I. Îngrijirea bolnavului cu pericardita acutaObiectiv 1: Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a

aparatului circulator

Aparatul circulator este format dintr-un organ central – inima si un sistem de canale – vasele sangvine si limfatice prin care circulă sângele si respectiv limfa, toate alcătuind o unitate functională coordonată permanent prin sistemul nervos si endocrin pentru a fi adaptate nevoilor mereu schimbătoare ale organismului.

A. INIMA (CORDUL)Inima este un organ musculo-membranos cavitar tetracameral, acoperit la

exterior de o seroasă – pericard. Ea este situată în mediastinul anterior pe diafragm, îndreptată putin la stânga în spatele sternului si a cartilajelor costale. Inima pompează ritmic, în permanentă, tesuturilor si organelor, sânge prin sistemul arterial vascular, pe care-l primeste prin vene.La omul adult greutatea inimii este în medie de circa 300 g, iar mărimea de aproximativ a unui pumn strâns. Inima are o bază îndreptată în sus si la dreapta, si un vârf spre în jos si la stânga.

Inima, cu cele patru cavităti – 2 atrii (A), spre baza inimii si 2 ventricule (V), spre vârful ei, prezintă la exterior trei fete, o bază si un vârf.

Din punctele de vedere anatomic, fiziologic si patologic se deosebesc o inima (cord) stanga si o inima dreapta. Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate prin orificiul atrioventricular.Atriul stang primeste sange arterial, care vine din plaman prin cele patru vene pulmonare.Orificiul atrioventricular stang sau mitral este prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul sistolei si il lasa deschis in timpul diastolei.Ventriculul stang primeste in diastola sangele care vine din atriul stang, iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reuma-tismale (stenoza mitrala si insuficienta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si al venei cave inferioare.

Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei valve, care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul drept primeste sangele din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut ca si orificiul aortic -

cu trei valve de aspect semilunar.Inima dreapta este motorul micii circulatii.Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistematica si o mica circulatie sau circulatie pulmonara.Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic : mai intai cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele cave si il impinge in ventricu-lul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge in plamani, unde se oxigeneaza, pierzand CO2.Prin venele pulmonare ajunge in atriul stang, de unde trece in ventriculul stang si de aici - prin artera aorta - este distribuit in toate tesuturile si organele.Inima este alcatuita din trei tunici: endocard, miocard si pericard, stratul mijlociu, cel mai dezvoltat, având si rolul cel mai important.

Endocardul - este format dintr-un endoteliu situat pe o membrană bazală, sub care se găseste un strat subendotelial cu fibre si rare celule conjunctive, precum si numeroase terminatii nervoase senzitive. La nivelul orificiilor de deschidere ale vaselor, endocardul se continuă cu endoteliul vascular.Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau excitoconductor.Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi ventriculi.Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa sangele in tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele numai spre cei doi plamani.Atriile au un perete mult mai subtire decat al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 1) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat in celule nervoase, si cuprinde : - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul de varsare al venei cave superioare ; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si fasciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga), care se termina prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular.

Pericardul acoperă inima la periferie şi este format din trei foiţe. La exterior pericardul fibros, mai gros, care spre baza inimii se continuă cu adventicea marilor vase; el este fixat de stern, diafragm şi alte formaţiuni din jur prin ligamente.

În interiorul sacului pericardic fibros se găseşte pericardul seros, cu două foiţe, viscerală şi parietală. Foiţa viscerală – epicardul reprezintă o membrană conjunctivă subţire care acoperă exteriorul miocardului, nefiind altceva decât foiţa viscerală a pericardului seros, după ce acoperă periferic feţele inimii se reflectă pe marile vase dinspre baza inimii, formând nişte funduri de sac pericardice, pentru a se continua cu foiţa parietală, ce tapetează faţa internă a pericardului fibros.

Între cele două foiţe ale seroasei se delimitează cavitatea pericardică, care este virtuală şi conţinând o fină peliculă de lichid pericardic (15-40 ml) care diminua frecarea dintre ele in cursul miscarilor inimii. Pericardul are rol de fixare a cordului, de aparare fata de traumatisme si infectii, de distributie a fortei hidrostatice pe inima, de prevenire a dilatatiei acute, etc. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare.Venele coronare urmeaza traiectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide in atriul drept. Inervatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic.

Fibrele simpatice, provenite din ganglionii cervicali au efecte vasodilatatoare coronariene şi de stimulare miocardică, iar fibrele parasimpatice, provenite din nervii vagi, sinapsează mai ales nodulii sinoatrial şi atrioventricular, având efect inhibitor asupra activităţii inimii.

