Download pdf - Onco& ed. 12, ano II

sumário

com a palavra

entrevista

capa

patologia

do bem

quiz

curtas

acontece

calendário

O canal de comunicação com o leitor

Um bate-papo com o oncocirurgião Ademar Lopes, presidente da SBCO

Asco 2012 Confira o que foi destaque no maior encontro mundial de oncologia

A importância da fixação adequada no prognóstico do câncer de mamaAngela Waitzberg e Simone Elias

Palhaços de hospital levam descontração e alegria ao atendimento oncológico

E o diagnóstico é... Por Duílio Rocha Filho e Andrey Soares

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

O que foi importante no cenário da oncologia

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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Onco& julho/agosto 2012 5

O TCU e o atendimento oncológicoGostaria de sugerir a esta revista uma reportagemsobre o relatório do TCU fazendo uma radiografiada situação do atendimento oncológico no Brasil.Acredito ser da maior relevância repercutirmos asmuitas importantes afirmações ali contidas. É im-pensável que ainda hoje, quando estamos prestes arepresentar a sexta economia do mundo, tenhamosque conviver com uma estrutura de saúde tão defi-ciente que faz com que a maioria dos casos diag-nosticados de câncer já esteja em estágiosavançados da doença, cujo tratamento é sabida-mente mais dispendioso e menos eficaz. Acreditoque esta revista tem papel importante nessa dis-cussão, permitindo que lideranças da política deatenção oncológica se manifestem sobre os dadosapresentados pelo TCU, que certamente não podeser acusado de tendencioso.

Atenciosamente,Roberto de Almeida Gil – Médico oncologista doINCA (RJ); Diretor médico da Oncoclínica – Centrode Tratamento de Oncologia

Caro Dr. Gil,

A situação descrita pelo TCU realmente desperta a in-

dignação de todo brasileiro diante do triste reconheci-

mento de que estamos perdendo vidas ante a fragilidade

da Política Nacional de Atenção Oncológica.

Agradecemos imensamente o contato e esclarecemos

que o tema já está na próxima pauta da Onco&.

Combate à dorSou médico especialista em tratamento da dor.Gostaria de saber se já foram publicados artigossobre o tratamento da dor no câncer.

Grato,Marco Antonio dos Reis Alves – Clínica de Trata-mento da Dor

Prezado Dr. Marco Antonio,

Esse é um assunto sempre bem-vindo na revista

Onco&. O tratamento da dor no câncer foi tema de

artigo em nossa edição de estreia (agosto/setembro

2010) e está sempre presente em reportagens e artigos

diversos. Em breve, a questão estará de volta às páginas

da revista.

Agradecemos o seu contato.

com a palavra

Com a palavra é um espaço para comentários e sugestões, que vai nos ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da oncologia e a realidade do não especia lista. Com a palavra, o leitor, comsua perspectiva única, promete contri buição importante ao compromissode garantir informação completa, sob múltiplas lentes.

Para participar deste canal de comunicação com a revista Onco&, escreva para

[email protected]

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com a palavra

entrevista

capa

patologia

do bem

quiz

curtas

acontece

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O canal de comunicação com o leitor

Um bate-papo com o oncocirurgião Ademar Lopes, presidente da SBCO

Asco 2012 Confira o que foi destaque no maior encontro mundial de oncologia

A importância da fixação adequada no prognóstico do câncer de mamaAngela Waitzberg e Simone Elias

Palhaços de hospital levam descontração e alegria ao atendimento oncológico

E o diagnóstico é... Por Duílio Rocha Filho e Andrey Soares

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

O que foi importante no cenário da oncologia

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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6 julho/agosto 2012 Onco&

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: André Moraes (SP)Anelisa Coutinho (BA)Auro Del Giglio (SP)Carlos Sampaio (BA)Claudio Petrilli (SP)Clarissa Mathias (BA)Daniel Herchenhorn (RJ)Fernando Medina (SP)Gothardo Lima (CE)Igor Morbeck (DF)João Nunes (SP)José Bines (RJ)Karla Emerenciano (RN)Marcelo Aisen (SP)Marcelo Collaço Paulo (SC)Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)Nise Yamaguchi (SP)Oren Smaletz (SP)Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)Roberto Gil (RJ)Sebastião Cabral Filho (MG)Sérgio Azevedo (RS)Sergio Lago (RS)Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP)Carmino de Souza (SP)Daniel Tabak (RJ)Jane Dobbin (RJ)Nelson Spector (RJ)Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula:Jairo Sobrinho (SP)Luis Fernando Bouzas (RJ)Nelson Hamerschlak (SP)Yana Novis (SP)

II – Biologia molecularAda Alves (RJ)André Vettore (SP)Carlos Gil (RJ)Helenice Gobbi (MG)José Cláudio Casali (RJ)Luísa Lina Villa (SP)Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP)Marcos Stavale (SP)Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)Tórax: Angelo Fernandez (SP)Riad Naim Younes (SP)Abdômen: Ademar Lopes (SP)José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP)Marcos Moraes (RJ)Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP)Antonio Frasson (SP)Carlos Alberto Ruiz (SP)Maira Caleffi (RS)Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP)Miguel Srougi (SP)Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP)Sérgio Mancini Nicolau (SP)Sophie Derchain (SP)Tecido osteoconjuntivo:Olavo Pires de Camargo (SP)Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – RadioterapiaLudmila Siqueira (MG)Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dorAna Claudia Arantes (SP)Claudia Naylor Lisboa (RJ)Fabíola Minson (SP)João Marcos Rizzo (RS)Ricardo Caponero (SP)

Conselhoeditorial

Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Ano 2 • número 12julho/agosto 2012

Publisher Simone [email protected]

Editorial Valéria Hartt [email protected]

Sergio [email protected]

Direção de arte Luciana [email protected]

Pré-impressão Ione Gomes Franco

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplaresISSN: 2179-0930Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)

Colaboraram nesta edição: Angela Waitzberg,Gilberto Schwartsmann, Ricardo Caponero, Simone Elias

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publi -cação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, trazinformações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidadesmédicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuitapor todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista épermitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores nãoreflete necessariamente a posição da revista.

Editor clínico:Sergio D. Simon

Acompanhe a Onco&no Twitter

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I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: André Moraes (SP)Anelisa Coutinho (BA)Auro Del Giglio (SP)Carlos Sampaio (BA)Claudio Petrilli (SP)Clarissa Mathias (BA)Daniel Herchenhorn (RJ)Fernando Medina (SP)Gothardo Lima (CE)Igor Morbeck (DF)João Nunes (SP)José Bines (RJ)Karla Emerenciano (RN)Marcelo Aisen (SP)Marcelo Collaço Paulo (SC)Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)Nise Yamaguchi (SP)Oren Smaletz (SP)Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)Roberto Gil (RJ)Sebastião Cabral Filho (MG)Sérgio Azevedo (RS)Sergio Lago (RS)Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP)Carmino de Souza (SP)Daniel Tabak (RJ)Jane Dobbin (RJ)Nelson Spector (RJ)Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula:Jairo Sobrinho (SP)Luis Fernando Bouzas (RJ)Nelson Hamerschlak (SP)Yana Novis (SP)

II – Biologia molecularAda Alves (RJ)André Vettore (SP)Carlos Gil (RJ)Helenice Gobbi (MG)José Cláudio Casali (RJ)Luísa Lina Villa (SP)Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP)Marcos Stavale (SP)Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)Tórax: Angelo Fernandez (SP)Riad Naim Younes (SP)Abdômen: Ademar Lopes (SP)José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP)Marcos Moraes (RJ)Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP)Antonio Frasson (SP)Carlos Alberto Ruiz (SP)Maira Caleffi (RS)Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP)Miguel Srougi (SP)Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP)Sérgio Mancini Nicolau (SP)Sophie Derchain (SP)Tecido osteoconjuntivo:Olavo Pires de Camargo (SP)Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – RadioterapiaLudmila Siqueira (MG)Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dorAna Claudia Arantes (SP)Claudia Naylor Lisboa (RJ)Fabíola Minson (SP)João Marcos Rizzo (RS)Ricardo Caponero (SP)

Conselhoeditorial

Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Ano 2 • número 12julho/agosto 2012

Publisher Simone [email protected]

Editorial Valéria Hartt [email protected]

Sergio [email protected]

Direção de arte Luciana [email protected]

Pré-impressão Ione Gomes Franco

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplaresISSN: 2179-0930Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)

Colaboraram nesta edição: Angela Waitzberg,Gilberto Schwartsmann, Ricardo Caponero, Simone Elias

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publi -cação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, trazinformações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidadesmédicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuitapor todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista épermitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores nãoreflete necessariamente a posição da revista.

Editor clínico:Sergio D. Simon

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VIVEMOS TEMPOS DE INOVAÇÃO. O UNIVERSO DA

ONCOLOGIA É ÁVIDO POR NOVIDADES E PRODU-TOR INCANSÁVEL DE MUITAS DELAS. A ASCO

2012, palco de lançamentos da indústria, refleteisso de forma emblemática, com estudos clínicospromissores, outros nem tanto, mas certamentecomo o grande fórum do mundo da oncologia.

A Onco& traz nesta edição as últimas novidades

de Chicago, com um panorama do que foi destaque

no maior encontro da Sociedade Americana de On-

cologia Clínica, assinado pelo médico oncologista

Ricardo Caponero. Ao apresentar os resultados dos

estudos clínicos mais celebrados na edição deste

ano, Caponero propõe uma nova forma de medi -

cina baseada em evidência diante do apelo da me -

dicina personalizada. E deixa no ar a pergunta que

não quer calar: quem paga a conta dos novos

agentes anticâncer?

Outra reflexão vem com o artigo do professor

Gilberto Schwartsmann, com um abrangente

cenário do câncer de pulmão no Brasil. Schwarts-

mann liderou uma das sessões da ASCO 2012 em

Chicago e situa o Brasil numa perspectiva epide -

miológica global, que permite comparar alguns dos

mais importantes indicadores da saúde.

Por aqui, temos de forma clara que o câncer

avança para se tornar a primeira causa de morte no

país e há barreiras e gargalos no caminho. É preciso

enfrentá-los.

Há lições e trajetórias inspiradoras. O professor

Ademar Lopes, cirurgião oncológico do primeiro

time de estrelas, nos deixa algumas dessas lições, o

exemplo da excelência e fala de um resgate possível,

numa entrevista para ler e reler.

Em tempos de inovação e de tantas rupturas,

fica o convite para situar o valor da vida, repensar

velhos valores, quem sabe resgatar muitos deles e,

mais ainda, vivenciá-los na prática cotidiana.

A escuta atenta e sensível continua como

padrão-ouro na clínica médica. Não há tecnologia

que substitua essa interação.

Boa leitura!

Resgate tão necessário

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora

da Onco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: [email protected]

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ELE CONSTRUIU UMA DAS CARREIRAS MAIS SÓLIDAS

DA CIRURGIA ONCOLÓGICA BRASILEIRA E É CERTA-

MENTE UMA DE SUAS MAIORES REFERÊNCIAS.

Mineiro de Delfinópolis, o oncocirurgião Ademar

Lopes ingressou na residência do Hospital A.C.Ca-

margo, em São Paulo, em 1974. Não saiu mais. De

lá para cá, conta no currículo mais de 8 mil proce -

dimentos realizados e traz na memória histórias mar-

cantes, que por um detalhe às vezes incerto se

distanciam das estatísticas da prática profissional.

Passam a ocupar esse lugar a mais, esse registro como

histórias de vida que saem do repertório trivial.

