE MYELINOPATHIE
Aiguë Chronique Vitesse de conduction motrice
N ou légèrement diminuée
N ou légèrement diminuée
Diminuée +++
Amplitude du potentiel moteur
Diminuée
Diminuée ++
Normale ou diminuée Bloc de conduction
+ ou- dispersion temporelle
Latence motrice distale
Normale
Normale ou légèrement
allongée
Allongée ++
Onde F
Normale
Normale ou légèrement
allongée
Allongée ++ ou absente
Vitesse de conduction sensitive
Normale ou légèrement
diminuée
Légèrement diminuée
Diminuée ++
Amplitude du potentiel sensitif
Diminuée
Diminuée +++
Normale, diminuée ou
absente
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Axonopathies vs myélinopathies
• Causes des axonopathies– Carentielles– Métaboliques– Toxiques
• Alcool• Médicaments• Industriels
– Vascularites– Idiopathiques
• Causes des myélinopathies– Dysimmunitaires +++– Héréditaires– Parfois toxiques
• Amiodarone
– Parfois métaboliques• Insuff rénale
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Clinique+
Électrophysiologie
Diagnostic‐positif‐topographique‐lésionnel ?
+"Contexte"
Diagnostic étiologique
Incertitude diagnostique
Examens "de routine"
Incertitude diagnostique
Examens "spécialisés"
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Épinèvre
Périnèvre
EndonèvreA
B
C
D
E
Grosse fibre myélinisée
Fibre amyélinique
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Neuropathies au cours de l'insuffisance rénale
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Mononeuropathies• Sd du canal carpien
– Dépôts amyloïdes dans le canal carpien (y compris chez dialysés)
– Calcinose– Fistule (30% homolatéral vs 12%
controlatéral)
• Neuropathies cubitales– Fistule, calcinose, position lors de la
dialyse
• Rares neuropathies ischémiques– Fistule +++
• Neuropathies fémorales (crurales)– Pendant la procédure de greffe
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Neuropathies autonomiques
• Parfois très invalidantes
• Peuvent évoluer en dehors de toute neuropathie urémique
• La symptomatologie peut comprendre– hypoTA orthostatique– Impuissance– Anomalies sudorales– Prédisposition à l'arythmie
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Neuropathie urémique• Prévalence 60‐90% dans la population
dialysée
• Complication tardive (IR terminale)
• Polyneuropathie distale par atteinte des grosses fibres myélinisées– Débit filtr glom MS, S>M, dist>prox– Paresthésies distales symétriques– Ascension progressive– Aréflexie achilléenne– Atteinte motrice tardive
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Neuropathie urémique – suite
• Neurophysiologie– Neuropathie en principe axonale, longueur dépendante
– Mais les vitesses de conduction peuvent être ralenties (NB : de façon homogène)
• Physiopathologie– Dying back– Rôle possible de l'hyperkaliémie chronique
• Dépolarisation axonale chronique (peut être confondue électriquement avec démyélinisation)
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Neuropathie urémique – suite
• La prise en charge repose sur le traitement de la cause– Amélioration sous dialyse (pas toujours)– La transplantation reste le ttt de référence
• Amélioration en 3‐6mois• Dépendant de la perte axonale
• Évoquer de principe une autre cause de neuropathie si– Blocs de conduction à l'ENMG– Non amélioration sous dialyse– Diabète– Aggravation rapide (surtout motrice)
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Se méfier de la maladie causale
• Diabète– Polyneuropathies distales douloureuses
– Mononeuropathies multiples
– Radiculoplexopathies lombo‐sacrées
– Polyradiculonévrites
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Se méfier de la maladie causale – 2
• Vascularites – Mononeuropathies multiples
• Début souvent brutal et douloureux• Atteinte sensitivo‐motrice• SPE>SPI>cubital>médian
– Polyneuropathies distales• Sensitives > motrices• douloureuses
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Se méfier de la maladie causale – 3 • Amylose systémique
• Phénotype clinique– Neuropathie axonale ascendante progressive + canal carpien
• Petites fibres +++• Dysautonomie (à rechercher…)• Peut être révélatrice mais pas isolée
– Autres phénotypes possibles• Atteintes plexiques, nerfs crâniens (allure infiltrative)
• Électrophysiologie– Atteinte axonale
• Sévérité– Très variable– La neuropathie ne fait pas la gravité de l'amylose (≠amylose héréditaire TTR)
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Amylose AL systémique
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Amylose: diagnostic et typage
Rouge Congo
IF sur coupes à congélation pour AL
Immunohisto pour AA et certaines formes héréditaires
Microscopie électronique
ADN
Spectrométrie de masse pour charactérisation des protéines
Biopsie nerveuse
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Neuropathies chez le greffé rénal
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Problématique généralechez le patient greffé
• Y a‐t‐il eu une évaluation pré‐greffe ?– Neuropathie préexistante ?– Évaluation par un neurologue vs interrogatoire standardisé ?
