Download ppt - niculescu endocrine

Transcript
Page 1: niculescu endocrine

TIROIDA – ANATOMIE, FIZIOLOGIETIREOTOXICOZA

Dr. Dan Niculescu

Page 2: niculescu endocrine

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI

- iodul: 66% din T4 si 58% din T3

- depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg

- concentrare iod tiroida: ser= 30:1 (NIS, transport activ)

- aportul optim de iod: 150 µg/zi adulti, 200 µg/zi gravide

Page 3: niculescu endocrine

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

Page 4: niculescu endocrine

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR TIROIDIENI

Page 5: niculescu endocrine

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENEAXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA

Page 6: niculescu endocrine

INDICATORI DE EFICIENTANORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE

PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3 T4 liber

EFECTUL TISULAR TSH

CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

Page 7: niculescu endocrine

FIZIOLOGIE

T4:T3= 14:1 la om

T4:T3= 6:1 la soarece

Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715

Rata zilnica a prod.tiroidiene:

101 µg T4 + 6 µg T3

Conversia T4 T3 = 20 µg T3

Creier- T4:T3= 1,17:1

Miocard- T4:T3= 2,25:1

Secretia tiroidiana Tisular

Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490

Rata absorbtiei: T4 - 80%

T3 - 90%

Page 8: niculescu endocrine

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului

Page 9: niculescu endocrine

- Definitie

- Clasificare

- Clinica

- Paraclinic

- Diagnostic pozitiv

- Diagnostic diferential

- Etiologie

- Patogenie

- Anatomie patologica

- Fiziopatologie

- Evolutie

- Complicatii

- Tratament

- Prognostic

TIROTOXICOZA

Page 10: niculescu endocrine

TIROTOXICOZA

HIPERTIROIDISM

Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana

Page 11: niculescu endocrine

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI

Cu hipertiroidism: Fara hipertiroidism:

- Boala Graves

- tirotropinomul

- sd. de rezistenta la hh. Tir

- tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)

- nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer)

- gusa nodulara toxica

- carcinom tiroidian folicular metastazat

- tiroidita subacuta

- tiroidita postpartum

- tiroidita indusa de medicamente (amiodarona)

- iatrogen

- tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene)

- struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)

Page 12: niculescu endocrine

CLINICA TIROTOXICOZEI

- scadere ponderala cu apetit crescut

- palpitatii

- dispnee

- astenie, fatigabilitate

- intoleranta la caldura, hipersudoratie

- hiperactivitate, iritabilitate

- tulburari de dispozitie, insomnie

- hiperdefecatie

SIMPTOME

Page 13: niculescu endocrine

CLINICA TIROTOXICOZEISEMNE

- tahicardie, fibrilatie atriala

- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie

- tegumente calde, fine, umede

- eritem palmar, onicoliza

- pierederea parului

- miopatie, hipotrofie musculara

- IC cu debit crescut

- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici)

- psihoza

Page 14: niculescu endocrine

PARACLINIC

Page 15: niculescu endocrine

PARACLINIC

Boala TSH FT4/TT4 FT3/TT3

Hipertiroidism primar

T3 toxicoza normal

Hipertiroidism subclinic normal normal

Hipertiroidism secundar (tirotropinom)

/ normal

Rezistenta la hh. tir. / normal

TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

Page 16: niculescu endocrine

RADIOIODOCAPTAREA

PARACLINIC

Page 17: niculescu endocrine

PARACLINICSCINTIGRAMA TIROIDIANA

Boala RIC Aspect scintigrafic

Boala Graves Tiroida difuz marita

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Tiroida marita

Arii calde/arii reci

Tiroidita Nu se vizualizeaza

Nodul toxic / normalArie solitara calda, restul tiroidei inhibata

Tirotoxicoza factitiaNu se vizualizeaza

Page 18: niculescu endocrine

PARACLINICANTICORPII ANTITIROIDIENI

Boala ATPO Anti TglTRAb (stimulanti sau

blocanti)

Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)

Page 19: niculescu endocrine

PARACLINICINVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocroma

- neutropenie usoara

- limfocitoza

- trombocitopenie

- FALC crescuta

- hipercalcemie, hipercalciurie crescute

- SHBG, feritina crescute

- TGO, TGP- tratament

- K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

Page 20: niculescu endocrine

FIZIOPATOLOGIE

- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie

- efecte inotrop, cronotrop pozitive

- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala

- crestere turn-over osos osteoporoza

- crestere turn-over proteic: miopatie

- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie

- creste receptorii LDLc scade colesterolul

-

Page 21: niculescu endocrine

COMPLICATII

- criza tirotoxica

- paralizia periodica hipokaliemica

- IC cu debit crescut

- casexie

Page 22: niculescu endocrine

CRIZA TIROTOXICA

febra (o manifestare cardinală)

agitaţie, delir sau stupor

greaţă, vărsături, icter

deshidratare

tulburări severe cardiovasculare: - tulburări de ritm

- insuficienţă cardiacă

- colaps

CLINICA

Page 23: niculescu endocrine

CRIZA TIROTOXICAFACTORI PRECIPITANTI

- infecţii (cel mai frecvent)

- substanţe de contrast iodate

- intervenţii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)

- accidente vasculare cerebrale

- infarct miocardic acut

- embolii pulmonare

- traumatisme

- cetoacidoza diabetică

Page 24: niculescu endocrine

CRIZA TIROTOXICAPARACLINIC

Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenţia criza tirotoxică (« furtuna tiroidiană »)

de o tirotoxicoză necomplicată

decizia de a trata criza tirotoxică trebuie luată numai pe baza tabloului clinic.

