OBESIDAD MÓRBIDAOBESIDAD MÓRBIDA
Dr Lisandro MorenoDr Lisandro Moreno
Htal Nac A posadasHtal Nac A posadas
-2007--2007-
La obesidad es una epidemia global que en la actualidad afecta a mas de 300 millones de personas en el mundo. Es una condición compleja con repercusión social y psicológica importante en la que estan involucradostodos los grupos etarios y socioeconómicos
La obesidad se define como un exceso de La obesidad se define como un exceso de grasa corporal que por lo general se ve grasa corporal que por lo general se ve acompañada por un incremento del peso acompañada por un incremento del peso corporal.corporal.
Las causas son múltiples (genética, sistema Las causas son múltiples (genética, sistema nervioso, endócrino y metabolico)nervioso, endócrino y metabolico)
En nuestro país se calcula que el 30 % tiene En nuestro país se calcula que el 30 % tiene sobrepeso o es obesasobrepeso o es obesa
Enfermedades asociadas a la obesidadEnfermedades asociadas a la obesidad
-Diabetes Tipo II-Diabetes Tipo II-HTA-HTA-Enfermedades cardíacas-Enfermedades cardíacas-Osteoartritis (miembros inf); edema de los -Osteoartritis (miembros inf); edema de los
miembrosmiembros-Trastornos del sueño-Trastornos del sueño-Problemas respiratorios-Problemas respiratorios-Reflujo gastro-esofágico-Reflujo gastro-esofágico-Depresión-Depresión-Infertilidad; Irregularidad menstrual-Infertilidad; Irregularidad menstrual-Incontinencia urinaria-Incontinencia urinaria
CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDADCLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
Se utiliza el IMC (índice de masa corporal), que se expresa como el cociente entre el peso en kgs y el cuadrado de la altura en mts. KG/MTS 2.
IMC < 18,5: bajo peso IMC entre 18,5 y 24,9: peso normal IMC entre 25 y 30: sobrepeso
CLASIFICACION DE LA OBESIDADCLASIFICACION DE LA OBESIDAD
CLASE 1:CLASE 1: IMC entre 30 y 34,9 IMC entre 30 y 34,9
CLASE 2:CLASE 2: IMC entre 35 y 39,9 IMC entre 35 y 39,9
CLASE 3 (obesidad mórbida):CLASE 3 (obesidad mórbida): IMC entre IMC entre
40 Y 5040 Y 50
CLASE 4 (superobeso): CLASE 4 (superobeso): IMC > 50IMC > 50
TratamientoTratamiento
-Puede se médico-dietético o quirúrugico-Puede se médico-dietético o quirúrugico-Es fundamental que el pte con sobrepeso sea -Es fundamental que el pte con sobrepeso sea
tratado por un equipo multidisciplinario tratado por un equipo multidisciplinario (nutricionista, clínico, cardiólogo, psicólogo, (nutricionista, clínico, cardiólogo, psicólogo, neumonólogo, endocrinólogo, anestesiólogo, neumonólogo, endocrinólogo, anestesiólogo, cirujano)cirujano)
-El objetivo final es que el pte comprenda la -El objetivo final es que el pte comprenda la importancia en el cambio de su hábito importancia en el cambio de su hábito alimenticio y su estilo de vidaalimenticio y su estilo de vida
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
-Dieta: dietas de bajas calorías-Dieta: dietas de bajas calorías
-Ejercicios físicos-Ejercicios físicos
-Modificaciones del comportamiento -Modificaciones del comportamiento
-Farmacoterapia-Farmacoterapia
Indicado en pacientes con sobrepeso y Indicado en pacientes con sobrepeso y obesidad clase Iobesidad clase I
FarmacoterapiaFarmacoterapia
Las dos drogas mas utilizadas con mejores Las dos drogas mas utilizadas con mejores resultados son la resultados son la sibutramina y el orlistat.sibutramina y el orlistat.
La sibutramina es un anorexígenoLa sibutramina es un anorexígeno El Orlistat inhibe la digestión y absorción de El Orlistat inhibe la digestión y absorción de
grasas. grasas.
