1
Dr. Stijn Konings (Nefroloog)
Jolanthe Helder (Diabetesverpleegkundige)
Nierfunctiestoornissen, zelfcontrole en hypo’s
Stelling
• De behandeling van de diabetes op
zichzelf is belangrijker dan de behandeling van alle andere risicofactoren bij elkaar.
• Waar of niet waar ?
Casus 1
Mevr. S, geb. 1932
RvV:
Nierinsufficientie bij DM enHypertensie
Casus 1Mevr. S, verwijzing in 2005
• VG: 1994 hypertensie, 1995 DM2
• Med: losec 1x 40, Cinerazine 3 x 25, Lipitor 1 x 20, Glicazide 3 x 80, Metformine 2 x 850, bisoprolol 1 x 5, Co-Aprovel 300/12.5 1 x 1, Cardura 1 x 8, Calcichew 1 x 500, Actonel 1 x 35 pw
• Fam: Moeder DM2
• Intox: Rkn/Alc: -
Casus 1
• 0/ RR 160/80, 65.4 kg, 1.60 m, HH gb,
overig onderzoek gda
• ICC: oogarts: ga voor diab. `retinopathie
• ECG: rSR, LVH, repolst. lateraal
• Lab: kreat 182, MDRD 31 Hb 5,2 HbA1c 6.8 %, prot. 0.94
• Echo: normale niergrote bdz
• MRA nierart.: geen aanw. voor NAS
Casus 1
• B/ stop orale anti diabetica, over op novomix.
2 x dd, start etalpha, stop actonel, start aranesp, B12 suppl., ijzersuppl., ophogen
beta blokker, start calcium antagonist, aanpassen dosering AT2 antagonist
• Consult dietiste/ Consult diab. vpk
• Verwijzing polikliniek nierfalen
• Voorlichting dialyse (voorkeur PD)
• Consult MW, intake dialyse VPK
2
Beloop HbA1c, kreat. en prot. Casus 1Casus 1Vervolg
• 2008:
• Nierfunctie min of meer stabiel
• Tensie: 120/60, 74.5 kg
• Prot.: 0.07 g/24 Hr
• HBA1c: 7.2 %
Casus 2Mevr. P. 1950
• Verw.: 2008 naar nefroloog
• VG: 1986 DM2 en hypertensie, diab. Nefropathie, retinopathie
• Med: Metoprolol, Norvasc, Co-Diovan,
Alikresin, Etlpha, Devaron, Ferro, Artovastatine, Acetosal, Actrapid,
Insulatard
Casus 2
• Onderzoek:
• RR 150/65, 119.3 kg, adipeus, verder gda.
• Lab: prot. 4.5 /, 24 hr, kreat > 200 HbA1c 7.4 %
Proteinurie casus 2 Beloop kreat casus 2
3
Beloop prot. en kreat. casus 2 Beloop Casus 2
• December 2008 start
nierfunctievervangende therapie
• Voorbereiding niertransplantatie
Insulinebehoefte bij dialyse
• Pré-dialyse: toenemende nierinsufficiëntie
� minder insulinebehoefte
• HD: i.p. geen invloed op glucosewaarde
Door verbeterde eetlust, evt.
� toename insulinebehoefte
• CAPD: soms t.g.v. dialysaat
� veranderde insulinebehoefte
Diabetische Nefropathie
• Eén van de belangrijkste oorzaken van nierfalen
in de Westerse wereld. Eén op de drie volwassen
dialyse patienten heeft diabetes (mn type 2) als
basislijden.
• Definitie: syndroom gekenmerkt door albuminurie
> 300 mg/24uur, met hieraan geassocieerde
hypertensie, progressie van de proteinurie en een voorspelbare afname van de GFR.
At risk: glucose intolerantie en obesitas
Metabool syndroom
Metabool syndroom
4
Prognose aantal dialyse patienten Getallen uit populatiestudies
• Type 1: 25% nefropathie 40 jaar na diagnose
• Type 2: 5-10% nefropathie op het moment
van de diagnose en 25% na 20 jaar na
diagnosestelling, van deze groep ontwikkelt
20% ernstig nierfalen in de volgende 10 jaar
nb Type 2 DM komt 10-15 maal meer voor
dan type 1 in de westerse wereld
Wie is gevoelig?