Page 25: niculescu endocrine

OBIECTIVELE TERAPIEI

1.Tratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni

2.Prevenirea/tratarea complicatiilor

TRATAMENT

Page 26: niculescu endocrine

• tratamentul este fiziopatologic

• NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

• tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie)

• nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI

Page 27: niculescu endocrine

PRINCIPIILE TERAPIEI

•tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)

• prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate

• remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

Page 28: niculescu endocrine

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism

1. Igieno-dietetice: evitare stres

2.Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)

3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)

4.Chirurgicale: tiroidectomia subtotala

+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)

Page 29: niculescu endocrine

Dupa Williams, 2003

Carbimazol

MetimazolIodul in exces: KI/NaI sol

saturata, solutie Lugol, acid iopanoic

Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid

iopanoic

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomieAblatia tiroidei: 131I, tiroidectomie

Propiltiouracil (PTU)

Deriv. de imidazol

Deriv. de tiouree

Iodul

Page 30: niculescu endocrine

STRATEGIA TERAPIEI

• Varsta pacientului• Sex: M/F, dorinta unei sarcini• Patologie asociata/stres/infectii• Preferinte

Factori care tin de pacient:

Factori care tin de boala:

• Severitatea bolii• Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive• Prezenta/absenta complicatiilor• Marimea gusii

Page 31: niculescu endocrine

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA

• Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt

• Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi

• Durata totala a terapiei: 18-24 luni

• Rata de remisie: 30-50%

• RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii

• Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP

• Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni

Methimazol (Thyrozol)

Page 32: niculescu endocrine

STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital)

• O2, fluide –pev cu glucoza, solutie fiziologica

• PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi

• KI sol saturata 5 pic/6 ore – la 1 ora dupa ATS

• Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore

• Dexametazona 2mg/6 ore

• +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!)

• Fenobarbital

• Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza

• corectia cauzei

Page 33: niculescu endocrine

BOALA GRAVES

TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza:

Gusa difuza

± sd. exoftalmic

± mixedem pretibial

Definitie:

Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati

cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele neendemice cat si in cele endemice

Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

Page 34: niculescu endocrine

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

- proptoza (> 16 mm)

- hiperlacrimatie

- fotofobie

- senzatie de corp strain intraocular

- diplopie

- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare

CLINICA

Page 35: niculescu endocrine

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu ≥ 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculare

CLINICAL ACTIVITY SCORE

Page 36: niculescu endocrine

Criteriu

1O

numai simptome (non-infiltrativă)

senzaţie de corp străin, hiperlacrimare, retracţie palpebrală

2S

leziuni de ţesuturi moi

edem palpebral, chemosis (edem conjunctival)

3P

proptosis protruzia marcată a globilor oculari

4E

afectarea muşchilor extraoculari

-diplopie, -asinergism de convergenţă, oculofrontal şi oculonazal

5C

leziuni corneene ulcer cornean

6S

afectarea nervului optic

până la cecitate

CLASIFICAREA NOSPECS

Page 37: niculescu endocrine

DIAGNOSTIC POZITIV

1.Tirotoxicoza cu gusa difuza ± sd. exoftalmic

2. TSH supresat, FT4, T3 crescute3. TRAb- patognomonici (70-100%)4. ATPO, Ac antiTgl crescuti5. ± ecografie, scinti: gusa difuza

Page 38: niculescu endocrine

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Al hipertiroidismului

gusa multinodulara hipertiroidizata

nodulul autonom

tiroiditele

tirotoxicoza factitia

Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb

sd. anxios

feocromocitomul

neoplazii

Page 39: niculescu endocrine

ETIOLOGIE

PATOGENIE

Necunoscuta

Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501

Autoimuna

Page 40: niculescu endocrine

BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE

DZ tip 1

boala Addison

vitiligo

anemie pernicioasa

alopecia areata

miastenia gravis

boala celiaca

s.a.m.d.

Page 41: niculescu endocrine

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Fibroblastul retroorbitar

TSH-R

Page 42: niculescu endocrine

Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar

Adipocit ce exprima TSH-R

PPAR- γ+

PG, LT

Tiazolidindione

Indometacin

Dexametazona

+

Prednison

Status tiroidian

?

