Descentralização e Regionalização da
Assistência à Saúde no
Estado de São Paulo:
uma análise do índice de dependência
Congresso COSEMS 2016
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
Constituição Federal de 1988:
Saúde como direito universal e fundamental
As ações de saúde - co-responsabilidade da União (normas,
regulamentos e regras gerais), Estados e Municípios (prestação
da assistência à saúde).
O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integrar uma
rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
único, organizado de acordo com as diretrizes:
- Descentralização, com direção única em cada esfera de
governo;
- Atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
- Participação da comunidade.
BRASIL, 1988
SUS - Regulamentação
Lei 8080 e 8142 : princípios
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os
níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema;
IX - descentralização político-administrativa, com direção
única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de
saúde;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio
ambiente e saneamento básico;
DESCENTRALIZAÇÃO
Descentralização: transferência de poder, competências e
recursos do nível central – intermediário ou local.
Implica o estabelecimento de órgãos com personalidade
jurídica, patrimônio e formas de funcionamento.
“A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O
município é o ente federado mais próximo da realidade,
extremamente diversificada, da população do país, tanto em
suas características socioculturais como na profundidade de
seus problemas a serem enfrentados;
O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para
provocar as devidas transformações.
Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos
regulatórios do processo de descentralização e definição do
papel das três esferas de governo.
(OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).
DESCENTRALIZAÇÃO Avanços:
Ampliação da capacidade de gestão e responsabilização e
dos municípios;
Ampliação da oferta e dos recursos financeiros ;
Ampliação do Controle Social;
Consolidação dos colegiados intergovernamentais: CIT e CIB.
Efeitos colaterais:
Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do papel
dos estados na condução política para a organização de
redes assistenciais, acentuada pela manutenção do estado na
execução da assistência.
Fragilidade das relações estabelecidas entre estados e municípios - competição e disputas ideológicas e partidárias;
Fragmentação do sistema de atenção à saúde, com
surgimento de novas iniquidades – dificulta o alcance da
integralidade;
(SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001; MENICUCCI, 2008)
REGIONALIZAÇÃO O alcance da universalidade, equidade, integralidade da
assistência demanda a conformação de arranjos regionais como
consequência da negociação federativa.
Regionalização: Processo político em âmbito regional, como
resultado da articulação entre os atores, de modo a estabelecer
compromissos, acerca da responsabilidade sanitária e da gestão do
sistema para o enfrentamento dos problemas de saúde da população,
em um determinado território.
“A regionalização da rede de serviços: tem como objetivo a
organização do sistema de saúde, de forma a otimizar os recursos
com vistas à economia de escala e de escopo dos serviços,
garantindo assim a integralidade da atenção à saúde”.
“No Brasil: um fenômeno complexo, dada as dimensões
continentais, o grande número de potenciais usuários, as
desigualdades e diversidades regionais, e a multiplicidade de agentes
(governamentais e não-governamentais; públicos e privados)
envolvidos na condução e prestação da atenção à saúde”. GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011; BRASIL, 2006; MENICUCCI, 2008; DOURADO & ELIAS, 2011,
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
do cuidado
O objetivo da RAS: promover a integração sistêmica, de ações e
serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de
qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o
desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia
clínica e sanitária; e eficiência econômica.
Relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de
comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela
centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela
responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado
multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos
com os resultados sanitários e econômicos.
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
População e território definidos com amplo conhecimento de suas
necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços
de saúde;
2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta
serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão
de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integra os programas
focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os
serviços de saúde individuais e os coletivos;
3. Atenção Primária em Saúde estruturada como primeiro nível de
atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe
multidisciplinar que cobre toda a população, integrando,
coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de
saúde;
4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado;
5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do
cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção;
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE 6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na
comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero,
assim como a diversidade da população;
7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito
de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que
compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam
ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas
institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária
para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e
das organizações;
8. Participação social ampla;
9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e
logístico;
10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e
com incentivos pelo alcance de metas da rede;
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
11. Sistema de informação integrado que vincula todos os
membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade,
lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes;
12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com
as metas da rede;
