Nutrition en Réanimation:Nutrition en Réanimation:Entérale, Parentérale, Immuno-nutritionEntérale, Parentérale, Immuno-nutrition
S ANTOUNComité Liaison Alimentation Nutrition
20 Mars
2006
2
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du
tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID
hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans)
troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52)
Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation
Indication d’assistance nutritionnelleNiveau d’apport calorique souhaitéType d’assistance nutritionnelle
3
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
perte pondérale> 10%
perte pondérale
> 10%
perte pondérale
> 10%
perte pondéralediminution apports
BE : 35(2000 kcal)
Sd renutritionHypercapnie
normoprotéique
DER : 25BE : DER x
1,2(1750 kcal)
DER : 25BE : DER x 1(1300 kcal)
N : 0,2 g/kg/j
BE :30 - 35
(1500-1750)
BE :20 – 25(1200 kcal)
BE :25, 30, 35 kcal/kg/j
BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j
TD sainNE exclusive
NE NE NE NE sous conditions
NE TD sain
4
INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEINDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSEPATIENT AGRESSE
Suppléance nutritionnelle a un double objectif:
purement substitutif compensation de la dépense énergétique limitation des perturbations du métabolisme protéique prévention des pertes en micronutriments
moduler la réponse de l ’organisme à l ’agression
5
INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEINDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSEPATIENT AGRESSE
155 patients de médecine
Type de complications(OR, 95% IC)
Subjective Global Assessment
Nutritional Risk Index
majeures (n = 73) 1,2 (0,4 ;3,3) 1,2 (0,4 ;3,2)
mineures (n = 122) 1,9 (0,9 ;4,0) 1,6 (0,8 ;3,5)
infectieuses (n = 32) 1,5 (0,5 ;4,8) 1,0 (0,3 ;4,1)
non infectieuse (n = 163) 1,7 (0,8 ;3,6) 1,4 (0,6 ;2,0)
ensemble complications (n = 185) 1,7 (0,8 ;3,6) 1,6 (0,7 ;3,3)
Dénutrition / Complications
Naber, Am J Clin Nutr 1997
4301 patients: agression sévère (mortalité > 50% dans les 6 mois)mortalité IMC < 15 percentile : Risk Ratio (95% IC) 1,23 (1,12;1,35)
Galanos, Cirt Care Med 1997
6
INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEINDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSEPATIENT AGRESSE
Dénutrition / Complications
Complications J 30 Importance dénutrition NRI
minime moyenne sévère
Infectieuses majeures Infectieuses majeures
NPT (%) 14,1 12,5 14,4 15,8
Contrôle (%) 6,4 9,1 3,7 21,4
p 0,01 0,75 0,004 1,00
risque relatif 2,2 1,38 3,86 0,74
intervalle confiance 95%
1,19-4,05 0,45-4,22 1,48-10,08 0,17-3,12
Non infectieuses majeures Non infectieuses majeures
NPT (%) 16,7 12,5 20 5,3
Contrôle (%) 22,2 23,6 19,4 42,9
p 0,2 0,2 1 0,03
risque relatif 0,75 0,53 1,03 0,12
intervalle confiance 95%
0,50-1,13 0,22 -1,28 0,63-1,69 0,07 -0,91Veterans, N Engl J Med 1991
7
INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEINDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSEPATIENT AGRESSE
Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1)
Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2)
Consensus: pneumopathies d’inhalation du patient
agressé 2002 (3)
Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois)Jeune prévisible > 7 jours
Jeune prévisible > 7 – 10 jours