La farmacoterapia sola no produce suficiente descenso de peso; debe acompañarse por cambios del comportamiento, educación nutricional y actividad física.
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Sin importar el tto quirúrgico seleccionado, Sin importar el tto quirúrgico seleccionado, las indicaciones para la cirugía deben ser las indicaciones para la cirugía deben ser las mismas.las mismas.
IndicacionesIndicaciones
-IMC > de 40 o IMC > de 35 asociado con una -IMC > de 40 o IMC > de 35 asociado con una comorbilidad mayor.comorbilidad mayor.
-Edad entre 18 y 65 años-Edad entre 18 y 65 años
-Haber intentado y fracasado en distintos ttos -Haber intentado y fracasado en distintos ttos dietéticos supervisadosdietéticos supervisados
-Presentar un RQ aceptable-Presentar un RQ aceptable
-Conocer, comprender y asumir los riesgos qx-Conocer, comprender y asumir los riesgos qx
-Conocer y asumir los cambios dietéticos y del -Conocer y asumir los cambios dietéticos y del comportamiento que debera realizar post cx comportamiento que debera realizar post cx
ContraindicacionesContraindicaciones
-Enfermedad inflamatoria intestinal-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Procesos neoplásicos-Procesos neoplásicos
-Enfermedades sistémicas (lupus)-Enfermedades sistémicas (lupus)
-Alcoholismo-Drogadicción-Alcoholismo-Drogadicción
-Alteraciones psiquiátricas-Alteraciones psiquiátricas
Evaluación pre-operatoriaEvaluación pre-operatoria
--Enf respiratorias:Enf respiratorias: apneas del sueño; sme de apneas del sueño; sme de hipoventilación. En general son ptes de difícil hipoventilación. En general son ptes de difícil intubación (en algunos casos se requiere intubación (en algunos casos se requiere traqueostomía). Se debe realizar EFR y traqueostomía). Se debe realizar EFR y polisomnografíapolisomnografía
Es indispensable la colaboración de diferentes especialistas para lograr un abordaje multidisciplinario adecuado
Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares
La HTA y las enfermedades isquémicas deben La HTA y las enfermedades isquémicas deben tratarse antes de la cxtratarse antes de la cx
Trastornos digestivos:Trastornos digestivos: debe realizarse VEDA y debe realizarse VEDA y SGD. Para detectar anomalías como tumores o SGD. Para detectar anomalías como tumores o úlcerasúlceras
Las afecciones cardíacas son la causa principal de muerte en el enfermo obeso mórbido
Alteraciones endócrinasAlteraciones endócrinas
-Monitoreo estrico de la glucemia-Monitoreo estrico de la glucemia-Sindrome metabólico: insulinorresistencia, -Sindrome metabólico: insulinorresistencia,
hiperinsulinemia, dislipemia, HTA y riesgo hiperinsulinemia, dislipemia, HTA y riesgo aumentado de enf cardiovasculares. Se lo aumentado de enf cardiovasculares. Se lo asocia a poliquistosis ovárica y esteatohepatitis asocia a poliquistosis ovárica y esteatohepatitis no alcohólica.no alcohólica.
La diabetes tipo II es el paradigma de la enfermedad asociada con la obesidad, y en el 90 % de los casos desaparece con la pérdida de peso
Procedimientos quirúrgicosProcedimientos quirúrgicos
El tto quirúrgico de la obesidad mórbida se inició El tto quirúrgico de la obesidad mórbida se inició hace más de medio siglohace más de medio siglo
Las opciones quirúrgicas pueden dividirse en Las opciones quirúrgicas pueden dividirse en tres grupos: restrictivos, malabsortivos, tres grupos: restrictivos, malabsortivos, combinadoscombinados
Procedimientos restrictivosProcedimientos restrictivos--Banda gástrica ajustableBanda gástrica ajustable-Gastroplastia vertical con banda-Gastroplastia vertical con banda-Gastroplastia con anillo de silicona-Gastroplastia con anillo de silicona
Procedimientos malabsortivosProcedimientos malabsortivos-By pass yeyuno ileal-By pass yeyuno ileal-Derivación bilio-pancreática-Derivación bilio-pancreática-Derivación duodenal-Derivación duodenal
Procedimientos combinadosProcedimientos combinados-By pass gástrico-By pass gástrico
Procedimientos restrictivosProcedimientos restrictivos
Son los que menos alteran la anatomía del tubo Son los que menos alteran la anatomía del tubo digestivo. Los alimentos siguen el tránsito digestivo. Los alimentos siguen el tránsito intestinal habitual.intestinal habitual.
