8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
1/32
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
2/32
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
3/32
diabetemellitoditipo2
IGT insulinoresistenza
iperlipidemia
ipertensione
tuttoquestosiaccompagnaadunaumentodel
rischiocardiovascolare
[P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi. Obesit: fisiopatologia e nuove
prospettive diagnostiche. Caleidoscopio Italiano; 2003]
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
4/32
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
5/32
Studi finora compiuti hanno portato aconcludere che le pi comuni forme di obesit
hanno uneziologia multifattoriale che risulta da
una complessa interazione tra biologia delmetabolismo energetico ed ambiente, eventuale
predisposizione genetica, nonch aspetti
ormonali, metabolici e comportamentali che la
possono condizionare.
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
6/32
Traiprincipalifattoriricordiamo:
fattori predisponenti genetici
fattori ambientali (familiari, lavorativi, micro emacrosociali)
abitudini alimentari scorrette
ridotto dispendio energetico
alterazioni metaboliche
patologie cardiovascolari e osteoarticolari
disturbi dellumore e di personalit
etc.
SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. OBESIT E DCAINDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
7/32
(P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M., 2003)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
8/32
Un aspetto inerente leziopatogenesi dellobesit essenziale
riguarda limportanza delliperalimentazione (quali
quantitativa) e dei fattori socioeconomici.
E di comune riscontro il fatto che il soggetto obeso si
alimenta in modo non equilibrato introducendo una quantitcalorica giornaliera eccessiva rispetto alla spesa energetica e,
generalmente, prediligendo lipidi e/o carboidrati. (P. Magni, M.Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi, 2003)
Fattori condizionanti lincidenza di obesit sono il livelloeducativo, la situazione occupazionale e i suoi cambiamenti,
lo stato civile, le condizioni abitative, le relazioni sociali,
lattivit fisica e il consumo di alcool.(Rosmond, Lapidus, et al., 1996)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
9/32
Traleobesitsecondariesirintracciano:
forme di origine genetica
forme derivanti da disfunzione ipotalamica (solitamentesecondarie a lesioni neoplastiche o infiammatorie interessanti i nuclei
ipotalamici che controllano lassunzione di cibo)
forme legate a malattie endocrine (sindrome di Cushing,
ipotiroidismo) o dismetaboliche (NIDDM, ipertensione, dislipidemie,uricemia)
forme legate a disturbi del comportamento alimentare
forme legate a riduzione del dispendio energetico basale(MB del 15% inferiore ai valori di normalit)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
10/32
Per avere una corretta stima qualiquantitativa della
distribuzione delladipe di un soggetto si possono
utilizzare:
X tecnichedirette
X tecnicheindirette
[P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi. Obesit: fisiopatologia e nuoveprospettive diagnostiche. Caleidoscopio Italiano; 2003]
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
11/32
Letecnichedirette comprendono:
-
limpedenziometria la densitometria a raggi X (DEXA)
la tomografia assiale computerizzata (TAC)
la risonanza magnetica nucleare (RMN)
lecografia
la misurazione dellacqua e del K corporeo totale
Sonometodidimisuraprecisi,madicomplessa
esecuzione,comportanoalticosti,necessitanodi
struttureepersonalespecializzato.
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
12/32
Letecnicheindirettecomprendono:
BMI
Plicometria
WHR(waist/hip ratio rapportotralacirconferenzavitae
quellafianchi)
misure antropometriche
clearance della creatinina
Sonotecnichedisempliceeveloceesecuzioneedibasso
costo,tantodaesserequellepreferibilmenteutilizzatein
clinica.
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
13/32
Classediobesit BMI
Sottopeso < 18,5
Normopeso 18,5 24,9
Sovrappeso 25 29,9
Obesitlieve I 30 34,5
Obesitmoderata II 35 39,9
Obesitsevera(morbigena) III >40
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
14/32
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
15/32
La distribuzione del grasso corporeo
ANDROIDE:seladistribuzionedeltessutoadiposo
prevalentementelocalizzataalivelloaddominale
(omentaleemesenterico).
GINOIDE:seladistribuzionedeltessutoadiposo
prevalentementelocalizzataalivelloperiferico
(sottocutaneo),inparticolarealcingolopelvicoealla
radicedellecosce.
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
16/32
WHR102cm
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
17/32
La cellularit del tessuto adiposo
IPERPLASTICA:formacaratterizzatadaunaumento
delnumerodegliadipociti percampo (origina
generalmenteinetgiovanileedpispessoditipoginoide)
IPERTROFICA:formacaratterizzatadaunaumentodel
volumedeisingoliadipociti (esordiogeneralmentepitardivo,sipresentaingenerecomeobesitandroideesi
associaadaumentatamortalitpercomplicanze
cardiovascolariemetaboliche)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
18/32
Criteri clinici
Lobesit caratterizzata da una presentazione clinica
complessa e variabile (con manifestazioni cardiovascolari,respiratorie, osteoarticolari, endocrinometaboliche e psico
sociali).
Altrettanto complesso (interdisciplinare e integrato)
deve essere lapproccio terapeuticoriabilitativo, sia in
fase di valutazione (assessment) che di trattamento
(management).
[SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. OBESIT E DCAINDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29]
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
19/32
Infasediagnostica(assessment)valutare:
1. STATO NUTRIZIONALE
X bilancio energetico: osservazione/registrazionedel comportamento alimentare, MB, livello di attivit
fisica (calorimetria indiretta, diario alimentare equestionario per lattivit fisica)
X
composizione corporea: quota e distribuzionedella massa grassa e della massa magra (DEXA, BIA,antropoplicometria)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
20/32
X parametri biologici correlatiallaumento della massa grassa (assettolipidemico e compenso glicemico, in
particolare) e alleventuale diminuzionedella massa magra (assetto protidemico)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
21/32
2. RISCHIOCARDIOVASCOLAREERESPIRATORIO
X
esami clinici (elettrocardiografici ed ecocardiografici,spirometria etc.)
X grado di sonnolenza diurna collegata a sindrome diapnea ostruttiva nel sonno.
3. PROFILOENDOCRINOLOGICO
X parametri ematochimici
X diagnostica per immagini (indagini ecografiche e conaltre tecniche di imaging biomedico)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
22/32
4.FUNZIONALITAMOTORIAEPROBLEMATICHE
OSTEOARTICOLARI
X resistenza
X forza
X percezione dello sforzo
X flessibilit e mobilit articolare
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
23/32
5.STATUSPSICHICOconlausiliodistrumentipsicometricidirettiallavalutazionedi:
R disturbi dellalimentazione
R disturbi dellimmagine del corpo
R indici plurimi di psicopatologia
R qualit di vita
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
24/32
Infaseditrattamento(management)lelineeguida
concordanotuttesudueprincipi:
1. team approach: approccio multidimensionale,interdisciplinare, multiprofessionale integrato che coinvolge
medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri), psicologi,
dietisti, fisioterapisti, educatori e infermieri
2. setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo
termine alla riabilitazione intensiva semiresidenziale e
residenziale indirizzata agli stati gravi di malnutrizione per
eccesso, alle fasi di instabilit e scompenso delle comorbilitsomatiche e psichiatriche e allavvio di una correzione stabile
dello stile di vita (alimentazione e attivit fisica).
[SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. OBESIT E DCAINDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29]
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
25/32
Lareteassistenzialedeveesserearticolata:
a. longitudinalmente perch lo stesso paziente
pu aver bisogno, nel corso degli anni, di diverse
modalit assistenziali in relazione allandamento
della malattia e alla riacutizzazione di eventuali
complicanze.
b. trasversalmente perch pazienti con DA, in
relazione al grado di comorbilit, fragilit
disabilit, possono giovarsi delluno o dellaltronodo della rete assistenziale.
Esu5livellichegarantiscanounprogrammaterapeutico
riabilitativo dalMMGfinoaricoveriH24
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
26/32
Percorsiditrattamento
Ilprogrammaditrattamentodelpazienteobesodeveintegrare
medianteapprocciointerdisciplinare:
a. interventonutrizionalefinalizzatoa:
ottenere un calo ponderale pari almeno al 10% con una
significativa riduzione della massa grassa e preservazionedi quella magra
ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari
(qualit, quantit, ritmo) basate sui principi della Dieta
Mediterranea
ottenere una compliance del paziente funzionale al
raggiungimento degli obiettivi
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
27/32
b. programma riabilitativo motorio finalizzato a:
riattivare strutture muscolari ipotoniche ed ipotrofiche
per linattivit.
recuperare mobilit articolare
migliorare la performance cardiocircolatoria e
respiratoria
aumentare il dispendio energetico
aumentare il rapporto massa magra/massa grassa
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
28/32
c. educazione terapeutica: interventi psico
pedagogici e psicoterapeutici brevi focalizzati,
condotti da operatori abilitati e formati, diretti inparticolare a:
allenare alla gestione e allautocontrollo
dellalimentazione, dellattivit fisica, dei momenti distress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio,
controllo degli stimoli, problem solving)
informare sui comportamenti corretti nellambitodellalimentazione e dellattivit fisica
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
29/32
migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine
(danza
movimento
terapia, training autogeno e altretecniche corporee di rilassamento)
il controllo di semplici parametri clinici (glicemia,
pressione arteriosa)
aumentare il senso di responsabilit nella malattia e
nella cura (illness behaviour)
favorire la compliance terapeutica (intervista
motivazionale)
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
30/32
d. nursing riabilitativo (rehabilitation nursing)
interventi svolti da infermieri e diretti a:
migliorare le risposte dei pazienti a malattie
croniche, disabilit e stili di vita patogeni
potenziare i supporti ed i compensi ambientali esociali
proteggere e stimolare le capacit funzionali e
relazionali al fine di migliorare la partecipazione alleattivit riabilitative ed ai programmi assistenziali
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
31/32
Followup
Il followup del paziente, tenuto conto delle caratteristiche
dellobesit, essenziale. Deve essere articolato su:
educazione allautocontrollo costante da parte del
paziente di:
peso
comportamento alimentare
livello di attivit fisica
pressione arteriosa e/o glicemia, ove necessario
controlli periodici multidisciplinari stato di nutrizione
patologie obesitcorrelate
status psicologico
8/6/2019 Nutrizione Clinica 4
32/32
Data la sua importanza, il followup del
paziente obeso deve prevedere la
collaborazione informata e attiva del soggetto
malato che passa dalla posizione di paziente aquella di partner nel programma terapeutico.
Incasodiricorrentiricaduteerecidivesidovr
intraprendereunnuovopercorsoriabilitativo.