(1) Conférence de consensus: »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998(2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997(3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002
8
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
perte pondérale> 10%
perte pondérale
> 10%
perte pondérale
> 10%
perte pondéralediminution
apports
BE : 35(2000 kcal)
Sd renutritionHypercapnie
normoprotéique
DER : 25BE : DER x
1,2(1750 kcal)
DER : 25BE : DER x 1(1300 kcal)
N : 0,2 g/kg/j
BE :30 - 35
(1500-1750)
BE :20 – 25(1200 kcal)
BE :25, 30, 35 kcal/kg/j
BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j
TD sainNE exclusive
NE NE NE NE sous conditions
NE TD sain
9
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS
On se base sur les dépenses énergétiques (DE)mais différentes questions:
différentes méthodes d ’évaluationéquations de Harris Benedictcalories en fonction du poids
variations en fonction de la pathologie variation en fonction de l ’évolution niveaux de compensation de la dépense énergétique
10
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTSMesure des dépenses énergétiques chez 213 patients VM et NE
% métabolisme : dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / besoins calculés (Harris et Benedict)
< 90% 90% < < 110% > 110%
20,6% 31% 48,4%
dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / valeur en fonction du pds
< 25 kcal/kg/j 25 < < 35 kcal/kg/j > 35 kcal/kg/j
66,2% 28,6% 5,2%
McClave, J Parent Enteral Nutr 1998
Dépenses énergétiques mesurées kcal/j/m2 Patients sous VM
Pas de SIRS (n=33) SIRS (n=31) SIRS avec infection prouvée (n=36)
855 + 204 kcal/j 948 + 214 kcal/j 1149 + 339 kcal/j (a,b)
(a) P <0,01 vs SIRS sans infection prouvée; (b) < 0,0001 vs pas de SIRS
Moriyama, Crit Care Med 1999
11
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS
-250
-200
-150
-100
-50
0
Hypocal /N=0
Isocal /N=15
Hypo cal /N=15
Isocal /N=06
Hypercal/N=18
Pitkänen, Clin Nutr 1991
50 patients (sepsis n= 18; trauma n=32)Bilan N (mg/kg) en fonction de différents niveaux d ’apports* Groupe hypocalN0 vs isocalN15 et hyper calN18
**
12
Complications J 30 Importance dénutrition NRI
minime moyenne sévère
Infectieuses majeures Infectieuses majeures
NPT (%) 14,1 12,5 14,4 15,8
Contrôle (%) 6,4 9,1 3,7 21,4
p 0,01 0,75 0,004 1,00
risque relatif 2,2 1,38 3,86 0,74
intervalle confiance 95%
1,19-4,05 0,45-4,22 1,48-10,08 0,17-3,12
Non infectieuses majeures Non infectieuses majeures
NPT (%) 16,7 12,5 20 5,3
Contrôle (%) 22,2 23,6 19,4 42,9
p 0,2 0,2 1 0,03
risque relatif 0,75 0,53 1,03 0,12
intervalle confiance 95%
0,50-1,13 0,22 -1,28 0,63-1,69 0,07 -0,91Veterans, N Engl J Med 1991
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS
13
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS
Apports hypocaloriques
Apports caloriques « normaux » contrôles
G-L (objectifs 1000 cal) (n=21)
G-L-P (objectifs 20 à 25 kcal/kg) (n=19)
Calories totales (kcal/j) reçues 913 + 90 1192 + 212
Calories/poids (kcal/kg/j) 14 18
Bilan N (g d’N) - 8,3 + 9,2 - 0,6 + 4,8
Nombre d’épisodes infectieux 7 11
Infections liées au cathéter central 4 4
pneumopathies 2 3
Infection paroi 1 4
Ventilation mécanique (nbre patients) 11 6
Drogues vasoactives (nbre patients) 6 7
Insuffisance rénale (nbre patients) 6 4
McCowen, Crit Care Med 2000
14
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS
Rubinson, Crit Care Med 2004
Facteurs de risque de bactériémie en fonction des apports énergétiques réellement reçus / aux recommandations (%AE réels/recom.)