13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e
da equidade em saúde; e
14. Gestão baseada em resultado.
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO Evolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São
Paulo. 1994 a 2000.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1994
1997
1998
1999
2000
SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA
NOAS 2002 esboço da regionalização – 65 microrregiões
Capital – gestão plena do sistema
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007:
Construção descentralizada do PES e implantação do Pacto pela Saúde
Constituição do desenho das regiões de saúde (oferta de serviços não determinante – AB e parte da média) - SES/COSEMS
Constituição dos Colegiados de Gestão Regional;
Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios;
Descentralização de alguns equipamentos e extinção dos convênios MAC;
Construção da PPI, sem instituição de processos regulatórios.
2011
Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS (AB, Média complexidade e parte da alta complexidade);
CGRede – Instância de Governança.
OBJETIVO GERAL e ESPECÍFICOS
Analisar o processo de descentralização e regionalização da
assistência à saúde no Estado de São Paulo.
Identificar e analisar o percentual de gestão municipal e o
tipo de estabelecimento, que realiza a assistência de
média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial.
Identificar e analisar o índice de dependência na
assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta
complexidade ambulatorial.
Relacionar a ampliação da gestão municipal na
assistência de média complexidade hospitalar e o índice
de dependência das Regiões de Saúde.
DESENHO METODOLÓGICO
Levantamento do nº. de procedimentos da assistência hospitalar
e ambulatorial de média e alta complexidade, segundo a gestão
da assistência, e a natureza/tipo do estabelecimento de
saúde das regiões de saúde e RRAS (2000 a 2013);
Análise do Índice de Dependência na assistência de média e
alta complexidade hospitalar e alta complexidade ambulatorial
(2013): OMS - Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e
Serviços de Saúde – 1997;
• Porcentagem de atendimentos em cada sistema ou unidade, em
relação ao total de atendimentos realizados para a mesma
população (REZENDE & PEIXOTO, 2003).
Nº. de atendimentos dos residentes, realizados fora da região
Nº de atendimentos total dos residentes
• Clínicas básicas: clínica médica, clínica pediátrica, clínica
obstétrica e clínica cirúrgica.
DESENHO METODOLÓGICO Análise do Índice de Dependência relacionado ao percentual de
gestão municipal.
Análise da relação da ampliação do percentual de gestão municipal
e o índice de dependência.
• Modelo de regressão binomial negativa de efeito fixo.
Matriz de determinantes do Índice de Dependência.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar
Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) – $ 43%
Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34%
Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de
Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS
46 %
Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) – $ 58%
Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46%
Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão
municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
68%
21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado;
Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42%
Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de
natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS
60%
Figura 05: Percentual de internações de alta complexidade segundo a
natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado
49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado;
Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29%
Figura 04: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos
de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
14 %
Figura 05: Percentual de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São
Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico
Figura 06: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
86%
Figura 10: Clínica Cirúrgica - MC Figura 09: ID Clínica Pediátrica - MC
Figura 07: ID Clínica Médica - MC Figura 08: ID Clínica Obstétrica - MC
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
94% 65%
35%
51%
Gráfico 02: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Figura 11: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
34%
RESULTADOS: Índice de Dependência – Alta complexidade Hospitalar
Figura 12: Clínica Pediátrica - AC Figura 13: Clínica Cirúrgica - AC
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Gráfico 03: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE
Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE
37 %
Tabela 02: Índice de dependência nas internações de média complexidade, segundo percentual de gestão municipal e porte populacional. Regiões de Saúde. Estado de São
Paulo, 2013
RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Gestão Municipal
Porte da Região Média
Entre 0 e 50 % Entre 51 e 100 %
Menos de 100 mil 30,78 23,69 27,95
Entre 100 e 299 mil 11,87 13,88 13,29
Entre 300 e 499 mil 5,08 10,43 8,65
Entre 500 mil e 1 milhão 9,32 3,50 6,83
Mais de 1 milhão 13,18 5,78 8,25
12,59 11,52
% de Gestão Municipal
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Ampliação da Gestão
Analise bruta: percentual de gestão municipal mostrou-se
altamente associado com o índice de dependência.
As variáveis que não mostraram associação significativa com o
índice de dependência - retiradas do modelo.