Para que sean eficaces deben combinarse con Para que sean eficaces deben combinarse con ejercicios y dieta fraccionada para evitar las ejercicios y dieta fraccionada para evitar las complicaciones mas frecuentes (vómitos y complicaciones mas frecuentes (vómitos y dilatación esofágica)dilatación esofágica)
Banda gástricaBanda gástrica
Consiste en la creación de un pequeño Consiste en la creación de un pequeño reservorio gástrico mediante la localización de la reservorio gástrico mediante la localización de la banda en una posición alta en el estómago.banda en una posición alta en el estómago.
Se logra la saciedad temprana con cantidades Se logra la saciedad temprana con cantidades mínimas de alimentomínimas de alimento
El tamaño del reservorio y el tracto de salida El tamaño del reservorio y el tracto de salida deben se pequeños (saciedad precoz), pero lo deben se pequeños (saciedad precoz), pero lo bastante amplios para evitar la obstrucción.bastante amplios para evitar la obstrucción.
Se recomienda la construcción de un reservorio Se recomienda la construcción de un reservorio gástrico de 15 cm3. El orificio de salida puede gástrico de 15 cm3. El orificio de salida puede modificarse con el ajuste del diámetro interno de modificarse con el ajuste del diámetro interno de la bandala banda
El ajuste de la banda se realiza a traves de un El ajuste de la banda se realiza a traves de un puerto colocado debajo de la piel cerca de la puerto colocado debajo de la piel cerca de la parrilla costal; este elemento no es visible y se parrilla costal; este elemento no es visible y se detecta al tacto o con Rxdetecta al tacto o con Rx
Es un procedimiento reversible; es decir que la Es un procedimiento reversible; es decir que la banda puede ser retirada mediante otra cirugía, banda puede ser retirada mediante otra cirugía, conservando la anatomía del paciente.conservando la anatomía del paciente.
Las series mundiales comunican resultados Las series mundiales comunican resultados similares con pérdidas del 35-50 % del exceso similares con pérdidas del 35-50 % del exceso corporal al año, llegando al 70 % a los tres años.corporal al año, llegando al 70 % a los tres años.
Este tipo de procediiento requiere un Este tipo de procediiento requiere un seguimiento estricto de la dieta y evitar la seguimiento estricto de la dieta y evitar la ingesta de líquidos con alto aporte calórico ingesta de líquidos con alto aporte calórico (helados).(helados).
La falta de cumplimiento de la dieta es la principal causa del fracaso de esta técnica
Post operatorioPost operatorio
Transcurre habitualmente en sala.Transcurre habitualmente en sala. Se realiza SGD y se inicia dieta líquida al 1er díaSe realiza SGD y se inicia dieta líquida al 1er día Alta hospitalaria a las 48 hs.Alta hospitalaria a las 48 hs. Ingestión de licuados proteicos los primeros 15 Ingestión de licuados proteicos los primeros 15
dias, para luego iniciar sólidos.dias, para luego iniciar sólidos. Se indican complejos multivitamínicos (Hierro, Se indican complejos multivitamínicos (Hierro,
complejo B, calcio)complejo B, calcio) Se realizan aprox 3 ajustes bajo visión Se realizan aprox 3 ajustes bajo visión
radioscópica.radioscópica.