caractéristique Total (n=138)
<25% (n=30)
25-49% (n=42)
50-74% (n=36)
>75% (n=30)
% AE réels/recom. 49,3+29,2 12,4+8,5 36,4+6,5 60,7+7,0 90,9+15,8
SAPSII 52,5+15,4 53,9+18,7 52,7+13,1 52,0+16,7 51,6+13,9
Ventilation mécanique (nbre patients)
127 (92,0%)
27 (90%)
38 (90,5%)
33 (94,7%)
29 (96,7%)
Bactériémies: Primitives n=19, Secondaires n=12 (poumon n=6, urine n=4,autres n=2)
Pathogènes: Staphylococcus coagulase négative (n=11), Entéroccoccus sp. (n=8), candida sp. (n=9), Enterobacteriaceae (n=4), staphylococcus aureus (n=3), pseudomonas sp. (n=1), alcaligenes sp. (n=1)
Le risque de bactériémie est plus élevé si apports <25% (p<0,05)
Analyse multi variée deux variables sont associées au risque de bactériémie:
apports > 25% (VS <25%) (0,27) et SAPS II (1,27)
15
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTSEtude prospective d’observation: Réanimation chirurgicale 48 patients 669 jours
SAPS II: 45+16, SOFA score 1ère semaine: 7,5+4,5, Défaillance d’organe n=3,2+1,5 Nbre j VM n=11+8, complication (nbre) 6+5, Durée de séjour 15+9 jours mortalité en réa: n=17 (35%) à 30 jours: n= 21 (38%)
Motifs d’hospitalisation: trauma n=10, chirurgie cardiaque n=13, détresse respiratoire n=7, défaillance digestive n=3, sepsis n=3, post greffe n=4, divers n=8
Type de nutrition Nbre de jours Apports caloriques (kcal/j)
Pas de nutrition 101 345 + 410
Voie orale 18 805 + 490
Nutrition entérale 433 1365 + 770
Mixte 81 2160 + 650
Nutrition parentérale 36 1915 + 625
Relation entre le déficit cumulé énergétique et morbidité
Durée de séjour Complications Infections
p=0,0001 F=25,18 p=0,0003 F=15,15 p=0,0042 F=9,14
Villet, Clin Nutr 2005
16
NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS
Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1)
Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2)
Consensus: pneumopathies d’inhalation du patient
agressé 2002 (3)
Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois)Jeune prévisible > 7 jours
Jeune prévisible > 7 – 10 jours
DER : (Harris Benedict) BE : DER x facteur de correctionCal: 21 – 26 kcal/kg/j N : 0,2–0,25 g/kg/j
25 kcal/kg/j
(1) Conférence de consensus: »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998(2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997(3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002
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TYPE D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLETYPE D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE
Agression entraîne altération de l ’appareil digestif
atrophie villosités intestinalesaugmentation de la perméabilité intestinalediminution motricitédiminution des différentes sécrétions
Altérations favorisent la pullulation et la translocation bactérienne
La NE prévient l ’atrophie de la muqueuse et les troubles de la perméabilité, et stimule les sécrétions digestives
18
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
perte pondérale> 10%
perte pondérale
> 10%
perte pondérale
> 10%
perte pondéralediminution
apports
BE : 35(2000 kcal)
Sd renutritionHypercapnie
normoprotéique
DER : 25BE : DER x
1,2(1750 kcal)
DER : 25BE : DER x 1(1300 kcal)
N : 0,2 g/kg/j
BE :30 - 35
(1500-1750)
BE :20 – 25(1200 kcal)
BE :25, 30, 35 kcal/kg/j
BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j
TD sainNE exclusive
NE NE NE NE sous conditions
NE TD sain
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DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALEDONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE
POST OPERATOIREPOST OPERATOIREComplications (nbre malades)
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
p risque relatif (95% CI)
globales 54 (34%) 78 (49%) 0,005 0,69 (0,53-0,9)
mineures 40 (25%) 57 (36%) 0,035 0,7 (0,5-0,98)
majeures 14 (9%) 21 (13%) 0,207 0,66 (0,35-0,92)
infectieuses 25 (16%) 42 (27%) 0,018 0,59 (0,38-0,92)
non infectieuses 42 (26%) 57 (36%) 0,064 0,73 (0,52-1,02)