• Onvoldoende glycaemische controle
• genetica: Mexicanen en afro-amerikanen ontwikkelen
vaker ESRD (end-stage-renal-disease) dan
Caucasiers. PIMA-indianen sterke familaire clustering,
echter exacte gen defect is niet bekend.
• Geslacht:
Type 1: diabetische nefropathie� man:vrouw=1.7:1
Type 2: diabetische nefropathie � man:vrouw=5:1
Wie is gevoelig?
• Leeftijd ten tijde van de diagnose: Type 1:
hoogste kans op nefropathie bij diagnose
tussen 12 en 20 jaar
-diagnose <12 jaar: mediane tijd tussen start
proteinurie en ESRD is 14 jaar
-diagnose tussen 12 en 20 jaar mediane tijd
tussen start proteinurie en ESRD is 8 jaar
Mortaliteit
• Na 40 jaar diabetes is slechts 10% in levenvan degenen met proteinurie en 70% van degenen zonder proteinurie. Sterfte in hoofdzaak door cardiovasculaire ziekten.
• Op 40 jarige leeftijd is de ”all causes”mortaliteit van Type 1 ptn met proteinurie 30 maal zo hoog en die van normoalbuminureptn 2 maal zo hoog als in de gezondepopulatie.
Diabetische nefropathie leidt tot chronisch nierfunctie verval
• chronische nierinsufficientie = chronisch
verlies aan glomerulaire filtratie snelheid
(GFR)
• door reservecapaciteit daling GFR pas bij fors
verlies aan functionerend nierweefsel
5
Vroege Diabetes en Hyperfiltratie
• Falen van de com-
pensatie mechanis-
veroorzaakt
overbrenging van de
arteriele druk op de
glomerulus,
waardoor GFR ↑, en schade door
hyperfiltratie
aanvangt
Behandeling
• Bloedsuiker optimaal instellen:
medicamenteus/ dieet/ bewegen/ afvallen
• Bloeddruk 120/70 (ACEI/ AT2I)
• Proteinurie terugdringen (ACEI/ AT2I),
zoutbeperking
• Lipidenspectrum optimaliseren
• Lichte eiwitbeperking
• Stoppen met roken
• en tenslotte nierfunctievervangende therapie
ACE-inhibitie
• efferente arteriolaire
dilatatie
Microalbuminurie en Survival
Hypertensie
AJKD 2000;36:646
Angiotensine 2 Receptor Blockers
From Parving et al NEnglJMed 2001
6
Nierfunctievervangende therapie
Elke therapie heeft zijn voor- en nadelen.
kunstnierbehandelingPeritoneaaldialyse
Niertransplantatie
Hoe loopt het verder af met de diabetespatiënt?
Incidentie RRT Type I Diabetische Nephropatie
16
50
10
20
30
40
50
60
70
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
PMP
45-64
65+
0-44
Incidence of RRT treated Type II Diabetic Nephropathy
59
1
0
10
20
30
40
50
60
70
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
PMP
65+
45-64
0-44
Overleving patiënten aan dialyse (diabetische status)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Type I DM
Type II DM
Non DM
N=3,643
N=4,141
N=29,525
Years Since Start Dialysis
Su
rviv
al
Pro
bab
ilit
y
Effect 1 jaar intensieve follow up icmdiabetes educatie
7
Patient Survival after first transplant bydiabetic status (crude, 1990-1999)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Type I DM
Type II DM
Non DM
N=10,029
N=1,205
N=207
Years Since Transplantation
Surv
ival P
robability
Complicaties
• Peritonitis bij CAPD
• Shuntproblemen bij HD
• Verhoogde kans op diabetische voet
CONCLUSIES:
• Diabetische nierziekte komt veel voor en krijgtepidemische proporties
• Vroege ziekte is behandelbaar
– suikercontrole
– bloeddrukcontrole
– ACE inhibitors
– AT2Rblockers
• nierfunctievervangende behandeling is voorhanden echter de resultaten zijn een magersubstituut voor preventie
Stelling
• De behandeling van de diabetes op zichzelf is belangrijker dan de behandeling van alle andere risicofactoren bij elkaar.
• Antwoord:
• Alle factoren zijn zeer belangrijk
• Focus niet alleen op een laag HbA1c
• Preventie progressie nefropathie zeker zo belangrijk (tensie, proteinurie, ace inhb, na bep. dieet etc).
• Optimale behandeling is het beste te bereiken in een MDO setting (bv.nierfalen polikliniek samen met diab. vpk).
Vragen ?