*OBSTRUKSI SALURAN KEMIH

Dr. Jusuf Saleh Bazed, Sp.U.

*OBSTRUKSI SALURAN KEMIHMerupakan keadaan emergensi dibidang urologi yang paling seringHarus segera ditanggulangi kerusakan pada struktur saluran kemih bag.proximalnya hydrouretero-nephrosis gagal ginjalDrainage urine merupakan tindakan prioritas utama dan segeraObstruksi bisa terjadi pada :Tr.Urinarius bag.bawah : urethra-preputiumTr.Urinarius tengah : buli-buli-orif.urethra internumTr.Urinarius bagian atas : ureter-pyelum-calix

*KLASIFIKASIMenurut perlangsungannya : Obtruksi akut : Mis. batuObtruksi khronis BPHMenurut derajatnya : Obtruksi parsielObtruksi totalMenurut kejadiannya :Kelainan bawaan (congenital) : phymosis, posterior urethral valveKelainan yg didapat (Acquired) : tumorMenurut asalnya :Intraluminer : batuIntramural : striktur, tumorExtraluminer : ca.recti, ca.cervixe dan penyakit-penyakit infeksi sekitar uretra yang meransang sphincter urethra externum.

*OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN BAWAHPaling sering pada : BPH/ca.prostat dan striktur urethraPada : striktur urethra, divertikel urethra, carunculaPada anak : meatal stenosis, phymosis, valvula urethra anterior & posteriorBiasanya parsiel sampai totalGejala-gejala : LUTSDalam stadium lanjut akan berdampak pada ginjal bilateral

*PATOLOGI & PATOGENISISObstruksi parsiel distal uretra dilatasi bag.proksimal infeksi epididimitis dan orkitisBisa terjadi divertikel urethrae infeksi fistel uretro-kutaneusBiasanya berlanjut ke buli-buli dan terjadi:Fase kompensasiOtot buli-buli (m.detrussor hipertrofi kompensasiTrabekulasiSellusi divertikelFase dekompensasi : dilatasi buli-buli incontinentia paradoxa

*(Dikutip dari Smith Hal. 209)

*Dampak ke ureter obstruksi saluran kemih bagian bawah :Hydrouretero bilateral akibat dari:Peninggian tekanan intra vesikal diteruskan ke ureterPada fase kompensasi otot detrussor hipertrofi obstruksi U.V. Junction (intramural) hidroureterPada fase dekompensasi reflux vesico-ureteralisSelanjutnya hydrouretero nefrosis

*Obstruksi total uretra obstruksi urine total dibedakan pada obstruksi akut yang pertama kali :Sakit hebat supra pubisAda penyebab yang mendahului :obat-obat, kolik ginjal/ureterTak ada rasa mual-muntah sebelumnyaPembesaran buli-buli moderatDinding buli-buli tegang dan nyeri tekan yang hebat (kontraksi m.detrussor)Pada kateterisasi urine hanya + 500-600

*Pada obstruksi akut dari obstruksi parsiel khronisRasa kurang enak supra pubisAda mual-muntah dan anorexia sebelumnyaPembesaran buli-buli yang hebat sampai umbilikusDinding buli-buli kurang tegang (tak ada kontraksi m.detrussor)Kateterisasi urine sampai 2000-3000Mungkin ada inkontinensia parodoxa

*PENANGANANDrainase urine :Pasang kateter per urethra kalau gagal misalnya striktur urethra, kateter supra pubis sistostomi terbuka dengan opersi atau tertutup dengan troicarBatu uretra pars bulbosa/pars posterior dorong dalam buli-buli, pasang kateter sampai operasi batu buli-buliBatu uretra pars anterior ekstraksi melalui meatus urethra atau urethrolithotomyKomplikasi post drainage :Gross hematuriMegadiuresis

*OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN TENGAHDari dalam buli-buli atau orificium urethra internaDampaknya : Retensi urineObstruksi bilateral ureterObstruksi unilateral ureterGejala-gejala tergantung obstruksi dibagian mana yang dominanPada orificium bisa : contractur bladder, BPH atau batuYang menyumbat muara ureter : ca.buli-buli, batu buli-buli, neurogenic bladder, lanjutan obstruksi saluran kemih bagian bawah

*OBTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN ATASKlasifikasi Sama dengan obstruksi bagian bawahKejadiannya : kongenital-acquiredPerjalanannya : akut-khronisAsalnya : intraluminer-intramural-extra muralDerajatnya : parsiel-total

*Obstruksi bisa dari :Tr.urinarius bagain bawah : urethra/BPHTr.urinarius bagian tengah : buli-buli,bladder neckTr.urinarius bagian atas : ureter, pyelum,calyces

*Obstruksi lanjutan tr.urinarius bagain bawah & tengah:Berdampak bilateralBersifat parsielTindakan ditujukan pada obstruksi bagian bawah/tengahObstruksi tr.urinarius bagain atas :Ureter unilateralUreter bilateralUreter pada soliter KidneyPelvis renisCalyces : mayor - minor