Complications (nbre d’épisodes infectieux)
Nutrition entérale Nutrition parentérale
globales 80 (50%) 118 (75%)
majeures 20 (13%) 30 (19%)
mineures 60 (38%) 88 (56%)
Bozetti, Lancet 2002
20
DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALEDONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE
PANCREATITE AIGUE SEVEREPANCREATITE AIGUE SEVERENE n= 18 / NP n= 20 Nutrition
entérale Nutrition
parentérale
Apports/j: caloriques (kcal/kg) / protéique (g/kg) 24,1 / 1,43 24,5 / 1,45
Nombre malades / complications
infection liée au cathéter central 0 2
hyperglycémie 4 9
surinfection / abcès 1 / 1 4 / 0
pseudokyste / fistule 0 / 0 1 / 2
hémoculture + / infection urine 1 / 1 3 / 2
infection pulmonaire / ARDS 2 4
nbre malades complication infectieuse 5 (6) 10 (15) (p<0,01)
nbre malades complications globale 8 (10) 15 (27) (p<0,05)
Kalfarentzos, Br J Surg 1997 Antoun, Nutr Clin Métabol 2003
21
DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALEDONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE
TRAUMATISMES MULTIPLESTRAUMATISMES MULTIPLESNutrition entérale
(n = 51)
Nutrition parentérale
(n = 45)
p
Apports caloriques (kcal/kg/j) 29 + 1,5 31,7 + 1,2
pneumopathie infectieuse 6 (11,8%) 14 (31%) < 0,02
abcès intra abdominal 1 (1,9%) 6 (13,3%) <0,04
empyème 1 (1,9%) 4 (9%) NS
infection du cathéter 1 (1,9%) 6 (13,3%) < 0,05
abcès paroi 3 (5,9%) 4 (8,9%) NS
Total: infections (sauf abcès paroi) 9 (15,7%) 18 (40%) < 0,02
Kudsk, Ann Surg 1992
22
NUTRITION PARENTERALE NUTRITION PARENTERALE VSVS NUTRITION ENTERALE NUTRITION ENTERALEMETA ANALYSEMETA ANALYSE
Simpson, Intensive Care Med 2005
Recherche faite en réanimation: 465 études répertoriées22 études randomisées en double aveugle comparent NP à NE11 définitivement retenues
Analyse de la mortalité en intention de traiter: bénéfice en faveur de la NP OR: 0,51 Intervalle de Confiance 95%: 0,27-0,97 p=0,04
Analyse de la mortalité 2 sous groupes: NE précoce (début < 24h ) vs tardive•NP vs NE précoce: pas de différence OR 1,07 Intervalle de Confiance 95%: 0,39-2,95 p=0,89 •NP vs NE retardée bénéfice en faveur de NPOR: 0,29 Intervalle de Confiance 95%: 0,12-0,70 p=0,006
Analyse des complications infectieuses (CI): augmentation des CI en NP avec une différence qui approche la significativité statistique
OR: 1,47 Intervalle de Confiance 95%: 0,90-2,38 p=0,12
23
IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONIMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSESUJET AGRESSE
Barr, Chest 2004
Etude prospective patients de réanimation avant (n=100) et après (n=100) la mise en place de procédures de support nutritionnel
Avant procédures Après procédures p
âge 61,0 + 38,1 65,6 + 13,7 0,02
SAPS II 55,1 + 14,7 59,1 + 17,1
admission médicale % 76% 66%
ventilation mécanique % 70% 74% 0,53
entérale seule 63% 68%
parentérale seule 21% 9%
entérale + parentérale 5% 10%
Durée de VM (jours) 17,9 + 31,3 11,2 + 19,5 0,11
Durée séjour réa (jours) 14,9 + 18,0 14,1 + 18,8 0,78
Décès% 27% 30% 0,64
24
IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONIMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSESUJET AGRESSE
Barr, Chest 2004
Variables indépendantes corrélée à la NE
variable OR (IC 95%) p
Age 1,0 (0,98-1,03) 0,94
SAPS II 0,96 (0,93-0,98) <0,001
admission med/chir
2,35 (1,03-5,36) 0,04
état nutritionnel (I, II vs III, IV)
3,43 (0,93-12,67) 0,06
après vs avant procédure
2,44 (1,22-5,0) 0,009
Variables indépendantes corrélée à la VM
variable coefficient régression
p
Age 0,026 0,86
SAPS II 0,081 0,58
admission med/chir
- 12,5 0,01
état nutritionnel (I, II vs III, IV)
-12,4 0,04
nutrition entérale
- 4,3 0,4
après vs avant procédure
- 9,49 0,03
25
IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONIMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSESUJET AGRESSE
Barr, Chest 2004
Variables indépendantes corrélée au décès
variable RR (IC 95%) p
âge 1,04 (1,02-1,06) 0,01
SAPS II 1,04 (1,02-1,06) 0,0001