Modelo final: Associação entre o ID e o % de gestão:
enfraquecida por influência do porte e IPRS – Perde
significância.
Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de
Dependência, mas depende de variáveis de contexto
demográfico(porte populacional) e socioeconômico (IPRS);
Regiões menores e mais pobres estão associadas a um
maior índice de dependência
CONCLUSÕES - Gestão
Assistência Hospitalar
Média complexidade: Gestão dividida entre municípios e a SES
e ainda predominantemente gerenciada por instituições de
natureza privada, de forma direta, em sua maioria sem fins
lucrativos ou de forma “indireta”, por OSS.
Alta complexidade: Fortemente realizada pela SES e
predominantemente gerenciada por instituições de natureza
privada (universitários).
Assistência Ambulatorial
Média complexidade: Maior percentual de gestão municipal;
maior homogeneidade entre as regiões; grande participação de
estabelecimentos públicos.
Alta Complexidade: gestão dividida entre SES e Municípios;
Gestão municipal concentrada em algumas regiões; Forte
participação de instituições privadas, com ou sem fins lucrativos.
CONCLUSÕES – Índice de Dependência*
Assistência Hospitalar
Média complexidade: Menores Índices de Dependência e maior homogeneidade entre as regiões.
Clínica pediátrica e cirúrgica: Maiores ID
Mais elevada nas regiões/RRAS da RMGSP
Alta complexidade: Maiores Índices de Dependência entre as regiões – assistência concentrada em grandes centros urbanos.
Grande dependência das regiões da RMGSP
Assistência Ambulatorial
Alta Complexidade: Grandes dependências – acentuada nas regiões/RRAS da RMGSP.
* Pode estar relacionado a alguma especialidade ou patologia específica, ou estar centralizado em um ou mais municípios dentro da região.
CONCLUSÕES – Índice de Dependência
Média complexidade Hospitalar
Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de
Dependência, mas depende de variáveis de contexto
demográfico(porte populacional) e socioeconômico
(IPRS);
Regiões menores e mais pobres estão associadas a um
maior índice de dependência - a discussão da
regionalização deve ser enfatizada nos
municípios/regiões menores: menor poder de
negociação e de mobilização de recursos.
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança
coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011).
Desafios
Grandes dependências em algumas regiões: revisão ou
investimentos / pactuações institucionalizadas;
Discussão do avanço do processo de descentralização:
manutenção da SES na execução da assistência;
Efetivação da SES como coordenadora e articuladora do
Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da
assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado
integral;
Discussão da regionalização – Desenvolvimento econômico e
risco social – Prefeitos e parlamentares;
COSEMS SP, 2015; Vianna et al, 2011
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Disputa do público – privado: desafio de não transferir a
responsabilidade para instituições privadas, OSS e Consórcios;
Ampliação do protagonismo dos municípios, em algumas regiões;
Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa: planejamento regional integrado - responsabilidade sanitária de forma sistêmica para diminuir a fragmentação do cuidado – PGASS;
Fortalecimento e integração dos processos regulatórios;
Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões regionais;
Implementar as RAS nos territórios regionais e macrorregionais – temáticas podem ter desenhos diferentes.
Referências Bibliográficas • BRASIL. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão –
Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde 2006. Vol. 1. Departamento de
Apoio à Descentralização/Secretaria Executiva. Brasília, 2006.
• DOURADO, D.A.& ELIAS, P.E.M. Regionalização e dinâmica política do federalismo
sanitário brasileiro. Revista de Saúde Pública 45(1): 204-211, 2011.
• GUIMARÃES, L. & GIOVANELLA, L. Entre a cooperação e a competição: percursos
da descentralização no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública. 2004,
Vol.16(4), pp.283-8.
• GOMES, G. M. & MacDOWELL, M. C. – Descentralização política, federalismo fiscal
e criação de municípios: o que é mau para o econômico nem sempre é bom
para o social. Brasília, IPEA, Texto para discussão nº 706, 2000.
• LEVCOVITZ, E. & LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90:
relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. In:
Ciência & Saúde Coletiva, 6(2):269-291, 2001.
• MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte: ESP – MG, 2009. P
127.
Referências Bibliográficas • COSEMS/SP. Cadernos COSEMS/SP. Regionalização é o caminho! Reflexões,
diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no Estado de São Paulo. 2015.
• BRASIL. Decreto nº. 7508, de 26 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de
Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de
junho de 2011.
• ABRUCIO, F.L.& FRANZESE, C. Efeitos recíprocos entre federalismo e políticas
públicas no Brasil: o caso dos sistemas de saúde, de assistência social e de
educação. In HOCHMAN G. (ORG). Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio
De janeiro. Ed. FIOCRUZ, 2013.
• SANTOS, L. Sistema Único de Saúde: desafios da gestão interfederativa. Editora
Saberes. Campinas, 2013.
Referências Bibliográficas • BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, 1988.
• BRASIL. Portaria MS n° 545, de 20 de maio de 1993. Aprova a Norma Operacional
Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da
gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece
os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da
assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no
setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai. 1993. Seção 1, p. 6961-5.
• BRASIL. Portaria MS n° 2203, de 05 de novembro de 1996. Aprova a Norma
Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do
Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível
à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das
relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 06 nov. 1996. Seção 1, p.22932-40.
• ABRUCIO, F.L. Para além da descentralização: os desafios da coordenação
federativa no Brasil. In: FLEURY, S. (org). Democracia, descentralização e
desenvolvimento. São Paulo. FGV, 2005.
Referências Bibliográficas • MENIUCCI, T.M.G. Regionalização da atenção à saúde em contexto federativo e
suas implicações para a equidade de acesso e a integralidade da atenção.
Relatório Final. Belo Horizonte, 2008.
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para
realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e
Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, 1998.
• REZENDE, C.A.P. & PEIXOTO, M.P.B. (Orgs). Metodologia para análises Funcionais
da Gestão de Sistemas e Redes de Serviços de Saúde no Brasil. Série Técnica de
Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde (7). Organização
Panamericana de Saúde. Brasília, 2003.
• ROCHA, C.V. Significados e Tendências do Federalismo e das Relações
Intergovernamentais no Brasil e Espanha. In: HOCHMAM, G. (Org). Federalismo e
Políticas Públicas no Brasil. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ, 2013.
• SANTOS, M.O.O papel ativo da geografia: um manifesto. Revista território (9) p
.103-109, 2000.
Referências Bibliográficas • SOUZA, R. R. A Regionalização no Contexto Atual das Políticas de Saúde. Ciência
& Saúde Coletiva, 6(2): 451- 455, 2001.
• VIANA, A.L.D; LIMA, L.D; FERREIRA, M.P. Condicionantes estruturais da
regionalização na saúde dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência & Saúde
Coletiva. 15(5): 2317-2326, 2010.
• VIANA, A.L.D. & LIMA, L.D. (orgs) Regionalização e relações interfederativas na
política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro, 2011.
• VIANA, A.L.D. Descentralização e política de saúde: origens, contexto e alcance
da descentralização. 1ª.ed. São Paulo: Hucitec, 2013.
• VIANA et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a
regionalização no Brasil. Saúde e Sociedade. 24(2), abr/jun, 2015.
• ARRETCHE, M. & SCHLEGEL, R. Os Estados nas Federações: Tendências gerais e o
caso brasileiro. Documento para discussão. Banco Interamericano de
Desenvolvimento. Instituições para o desenvolvimento. Divisão de Gestão Fiscal e
Municipal. 2014.
Referências Bibliográficas • ALMEIDA, E. S.; CHIORO, A; ZIONI, F. Políticas públicas e organização do sistema de
saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. In: WESTPHAL, M. F.; ALMEIDA, E. S.
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para
realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e
Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, 1998.
• COSTA, N. R. A descentralização do sistema público no Brasil: balanço e
perspectiva. In NEGRI, B. & GIOVANNI, G. Brasil: radiografia da saúde. UNICAMP.
p. 307-321. Campinas, 2001.
• ALBUQUERQUE, M.V. O enfoque regional na política de saúde brasileira (2001-
2011): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros.
2013. (Tese de doutorado em Medicina). Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo. São Paulo, 2013.