– Électrophysiologie ?
• Quel type de neuropathie ?– Dysimmunitaire ?– En rapport avec la maladie causale ?– Autre étiologie ? (ex : diabète)
• Quel est le rôle des immunosuppresseurs ?
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Polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC)
• Neuropathie dysimmunitaire chronique– Association possible à diverses pathologies
• Diabète, hépatites, HIV, lupus, gammapathie
• Déficit proximo‐distal sensitif et moteur des 4 membre
• ENMG– Neuropathie démyélinisante– Blocs de conduction
• Biologie– Hyperprotéinorachie
• Traitement– IgIV, corticoïdes, échanges plasmatiques
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Neuropathies sous Tacrolimus
• 1994 : 3 patients (sur 1000) ayant subi une transplantation hépatique et sous Tacrolimus– Développement rapide d'une neuropathie sensitivo‐motrice, asymétrique
– 2 à 10 semaines après mise en route du ttt– Paramètres électriques typiques d'une PIDC– Confirmation par biopsie nerveuse– Amélioration sous IgIV et EP
– Altération de sous‐populations de lymphocytes T ?– Élévation des lympho T autoréactifs ?
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Neuropathies sous Tacrolimus – suite
• Autres patients avec PIDC déclarée après transplantation et ttt par Tacrolimus– Neuropathies plutôt démyélinisantes– Début souvent subaigu par des troubles sensitifs– Atteinte motrice marquée– Topographie parfois multifocale
– Mécanisme mal élucidé• Tacrolimus inhibition calcineurine• Diminution IL2 et prolifération cellules T• Prévention de la mort cellulaire des T autoréactifs ?• Action sur les Treg ?
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Neuropathies sous Tacrolimus – suite
• Peu de données sur la prévalence– Pas d'étude contrôlée…– Plus de cas décrits après transplantation hépatique
• Sous‐estimation après transplantation rénale ?
• Données évolutives rassurantes– Amélioration avec baisse ou arrêt du traitement et mise sous IgIV
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Neuropathie chez un insuffisant rénal
ENMG
Atteinte typique
Contrôle de l'hyperK+Dialyse
Transplantation
Atteinte atypique
Avis neurologiqueReprise bilan étio
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Neuropathie chez un transplanté rénal
Avis neuro systématique+
ENMG
Discuter étiologie :Maladie causale ?
Si suspicion PIDC envisager :
Arrêt TacrolimusIgIV, EP, corticoïdes
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Conclusions
• Fragilisation du SNP chez l'insuffisant rénal– Mécanismes multiples
• Ischémie• Insuffisance rénale• Maladie à l'origine de l'insuffisance rénale (diabète +++)
• Attention aux neuropathies chez le greffé rénal !– Rôle possible du Tacrolimus– Évoquer de principe une PIDC
• IgIV ou corticoïdes