Din punct de vedere funcţional, datorită proprietăţilor specifice miocardului, ca ritmicitatea (automatismul), conductibilitatea, excitabilitatea şi contractilitatea, inima se comportă ca o dublă pompă, deservind două circulaţii, mare şi mică:

- circulaţia mare (sistemică) începe din ventriculul stâng prin artera aortă şi ramificaţiile ei în tot corpul până la capilare, revenind în atriul drept prin două vene cave, superioară şi inferioară;

- circulaţia mică (pulmonară) pleacă din ventriculul drept prin trunchiul arterei pulmonare care prin bifurcare se ramifică în fiecare pulmon până la capilare, urmate de venele pulmonare câte două de la fiecare pulmon, ce se deschide în atriul stâng.

II. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Revolutia cardiaca : trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular, impreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasare de sange, poarta numele de revolutie cardiaca . Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza 0,1 secunde( dupa ce s-au contractat, atriile intra in diastola -0,7 s); contractia ventriculilor, sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) intregii inimi, sau diastola generala, care dureaza circa 0,4 secunde.

In timpul diastolei atriale sangele adus la cord de venele mari se acumuleaza in atrii, deoarece valvele atrioventriculare sunt inchise. Dupa terminarea sistolei ventriculare, presiunea intraventriculara scade rapid, devenind inferioara celei atriale si, ca urmare, valvele atrioventriculare se deschid si sangele se scurge pasiv din atrii

in ventricule. Umplerea ventriculara pasiva este raspunzatoare pentru aproximativ 70% din sangele care trece din atrii in ventricule, restul de 30% fiind impins, ca urmare a sistolei atriale.

Evacuarea sangelui se face la inceput rapid si apoi lent, presiunea intraventriculara scazand progresiv. In timpul sistolei, ventriculele expulzeaza in aorta si, respectiv, in artera pulmonara, 70-90 ml sange - debit sistolic.

Dupa sistola ventriculele se relaxeaza, presiunea intraventriculara scade rapid si, cand ajunge sub nivelul celei din arterele mari, se inchid valvulele sigmoide.

Ventriculele continua sa se relaxeze si, o anumita perioada de timp, sunt din nou cavitati inchise; treptat presiunea intraventriculara scade sub nivelul celei intraatriale, se deschid valvele atrioventriculare, sangele din atrii incepe sa se scurga pasiv in ventricule si ciclul reincepe; diastola dureaza 0,5 s.

De la sfarsitul sistolei ventriculare pana la inceputul unei noi sistole atriale, inima se gaseste in stare de repaus mecanic - diastola generala (0,4 s).

Activitatea mecanica a cordului este apreciata pe baza valorii debitelor sistolic si cardiac.

- Debitul sistolic reprezinta cantitatea de sange expulzat de ventricule la fiecare sistola si variaza intre 70-90 ml.

- Debitul cardiac, obtinut prin inmultirea debitului sistolic cu frecventa cardiaca pe minut are valori de aproximativ 5,5 l, dar poate creste in timpul efortului muscular pana la 30-40 l; debitul cardiac creste si in timpul sarcinii, al febrei, si scade in timpul somnului.

Travaliul cardiac - lucrul mecanic efectuat de inima pe o anumita perioada de timp - este de aproximativ 86 g/m pentru fiecare sistola a ventriculului stang si de aproximativ 1/5 din aceasta valoare pentru ventriculul drept. Deci, in decursul a 24 de ore, travaliul cardiac este de aproximativ 10 000 kg/m.

Zgomotele inimii sunt consecinta activitatii mecanice cardiace. In mod obisnuit, prin ascultatie se percep doua zgomote: sistolic si diastolic.

- Zgomotul sistolic, prelungit si cu tonalitate joasa, este produs de inchiderea valvelor atrioventriculare si de sistola ventriculara.

- Zgomotul diastolic, scurt si ascutit, este consecinta inchiderii valvulelor semilunare ale aortei si arterei pulmonare.

Inscrierea grafica a oscilatiilor sonore determinate de activitatea mecanica a cordului reprezinta fonocardiograma.

Variatiile potentialelor electrice din timpul revolutiei cardiace se pot inregistra grafic sub forma de electrocardiograma si reprezinta metoda cea mai folosita pentru a investiga activitatea cordului.