BANDA
PUERTO
ComplicacionesComplicaciones
Erosión gástricaErosión gástrica Desplazamiento de la bandaDesplazamiento de la banda Infección de la bandaInfección de la banda Dilatación esofágicaDilatación esofágica Dilatación del reservorio (con la consecuente Dilatación del reservorio (con la consecuente
recuperación del peso perdido)recuperación del peso perdido)
By pass gástrico (procedimiento combinado)By pass gástrico (procedimiento combinado)
Diseñado por Mason a principios de los 70, en la Diseñado por Mason a principios de los 70, en la universidad de Iowa.universidad de Iowa.
En 1994 Wittgrove y Clark describieron la técnica En 1994 Wittgrove y Clark describieron la técnica por vía laparoscópica.por vía laparoscópica.
Está compuesto de un reservorio gástrico creado a expensas de la curvatura menor que provee un componente restrictivoy una derivación intestinal en Y de Roux que proporciona el componente malabsortivo
Se confecciona una Y de Roux y un pequeño Se confecciona una Y de Roux y un pequeño reservorio gástrico que produce saciedad reservorio gástrico que produce saciedad tempranatemprana
El intestino delgado se reconfigura en dos asas: El intestino delgado se reconfigura en dos asas: una biliopancreática o proximal (drena bilis, una biliopancreática o proximal (drena bilis, enzimas digestivas y secreción gástrica), y otra enzimas digestivas y secreción gástrica), y otra alimentaria o asa en y de Roux (que se alimentaria o asa en y de Roux (que se encuentra en continuidad con el reservorio encuentra en continuidad con el reservorio gástrico.gástrico.
En la unión de las dos asaa, el alimento se En la unión de las dos asaa, el alimento se mezcla con el jugo digestivo y continua a traves mezcla con el jugo digestivo y continua a traves del canal común hacia el colon.del canal común hacia el colon.
Es un procedimiento irreversible.Es un procedimiento irreversible. Resultados excelentes (pérdida 70-80 % del Resultados excelentes (pérdida 70-80 % del
exceso de peso)exceso de peso) El descenso de peso se prolonga en el tiempoEl descenso de peso se prolonga en el tiempo Permite la ingesta de alimentos sólidosPermite la ingesta de alimentos sólidos Disminuye el apetito por 12 mesesDisminuye el apetito por 12 meses.. Problemas con nutrientes (Fe, Ca, B12)Problemas con nutrientes (Fe, Ca, B12) Acceso limitado al estómago distalAcceso limitado al estómago distal
Post operatorioPost operatorio
Internación en UTI.Internación en UTI. SGD a las 24 hs para observar el tamaño de la SGD a las 24 hs para observar el tamaño de la
bolsa y corroborar que la anastomosis sea bolsa y corroborar que la anastomosis sea herméticahermética
Ingesta de licuados proteicos por 15 díasIngesta de licuados proteicos por 15 días Ingesta de complejos vitamínicos (Fe, Ca, Ingesta de complejos vitamínicos (Fe, Ca,
complejo B)complejo B) Suplemento nutricional: Hiperproteico, Suplemento nutricional: Hiperproteico,
hipohidrocarbonado, bajo en azúcar refinadahipohidrocarbonado, bajo en azúcar refinada
ConclusionesConclusiones
La obesidad es el mayor problema de salud en La obesidad es el mayor problema de salud en el mundo desarrolladoel mundo desarrollado
La cirugía es el patrón oro (en especial el La cirugía es el patrón oro (en especial el bypass gástrico)bypass gástrico)
El tto debe ser la conjunción de: dieta adecuada, El tto debe ser la conjunción de: dieta adecuada, educación nutricional, cirugía, cambio de educación nutricional, cirugía, cambio de hábitos, ejercicios físicos.hábitos, ejercicios físicos.
Si bien en la actualidad el tto de elección es Si bien en la actualidad el tto de elección es la cirugía, es posible que los la cirugía, es posible que los avances en el avances en el conocimiento de esta patología, en la conocimiento de esta patología, en la genética y en la biología molecular, así genética y en la biología molecular, así como en el descubrimiento de nuevos como en el descubrimiento de nuevos fármacos, permitan tratar a estos fármacos, permitan tratar a estos pacientes con menos efectos adversos y pacientes con menos efectos adversos y en forma menos invasivaen forma menos invasiva
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