Era o ano de 2009 quando ele viveu um desses

dias guardados na memória, à frente de uma cirur-

gia de 17 horas e meia no Sírio-Libanês, em São

Paulo. Ali, realizou uma técnica inovadora, que ele

mesmo havia trazido ao Brasil anos antes, de forma

pioneira. Tinha como paciente ninguém menos

que o ex-vice presidente José Alencar, para a reti-

rada de um tumor no retroperitônio. Depois de

mais de 17 horas, a cirurgia citorredutora com

quimioterapia intraperitoneal hipertérmica che -

gava ao fim com sucesso. Mais tarde, em frente às

câmeras diante da imprensa, foi a atitude de Alen-

car que despertou a atenção do médico, que entre

tantas histórias vividas escolhe essa como uma das

mais marcantes da carreira. “Ele disse que tinha

muita pena do povo brasileiro, porque poucos ti -

nham condições de receber um tratamento como

aquele. Aquilo me impressionou, porque não cos-

tuma ser fala de político. E ele era assim, um

homem honrado”, conta Lopes.

Em São Paulo, ele nos recebe para esta entrevista

no consultório vizinho ao Parque Ibirapuera, sóbrio

e discreto, que expressa em boa medida a personali-

dade do dono. A parede em frente à porta de entrada

traz um portrait, lembrança que Ademar Lopes

guarda da cerimônia de formatura, como fellow do

Colégio Americano de Cirurgiões, em 1985. Também

nos Estados Unidos atuou no Memorial Sloan-Ket-

tering Cancer Center de Nova York, onde foi diretor

do departamento de cirurgia pélvica em 1990.

É com essa bagagem que ele nos dá lições im-

portantes sobre a prática da cirurgia oncológica e

fala dos desafios e possibilidades da especialidade,

agora também com um papel institucional à frente

da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica.

Para o futuro, prevê um cenário promissor,

com a crença de que a cirurgia vive seus dias de

glória e pode experimentar uma nova era no trata-

mento do câncer.

Onco& – Começo com a curiosidade de entendero que o levou a fazer essa escolha profissional?

entrevista

Novos tempos nacirurgia do câncer

Ademar Lopes

* Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica e

vice-presidente do hospital A.C.Camargo; Livre-docente pela

disciplina de oncologia na FMUSP;Fellow da Sociedade Americana de

Cirurgia Oncológica e Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia

Oncológica e Regional São Paulo

Contato: ademarlopes@

cirurgiaoncologica.com.br

O cirurgião Ademar Lopes conta como vê a evolução da prática da cirurgia oncológica e fala dos desafios e possibilidades futuras da especialidade

Por Valéria Hartt

p08-11 entrevista_Onco& 03/07/12 18:30 Page 8

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Ademar Lopes – Decidi fazer cirurgia muito

cedo, lá pelos 7 ou 8 anos, e não tinha nenhum

parente ou amigo médico que pudesse ter influen-

ciado nessa decisão. Sou filho de agricultores,

nasci e vivi em Delfinópolis durante a minha in-

fância. É como uma ilha, entre a Serra da Canastra

e os grandes lagos do Rio Grande, e lá, como se

faz em todo lugar do mundo, era comum abater o

animal para o consumo, para a própria alimen-

tação. Muitas vezes eu vi um animal sendo aberto

e observava o coração ainda batendo, os intestinos.

Ali, em contato com aquela realidade, decidi que

a melhor maneira de estar mais próximo daquilo

tudo era ser médico e fazer cirurgia, tentar corrigir

alguns erros que podem acontecer nos humanos.

Menino ainda fiz essa escolha. Na faculdade de

medicina vi vários cirurgiões em atividade e

percebi que dois ou três com residência em cirur-

gia oncológica operavam de modo muito diferente

dos cirurgiões gerais que também operavam

câncer. Foi assim que resolvi fazer cirurgia on-

cológica, e é o que eu faço até hoje na vida.

Onco& – O senhor fala de uma distinção naforma de operar. Que recado o senhor deixa parao não especialista, em termos de cirurgia?Ademar Lopes – O cirurgião oncologista não é

apenas um técnico que opera. Ele é um médico

que tem uma formação global, dentro de uma

pers pectiva multidisciplinar. Ele é capaz de fazer

um bom planejamento terapêutico em termos de

diagnóstico, em termos de estadiamento, assim

como está preparado para saber o momento de en-

caminhar o doente para o oncologista clínico ou

para o radioterapeuta, se antes ou depois de ope -

rar. Então, eu diria que o planejamento terapêutico

em oncologia é fundamental. Se começar errado,

o paciente seguramente vai ser pre judicado. Não

é só uma questão de operar ou deixar de operar

um tumor, mas de estabelecer um planejamento

terapêutico global. Acho que a cirurgia oncológica

está em franco progresso. Recentemente, a cirurgia

oncológica de alta complexidade foi reconhecida

como especialidade médica nos Estados Unidos.

No Brasil, a cirurgia oncológica é devidamente re-

conhecida e vários colegas estão sendo formados

em programas de residência médica. Precisamos

ensinar cirurgia oncoló gica e precisamos também

ensinar oncologia.

Onco& – Temos carência desses profissionais noBrasil?Ademar Lopes – Não seria possível no Brasil nem

nos Estados Unidos que toda cirurgia oncológica

fosse feita por um cirurgião oncologista. Então,

temos também um papel pedagógico, que é ensinar

esse cirurgião geral, para que ele tenha melhores

conhecimentos da cirurgia oncológica, porque ele

certamente vai realizar um grande número de pro-

cedimentos. O cirurgião geral precisa ter uma boa

ideia da história natural da doença, de cada tumor;

ter uma ideia precisa da importância do estadia-

mento das neoplasias; conhecer os princípios bási-

cos da cirurgia oncológica e, finalmente, ter uma

ideia da importância do tratamento multidisciplinar

e do acompanhamento desses pacientes.

É claro que é muito difícil. O Brasil, em termos

de cirurgia geral, não está bem. Nós temos hoje

dois anos de cirurgia geral, que servem como pas-

saporte para outra especialidade. E existem dois

anos a mais, que costumam derivar para trauma

ou aparelho digestivo. Cirurgia oncológica não é

só trauma nem aparelho digestivo. Então, é muito

pouco e isso é um prejuízo para o colega cirurgião

geral. Nossa proposta é de uma formação de qua-

tro ou cinco anos, como no modelo americano. Aí

o indivíduo faria cirurgia de cabeça e pescoço,

mastologia, tórax, aparelho digestivo, ginecologia.

Seria o verdadeiro cirurgião geral, com abrangên-

cia em todas as áreas da cirurgia.

Onco& – E existe interesse do não especialistapelas questões da oncologia?Ademar Lopes – O câncer hoje é uma doença

comum, com 518 mil, 520 mil novos casos por ano.

O maior fator de risco isolado para ter um câncer é

a própria idade. Se a gente lembrar que nos anos

1950 a expectativa de vida do brasileiro era em

torno de 40 anos e hoje é de 72 anos, a incidência

do câncer dobrou pelo natural envelhecimento da

população. A oncologia é a especialidade do mo-

“Uma das coisasmais gratificantes é entrar com um residente em umagrande cirurgia e ao final receber umolhar, um sorriso, às vezes um apertode mão e aquelemuito obrigado,doutor”



ELE CONSTRUIU UMA DAS CARREIRAS MAIS SÓLIDAS

DA CIRURGIA ONCOLÓGICA BRASILEIRA E É CERTA-

MENTE UMA DE SUAS MAIORES REFERÊNCIAS.

Mineiro de Delfinópolis, o oncocirurgião Ademar

Lopes ingressou na residência do Hospital A.C.Ca-

margo, em São Paulo, em 1974. Não saiu mais. De

lá para cá, conta no currículo mais de 8 mil proce -

dimentos realizados e traz na memória histórias mar-

cantes, que por um detalhe às vezes incerto se

distanciam das estatísticas da prática profissional.

Passam a ocupar esse lugar a mais, esse registro como

histórias de vida que saem do repertório trivial.

Era o ano de 2009 quando ele viveu um desses

dias guardados na memória, à frente de uma cirur-

gia de 17 horas e meia no Sírio-Libanês, em São

Paulo. Ali, realizou uma técnica inovadora, que ele

mesmo havia trazido ao Brasil anos antes, de forma

pioneira. Tinha como paciente ninguém menos

que o ex-vice presidente José Alencar, para a reti-

rada de um tumor no retroperitônio. Depois de

mais de 17 horas, a cirurgia citorredutora com

quimioterapia intraperitoneal hipertérmica che -

gava ao fim com sucesso. Mais tarde, em frente às

câmeras diante da imprensa, foi a atitude de Alen-

car que despertou a atenção do médico, que entre

tantas histórias vividas escolhe essa como uma das

mais marcantes da carreira. “Ele disse que tinha

muita pena do povo brasileiro, porque poucos ti -

nham condições de receber um tratamento como

aquele. Aquilo me impressionou, porque não cos-

tuma ser fala de político. E ele era assim, um

homem honrado”, conta Lopes.

Em São Paulo, ele nos recebe para esta entrevista

no consultório vizinho ao Parque Ibirapuera, sóbrio

e discreto, que expressa em boa medida a personali-

dade do dono. A parede em frente à porta de entrada

traz um portrait, lembrança que Ademar Lopes

guarda da cerimônia de formatura, como fellow do

Colégio Americano de Cirurgiões, em 1985. Também

nos Estados Unidos atuou no Memorial Sloan-Ket-

tering Cancer Center de Nova York, onde foi diretor

do departamento de cirurgia pélvica em 1990.

É com essa bagagem que ele nos dá lições im-

portantes sobre a prática da cirurgia oncológica e

fala dos desafios e possibilidades da especialidade,

agora também com um papel institucional à frente

da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica.

Para o futuro, prevê um cenário promissor,

com a crença de que a cirurgia vive seus dias de

glória e pode experimentar uma nova era no trata-

mento do câncer.

Onco& – Começo com a curiosidade de entendero que o levou a fazer essa escolha profissional?

entrevista

Novos tempos nacirurgia do câncer

Ademar Lopes

* Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica e

vice-presidente do hospital A.C.Camargo; Livre-docente pela

disciplina de oncologia na FMUSP;Fellow da Sociedade Americana de

Cirurgia Oncológica e Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia

Oncológica e Regional São Paulo

Contato: ademarlopes@

cirurgiaoncologica.com.br

O cirurgião Ademar Lopes conta como vê a evolução da prática da cirurgia oncológica e fala dos desafios e possibilidades futuras da especialidade

Por Valéria Hartt


Serg

io A

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Ademar Lopes – Decidi fazer cirurgia muito

cedo, lá pelos 7 ou 8 anos, e não tinha nenhum

parente ou amigo médico que pudesse ter influen-

ciado nessa decisão. Sou filho de agricultores,

nasci e vivi em Delfinópolis durante a minha in-

fância. É como uma ilha, entre a Serra da Canastra

e os grandes lagos do Rio Grande, e lá, como se

faz em todo lugar do mundo, era comum abater o

animal para o consumo, para a própria alimen-

tação. Muitas vezes eu vi um animal sendo aberto

e observava o coração ainda batendo, os intestinos.

Ali, em contato com aquela realidade, decidi que

a melhor maneira de estar mais próximo daquilo

tudo era ser médico e fazer cirurgia, tentar corrigir

alguns erros que podem acontecer nos humanos.

Menino ainda fiz essa escolha. Na faculdade de

medicina vi vários cirurgiões em atividade e

percebi que dois ou três com residência em cirur-

gia oncológica operavam de modo muito diferente

dos cirurgiões gerais que também operavam

câncer. Foi assim que resolvi fazer cirurgia on-

cológica, e é o que eu faço até hoje na vida.