Obiectiv 2: Descrierea generala a afectiunii - Pericardita acuta

a) Definiţia

Pericardita reprezinta inflamatia acuta a pericardului ,care evolueaza fie cu exsudat putin ( max 200ml,N< 30 ml),foarte bogat in fibrina ( pericardita sica ) fie cu exsudat abundant serofibrinos,hemoragie,chilos sau purulent( pericardita exsudativa)

b) ClasificareForme clinice

- Pericardita acuta – pericardita sica;pericardita exsudativa (cu lichid serofibrinos,hemoragic, chilos,purulent)

- Pericardita cronica

c) Etiologia Principala cauza a pericarditei o reprezinta infectiile virale(virusii care provoaca gripa, poliomielita, si rujeola). La copii, inflamatia este determinata cel mai adesea de adenovirus si virusul coxsackie. Uneori factorul declansator nu poate fi specificat – pericardita idiopatica.Alte cauze ale pericarditei: traumatisme cardiace interventii chirurgicale atac de cord ,disectia de aorta afectiuni inflamatorii, precum artrita reumatoida sau lupus eritematos sistemic bacterii, fungi, paraziti tuberculoza cancer insuficienta renala – stari uremice hipotiroidism radioterapie la nivelul toracelui reactii secundare la anumite medicamente (ex. fenitoina, procainamida,

hidralazina)

d) SimptomalogieSemne subiective.

Durerea, localizata precordial, variaza cu intensitatea de la o simpla jena pana la durere intensa. Se accentueaza in inspiratie profunda, la

miscari de rotatie a toracelui, in decubit lateral stang si dispare sau se atenueaza in pozitie sezanda. Este data de distensia pericardului, de iritarea terminatiilor senzitive din pericardul parietal, de coafectarea pleurei adiacente (diafragmatice, costale, mediastinale) si, uneori, de ischemia miocardica.

Dispneea este conditionata de volumul de lichid acumulat in pericard. Pentru atenuarea sa, bolnavul ia spontan pozitia genupectorala (“semnul rugaciunii mahomedane”). Dispneea este determinata, in special, de compresiunea mecanica a plamanilor si bronhiilor, de scaderea capacitatii vitale, iar uneori si de asocierea unei boli pleuropulmonare.

Semne obiective. In stadiul initial de pericardita uscata(sica), semnul patognomonic pentru confirmarea diagnosticului este

frecatura pericardica. Se aude cel mai bine parasternal stang si, uneori, la varful inimii sau baza apendicelui xifoid. Cand exista lichid in pericard, se percepe mai bine in expiratie, la baza inimii. Frecatura pericardica este de obicei mezosistolica, nu se propaga si este variabila in timp. Disparitia ei poate indica fie o evolutie spre vindecare, fie trecerea pericarditei in stadiul lichidian.

Socul apexian este slab sau absent; cand este prezent, este situat inauntrul matitatii cardiace, care de obicei este marita.

In revarsatele pericardice mari se pot pune in evidenta, prin percutie, semnul Rotch, care consta in prezenta unei zone de matitate in spatiul al V-lea intercostal, in dreapta sternului, si semnul Ewart-Pins, tradus prin matitate la baza plamanului stang sau sub unghiul scapulei stangi, determinata de atelectazia plamanului de aceasta parte comprimat de lichidul pericardic abundent. La ausculatie se constata diminuarea intensitatii zgomotelor cardiace. Ritmul inimii este de obicei regulat si tahicardic. Uneori, apar tulburari de ritm, de tipul extrasistolelor si fibrilatiei atriale, si tulburari de conducere.

In cazul acumularii rapide si in mare cantitate de lichid pericardic, apar semnele tamponadei cardiace : triada lui BECk(“triada inimii linistite”)

Cresterea PV peste 160 mmH2o prin decompensare cardiaca dreapta

( edeme,hepatomegalie,jugulare turgescente) fara staza pulmonara hTA cu puls paradoxal Cord linistit,cu pulsatii slabe si tahicardie moderata

Compresiune mediastinala;

esofagiana- disfagie recurentiala,disfonie; frenica- sughit,bronsita,tuse pulmonara- dispnee fara ortopnee,atelectazie

Semnele generale. Temperatura este variabila. Bolnavii sunt uneori agitati.

e) DiagnosticDiagnosticul pozitiv se pune pe

- Examenul fizic- Investigatii specifice

Electrocardiograma (EKG) - se poate face diferenta intre pericardita si atacul de cord.

Ecocardiograma. Radiografie toracica- se poate examina marimea si forma inimii.

Radiografia poate evidentia o inima marita daca s-a acumulat fluid in exces in pericard.

