Anatomia organelor genitale la femeie

Obstetrica Ginecologie CURS 2

BAZINUL In mecanismul general al naterii intervin:

1. Un mobil reprezentat prin ft.

2. O for metric realizat de contracia uterin.

3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul.

Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei

obstetricale.

Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale;

- ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului.

BAZINUL OSOS - este format din cele dou oase iliace, sacru i coccis- este imprit prin cele dou linii nenumite n - bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i - bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit.

Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin articulaiile: - articulaia sacro - iliac (2), - simfiza pubian, - articulaia sacro-coccigian (2).

BAZINUL MARE sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii

abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.

In practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie extern:

* Diametrul antero - posterior (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque) de la apofiza spinoas a L5 la marginea superioar a simfizei care este de 20 cm.

Conjugata extern* Diametrul bitrohanterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor mari ale femurului (31 - 32 cm).

* Diametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor iliace (27 - 28 cm).

* Diametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm).

* Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5, spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta, extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun

(diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului inferiorNu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere corect a dimensiunilor bazinului, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este diferit, n schimb msurarea rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui.BAZINUL MIC, cel care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri:

* un orificiu superior - strmtoarea superioar;

* o poriune mijlocie - excavaia;

* un orificiu inferior - strmtoarea inferioar.

Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp al naterii, este deci important a le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacteStrmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro - vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontoriu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite.

Diametrele strmtorii superioareDiametrele strmtorii superioare sunt:

a. Diametrele transverse

- Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor

nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie;

- Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero -

posterior, la egal distan de promontoriu i simfiz i msoar 12,5 -13 cm.

b. Diametrele antero - posterioare

- Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la

marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm;

- Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la

oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm;

- Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul

sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la

marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. n mod

obinuit are 12 cm.

c. Diametrele oblice

- Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung

la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm;

- Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice;

- Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm.

Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu aprecierii prognosticului

obstetrical au o importan discutabil.

Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel osos, adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul

transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii

n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea mai

folosit este clasificarea lui Caldwel i Moloy :- bazinul ginecoid, rotunjit;

- bazinul android, triunghiular;- bazinul antropoid, alungit dinainte - napoi; - bazinul plat.

Aceste clasificri au mai mult o importan teoretic. Numai examenul clinic i

cteodat cel radiologie al fiecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea

naterii.

Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. In excavaie

se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfizei, spinele

sciatice i articulaia S2 - S3. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin.

Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt: osul sacru, simfiza pubiana, pereii laterali ai excavaiei, spinele sciatice.Diametrele excavaiei

La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i

oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:

a. Diametre sagitale:

- Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm);

- Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic (8,5 - 9,6 cm);

- Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).

b. Diametre transverse:

- diametrul bispinos (10 - 11 cm). A. excavaia - vedere de ansamblu;

B. cele trei strmtori;

C. seciune sagital prin excavaie;

D. seciune transversal.Strmtoarea inferioar

Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile

ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro

- sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan

i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de

planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de

planul ogivei pubiene.Diametrele strmtorii inferioare sunt:

a. Diametre antero - posterioare

- Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a

simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm;

- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior

a simfizei, msoar 11 cm.

b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm.

c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm

BAZINUL MOALE cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteazperetele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian.

Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori

interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul

iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine.

Muchiul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic n poriunea

sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe

marele trohanter.

Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate S

2-4 prsete la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter.

Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul

pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n

perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian

intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma

urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar.

Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i

muchii coccigieni.

Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine

pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern

pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este

n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de

centrul tendinos al perineului.

Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se insera apoi pe

marginile coccis, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal.

Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile

ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse:

- cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfincter al uretrei;

- cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios, muchiul transvers superficial.

Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene:

- centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din

oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura

posterioar a vulvei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa

posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular;

- ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear ntre coccis i anus, ce

completeaz structurile de rezisten ale perineului.

COMPARTIMENTAREA PERINEULUI

Structurile musculare descrise anterior mpreun cu organele ce se gsesc la

acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje).

Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape n

totalitate perineul posterior. Au aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei:

lateral - muchiul obturator intern, median - muchiul ridictor anal, inferior - planurile

superficiale ale perineului. n plus ele prezint dou prelungiri:

- anterioar, ntre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital;

- posterioar, ntre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier).

Coninutul fosei ischioanale este reprezentat n principal de grsime (structurat

asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern).

Loja bulboclitoridian aflat n regiunea perineal anterioar este cuprins ntre planurile superficiale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari mpreun cu muchii adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular mare (Bartholin).

Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a

vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular

pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian).

Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian. Planeul pelvian sufer modificri importante n timpul sarcinii: pe de o parte se destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.Bibliografie

Florin Stamatian: Obstetrica si ginecologie, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003