Onco& – O senhor fala de uma distinção naforma de operar. Que recado o senhor deixa parao não especialista, em termos de cirurgia?Ademar Lopes – O cirurgião oncologista não é

apenas um técnico que opera. Ele é um médico

que tem uma formação global, dentro de uma

pers pectiva multidisciplinar. Ele é capaz de fazer

um bom planejamento terapêutico em termos de

diagnóstico, em termos de estadiamento, assim

como está preparado para saber o momento de en-

caminhar o doente para o oncologista clínico ou

para o radioterapeuta, se antes ou depois de ope -

rar. Então, eu diria que o planejamento terapêutico

em oncologia é fundamental. Se começar errado,

o paciente seguramente vai ser pre judicado. Não

é só uma questão de operar ou deixar de operar

um tumor, mas de estabelecer um planejamento

terapêutico global. Acho que a cirurgia oncológica

está em franco progresso. Recentemente, a cirurgia

oncológica de alta complexidade foi reconhecida

como especialidade médica nos Estados Unidos.

No Brasil, a cirurgia oncológica é devidamente re-

conhecida e vários colegas estão sendo formados

em programas de residência médica. Precisamos

ensinar cirurgia oncoló gica e precisamos também

ensinar oncologia.

Onco& – Temos carência desses profissionais noBrasil?Ademar Lopes – Não seria possível no Brasil nem

nos Estados Unidos que toda cirurgia oncológica

fosse feita por um cirurgião oncologista. Então,

temos também um papel pedagógico, que é ensinar

esse cirurgião geral, para que ele tenha melhores

conhecimentos da cirurgia oncológica, porque ele

certamente vai realizar um grande número de pro-

cedimentos. O cirurgião geral precisa ter uma boa

ideia da história natural da doença, de cada tumor;

ter uma ideia precisa da importância do estadia-

mento das neoplasias; conhecer os princípios bási-

cos da cirurgia oncológica e, finalmente, ter uma

ideia da importância do tratamento multidisciplinar

e do acompanhamento desses pacientes.

É claro que é muito difícil. O Brasil, em termos

de cirurgia geral, não está bem. Nós temos hoje

dois anos de cirurgia geral, que servem como pas-

saporte para outra especialidade. E existem dois

anos a mais, que costumam derivar para trauma

ou aparelho digestivo. Cirurgia oncológica não é

só trauma nem aparelho digestivo. Então, é muito

pouco e isso é um prejuízo para o colega cirurgião

geral. Nossa proposta é de uma formação de qua-

tro ou cinco anos, como no modelo americano. Aí

o indivíduo faria cirurgia de cabeça e pescoço,

mastologia, tórax, aparelho digestivo, ginecologia.

Seria o verdadeiro cirurgião geral, com abrangên-

cia em todas as áreas da cirurgia.

Onco& – E existe interesse do não especialistapelas questões da oncologia?Ademar Lopes – O câncer hoje é uma doença

comum, com 518 mil, 520 mil novos casos por ano.

O maior fator de risco isolado para ter um câncer é

a própria idade. Se a gente lembrar que nos anos

1950 a expectativa de vida do brasileiro era em

torno de 40 anos e hoje é de 72 anos, a incidência

do câncer dobrou pelo natural envelhecimento da

população. A oncologia é a especialidade do mo-

“Uma das coisasmais gratificantes é entrar com um residente em umagrande cirurgia e ao final receber umolhar, um sorriso, às vezes um apertode mão e aquelemuito obrigado,doutor”



mento e do futuro. Existe uma grande procura pela

cirurgia oncológica por parte dos médicos que con-

cluem residência em cirurgia geral, diante do cresci-

mento da especialidade e da maior incidência do

número de novos casos de câncer.

Esse crescimento tem sido também acompa -

nhado de muita evolução.

Onco& – Na oncologia, como foi viver a tran-sição das grandes cirurgias para procedimentoshoje mais conservadores? Ademar Lopes – Essa é uma história muito

bonita e que eu vivi pessoalmente. Entre 1975 até

o começo da década de 80 havia um predomínio

das grandes cirurgias mutilantes. Naquela época,

a mu lher com câncer de mama no estádio clínico

I era tratada com mastectomia radical, em que se

retiravam toda a mama, os músculos peitorais e

os linfonodos da axila. De 1985 para cá isso

mudou radicalmente. A mulher hoje tira um

quadrante e faz a biópsia do linfonodo sentinela;

se der negativo, nem precisa esvaziar a axila. As

taxa de cura são melhores e a qualidade de vida é

indiscutível. Outro exemplo vem dos pacientes

com tumores ósseos, como osteossarcoma e

tumor de Ewing, que até os anos 1980 eram sub-

metidos a amputações e desarticulações. E, além

de perder a perna, perder o braço, 85% morriam

entre um e dois anos após o diagnóstico. Hoje nós

preservamos a perna desses pacientes e a taxa de

cura chega a 70%. Então, a década de 70 e o

começo dos anos 80 foi um período bri lhante,

com a chegada de novas drogas que permitiram

reduzir muito o volume tumoral e tornaram pos-

síveis essas cirurgias conservadoras. A evolução

foi espetacular. Eu acredito que agora, no século

21, as drogas-alvo tragam um impacto tão grande

quanto aquele promovido pelas drogas no final

dos anos 70 e 80. Em breve, acho que teremos

uma nova fase e a cirurgia oncológica vai ganhar

ainda mais complexidade.

Onco& – O que deve mudar? Como fica o perfildesse profissional para esses novos tempos? Ademar Lopes – A cirurgia oncológica está em

franco progresso. Vai ficar mais sofisticada, cada

vez menos extensa, menos mutilante. O cirurgião

também precisa aprender técnicas novas, princi-

palmente da cirurgia minimamente invasiva. A

cirurgia mais conservadora muitas vezes é mais

complexa que uma grande cirurgia ou a cirurgia

radical. Fazer uma operação de Halsted retirando

a mama inteira e esvaziando a axila é muito mais

simples que fazer uma cirurgia conservadora da

mama com boa reconstrução; retirar a metade da

laringe é muito mais complexo que fazer a

laringectomia total; retirar um osso ilíaco, a

metade da bacia, é muito mais difícil que fazer

uma amputação. Então, a cirurgia oncológica vive

esse grande progresso. O cirurgião que está

chegando precisa se inteirar dessa beleza que é o

desenvolvimento multidisciplinar do tratamento

de câncer e acompanhar essa complexidade da

cirurgia oncológica.

Onco& – O tratamento do ex-presidente Lula,por exemplo, é a tradução desse avanço? Ademar Lopes – Sem dúvida. É o exemplo do en-

foque multidisciplinar, com o uso de drogas-alvo,

e isso é fantástico. O ex-presidente Lula teve um

tumor de laringe e a imprensa inteira divulgou,

então nós podemos falar. Antes, o tumor de laringe

era tratado com laringectomia total, com a conse-

quente perda da fala. O ex-presidente Lula foi

tratado com quimioterapia e radioterapia e a chance

de controle desse tumor é altíssima. É certamente

um exemplo dessa nova fronteira.

Onco& – O senhor fala da complexidade dacirurgia, das técnicas minimamente invasivas,mas como podemos avançar na indicação decasos bem selecionados e na própria curva deaprendizado? Ademar Lopes – O que muda é a via de acesso, mas

o princípio da cirurgia oncológica é o mesmo, tem

que ser mantido e tem que haver boa indicação.

Ressecar o tumor com margens e retirar toda a

drenagem linfática continuam como princípios bási-

cos. A cirurgia videolaparoscópica e a robótica

vieram para ficar, mas eu não admito, por exemplo,

uma situa ção em que o cirurgião vá fazer um pro-

cedimento minimamente invasivo para um câncer

de ovário e rompa o tumor. Você passa de um esta-

“A oncologia é a especialidade do

momento e do futuro.Existe uma grande

procura pela cirurgiaoncológica por parte

dos médicos que concluem residência

em cirurgia geral, diante do crescimentoda especialidade e da

maior incidência donúmero de novoscasos de câncer”



mento e do futuro. Existe uma grande procura pela

cirurgia oncológica por parte dos médicos que con-

cluem residência em cirurgia geral, diante do cresci-

mento da especialidade e da maior incidência do

número de novos casos de câncer.

Esse crescimento tem sido também acompa -

nhado de muita evolução.

Onco& – Na oncologia, como foi viver a tran-sição das grandes cirurgias para procedimentoshoje mais conservadores? Ademar Lopes – Essa é uma história muito

bonita e que eu vivi pessoalmente. Entre 1975 até

o começo da década de 80 havia um predomínio

das grandes cirurgias mutilantes. Naquela época,

a mu lher com câncer de mama no estádio clínico

I era tratada com mastectomia radical, em que se

retiravam toda a mama, os músculos peitorais e

os linfonodos da axila. De 1985 para cá isso

mudou radicalmente. A mulher hoje tira um

quadrante e faz a biópsia do linfonodo sentinela;

se der negativo, nem precisa esvaziar a axila. As

taxa de cura são melhores e a qualidade de vida é

indiscutível. Outro exemplo vem dos pacientes

com tumores ósseos, como osteossarcoma e

tumor de Ewing, que até os anos 1980 eram sub-

metidos a amputações e desarticulações. E, além

de perder a perna, perder o braço, 85% morriam

entre um e dois anos após o diagnóstico. Hoje nós

preservamos a perna desses pacientes e a taxa de

cura chega a 70%. Então, a década de 70 e o

começo dos anos 80 foi um período bri lhante,

com a chegada de novas drogas que permitiram

reduzir muito o volume tumoral e tornaram pos-

síveis essas cirurgias conservadoras. A evolução

foi espetacular. Eu acredito que agora, no século

21, as drogas-alvo tragam um impacto tão grande

quanto aquele promovido pelas drogas no final

dos anos 70 e 80. Em breve, acho que teremos

uma nova fase e a cirurgia oncológica vai ganhar

ainda mais complexidade.

Onco& – O que deve mudar? Como fica o perfildesse profissional para esses novos tempos? Ademar Lopes – A cirurgia oncológica está em

franco progresso. Vai ficar mais sofisticada, cada

vez menos extensa, menos mutilante. O cirurgião

também precisa aprender técnicas novas, princi-

palmente da cirurgia minimamente invasiva. A

cirurgia mais conservadora muitas vezes é mais

complexa que uma grande cirurgia ou a cirurgia

radical. Fazer uma operação de Halsted retirando

a mama inteira e esvaziando a axila é muito mais

simples que fazer uma cirurgia conservadora da

mama com boa reconstrução; retirar a metade da

laringe é muito mais complexo que fazer a

laringectomia total; retirar um osso ilíaco, a

metade da bacia, é muito mais difícil que fazer

uma amputação. Então, a cirurgia oncológica vive

esse grande progresso. O cirurgião que está

chegando precisa se inteirar dessa beleza que é o

desenvolvimento multidisciplinar do tratamento

de câncer e acompanhar essa complexidade da

cirurgia oncológica.

Onco& – O tratamento do ex-presidente Lula,por exemplo, é a tradução desse avanço? Ademar Lopes – Sem dúvida. É o exemplo do en-

foque multidisciplinar, com o uso de drogas-alvo,

e isso é fantástico. O ex-presidente Lula teve um

tumor de laringe e a imprensa inteira divulgou,

então nós podemos falar. Antes, o tumor de laringe

era tratado com laringectomia total, com a conse-

quente perda da fala. O ex-presidente Lula foi

tratado com quimioterapia e radioterapia e a chance

de controle desse tumor é altíssima. É certamente

um exemplo dessa nova fronteira.