*OBSTRUKSI PARSIEL BAGIAN ATASLanjutan obstruksi bag.bawah bilateralObstruksi parsiel ureter unilateralObstruksi parsiel ureter bilateral akibatnya Fase kompensasi hipertrophy otot dinding ureter, pengosongan baik Fase dekompensasi uretra melebar,dinding menipis pengosongan kurang Hydroureter melebar & berkelok-kelok Hydrouretero-nefrosishebatnya hydronefrosis tergantung pyelum intra atau extra renal

*

*Obstruksi makin kuat sampai totalTerjadi arus balik urine :Ke arah GlomerulusKearah PyelolimfatikKearah PyelovenousKearah Fornix ginjal

*Obstruksi total ureterTerjadi : Hydronefrosis progressif1-3 mingguOedem :ginjal dan perinefrik & periureterBerat dan volume ginjal 4-8 mingguParenchym ginjal atrofiGinjal biru gelap,bercak-bercak nekrosis, ischemia dan infark

*Filtrasi GlomerulusTergantung :1. Tekanan hydrostatik arteriel : + 60 mm hgTekanan osmotik protein plasma capsula Bouwman : 25 mm HgTekanan dalam tubulus proximalis + 10 mm HgFiltrasi terjadi dari tekanan 60-(25+10) : + 25 mm Hg

*

*ARUS BALIK KE GLOMERULUS

1. Pelviokeliektasis 1-3 hari papila rata dilatasi nefron distal/collecting tubuli 4-6 hari2. Tubuli distalis mulai melebar 7 hari3. Colleting tubuli mulai nekrosis & atrofi 14 hari4. Collecting tubuli melebar sekali dillatasi sampai lis of Henle & tubuli proximalis 28 hari 5. 50% medulla menipis & atrofi,cortex mulai menipis & atrofi,pelebar sampai tubuli proximalis glomerulus mulai masuk 6. Parenchym tipis + 1 cm jaringan ikat ginjal merupakan kantong air

*

*ARUS BALIK PYELOLIMFATIK

Pelvio caliectasis urine pembuluh limfe masuk sel interstisial oedem ginjal, perinefrik dan periureter Tekanan pelvis calyces Terjadi filtrasi glomerulus

*ARUS BALIK PELVIOVENOUS

Pelvio caliectasis + cairan filtrasi di glomerulus tekanan Pelebaran sampai colecting tubuli dan tubulus necrosisCairan/urine masuk dalam vena-venaUrine masuk dalam sirkulasi

*ARUS BALIK KE FORNIX GINJAL

Pelviocaliectasis + cairan filtrasi di glomerulus Tekanan Extravasasi urine di Fornix ginjal Urine tertimbun di :Perinefrik/retroperitoneal (urinoma) lewat diafragma lewat peritoneum

hydrothorax urine ascites urine

*TEST ASCITES & HYDROTHORAX URINE

Periksa ratio creatinen urine (CU) : Creatinin plasma darah (CPD) Normal : 30 100 : 1Creatinin cairan ascites/hydrothoraks biasa : CPD = 1 : 1Creatinin cairan ascites/hydrothoraks urine : CPD = 3 : 1

*Lamanya obstruksi yang masih reversibleBervariasi, tergantung :LamanyaInfeksiTotal/parsielUni-/bilateralPelvis renisIntrarenalExtrarenalDerajat arus balikPyelolimfatikPyelovenousKe fornix ginjalYang paling lama :Reisman (1957) : 33 hariGraham (1962) : 56 hariLewis & Price (1962) : 69 hari

*POST RELEASE OBSTRUCTIONSetelah obstruksi dihilangkan Glomerulus langsung berfungsi filtrasi air + garam. Pengeluaran urea, glukosa, eliktrolit menarik airTubulus biasanya sesudah + 2 minggu baru berfungsi baik akibatnyaMega diuresis post obstruksi (sampai berliter-liter). Pernah ada penderita sampai 14 liter (ditemukan terutama pada bilateral obstruksi total)Normal filtrasi air + 120 ml/menit atau + 180 liter/24 jam

*PENANGANAN OBSTRUKSI BAGIAN ATASPerlu anamnesis dan pemeriksaan untuk menetapkan obstruksiGambaran klinik :Anamnesis :Sakit pinggang, kolik, unilateral/bilateralGejala-gejala obstruksi saluran kemih distalGejala-gejala sistitisHematuri/pyuriAnuri/oliguriPemeriksaan fisis :Status generalis & fungsi vitalStatus urologik : RCV/CVA, supra pubis, genetalia externa, RT

*Pemeriksaan tambahan : seperlunyaLaboratorium : darah rutinUrinalysisFungsi ginjal : ureum, kreatinin, creatinin ClearenceRadiologik : BNO IVP/RPG, USG

*TINDAKANKolik pinggang unilateral (kiri atau kanan) obstruksi unilateral tindakan boleh di tunda sampai diagnosa ditegakkan tindakan definitif. Beri Th./simptomatisObtruksi bilateral/soliter kidney anuri diketahui dengan kateterisasi harus segera ditindaki :Kateterisasi ureter/pasang double J.Stent melewati obstuksi/batuKalau tidak berhasil dilakukan diversi urine. Dalam keadaan emergency biasanya dilakukan :Nefrostomi :Punksi dengan jarum lumbalTroicar dituntun USG/FloroscopyOpen nefrostomiKalau KU jelek Hemodialyse duluPenanganan selanjutnya tergantung penyebab obstruksi