admission med/chir 3,61 (1,53-8,5) 0,003
état nutritionnel (I, II vs III, IV)
1,37 (0,4-4,66) 0,62
Nutrition entérale 0,44 (0,24-0,8) 0,007
après vs avant procédure 1,01 (0,56-1,82) 0,98
26
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID
hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans)
troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52)
Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation
MODALITES PRATIQUESrythme perfusion (débit continu ?)voie d ’abord (SNG ?, diamètre ? )position maladeposition de la sondevolume de début (paliers ?)surveillance
27
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
cyclique (12h)(permettre la mobilisation)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(équilibrer le diabète)
lente : continue
(24h) discontinue (500 sur 3h x3)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
discute la gastrostomie
position ½ assise
position ½ assise
sonde intra gastrique
discute le site jéjunal
paliers paliers paliers
surveillance VGR (/6h arrêt
si > 100ml)
28
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
CYCLIQUE / CONTINUECYCLIQUE / CONTINUE
Intérêt théorique de NE cyclique:• activité physique possible / autonomie• alternance physiologique: nutrition / jeûne• diminution du pH gastrique par période (diminuer la colonisation bactérienne de l’estomac et les PNPathies)
Différents arguments cliniques en faveur d’une NE en continue (tolérance)
29
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
CYCLIQUE / CONTINUECYCLIQUE / CONTINUE
Bonten, Am J Crit Care Med 1996
Étude prospective contrôlée (60 malades VM)• diminution légère du pH dans le groupe NE cyclique (3,2 - 2,2)• pas de diminution de la colonisation gastrique (80% deux groupes)• pas de diminution de la fréquence des PNPathies acquise (continue vs cyclique: 3/5)
Meilleure tolérance de la NE continue
30
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
cyclique (12h)(permettre la mobilisation)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(équilibrer le diabète)
lente : continue
(24h) discontinue (500 sur 3h x3)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
discute la gastrostomie
position ½ assise
position ½ assise
sonde intra gastrique
discute le site jéjunal
paliers paliers paliers
surveillance VGR (/6h arrêt
si > 100ml)
31
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
DIAMETRE SONDEDIAMETRE SONDE
La présence de la SNG favorise les reflux gastro œsophagiens
Diamètre de la sonde: Analyse multi factorielle sur les facteurs de risque de survenue de PNPathies acquises sous VM.(prouvées microbiologique)
La NE est un facteur de risque OR 11,8 (1,4-98,5 p=0,022)Le diamètre externe n ’est pas un facteur de risque (2,28 mm vs 6 mm)
17 malades VM, étude randomisée, cross over, produit isotopique deux diamètres externes de SNG : 2,85 mm / 6 mmpas de différence de la détection de la radioactivité [ cpm (log 10) cumulatif ]:
pharynx: 3,1 + 0,4 / 3,3 + 0,3trachée: 1,7 + 0,3 / 1,8 + 0,3
Drakulovic, Lancet 1999
Ferrer, Ann Int Med 1999
32
MODALITES PRATIQUES VOIE D’ABORD MODALITES PRATIQUES VOIE D’ABORD
INTERET GASTROSTOMIEINTERET GASTROSTOMIE
Etude randomisée: NE et accidents vasculaires cérébraux
SNG n=14 Gastrostomie n=16
p
Apports énergétique effectivement reçu / prescrit
63% 100%
Moyenne de modification du poids 2,2 kg - 2,6 kg < 0,03
Mortalité 6 semaines 57% 12% < 0,05
Norton, Br Med J 1996
Bénéfices de la gastrostomie et diminution des PNPathiesnon retrouvés dans toutes les études Absence d ’études cliniques chez le malade agressé
33
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
cyclique (12h)(permettre la mobilisation)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(équilibrer le diabète)
lente : continue
(24h) discontinue (500 sur 3h x3)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
discute la gastrostomie
position ½ assise
position ½ assise
sonde intra gastrique