Onco& – O senhor fala da complexidade dacirurgia, das técnicas minimamente invasivas,mas como podemos avançar na indicação decasos bem selecionados e na própria curva deaprendizado? Ademar Lopes – O que muda é a via de acesso, mas

o princípio da cirurgia oncológica é o mesmo, tem

que ser mantido e tem que haver boa indicação.

Ressecar o tumor com margens e retirar toda a

drenagem linfática continuam como princípios bási-

cos. A cirurgia videolaparoscópica e a robótica

vieram para ficar, mas eu não admito, por exemplo,

uma situa ção em que o cirurgião vá fazer um pro-

cedimento minimamente invasivo para um câncer

de ovário e rompa o tumor. Você passa de um esta-

“A oncologia é a especialidade do

momento e do futuro.Existe uma grande

procura pela cirurgiaoncológica por parte

dos médicos que concluem residência

em cirurgia geral, diante do crescimentoda especialidade e da

maior incidência donúmero de novoscasos de câncer”



diamento I ou II para o estádio clínico III e isso é ina -

ceitável. Precisamos ter um treinamento muito pro-

fundo, mas passada essa curva de aprendizado a

cirurgia robótica é o futuro. Seguramente algumas

cirurgias continuam essencialmente abertas, como a

de mama, a de tumores ósseos, sarcomas de partes

moles e de grandes tumores, como sarcomas do

retroperitô nio. Tem que haver uma boa indicação,

mas posso garantir que a hora em que o robô for

mais acessível, em termos de custo, a cirurgia

robótica está aí para ficar. E temos que ter respons-

abilidade com a formação das novas gerações. Imagi -

no que eu tenha no Hospital A.C.Camargo cerca de

8,5 mil procedimentos cirúrgicos realizados e posso

confessar que uma das coisas mais gra tificantes é en-

trar com um residente em uma grande cirurgia e ao

final receber um olhar, um sorriso, às vezes um

aperto de mão e aquele muito obrigado, doutor. Isso

é muito gratificante e nos estimula muito a continuar

nessa tarefa. O Hospital A.C.Camargo deve ter for-

mado quase um terço dos ci rurgiões oncologistas

que estão em atividade Brasil afora. Fiz residência lá

de 1974 a 1977 e tivemos um papel importante,

contribuindo com a formação de todos os residentes

que passaram por lá depois disso.

Onco& – O senhor também teve papel funda-mental na introdução de diferentes técnicascirúrgicas. Gostaria que nos contasse um poucodessa história de pioneirismo.Ademar Lopes – Nós fizemos a primeira

hemipelvectomia total interna no Brasil em 1990,

que é a retirada do osso ilíaco, e fizemos também

a primeira cirurgia no país de Tikoff-Limberg, que

é a retirada de todo o ombro. São procedimentos

que marcaram muito a minha vida como

cirurgião, que tivemos a oportunidade de intro-

duzir no Brasil e melhorar muito a qualidade de

vida dos nossos pacientes. Para carcinomatose

peritoneal trouxemos ao Brasil outra técnica e em

torno dela temos uma história muito interessante.

Eu conheci de longa data um colega, Paul Sugar-

baker, que era diretor do departamento de cirurgia

do NCI. Certo dia, ele saiu do NCI e foi para

Washington chefiar um serviço de carcinomatose.

Imaginei que dar para um cirurgião um serviço de

carcinomatose peritoneal era como mandar um in-

divíduo para a Sibéria. Ele era tido como o próprio

crazy doctor, mas pouco depois passou a publicar

diversas evidências sobre os benefícios dessa téc-

nica. E me convidou para fazer a cirurgia citorre-

dutora com hipertermia para tratar carcinomatose

peritoneal. Começamos a fazer esse proce dimento

no Brasil de forma pioneira em março de 2001 e

hoje devemos ter quase 170 casos, com resultados

praticamente iguais aos dos melhores centros do

mundo. Esse procedimento consiste na cirurgia

com o uso do calor a 42ºC, que por si só é capaz

de destruir células por desnaturação proteica e au-

mentar a permeabilidade da membrana celular

para a entrada do quimio terápico. É um tripé, com

cirurgia, quimioterapia e calor. Hoje, temos uma

expe riência gigantesca, uma das maiores experiên-

cias institucionais do mundo aqui no A.C.Ca-

margo. A novidade é que o SUS não pagava esse

procedimento e agora parece que vai começar a

pagar, já neste ano.

Onco& – Para encerrar, como podemos avançarno diagnóstico precoce?Ademar Lopes – Apenas meia dúzia de facul-

dades de medicina tem oncologia na grade curri -

cular. Como é que você pode deixar fora dos

currículos de formação médica a doença que mais

mata? Não adianta ver um caso na pneumologia,

outro na gastro. Tem que dar um enfoque multi-

disciplinar. Nós não queremos formar especialistas

na graduação, mas queremos formar médicos que

pensem oncologicamente. E o primeiro médico

que vê o paciente com câncer não é o oncologista,

é o médico que tem lá no posto de saúde. Ele tem

que ter noções de oncologia como tem de gastro,

pneumo, de infecto. Isso é básico. O Ministério da

Educação precisa repensar isso.

Por que os doentes vão mal? Porque estamos

fazendo diagnóstico tardio e planejamento tera -

pêutico incorreto, porque os médicos não estão sendo

formados como deveriam. Se parar para analisar toda

essa maquinaria e mesmo essas drogas novas, o diag-

nóstico precoce ainda salta muito mais alto que tudo

isso. Sai mais barato e é muito mais efetivo.

“Apenas meia dúziade faculdades demedicina tem oncologia na gradecurricular. Como é que você pode deixarfora dos currículosde formação médicaa doença que maismata?”



COMO USUAL, O CONGRESSO DA ASCO TRAZ AL-

GUMAS NOVIDADES INTERESSANTES, POUCA COI -

SA QUE MODIFICA A PRÁTICA CLÍNICA DIÁRIA E

muitas promessas. Neste ano, em particular,

chamou a atenção o grande número de novas dro-

gas biológicas seguindo a tendência da personaliza-

ção da medicina, ou seja, drogas específicas para

subtipos específicos de doença.

Isso praticamente decreta o fim das metanálises.

Teremos de encontrar uma nova forma de medicina

baseada em evidência. Não se pode mais juntar di-

versos estudos heterogêneos numa única conclusão

e tentar aplicá-la a todos os pacientes. Por outro lado,

quando se seleciona adequadamente a população

com base em biomarcadores específicos, os resulta-

dos são tão estridentes que qualquer metanálise,

nessa população de pacientes, é desnecessária.

O primeiro trabalho cujo resultado deve mudar

a prática clínica tão logo o trastuzumabe-entansina

(T-DM1) esteja disponível é o estudo EMILIA, apre -

sentado na sessão plenária (abstract LBA1).

O T-DM1 é um triunfo da biologia e da

química. Pela perspectiva da biologia, é capaz de

identificar um receptor presente quase que exclu-

sivamente nas células malignas (nesse caso, o

HER2) que é mediador crucial para a progressão da

doença. Pela lógica da química, consegue ligar um

quimioterápico potente a um anticorpo monoclonal

de forma tão forte que a quimioterapia é dada quase

que exclusivamente para as células do tumor, com

mínima toxicidade sistêmica.

No estudo EMILIA de fase III, prospectivo e

randomizado, o T-DM1 foi comparado com

capecitabina e lapatinibe em pacientes com neopla-

sia de mama com sobre-expressão do HER2 e que

haviam progredido após terapia prévia com antraci-

clina, taxanos e trastuzumabe.

Houve um aumento significativo na sobrevida

livre de progressão favorecendo o T-DM1 (mediana

de 9,6 meses vs. 6,4 meses: hazard ratio (HR)=0,650;

intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,549 –

0,771; p<0,0001). A sobrevida mediana para o

T-DM1 ainda não foi atingida vs. 23,3 meses para o

braço controle (HR=0,621; IC95% 0,475 – 0,813;

p=0,0005). A diferença nas taxas de sobrevida em

12 meses (77,0% vs. 84,7%) e aos 24 meses (47,5%

vs. 65,4%) favorece o T-DM1. Houve menos eventos

adversos com o T-DM1, principalmente diarreia e er-

itrodisestesia palmoplantar.

Em nosso meio, apesar do estudo de Charles

E. Geyer et cols. (N Engl J Med 2006; 355 (26):

2733-43), a combinação de lapatinibe e cape -

citabina nunca se tornou o tratamento padrão em

decorrência da dificuldade de acesso às drogas

orais não cobertas pela saúde suplementar e da in-

compatibilidade dos valores reembolsados pelo

Sistema Único de Saúde (SUS).

Embora a disponibilidade do T-DM1, injetável,

possa resolver o problema dos pacientes dos planos

de saúde suplementar, dificilmente a nova droga

será incorporada à tabela do SUS, mesmo no estado

de São Paulo, que ainda não dá acesso ao trastuzu -

mabe para o tratamento da doença metastática (a in-

dicação está sendo submetida à consulta pública).

Da teoria à práticaNo carcinoma colorretal metastático foram apre-

sentados três trabalhos com prolongamento de so-

brevida, o que não tem acontecido nos últimos

anos. Embora mudem a conduta terapêutica

teórica, nem todos os medicamentos estão pronta-

mente disponíveis ou acessíveis para alterar de

imediato a conduta prática.

Em estudos observacionais não randomizados

(estudos BRITE e ARIES) a continuidade do trata-

mento com bevacizumabe além da progressão

mostrou aumento de sobrevida global em com-

paração à mudança da quimioterapia com a sus-

ASCO 2012

Muitas promessas

Ricardo Caponero* Oncologista clínico da Clínica

de Oncologia Médica; sócio-dire-tor do Instituto SIMBIDOR;

diretor científico da AssociaçãoBrasileira de Cuidados Paliativos

Contato:[email protected]

Div

ulga

ção

Confira o que foi destaque na última edição do Congressoda Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2012)

p12-16 asco caponero_Onco& 03/07/12 18:36 Page 12


COMO USUAL, O CONGRESSO DA ASCO TRAZ AL-

GUMAS NOVIDADES INTERESSANTES, POUCA COI -

SA QUE MODIFICA A PRÁTICA CLÍNICA DIÁRIA E

muitas promessas. Neste ano, em particular,

chamou a atenção o grande número de novas dro-

gas biológicas seguindo a tendência da personaliza-

ção da medicina, ou seja, drogas específicas para

subtipos específicos de doença.

Isso praticamente decreta o fim das metanálises.

Teremos de encontrar uma nova forma de medicina

baseada em evidência. Não se pode mais juntar di-

versos estudos heterogêneos numa única conclusão

e tentar aplicá-la a todos os pacientes. Por outro lado,

quando se seleciona adequadamente a população

com base em biomarcadores específicos, os resulta-

dos são tão estridentes que qualquer metanálise,

nessa população de pacientes, é desnecessária.

O primeiro trabalho cujo resultado deve mudar

a prática clínica tão logo o trastuzumabe-entansina

(T-DM1) esteja disponível é o estudo EMILIA, apre -

sentado na sessão plenária (abstract LBA1).

O T-DM1 é um triunfo da biologia e da

química. Pela perspectiva da biologia, é capaz de

identificar um receptor presente quase que exclu-

sivamente nas células malignas (nesse caso, o

HER2) que é mediador crucial para a progressão da

doença. Pela lógica da química, consegue ligar um

quimioterápico potente a um anticorpo monoclonal

de forma tão forte que a quimioterapia é dada quase

que exclusivamente para as células do tumor, com

mínima toxicidade sistêmica.