Dezvoltare tesut adipos retroorbitar

Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Page 43: niculescu endocrine

FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar

Orbita: cavitate inchisa

PROPTOZA

DIPLOPIE

Limfocite sensibilizate

Citokine proinflamatorii

Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala

Compresie venoasa

Page 44: niculescu endocrine

EVOLUTIE

• complicatii: FiA, IC, casexia

• autolimitata sub ATS:• hipertiroidismul: cca. 2 ani• oftalmopatia: 5 ani fibroza

Page 45: niculescu endocrine

Boala Graves

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS 18-24 luni 131I: 5-15 mCi

Remisie

(30-50%)

Urmarire

periodica

Recidiva

(50-70%)

ATS pana la echilibrare

Reactii adverse majore

Chirurgie

sau

sau

Page 46: niculescu endocrine

Boala Graves

ATS

Reactii adverse

Minore Majore (<1%)

Chirurgiesau

•Rash/urticarie•Febra•Artralgii

•Agranulocitoza •Icter colestatic/hepatita•Sd. Lupus-like

131I

CONTINUA ATS

Schimbare preparat

Antihistaminice

OPRIRE IMEDIATA ATS

Page 47: niculescu endocrine

CHIRURGIA IN BOALA GRAVESRecidiva dupa ATS

Gusa mare

Sarcina (T II)

Preferinta pacientului

Eutiroidizare cu ATS

KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator, +/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator

TIROIDECTOMIE TOTALA

Rata de succes: 98%

Rata de recurenta 2-5%

Complicatii Hipotiroidism: 6-75%

Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu recurent, edem laringian, sangerare <4%

Page 48: niculescu endocrine

METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic

1. Igieno-dietetice/locale:

• evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului

• renuntare la fumat, purtare lentile fumurii

• pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)

• lacrimi artificiale, beta-blocante

2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)

3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10 sedinte, 2 Gy/sedinta)

4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm. extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata

Page 49: niculescu endocrine

Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa

Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale

ATS 18-24 luni Glucocorticoizi oral/i.v

Radioterapie orbitala

Asociere

Analogi de somatostatin

Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin

Remisie

(30-50%)

Urmarire

periodica

Recidiva

(50-70%)

ATS

Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar

asociat corticoterapiei

+

RA: cataracta cortizonica, retinopatie de iradiere

Page 50: niculescu endocrine

- corticoterapie sistemică (continuă): Prednison 1 mg/kgc/zi- “pulse therapy” (administrare intermitentă): Metilprednisolon 500 mg/săptămână doză unică x 6 săpt 250 mg/săptămână x 6 săpt- EFECT SINERGIC cu radioterapia

CORTICOTERAPIA IN OFTALMOPATIA GRAVES

Page 51: niculescu endocrine

BOALA GRAVES IN SARCINA

• Sarcina este posibila, DAR

• SARCINA CU RISC FETAL

urmarire de catre obstetrician expert in patologie materno-fetala

Page 52: niculescu endocrine

STRATEGII TERAPEUTICE IN COMPLICATIILE BOLII GRAVES

1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca

•beta blocante

•inhibitori ai enzimei de conversie

•blocanti aldosteron/ angiotensina

•diuretice

•tonicardiace (doze mai mari)

•anticoagulante

2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament3. Casexie: vitamine

Page 53: niculescu endocrine

Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

131I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

Toata sarcina scadere/oprire in T III

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

Trimestrul I

Chirurgie (Trim. II)

Page 54: niculescu endocrine

Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS pana la echilibrare •beta blocante

•inhibitori ai enzimei de conversie

•blocanti aldosteron/ angiotensina

•diuretice

•tonicardiace (doze mai mari)

•anticoagulante

131I : 5-15 mCi

Terapia tireotoxicozei Terapia cardiotireozei+

Page 55: niculescu endocrine

GUSA NODULARA TOXICA

- pacienti varstnici

- gusa multinodulara veche, cu zone autonome

- frecv. in zonele endemice

- uneori dupa supraincarcare iodata

- varstnici: “apathetic hyperthyroidism”

Page 56: niculescu endocrine

ETIOPATOGENIE

Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

Gusa endemica hipertirodizata

± suplim/exces de iod

Page 57: niculescu endocrine

GUSA NODULARA TOXICATRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131 I

- gusi mici-medii

- risc anestezic si chirurgical

- gusi mari

- gusi retrosternale

- suspiciune de malignitate

- efect cosmetic

Page 58: niculescu endocrine

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM

SD. PLUMMER

Definitie: forma de tireotoxicoză prin adenom tiroidian unic, de etiologie neoplazică, cu secreţie autonomă.

CLINICA

- nodul tiroidian unic +

- sy si semne de tirotoxicoza

Page 59: niculescu endocrine

TRATAMENT

NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131 I

Page 60: niculescu endocrine

- Diagnostic pozitiv

- Diagnostic diferential

- Etiologie

- Patogenie

- Anatomie patologica

TIROTOXICOZA

Page 61: niculescu endocrine

SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI

Page 62: niculescu endocrine

DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE

Page 63: niculescu endocrine

volumuluisanguin total

relaxariidiastolice

contractilitatii

rezistenteivasculare sistemice

frecventeicardiace

cresteVTDVS

ScadeVTSVD

creste volum bataie

CresteDC