discute le site jéjunal
paliers paliers paliers
surveillance VGR (/6h arrêt
si > 100ml)
34
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
POSITION PATIENTPOSITION PATIENTPlusieurs études ont mis en évidence le rôle de la position proclive dans la diminution des pneumopathies
Drakulovic, Lancet 1999; Cook, JAMA 1998Kollef, JAMA 1993; Castel, Clin Nutr 2005
Décubitus dorsal (n=47)
Proclive (45°) (n=39)
p
Pneumopathie diagnostique clinique 16 / 47 (34%) 3 / 39 (8%) 0,003
Pneumopathie diagnostic biologique 11 / 47 (23%) 2 / 39 (5%) 0,018
Incidence /1000 jours de VM des pneumopathies cliniques / biologique
41,2 / 28,4 10,9 / 7,3
Total patients 16: gastrostomie reflux par pH métrie
Décubitus dorsal Proclive 45°
Nbre reflux 45 + 78 48 + 76
Nbre reflux > 5 mn 2 + 4 2 + 5
Temps pH < 4 57 + 99 61 + 109
35
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
cyclique (12h)(permettre la mobilisation)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(équilibrer le diabète)
lente : continue
(24h) discontinue (500 sur 3h x3)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
discute la gastrostomie
position ½ assise
position ½ assise
sonde intra gastrique
discute le site jéjunal
paliers paliers paliers
surveillance VGR (/6h arrêt
si > 100ml)
36
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
POSITION EXTREMITE SONDEPOSITION EXTREMITE SONDESonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ)
Etude prospective randomisée multicentrique
SNG n=51 SNJ n=50 p
distension abdominale 4 (8%) 5 (10%) 0,9
vomissement 2 (4%) 4 (8%) 0,4
diarrhée 7 (14%) 7 (14%) 0,97
constipation 3 (6%) 2 (4%) 1
VRG > 300ml 25 (49%) 1 (2%) < 0,001
apports énergétiques reçus (kcal/j)
1237 + 342 1286 + 344 0,5
PNPathie nosocomiale 20 (40%) 16 (32%) 0,4
mortalité 22 (43%) 19 (38%) 0,6
Montejo, Crit Care Med 2002
37
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
POSITION EXTREMITE SONDEPOSITION EXTREMITE SONDESonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ)
Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002
RR: 0,76; Intervalle Confiance 95%: 0,59-0,99
38
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
POSITION EXTREMITE SONDEPOSITION EXTREMITE SONDESonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ)
Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002
RR: 0,93; Intervalle Confiance 95%: 0,72-1,20
39
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
cyclique (12h)(permettre la mobilisation)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(équilibrer le diabète)
lente : continue
(24h) discontinue (500 sur 3h x3)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
continue (24h)
(diminue PNPathie)
discute la gastrostomie
position ½ assise
position ½ assise
sonde intra gastrique
discute le site jéjunal
paliers paliers paliers
surveillance VGR (/6h arrêt
si > 100ml)
40
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
AUGMENTATION PAR PALLIERAUGMENTATION PAR PALLIER
NE précoce n=75
NE tardive n=75 p
protocole besoins totaux dès J1
20% besoins pdt 4 j puis besoins totaux
apports quotidiens (kcal/j) 474 + 400 126 + 115 < 0,001
apports énergétiques reçus / besoins pdt 5 j
27,9% 7%
pneumopathie 37 (49,3%) 23 (30,7%) 0,02
diarrhée à Cl. difficile 10 (13,3%) 3 (4%) 0,042
durée moyenne de séjour (réa) 13,6 + 14,2 9,8 + 7,4 0,043
mortalité 15 (20%) 20 (26,7%) 0,334
Ibrahim, J Parent Enteral Nutr 2002
41
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES
AUGMENTATION PAR PALLIERAUGMENTATION PAR PALLIER
Réanimation neuro chirurgicale et Ventilation Mécanique
NE palier n=41 NE « agressive » n=41
p
protocole 15 ml / h (augmente/ 8h)
60 – 80 l/h
apports énergétiques reçus / besoins estimés
36,8% 59,2% 0,0008
évolution favorable à 3 m 39% 61% 0,08
évolution favorable à 6 m 61% 68% 0,64
% patients avec une infection 85% 61% 0,02
% patients avec une complication 61% 37% 0,046
Taylor, Crit Care Med 1999
42
MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUESConférence consensus : nutrition
agressé Oct. 97 (1)Consensus : pneumopathies d’inhalation du
patient agressé 2002 (2)
continue (24h) améliore tolérance continue (24h) diminue les inhalations
sonde par voie nasale ne pas changer le calibre de la sonde si celui ci est grand gastrostomie seulement si NE > 4 s
position proclive position proclive > 30°- 45°
naso jéjunale si risque élevé d’inhalation : ATCD inhalation, intubation, vomissement, VGR
élevé, décubitus dorsal, coma
progression par paliers (palier/12h) progression par paliers (objectif 72 h)
VGR / 6 h (arrêt NE si > 200 ml) VGR n’est pas systématiquement surveillé > 500ml arrêt NE 200< < 500 ml algorithme décisionnel <200 semble bien tolérée évaluation
Prokinétiques accélèrent la vidange gastrique
(pas de preuve d’intérêt clinique)
Prokinétiques si risque élevé d’inhalation
(1) Conférence de consensus: Nutr Clin Métabol 1998.(2) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002
43
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID
hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans)
troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52)
Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation
TYPE MELANGE UTILISEFibresPlace immuno nutrition
44
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro
entérologuehôpital
nutritionniste gastro entérologue
ville
gastro entérologue
ville
réanimateur modérateur
polymérique normo
protéique, normo
énergétique
polymérique normo
protéique, normo
énergétique
polymériquehyper
protéique hyper
calorique
polymérique normo
protéique, normo
énergétique
polymériquehyper
protéique hyper
calorique
polymérique normo
protéique, normo
énergétique
fibre + fibre 0 fibre controversée
semi élémentaire
non indiquée
45
IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENT
Patients de réanimation intolérants à la NE randomisée double aveugle, intérêt de la GLN
NPT + GLN n=42 NPT n=42
Mortalité en réanimation 17 22
Mortalité hospitalière 1 3
Mortalité après la sortie 0 3
Moralité globale p=0,049 18 28
Griffiths, Nutrition 1997
46
IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENTImpact immunonutrition sur les complications infectieuses
Heyland, JAMA 2001
patient« agressé »: RR 0,96; 95% CI, 0,77-1,2chirurgie réglée: RR 0,53; 95% CI, 0,42-0,68; p = 0,002
47
IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENT
Heyland, JAMA 2001
Impact immunonutrition sur la mortalité
48
IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENTconséquences Nbre
étudesOR IC 95% p
infection paroi 15 0,46 0,30-0,69 0,003
abcès péritoine 6 0,26 0,12-0,58 0,0005
PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007
bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,0002
Infection urine 10 0,66 0,43-1 0,05
sepsis 5 0,45 0,14-1,45 0,18
DMV 2 0,21 0,09-0,52 0,0007
ARDS 1 NS
diminution jours de VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009
diminution j séjour réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,0001
diminution j séjour réa 12 3,4 2,7-4 <0,0001
Montejo, Clin Nutr 2003
49
IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENT
Montejo, Clin Nutr 2003
Mortalité: OR 1,1; CI 95%: 0,85-1,42
50
IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENT
Étude prospective randomisée double aveugle
NPT + GLN n=58
NPT n=56 p
Taux de complications 41,4% 60,7% <0,05
Taux d’infection / patient 0,45 + 0,6 0,71 + 0,73 <0,05
Incidence PNPathie 10 19 <0,05
Mortalité précoce 2 2 NS
Survie 6 mois 42 47 NS
Déchelotte, Crit Care Med 2006
51
CONCLUSIONCONCLUSION Nécessiter d’avoir et d’appliquer des procédures écrites concernant la nutrition
Importance de l’apport calorique réellement reçu par rapport aux besoins estimés
A chaque fois que c’est possible il faut privilégier la nutrition entérale
De plus en plus d’arguments en faveur de l’utilisation de l’immunonutrition
Contrôle strict de la glycémie