No estudo EMILIA de fase III, prospectivo e

randomizado, o T-DM1 foi comparado com

capecitabina e lapatinibe em pacientes com neopla-

sia de mama com sobre-expressão do HER2 e que

haviam progredido após terapia prévia com antraci-

clina, taxanos e trastuzumabe.

Houve um aumento significativo na sobrevida

livre de progressão favorecendo o T-DM1 (mediana

de 9,6 meses vs. 6,4 meses: hazard ratio (HR)=0,650;

intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,549 –

0,771; p<0,0001). A sobrevida mediana para o

T-DM1 ainda não foi atingida vs. 23,3 meses para o

braço controle (HR=0,621; IC95% 0,475 – 0,813;

p=0,0005). A diferença nas taxas de sobrevida em

12 meses (77,0% vs. 84,7%) e aos 24 meses (47,5%

vs. 65,4%) favorece o T-DM1. Houve menos eventos

adversos com o T-DM1, principalmente diarreia e er-

itrodisestesia palmoplantar.

Em nosso meio, apesar do estudo de Charles

E. Geyer et cols. (N Engl J Med 2006; 355 (26):

2733-43), a combinação de lapatinibe e cape -

citabina nunca se tornou o tratamento padrão em

decorrência da dificuldade de acesso às drogas

orais não cobertas pela saúde suplementar e da in-

compatibilidade dos valores reembolsados pelo

Sistema Único de Saúde (SUS).

Embora a disponibilidade do T-DM1, injetável,

possa resolver o problema dos pacientes dos planos

de saúde suplementar, dificilmente a nova droga

será incorporada à tabela do SUS, mesmo no estado

de São Paulo, que ainda não dá acesso ao trastuzu -

mabe para o tratamento da doença metastática (a in-

dicação está sendo submetida à consulta pública).

Da teoria à práticaNo carcinoma colorretal metastático foram apre-

sentados três trabalhos com prolongamento de so-

brevida, o que não tem acontecido nos últimos

anos. Embora mudem a conduta terapêutica

teórica, nem todos os medicamentos estão pronta-

mente disponíveis ou acessíveis para alterar de

imediato a conduta prática.

Em estudos observacionais não randomizados

(estudos BRITE e ARIES) a continuidade do trata-

mento com bevacizumabe além da progressão

mostrou aumento de sobrevida global em com-

paração à mudança da quimioterapia com a sus-

ASCO 2012

Muitas promessas

Ricardo Caponero* Oncologista clínico da Clínica

de Oncologia Médica; sócio-dire-tor do Instituto SIMBIDOR;

diretor científico da AssociaçãoBrasileira de Cuidados Paliativos


Div

ulga

ção

Confira o que foi destaque na última edição do Congressoda Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2012)



pensão do bevacizumabe.O estudo ML18417, prospectivo, randomizado, de fase III (abstract

CRA3503), é a prova de princípio de que a continuidade da terapia an-tiangiogênica é um procedimento eficaz. Comparando a alteração daquimioterapia com a continuidade ou não do bevacizumabe, esse es-tudo mostrou que a continuidade do bevacizumabe além da progressãoesteve associada a um ganho de sobrevida global estatisticamente sig-nificativo, de 9,8 meses para 11,2 meses (HR = 0,81; IC95%: 0,69-0,94; p=0,0062), e de sobrevida livre de progressão, de 4,1 meses para5,7 meses (HR = 0,68; IC95%: 0,59-0,78; p≤ 0,001).

O bevacizumabe ainda não é coberto pelo reembolso do SUS, emnenhuma das suas indicações. Para os pacientes com planos de saúdesuplementar, o acesso é irregular. Não há dados farmacoeconômicosdisponíveis e muitas seguradoras criam obstáculos, os mais diversos,para não permitir a continuidade e, muitas vezes, o uso do bevacizu ma -be. Nem sempre a verdade investigacional se torna a prática corrente.

O segundo estudo, na mesma prova de princípio da manutençãoda angiogênese, é o estudo fase III VELOUR (abstract 3505). O estudoaloca aleatoriamente pacientes tratados em primeira linha com esque-mas com base em oxaliplatina para uma segunda linha com FOLFIRIassociado ou não ao aflibercetp (Zaltrap®) na dose de 4mg/Kg, EV,d.1 a cada 14 dias. Os dados do estudo principal foram apresentadosna ESMO do ano passado, com ganhos significativos na sobrevidaglobal e na sobrevida livre de progressão. Nessa ASCO, Carmem Alle-gra et cols. (abstract 3505) apresentaram os dados de uma análise pré-planejada em pacientes previamente submetidos à quimioterapia combevacizumabe em primeira linha.

O estudo VELOUR na população com base na intenção de tratarmostrou ganho de sobrevida global de 1,4 mês (12,06 meses vs. 13,50meses); HR=0,817; IC95% 0,713-0,937; p=0,0032. Na análise da po -pulação previamente tratada com bevacizumabe, a diferença na sobre-vida global foi de 11,7 meses vs. 12,5 meses (HR=0,862; IC95%:0,673-1,104) e na sobrevida livre de progressão, de 3,9 meses para6,7 meses (HR=0,661; IC95%: 0,512-0,852).

O terceiro estudo com resultados significativos foi o CORRECT(abstract 3502), avaliando o uso de regorafenibe (BAY 73-4506) versusmelhor cuidado de suporte em pacientes previamente submetidos atodo o tratamento padrão.

O regorafenibe é um inibidor de múltiplas tirosino-quinases (KIT,PDGFR, RET, FGFR, VEGFR1-3 e TIE2) administrado por via oral nadose de 160mg uma vez ao dia, por três semanas consecutivas seguidaspor uma semana de descanso.

O estudo CORRECT foi realizado numa população de prognósticomuito ruim, onde a sobrevida mediana do grupo controle foi de 5,0meses e onde não temos opções terapêuticas disponíveis. O uso do re-gorafenibe aumentou a sobrevida global de 5,0 meses para 6,4 meses(HR=0,77; IC95% 0,64-0,94; p<0,0052) e a sobrevida livre de pro-gressão de 1,7 mês para 1,9 mês (HR=0,49; IC95%: 0,42-0,58;

p<0,000001). Mais um exemplo onde o estudo de fase III, significativodo ponto de vista estatístico, se traduz em um pequeno benefícioclínico (1,4 mês), que dificilmente é encarado como razoável diantedos eventos adversos e do custo da medicação.

Por um viés pessoal de interesse, vale a pena destacar que o rego-rafenibe mostrou, em estudo de fase III (estudo GRID), superioridadeem relação ao placebo em pacientes com tumor estromal gastrintestinal(GIST) metastático previamente tratados com imatinibe e sunitinibe(abstract LBA10008).

ImunoterapiaEm câncer de pulmão, depois dos protocolos infrutíferos com aquimioterapia citotóxica convencional, muita ênfase está sendo dada àimunoterapia, opção terapêutica atrativa por atingir mais especifica-mente as células neoplásicas com a perspectiva de reduzir a toxicidade.

Três classes de terapia imunológica mostraram benefícios em es-tudos de fase II, portanto, ainda longe da prática clínica rotineira.

A imunoterapia mediada por células dendríticas, com talactofer-rina, mostrou aumento de sobrevida global e sobrevida livre de pro-gressão tanto em primeira como em segunda linha de tratamento paraa doença metastática.

Vacinas terapêuticas, como MAGE-A3, BLP25 e belagenpumatu-cel-L, mostraram benefícios clínicos.

Inibidores de ponto de checagem imunológica, como o ipilimu -mabe, com atividade comprovada em melanoma metastático, tambémparecem ser promissores em aumentar a sobrevida em pacientes comcarcinoma de pulmão.

O melhor trabalho brasileiro, realizado em conjunto com a Uni-versidade de Miami e apresentado por Rogério Lilenbaum, muda anossa prática clínica diária. Trata-se de um estudo de fase III realizadoem oito centros do Brasil e em um dos EUA, que alocou aleatoriamentepacientes com adenocarcinoma de pulmão e performance status 2(OMS, confirmado por dois investigadores) para receber pemetrexede(P) isolado ou combinado à carboplatina (PC) como tratamento deprimeira linha para a doença metastática (abstract 7506).

Dos 205 pacientes elegíveis, as taxas de respostas foram de 10%(P) e 24% (PC) (p=0,019). Na população com base na intenção detratar, a sobrevida livre de progressão mediana foi de 3,0 meses vs.5,9 meses (p<0,001) e a sobrevida global mediana de 5,6 meses vs.9,1 meses (p=0,001), para o pemetrexede isolado ou em combi-nação, respectivamente.

A taxa de sobrevida em um ano foi de 18% vs. 43%, estabelecendoassim um novo padrão de tratamento para os pacientes com adeno-carcinoma de pulmão metastático e com performance status 2.

Seletividade terapêuticaOs recentes avanços na compreensão da biologia do melanoma e daimunologia dos tumores permitiram o desenvolvimento de novas


estratégias de tratamento para pacientes com melanoma avançadoou metastático.

Desde o ano passado, o inibidor seletivo do BRAF, vemurafenibe(Zelboraf®), e o inibidor do ponto de checagem imunológica, ipili-mumabe (Yervoy®), foram adicionados ao armamentário terapêutico.Adicionalmente, outros agentes dirigidos a alvos moleculares eimunoterápicos têm se mostrado promissores.

A disponibilidade de múltiplas e efetivas opções de tratamento temlevado a complexas decisões terapêuticas, para as quais o teste genéticopara as mutações do BRAF, principalmente V600E, é essencial. Paraaproximadamente 50% dos pacientes com melanoma que apresentammutação do BRAF, os inibidores de BRAF produzem taxas de respostassem precedentes e vantagem significativa de sobrevida global quandocomparados aos resultados da quimioterapia convencional.

Os avanços na compreensão da função do sistema imune e da tole -rância levaram ao desenvolvimento de uma nova geração deimunoterápicos direcionados. O ipilimumabe representa a primeiraimunoterapia a aumentar a sobrevida global em estudos de fase III,com respostas duráveis observadas em um subgrupo de pacientes.

A seleção da terapia ideal para os pacientes requer consideraçõesdas características da doença e do paciente para a definição da melhorprimeira linha e sequenciamento do tratamento. No momento, a pre-sença da mutação do BRAF define a escolha pelo uso do vemurafenibe,em pacientes mutados, ou ipilimumabe, em pacientes não mutados.

Neste ano, uma nova molécula, o dabrafenibe, um inibidor seletivode BRAF, estendeu a sobrevida livre de progressão em pacientes commelanoma metastático (abstract 8501) e mostrou elevada atividademesmo em metástases cerebrais.

O estudo de fase III BREAK-3, randomizado, versus DTIC (abstractLBA8500a) em pacientes com positividade para a mutação V600E doBRAF mostrou taxas de controle de doença intracraniana da ordem de81% e 89%, para pacientes com terapia dirigida ao SNC, ou sem trata-mento para o SNC, respectivamente.

A sobrevida livre de progressão avaliada pelos revisores indepen-dentes foi muito próxima da avaliação dos investigadores, com 6,7meses para os pacientes que receberam dabrafenibe e 2,9 meses paraos que receberam DTIC (HR=0,35; IC95%: 0,20 – 0,61; p<0,0001).

Ainda não temos uma assinatura gênica para o adenocarcinoma depróstata. Os “subtipos” da doença são estabelecidos pelo comportamentobiológico, ora pelo estadiamento TNM e grau de Gleason, na doençainicial, ora pelo tempo de duplicação do PSA, na doença avançada.