Computer tomografia (CT)- este utila in diferentierea diferitelor cauze ale durerii toracice acute, precum embolia pulmonara sau disectia de aorta.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN Cateterizare cardiaca. Este utilizata pentru a examina camerele si

valvele inimii. Pericardiocenteza cu scop therapeutic si exploratory ce precizeaza

caracterul si natura lichidului- Investigatii de laborator

teste de rutina : VSH,leucograma.creatinina,enzyme cardiac (LDH,CPK)

teste speciale: hemoculturi,titrul ASLO.Ac anti-ANDDiagnostic diferential

- infarc miocardic acut

- pneumonii

- pleurezii,pneumotorax

- infarct pulmonar , emboli pulmonare

f) Evoluţia şi prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond.

Prognostic evolutiv – boala se autolimiteaza si dispare intr-un interval de 2-5 saptamani.Recurenta pericarditei acute are loc la 20-30% din cazuri intr-un interval de luni si ani de zile. Prognosticul este sever in tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent, cu pancardita sau cu insuficienta cardiaca.

g) TratamentTerapia pericarditelor acute este medicala – etiopatogenica si simptomatica –

si uneori chirurgicala. In pericarditele purulente, posttraumatice si in caz de tamponada lichidiana a inimii se impune deseori asocierea tratamentului chirurgical: punctie evacuatoare, pericardotomie, pericardectomie.

1. Tratamentul simptomatic, se adreseaza in special durerii. Se folosesc analgezice, punga cu gheata pe regiunea precordiala si, mai rar, opiacee. In caz de dispnee intensa sunt indicate oxigenoterapia si sedarea centrilor respiratori.

2. Tratamentul etiopatogenic.  Pericardita idiopatica. Baza tratamentului o constituie terapia

antiinflamatoare nespecifica. Se va administra timp de 2-3 saptamani unul dintre urmatoarele medicamente: Acid acetilsalicilic 4 – 6 g/zi, Indocid 100 mg/zi, Fenilbutazona 0,60-0,80 g/zi sau asocierea Aminofenazona + Fenilbutazona (Alindor, irgapyrin, Rheopyrin), dupa mese.  

In formele cu febra mare, revarsat pericardic abundent si dureri retrosternale intense se prefera medicatia cortizonica; Prednison 60-80 mg/zi initial, scazandu-se ulteriordoza zilnica. dupa sistarea corticoterapiei nu rareori apar recaderi. Pentru a preveni aparitia acestora, se recomanda administrarea Acidului acetilsalicilic timp de 1-3 saptamani dupa sistarea corticoterapiei. Prin asocierea azatioprinei (Imuran) se poate impiedica aparitia recaderilor si obtine vindecarea.

Punctia evacuatoare a pericardului se recomanda in urgenta pe care o reprezinta dezvoltarea sindromului de tamponada a inimii. Pericardectomia este indicata in cazul evolutiei prelungite, cu frecvente resute, rezistente lacorticoterapie, si indeosebi in cazul dezvoltarii accelerate a sindromului constrictiv. 

Pericardita tuberculoasa. Sunt preconizate asocieri de tuberculostatice. Corticoterapia este indicata in toate pericarditele tuberculoase, pentru actiunea sa antiexsudativa si antiinflamatorie. Doza zilnica initiala este de 50-60 mg Prednison. Doza de intretinere este de 10-20 mg/zi.

Pericardita reumatismala. Tratamentul pericarditei reumatismale se confunda cu cel al reumatismului articular acut si consta, in principal, in

corticoterapie. Aceasta este indicata cu prioritate in cazul pancarditei, in pericarditele cu lichid abundent si in cazul asocierii insuficientei cardiace. 

Pericardita purulenta. Punctia pericardica se va efectua cand exista banuiala unei pericardite purulente, in scop diagnostic, pentru identificarea germenului si testarea sensibilitatii sale la antibiotice, precum si pentru evacuarea revarsatului pericardic. Antibioterapia va fi efectuata dupa indicatiile furnizate de antibiograma. 

Pericardita uremica beneficiaza de tratamentul insuficientei renale, cu mijloace cunoscute – de tipul dializei peritoneale si hemodializei. 

Pericardita posttraumatica, de obicei hemoragica, cu sindrom de tamponada, impune punctie evacuatoare uneori repetata. 

Pericardita din infarctul miocardic, din sindromul postinfarct si din sindromul post-comisurotomie se solutioneaza prin tratament antiinflamator. 

Pericardita din bolile de colagen (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoasa etc.) raspunde de obicei la terapia cu corticoizi.

Pericardita neoplazica primitiva sau secundara se trateaza prin instilatii locale cu citostatice.

Tratamentul sindromului de tamponada a inimii. Terapia optima o constituie punctia pericardica evacuatoare, medicatia avand de obicei un rol adjuvant.

h) Complicaţii- tamponada cardiaca

- revarsat pericardic cronic

- constrictie pericardica