S.P.I. Clinic / R.G.V. Day & Night Clinic

425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996 

 

REGISTRATION FORM Fecha de Hoy:   PCP:  

INFORMACIÓN DEL PACIENTE 

Apellido:                                                                        Nombre:   Medio:     Estado Civil:  C     D     V     S 

Este es su nombre legal? 

 

Si no, cuál es su nombre legal?  Nombre Anterior:  Fecha de nacimiento:  Edad:  Sexo:  

M         F 

 Dirección:                                                                                                Cuidad                                                        Estado Código postal ______________________________________________________________________________________________________________________ 

 Correo electrónico: 

 Numero Social: 

_____________________________ 

Número de teléfono: 

_______________________________________ 

Celular: 

_______________________________________________

Idioma:   

Inglés      Español 

Otro: 

Étnicidad: 

Latino/Hispano        No Hispano 

Negarse a Contestar 

 Raza: 

Blanco    Hispano     Asiático      Africano 

  

Ocupación:  Empleador:  Numero de teléfono del empleador: 

       

 Nombre(s) de otro médico quien lo atiende:    

 

 Farmacia: 

INFORMACIÓN DE SEGURO 

Persona responsable por la factura: 

Fecha de nacimiento:  Dirección (si es diferente):  Número de teléfono: 

Ocupación:  Empleador:  Dirección de Empleador:  Numero de teléfono Empleador: 

       

Nombre del seguro primario:  

Nombre de Suscriptor:   Fecha de nacimiento:  Número de grupo:  Número de póliza:  Copago: 

$ 

Relación del paciente al suscriptor: 

Nombre del seguro secundario (si procede):         

Nombre del suscriptor :   Fecha de nacimiento:  Número de grupo:  Número de póliza:  Copago: 

$ 

Relación del paciente al suscriptor: 

EN CASO DE EMERGENCIA 

Contacto de Emergencia: 

 

Relación con el paciente:  Número de teléfono de contacto de emergencia: 

La información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento y entiendo que soy financieramente responsable de cualquier balance. 

         

  Firma de paciente    Fecha    

S.P.I. Clinic / R.G.V. Day & Night Clinic

425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996 

   

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE  

 

Nombre del paciente: _____________________________________________________________________    Fecha de nacimiento: __________________________ 

                                          First Name                                    M.I.                                         Last Name                                              

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO:  Yo autorizo el pago de beneficios médicos, de otro modo pagadero a mí, a Medical Associates of Brownsville para todos los servicios que proveen. Entiendo que soy financieramente responsable a Medical Associates of Brownsville para los cargos no cubiertos por esta asignación. Yo autorizo Medical Associates of Brownsville liberar a mi compañía de seguros de cualquier información médica para el procedimiento de una reclamación. Yo autorizo Medical Associates of Brownsville para obtener información relacionada con mi cobertura de seguro y los beneficios de la compañía del mismo. Me permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del original.  

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE MEDICARE: 

 Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare hacerse a Medical Associates of Brownsville por cualquier servicio que reciva. Autoricé a cualquier poseedor de información médica acerca de mí para liberar a la Health Care Financing Administration y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos a los servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se haga el pago y autoriza la divulgación de la información del medicamento necesario para pagar el reclamo. En los casos Medicare asignados, el médico o el proveedor se compromete a aceptar la determinación de custodia del transportista de Medicare como la carga completa. El paciente es responsable sólo por el deducible, coaseguro, y los servicios no cubiertos. El coaseguro y el deducible se basan en la determinación cargo del portador de Medicare.  

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PERSONAL NO PÚBLICA: 

Certifico que he recibido y leído una copia de Medical Associates of Brownsville’s Información del Paciente Política de privacidad.  Por la presente autorizo Medical Associates of Brownsville para liberar cualquiera de mi o mis de dependientes, la información personal no pública médica o accidentes que puedan ser necesarias para una evaluación médica, tratamiento, consulta, o el procedimiento de seguro. 

 

AUTORIZACIÓN PARA EL CORREO , LLAME O CORREO ELECTRONICO: 

Certifico que entiendo los riesgos para la privacidad del correo, llamadas telefónicas, y / o correos electrónicos. Por la presente autorizo a Medical Associates of Brownsville/S.P.I. Clinic/R.G.V. Day & Night Clinic representante para enviar por correo, llame o envíeme un correo electrónico con las comunicaciones con respecto a mi salud, incluyendo pero no limitado a cosas tales como recordatorios de citas, los acuerdos de referencia, y los resultados de laboratorio. Entiendo que tengo el derecho de rescindir esta autorización en cualquier momento mediante notificación a la instalación de los mismos en la escritura. Indique por favor su método preferido de comunicación con un círculo abajo: 

Home/Cell Phone  Work  Written Correspondence 

Solamente dejar número de teléfono  Solamente dejar número de teléfono  Por Correo 

Dejar mensaje con alguna persona  Dejar mensaje con alguna persona  Por Fax: _________________________ 

Deja un mensaje detallado en el  

contestador / correo de voz 

Deja un mensaje detallado en el  

contestador / correo de voz 

Enviar a correo electrónico personal 

 

LABORATORIO / RADIOLOGÍA / SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO: 

Entiendo que puedo recibir una factura por separado si mi cuidado médico incluye laboratorio, radiología, u otros servicios de diagnóstico. Además, entiendo que soy financieramente responsable de cualquier co‐pago o saldo a pagar por estos servicios si no son reembolsados por mi seguro por cualquier razón. 

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: 

Doy mi consentimiento para la evaluación, las pruebas y el tratamiento según las indicaciones de mi médico o su designado / a. 

 FIRMA DE PACIENTE: _____________________________________________________________________________     DATE: _____________________________  FIRMA DEL TUTOR LEGAL: _________________________________________________________________________     DATE: _____________________________  NOMBRE DEL TUTOR LEGAL (please print): ________________________________________________________________________  

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425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSENT TO OBTAIN EXTERNAL PRESCRIPTION HISTORY: 

 

I authorize Medical Associates of Brownsville/S.P.I. Clinic/R.G.V. Day & Night Clinic to view my external prescription history via the RxHub service.  I understand that prescription history from multiple other unaffiliated medical providers, insurance companies, and pharmacy benefit managers may be viewable by my providers and staff here, and it may include prescriptions back in time for several years.  

MY SIGNATURE CERTIFIES THAT I READ AND UNDERSTOOD THE SCOPE OF MY CONSENT AND THAT I AUTHORIZE THE ACCESS. 

 

 

 

 

 

CONSENTIMIENTO PARA OBTENER HISTORIAL EXTERNO DE MIS RECETAS MEDICAS: 

 

Yo autorizo a las clínicas Medical Associates of Brownsville/S.P.I. Clinic y R.G.V. obtener acceso total sobre el historial de mis recetas médicas externas vía el servicio de internet RxHub.  Igual comprendo y consiento que mi historial de recetas medicas podrá ser analizada por múltiples proveedores médicos con y sin afiliación, personal médico, distintos abastecedores, y compañías de seguros.  Esto puede incluir prescribes antiguas y vigentes. 

MI FIRMA CERTIFICA QUE LEI Y ENTENDI EL ALCANCE DE MI CONSENTIMIENTO Y QUE AUTORIZO EL ACCESO. 

 

 

 

 

 FIRMA DE PACIENTE: _____________________________________________________________________________     DATE: _____________________________  FIRMA DEL TUTOR LEGAL: _________________________________________________________________________     DATE: _____________________________  NOMBRE DEL TUTOR LEGAL (please print): ________________________________________________________________________