No entanto, a compreensão dos mecanismos de resistência à tera -pia antiandrogênica trouxe novas oportunidades terapêuticas. Um dosmecanismos de resistência é que a proliferação do tumor não está rela-cionada exclusivamente com os níveis plasmáticos de testosterona,uma vez que o andrógeno tissular intratumoral pode ser suficiente paramanter a proliferação celular.

O bloqueio da síntese de andrógenos pela gônada, pela adrenal eintratumoral pelo uso da abiraterona (Zytiga®) já havia mostradoganho de sobrevida livre de progressão e sobrevida global, com me -lhora da qualidade de vida, quando utilizado após falha ao docetaxel(Estudo COU-AA-301).

Charles J. Ryan apresentou os resultados do estudo COU-AA-302com o uso da abiraterona em pacientes resistentes à castração mas aindanão expostos à quimioterapia. O estudo foi interrompido precocementepelo comitê independente de revisão dos dados, que aconselhou o forne -cimento de abiraterona aos pacientes do grupo controle, entendendo queos benefícios são evidentes, mesmo que ainda não se tenha observadodiferença significativa na sobrevida global (abstract LBA4518).

Outro trabalho sobre adenocarcinoma de próstata resistente à cas-tração foi apresentado por Johann Sebastian De Bono, que mostrou osresultados do estudo fase III AFFIRM, com o uso da enzalutamida(MDV3100), um inibidor da sinalização através do receptor de an-drógeno (abstract 4519ª).

Os resultados estão resumidos na tabela abaixo:


Adenocarcinoma de próstata resistente à castração - resultados

Sobrevida mediana

Sobrevida livre de progressão radiológica,mediana

Tempo para progressãode PSA, mediana

Respostas parciais / completas

Respostas de PSA

Resposta na qualidade de vida

18,4 meses

8,3 meses

8,3 meses

25,1% / 13,8%

54,0%

43,3%

13,6 meses

2,9 meses

3,0 meses

2,9% / 11,0%

1,5%

17,8%

13,6 meses

2,9 meses

3,0 meses

2,9% / 11,0%

1,5%

17,8%

13,6 meses

2,9 meses

3,0 meses

2,9% / 11,0%

1,5%

17,8%

MDV3100(Enzalutamida)

Parâmetro Placebo Hazard Ratio(IC 95%)

Valor de p



Referências bibliográficas:

LBA1 - Kimberly L. Blackwell, David Miles, Luca Gianni, Ian E. Krop, Manfred

Welslau, et al. Primary results from EMILIA, a phase III study of trastuzumab

emtansine (T-DM1) versus capecitabine (X) and lapatinib (L) in HER2-positive

locally advanced or metastatic breast cancer (MBC) previously treated with

trastuzumab (T) and a taxane. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA1).

CRA3503 - Dirk Arnold, Thierry Andre, Jaafar Bennouna, Javier Sastre, Pia J.

Osterlund, et al. Bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) continued be-

yond first progression in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC)

previously treated with BEV plus CT: Results of a randomized phase III inter-

group study (TML study). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr CRA3503.

3505 - Carmen Joseph Allegra, Radek Lakomy, Josep Tabernero, Jana Prausová,

Paul Ruff, et al. Effects of prior bevacizumab (B) use on outcomes from the

VELOUR study: A phase III study of aflibercept (Afl) and FOLFIRI in patients

(pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) after failure of an oxaliplatin

regimen. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3505).

3502 - Eric Van Cutsem, Alberto F. Sobrero, Salvatore Siena, Alfredo Falcone,

Marc Ychou, et al. Phase III CORRECT trial of regorafenib in metastatic col-

orectal cancer (mCRC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3502).

LBA10008 - George D. Demetri, Peter Reichardt, Yoon-Koo Kang, Jean-Yves

Blay, Heikki Joensuu, et al. Randomized phase III trial of regorafenib in patients

(pts) with metastatic and/or unresectable gastrointestinal stromal tumor (GIST)

progressing despite prior treatment with at least imatinib (IM) and sunitinib

(SU): GRID trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA10008).

7506 - Rogerio Lilenbaum, Mauro Zukin, Jose Rodrigues Pereira, Carlos H.

Barrios, Ronaldo de Albuquerque Ribeiro, et al. A randomized phase III trial

of single-agent pemetrexed (P) versus carboplatin and pemetrexed (CP) in pa-

tients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) and performance

status (PS) of 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 7506).

8501 - John M. Kirkwood, Georgina V. Long, Uwe Trefzer, Michael A. Davies,

Paolo Antonio Ascierto, et al. BREAK-MB: A phase II study assessing overall

intracranial response rate (OIRR) to dabrafenib (GSK2118436) in patients (pts)

with BRAF V600E/k mutation-positive melanoma with brain metastases (mets).

J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8501).

LBA4518 - Charles J. Ryan, Matthew Raymond Smith, Johann Sebastian De

Bono, Arturo Molina, Christopher Logothetis, et al. Interim analysis (IA) results

of COU-AA-302, a randomized, phase III study of abiraterone acetate (AA) in

chemotherapy-naive patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate

cancer (mCRPC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA4518).

LBA8500^ - Axel Hauschild, Jean Jacques Grob, Lev V. Demidov, Thomas

Jouary, Ralf Gutzmer, Michael Millward, et al. Phase III, randomized, open-label,

multicenter trial (BREAK-3) comparing the BRAF kinase inhibitor dabrafenib

(GSK2118436) with dacarbazine (DTIC) in patients with BRAFV600E-mutated

melanoma. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA8500^).






4519 - Johann Sebastian De Bono, Karim Fizazi, Fred Saad, Mary-Ellen Taplin,

Cora N. Sternberg, et al. Primary, secondary, and quality-of-life endpoint results

from the phase III AFFIRM study of MDV3100, an androgen receptor signaling

inhibitor. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 4519^).

9000 - Qamar J. Khan, Bruce F. Kimler, Pavan S. Reddy, Priyanka Sharma, Jen-

nifer R. Klemp, Carol J. Fabian. Randomized trial of vitamin D3 to prevent

worsening of musculoskeletal symptoms and fatigue in women with breast can-

cer starting adjuvant letrozole: The VITAL trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl;

abstr 9000).

O MDV3100 (Enzalutamida) ainda não está disponível comercial-mente. A abiraterona, já aprovada no Brasil pela Anvisa e disponívelno comércio nacional, sofre com o problema de acesso às drogas oraisde alto custo.

Esperamos que com o Projeto de Lei No. 352/11, aprovado noSenado, essa imensa dificuldade prática no acesso possa ser resolvidadefinitivamente.

SuplementaçãoJá há algum tempo se sabe que a deficiência de vitamina D está asso-ciada a uma maior incidência de neoplasia de mama e a um piorprognóstico, sem que saibamos, ainda, se a reposição de vitamina Dpode reduzir o risco ou melhorar o prognóstico dessas pacientes.

Nesta ASCO, Qamar J. Khan (abstract 9000) mostrou que a suple-mentação de vitamina D pode reduzir a dor osteomuscular e a fadiga

em pacientes que recebem tratamento com inibidores da aromatase.Em um estudo randomizado, controlado por placebo (VITAL),

a adição de 30.000 unidades por semana de vitamina D3 ao trata-mento com letrozol reduziu a incidência de dor de 61% para 38%(p=0,008).

O estudo também avaliou a incidência de eventos adversos comoum desfecho secundário e encontrou uma proporção mais elevada(72%) de eventos no braço com placebo, versus 42% no braço comvitamina D (p<0,001).

O desenho do estudo previa avaliações de base, com 12 e 24 sema -nas, mas o uso de vitamina D3 durante um tempo mais prolongadopode trazer benefícios adicionais para as pacientes.

Em conclusão, como todo congresso da ASCO, há poucas mu-danças para a prática diária, novidades científicas interessantes e a cres-cente preocupação com o acesso e o custo dos tratamentos.


estratégias de tratamento para pacientes com melanoma avançadoou metastático.

Desde o ano passado, o inibidor seletivo do BRAF, vemurafenibe(Zelboraf®), e o inibidor do ponto de checagem imunológica, ipili-mumabe (Yervoy®), foram adicionados ao armamentário terapêutico.Adicionalmente, outros agentes dirigidos a alvos moleculares eimunoterápicos têm se mostrado promissores.

A disponibilidade de múltiplas e efetivas opções de tratamento temlevado a complexas decisões terapêuticas, para as quais o teste genéticopara as mutações do BRAF, principalmente V600E, é essencial. Paraaproximadamente 50% dos pacientes com melanoma que apresentammutação do BRAF, os inibidores de BRAF produzem taxas de respostassem precedentes e vantagem significativa de sobrevida global quandocomparados aos resultados da quimioterapia convencional.

Os avanços na compreensão da função do sistema imune e da tole -rância levaram ao desenvolvimento de uma nova geração deimunoterápicos direcionados. O ipilimumabe representa a primeiraimunoterapia a aumentar a sobrevida global em estudos de fase III,com respostas duráveis observadas em um subgrupo de pacientes.

A seleção da terapia ideal para os pacientes requer consideraçõesdas características da doença e do paciente para a definição da melhorprimeira linha e sequenciamento do tratamento. No momento, a pre-sença da mutação do BRAF define a escolha pelo uso do vemurafenibe,em pacientes mutados, ou ipilimumabe, em pacientes não mutados.

Neste ano, uma nova molécula, o dabrafenibe, um inibidor seletivode BRAF, estendeu a sobrevida livre de progressão em pacientes commelanoma metastático (abstract 8501) e mostrou elevada atividademesmo em metástases cerebrais.

O estudo de fase III BREAK-3, randomizado, versus DTIC (abstractLBA8500a) em pacientes com positividade para a mutação V600E doBRAF mostrou taxas de controle de doença intracraniana da ordem de81% e 89%, para pacientes com terapia dirigida ao SNC, ou sem trata-mento para o SNC, respectivamente.

A sobrevida livre de progressão avaliada pelos revisores indepen-dentes foi muito próxima da avaliação dos investigadores, com 6,7meses para os pacientes que receberam dabrafenibe e 2,9 meses paraos que receberam DTIC (HR=0,35; IC95%: 0,20 – 0,61; p<0,0001).

Ainda não temos uma assinatura gênica para o adenocarcinoma depróstata. Os “subtipos” da doença são estabelecidos pelo comportamentobiológico, ora pelo estadiamento TNM e grau de Gleason, na doençainicial, ora pelo tempo de duplicação do PSA, na doença avançada.

No entanto, a compreensão dos mecanismos de resistência à tera -pia antiandrogênica trouxe novas oportunidades terapêuticas. Um dosmecanismos de resistência é que a proliferação do tumor não está rela-cionada exclusivamente com os níveis plasmáticos de testosterona,uma vez que o andrógeno tissular intratumoral pode ser suficiente paramanter a proliferação celular.

O bloqueio da síntese de andrógenos pela gônada, pela adrenal eintratumoral pelo uso da abiraterona (Zytiga®) já havia mostradoganho de sobrevida livre de progressão e sobrevida global, com me -lhora da qualidade de vida, quando utilizado após falha ao docetaxel(Estudo COU-AA-301).

Charles J. Ryan apresentou os resultados do estudo COU-AA-302com o uso da abiraterona em pacientes resistentes à castração mas aindanão expostos à quimioterapia. O estudo foi interrompido precocementepelo comitê independente de revisão dos dados, que aconselhou o forne -cimento de abiraterona aos pacientes do grupo controle, entendendo queos benefícios são evidentes, mesmo que ainda não se tenha observadodiferença significativa na sobrevida global (abstract LBA4518).

Outro trabalho sobre adenocarcinoma de próstata resistente à cas-tração foi apresentado por Johann Sebastian De Bono, que mostrou osresultados do estudo fase III AFFIRM, com o uso da enzalutamida(MDV3100), um inibidor da sinalização através do receptor de an-drógeno (abstract 4519ª).

Os resultados estão resumidos na tabela abaixo:


Adenocarcinoma de próstata resistente à castração - resultados

Sobrevida mediana

Sobrevida livre de progressão radiológica,mediana

Tempo para progressãode PSA, mediana

Respostas parciais / completas

Respostas de PSA

Resposta na qualidade de vida

18,4 meses

8,3 meses

8,3 meses

25,1% / 13,8%

54,0%

43,3%

13,6 meses

2,9 meses

3,0 meses

2,9% / 11,0%

1,5%

17,8%

13,6 meses

2,9 meses

3,0 meses

2,9% / 11,0%

1,5%

17,8%

13,6 meses

2,9 meses

3,0 meses

2,9% / 11,0%

1,5%

17,8%

MDV3100(Enzalutamida)

Parâmetro Placebo Hazard Ratio(IC 95%)

Valor de p




LBA1 - Kimberly L. Blackwell, David Miles, Luca Gianni, Ian E. Krop, Manfred

Welslau, et al. Primary results from EMILIA, a phase III study of trastuzumab

emtansine (T-DM1) versus capecitabine (X) and lapatinib (L) in HER2-positive

locally advanced or metastatic breast cancer (MBC) previously treated with

trastuzumab (T) and a taxane. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA1).

CRA3503 - Dirk Arnold, Thierry Andre, Jaafar Bennouna, Javier Sastre, Pia J.

Osterlund, et al. Bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) continued be-

yond first progression in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC)

previously treated with BEV plus CT: Results of a randomized phase III inter-

group study (TML study). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr CRA3503.

3505 - Carmen Joseph Allegra, Radek Lakomy, Josep Tabernero, Jana Prausová,

Paul Ruff, et al. Effects of prior bevacizumab (B) use on outcomes from the

VELOUR study: A phase III study of aflibercept (Afl) and FOLFIRI in patients

(pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) after failure of an oxaliplatin

regimen. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3505).

3502 - Eric Van Cutsem, Alberto F. Sobrero, Salvatore Siena, Alfredo Falcone,

Marc Ychou, et al. Phase III CORRECT trial of regorafenib in metastatic col-

orectal cancer (mCRC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3502).

LBA10008 - George D. Demetri, Peter Reichardt, Yoon-Koo Kang, Jean-Yves

Blay, Heikki Joensuu, et al. Randomized phase III trial of regorafenib in patients

(pts) with metastatic and/or unresectable gastrointestinal stromal tumor (GIST)

progressing despite prior treatment with at least imatinib (IM) and sunitinib

(SU): GRID trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA10008).

7506 - Rogerio Lilenbaum, Mauro Zukin, Jose Rodrigues Pereira, Carlos H.

Barrios, Ronaldo de Albuquerque Ribeiro, et al. A randomized phase III trial

of single-agent pemetrexed (P) versus carboplatin and pemetrexed (CP) in pa-

tients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) and performance

status (PS) of 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 7506).

8501 - John M. Kirkwood, Georgina V. Long, Uwe Trefzer, Michael A. Davies,

Paolo Antonio Ascierto, et al. BREAK-MB: A phase II study assessing overall

intracranial response rate (OIRR) to dabrafenib (GSK2118436) in patients (pts)

with BRAF V600E/k mutation-positive melanoma with brain metastases (mets).

J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8501).






LBA8500^ - Axel Hauschild, Jean Jacques Grob, Lev V. Demidov, Thomas

Jouary, Ralf Gutzmer, Michael Millward, et al. Phase III, randomized, open-label,

multicenter trial (BREAK-3) comparing the BRAF kinase inhibitor dabrafenib

(GSK2118436) with dacarbazine (DTIC) in patients with BRAFV600E-mutated

melanoma. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA8500^).






4519 - Johann Sebastian De Bono, Karim Fizazi, Fred Saad, Mary-Ellen Taplin,

Cora N. Sternberg, et al. Primary, secondary, and quality-of-life endpoint results

from the phase III AFFIRM study of MDV3100, an androgen receptor signaling

inhibitor. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 4519^).

9000 - Qamar J. Khan, Bruce F. Kimler, Pavan S. Reddy, Priyanka Sharma, Jen-

nifer R. Klemp, Carol J. Fabian. Randomized trial of vitamin D3 to prevent

worsening of musculoskeletal symptoms and fatigue in women with breast can-

cer starting adjuvant letrozole: The VITAL trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl;

abstr 9000).

O MDV3100 (Enzalutamida) ainda não está disponível comercial-mente. A abiraterona, já aprovada no Brasil pela Anvisa e disponívelno comércio nacional, sofre com o problema de acesso às drogas oraisde alto custo.

Esperamos que com o Projeto de Lei No. 352/11, aprovado noSenado, essa imensa dificuldade prática no acesso possa ser resolvidadefinitivamente.

SuplementaçãoJá há algum tempo se sabe que a deficiência de vitamina D está asso-ciada a uma maior incidência de neoplasia de mama e a um piorprognóstico, sem que saibamos, ainda, se a reposição de vitamina Dpode reduzir o risco ou melhorar o prognóstico dessas pacientes.

Nesta ASCO, Qamar J. Khan (abstract 9000) mostrou que a suple-mentação de vitamina D pode reduzir a dor osteomuscular e a fadiga

em pacientes que recebem tratamento com inibidores da aromatase.Em um estudo randomizado, controlado por placebo (VITAL),

a adição de 30.000 unidades por semana de vitamina D3 ao trata-mento com letrozol reduziu a incidência de dor de 61% para 38%(p=0,008).

O estudo também avaliou a incidência de eventos adversos comoum desfecho secundário e encontrou uma proporção mais elevada(72%) de eventos no braço com placebo, versus 42% no braço comvitamina D (p<0,001).

O desenho do estudo previa avaliações de base, com 12 e 24 sema -nas, mas o uso de vitamina D3 durante um tempo mais prolongadopode trazer benefícios adicionais para as pacientes.

Em conclusão, como todo congresso da ASCO, há poucas mu-danças para a prática diária, novidades científicas interessantes e a cres-cente preocupação com o acesso e o custo dos tratamentos.



ACHEGADA DE TANTOS “NIBES” E “MABES” PODE SIGNIFICAR O SURGI-

MENTO DE UMA NOVA ERA NO TRATAMENTO DO CÂNCER, COM GERA -

ÇÕES DE DROGAS-ALVO QUE VÊM COM A PROMESSA DE UMA TERAPIA

mais efetiva. O problema é a desigualdade no acesso a esses avanços,

que já estão entre os medicamentos mais pedidos no Brasil por via ju-

dicial, compondo um cenário que aprofunda as iniquidades na saúde.

O tema esteve na ASCO em 2011, com os estudos de Yousur

Zafar e Scott Ramsey, e voltou neste ano repaginado pela promessa

dos biossimilares.

Não é fácil fechar a conta das novas drogas no tratamento do

câncer. O estudo de Ramsey mostrou em escala matemática que o diag -

nóstico é um fator de risco para a falência pessoal do paciente on-

cológico nos Estados Unidos. E cresce em probabilidade para os casos

de câncer de pulmão, tireoide, leucemia/linfoma, útero e colorretal –

nessa ordem. Em média, as taxas de falência aumentaram quatro vezes

no prazo de cinco anos após o diagnóstico de câncer, revelou o estudo

de Ramsey e seus colegas, realizado com o apoio do Tribunal de Falên-

cias dos Estados Unidos.

O estudo coordenado por Zafar dimensionou o tamanho do pro -

blema em pesquisa que investigou 127 pacientes recrutados no Duke

University Medical Center e entre os candidatos ao apoio da Fundação

Healthwell. Desse universo, 99% dispunham de seguro-saúde e ainda

assim 41% dos doentes desembolsavam 523 dólares por mês com

medicamentos de prescrição.

As despesas com drogas de alta complexidade, incluindo as bioló -

gi cas, não afetam apenas as finanças pessoais, mas começam a dese-

quilibrar o caixa dos sistemas de saúde. Nos Estados Unidos, há

projeção de aumento de 3% a 5% nas despesas com fármacos em

2012, com maior impacto em clínicas e ambulatórios, onde a dis-

tribuição dos gastos totais dos 20 principais antineoplásicos continua

a consumir cifras expressivas (ver tabela na página 20).

A conta por aqui também cresceu e prova que os elevados custos

de aquisição dos modernos agentes anticâncer estão certamente entre

as barreiras ao acesso.

Na prática, temos mesmo uma equação difícil de sustentar, por

uma série de motivos. “Um deles é que está se gastando muito na

investigação de novas drogas”, diz o consultor Stephen Stefani, pre -

sidente para a América Latina da International Society for Pharma -

coeconomis and Outcomes Research (ISPOR), também consultor

e auditor de mais de 70 operadoras de planos de saúde no país. “E

não estou dizendo que se gasta demais em termos qualitativos, mas

que estamos pagando muito dinheiro para ter produtos novos”, en-

tende o especialista.

A indústria costuma difundir a cifra de 1 bilhão de dólares em

torno de cada molécula de sucesso que chega ao mercado. Fica fácil

entender o preço final.

Na lógica da farmacoeconomia é preciso definir critérios de incor-

poração das novas drogas. O problema é que o modelo até hoje em-

pregado pelos sistemas de gestão – públicos e privados – parece que

não dá mais conta de um cenário com tamanha complexidade.

“Tem que mudar o modelo”, defende Nelson Teich, especialista

em economia da saúde, fundador e presidente da COI – Clínicas On-

cológicas Integradas, no Rio de Janeiro. “O custo-efetividade é um in-

dicador limitado para embasar toda uma política de saúde e a

incorporação de novas tecnologias. O novo paradigma hoje é o mo -

delo de geração de valor, que confere maior ênfase ao desfecho que

ao custo isoladamente”, diz.

A ideia fica mais clara ilustrada com um exemplo concreto. Se você

tiver benefícios clínicos contundentes, como aconteceu com a leucemia

mieloide crônica, em que a chegada de uma nova droga mudou a

ASCO 2012

Quem paga a conta?Diante de tanta novidade apresentada na ASCO 2012, é impossível deixarde reconhecer a existência de gargalos importantes que dificultam o acessodo doente de câncer aos modernos regimes terapêuticos

Por Valéria Hartt e Sergio Azman

p18-20 asco capa:Onco& 05/07/12 13:27 Page 18


ACHEGADA DE TANTOS “NIBES” E “MABES” PODE SIGNIFICAR O SURGI-

MENTO DE UMA NOVA ERA NO TRATAMENTO DO CÂNCER, COM GERA -

ÇÕES DE DROGAS-ALVO QUE VÊM COM A PROMESSA DE UMA TERAPIA

mais efetiva. O problema é a desigualdade no acesso a esses avanços,

que já estão entre os medicamentos mais pedidos no Brasil por via ju-

dicial, compondo um cenário que aprofunda as iniquidades na saúde.

O tema esteve na ASCO em 2011, com os estudos de Yousur

Zafar e Scott Ramsey, e voltou neste ano repaginado pela promessa

dos biossimilares.

Não é fácil fechar a conta das novas drogas no tratamento do

câncer. O estudo de Ramsey mostrou em escala matemática que o diag -

nóstico é um fator de risco para a falência pessoal do paciente on-

cológico nos Estados Unidos. E cresce em probabilidade para os casos

de câncer de pulmão, tireoide, leucemia/linfoma, útero e colorretal –

nessa ordem. Em média, as taxas de falência aumentaram quatro vezes

no prazo de cinco anos após o diagnóstico de câncer, revelou o estudo

de Ramsey e seus colegas, realizado com o apoio do Tribunal de Falên-

cias dos Estados Unidos.

O estudo coordenado por Zafar dimensionou o tamanho do pro -

blema em pesquisa que investigou 127 pacientes recrutados no Duke

University Medical Center e entre os candidatos ao apoio da Fundação

Healthwell. Desse universo, 99% dispunham de seguro-saúde e ainda

assim 41% dos doentes desembolsavam 523 dólares por mês com

medicamentos de prescrição.

As despesas com drogas de alta complexidade, incluindo as bioló -

gi cas, não afetam apenas as finanças pessoais, mas começam a dese-

quilibrar o caixa dos sistemas de saúde. Nos Estados Unidos, há

projeção de aumento de 3% a 5% nas despesas com fármacos em

2012, com maior impacto em clínicas e ambulatórios, onde a dis-

tribuição dos gastos totais dos 20 principais antineoplásicos continua

a consumir cifras expressivas (ver tabela na página 20).

A conta por aqui também cresceu e prova que os elevados custos

de aquisição dos modernos agentes anticâncer estão certamente entre

as barreiras ao acesso.

Na prática, temos mesmo uma equação difícil de sustentar, por

uma série de motivos. “Um deles é que está se gastando muito na

investigação de novas drogas”, diz o consultor Stephen Stefani, pre -

sidente para a América Latina da International Society for Pharma -

coeconomis and Outcomes Research (ISPOR), também consultor

e auditor de mais de 70 operadoras de planos de saúde no país. “E

não estou dizendo que se gasta demais em termos qualitativos, mas

que estamos pagando muito dinheiro para ter produtos novos”, en-

tende o especialista.

A indústria costuma difundir a cifra de 1 bilhão de dólares em

torno de cada molécula de sucesso que chega ao mercado. Fica fácil

entender o preço final.

Na lógica da farmacoeconomia é preciso definir critérios de incor-

poração das novas drogas. O problema é que o modelo até hoje em-

pregado pelos sistemas de gestão – públicos e privados – parece que

não dá mais conta de um cenário com tamanha complexidade.

“Tem que mudar o modelo”, defende Nelson Teich, especialista

em economia da saúde, fundador e presidente da COI – Clínicas On-

cológicas Integradas, no Rio de Janeiro. “O custo-efetividade é um in-

dicador limitado para embasar toda uma política de saúde e a

incorporação de novas tecnologias. O novo paradigma hoje é o mo -

delo de geração de valor, que confere maior ênfase ao desfecho que

ao custo isoladamente”, diz.

A ideia fica mais clara ilustrada com um exemplo concreto. Se você

tiver benefícios clínicos contundentes, como aconteceu com a leucemia

mieloide crônica, em que a chegada de uma nova droga mudou a

ASCO 2012

Quem paga a conta?Diante de tanta novidade apresentada na ASCO 2012, é impossível deixarde reconhecer a existência de gargalos importantes que dificultam o acessodo doente de câncer aos modernos regimes terapêuticos

Por Valéria Hartt e Sergio Azman


A promessa dos biossimilares

Como afinal avançar na equidade do acesso às novas drogas em câncer? A resposta passa pelo debate dos biossimilares, num caminho quecomeça a ser trilhado também no Brasil, agora que as primeirasdrogas biológicas estão prestes a perder a proteção patentária.

Nos Estados Unidos, o passo decisivo foi dado em 9 defevereiro deste ano, quando o Food and Drug Administration(FDA) publicou seu guideline e adotou uma postura de apoio aodesenvolvimento dos biossimilares. Aqui, a Anvisa avança namoldura regulatória e a indústria começa a se organizar para fa -bricar os primeiros biossimilares com tecnologia nacional. ABioNovis, anunciada neste ano como o “superlaboratório”, nascedo acordo entre quatro fabricantes de genéricos, agora interessadosna produção das drogas biológicas. É um mercado de 160 bilhõesde dólares no mundo e que espera movimentar 10 bi lhões dedólares no Brasil. Fontes de mercado já falam na fabricação de umtrastuzumabe made in Brazil , possivelmente no esteio desse con-sórcio nacional.

“Não tenho dúvida de que os biossimilares podem ter um forteimpacto no acesso ao tratamento do câncer”, diz Stefani, da ISPOR.

Na Europa, pioneira na experiência, cerca de uma dúzia de pro-dutos biossimilares já está no mercado, a preços em geral de 25%a 30% mais baixos que os medicamentos de referência. Estimativasda União Europeia apontam para uma economia de 1,4 bilhão deeuros em 2009. De carona nesse modelo, os americanos esperameconomizar 25 bilhões de dólares em dez anos.

O Centro Latino-Americano de Pesquisa em Biológicos (Clap-Bio) alerta para a importância dos preceitos regulatórios. “Se nãohouver um modelo criterioso, vai entrar muita coisa perigosa e cor-remos o risco de trazer mais malefícios que benefícios. É a regulaçãoque vai garantir a qualidade e essa é uma etapa crítica, que antecedea discussão econômica”, explica Denizar Vianna, integrante doClapBio e professor adjunto do Departamento de Clínica Médicada Universidade do Estado do Rio de Janeiro, instituição que tam-bém é parceira da iniciativa.

Na oncologia, a comunidade médica e, principalmente, a so-ciedade civil podem assumir papel importante, mobilizados paradesenvolver uma plataforma de farmacovigilância. “São atores fun-damentais. É uma grande oportunidade que médicos e associaçõesde pacientes têm de prestar um serviço aos órgãos regulatórios eao sistema de saúde como um todo, que precisa progredir nessaquestão”, propõe.


história natural da doença, o sistema vai entregar. O problema é mediro resultado desse arsenal de novidades terapêuticas no dia a dia e dis-tinguir drogas efetivas daquelas que trazem respostas marginais.

Tudo leva a crer que os sistemas de gestão da saúde terão de ca -minhar para estudos cada vez mais segmentados para entender osbenefícios clínicos.

“O que é realmente importante para quem financia é o impactoorçamentário. Se você não tiver esse dado para o tomador de decisão,a análise é pobre”, acrescenta Teich.

A saída, segundo ele, é a busca de um caminho mais dialógicoentre a pesquisa clínica e a prática médica, com os chamados estudospragmáticos ou estudos do mundo real, que na ótica do especialistaserão cada vez mais valorizados na construção de evidências.

Em última instância, parece que um debate tão necessário é esta-belecer quanto afinal a sociedade brasileira está disposta a pagar paracada ano de vida de um paciente de câncer.

Dilemas e debatesA oferta, heterogeneamente estruturada e distribuída, parece outro im-

portante gerador de desigualdade no acesso aos antineoplásicos e acirrao contraste entre público e privado.

“O SUS tem um déficit de incorporação histórico. Há mais de dezanos não absorve nada muito significativo em oncologia”, diz Stefani,que sustenta que na última década mais de 95% das incorporações deinovações em oncologia foram no sistema privado e não no público.

Mas, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, somente 43 mi -lhões de pessoas têm acesso à saúde suplementar no Brasil. Isso sig-nifica que a maior parte da população fica mesmo por conta do SUS,e não é diferente na prática da atenção oncológica. É evidente o im-pacto de medicamentos de alto valor agregado sobre as despesas públi-cas. Em 2008, perto de 18% de todo o custo da farmácia do InstitutoNacional de Câncer (INCA) era consumido com a compra de um únicomedicamento, o mesilato de imatinibe, segundo ata do próprio con-selho consultivo da entidade.

Cresceram também as demandas judiciais, um fenômeno queobrigou os cofres públicos a desembolsar grandes cifras com drogas dealta complexidade. Em 2005 foram impetradas 170 ações contra a Se -cretaria de Saúde de São Paulo, 59% delas originadas por prescrições

p18-20 asco capa_Onco& 04/07/12 14:53 Page 19


do próprio Sistema Único de Saúde. Câncer e diabetes foram as doençasmais referidas, com 59% das ações, e o gasto total para a compra demedicamentos foi de R$ 876 mil – 75% só para a aquisição de antineo-plásicos. No ano de 2006, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulogastou 65 milhões de reais para atender cerca de 3,6 mil pessoas.

Nem por isso a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)parece disposta a adotar um novo posicionamento.

“Essa história de droga-alvo dirigida, medicina individualizada, épeça de marketing. Dá a impressão de que nós entendemos que doençaé, que eu consigo identificar a doença em você e dar o melhor trata-mento. Mas isso é peça de marketing”, diz Clarice Alegre Petramale,especialista em infectologia e saúde pública, diretora da Comissão Na-cional de Incorporação de Tecnologias (Conitec). “Infelizmente a genteainda não está no ponto de conseguir sequer entender como é que ocâncer se desenvolve, quanto mais conseguir fazer essa direção toda,assim tão focada”, diz. “São pontos que mostram a forma de venderuma ideia nova, um produto novo, que na sua ideia de processo é fan-tástico. Mas, por enquanto, ainda é um produto de benefício marginale preço muito caro para a vantagem que ele oferece”, completa.

Enquanto o Estado se mantém reticente sobre novas incorporações,cresce o debate acerca do papel da saúde suplementar na coberturados custos da quimioterapia oral. O Senado quer fomentar a partici-pação privada, com a aprovação do PLS 352/11, de autoria da senadoragaúcha Ana Amélia.

A iniciativa altera a lei 9.656, criada em 1998, que dispõe sobreos planos e seguros privados de assistência à saúde. Agora, falta avisão do Congresso, numa decisão polêmica que promete debatesacalorados.

Referências bibliográficas

1. Zafar et al, Abstract 6006 ; Ramsey et al, Abstract 6007.

2. Projecting future drug expenditures 2012, Doloresco F, Forminaya C,

Shumock GT et AL.

3. www.sbradioterapia.com.br/pdfs/Ata-Consinca-26-nov-08.pdf

4. VIEIRA e ZUCCHI, 2007; CHIEFFI e BARATA, 2009.

Gastos 2010 (milhares US$)

Os 20 antineoplásicos com maior impacto nos gastos com medicamentos nos EUA

Variação percentual 2009Droga

Gastos 2011(milhares US$)

Variação percentual 2010

Fonte: Projecting future drug expenditures 2012

Bevacizumabe (Avastin)Rituximabe (Rituxan)Trastuzumabe (Herceptin)Oxaliplatina (Eloxatin)Pemetrexede (Alimta)Docetaxel (Taxotere)Bortezomibe (Velcade)Cetuzimabe (Erbitux)Bendamustine (Treanda)Gemcitabina (Gemzar)Acetato de leuprolidaPaclitaxel–albumina (Abraxane)Azacitidina (Vidaza)Fulvestrante (Faslodex)Ipilimumabe (Yervoy)Cabazitaxel (Jevtana)Decitabina (Dacogen)Doxorrubicina Lipossomal (Doxil)Panitumumabe (Vectibix)Capecitabina (Xeloda)OutrosTotal

2,455,275 2,9 1,567,494 –16,8 1,969,996 3,2 1,553,477 6,0

1,243,799 7,6 974,251 4,7 665,857 –34,3 806,999 58,9 762,243 16,5 594,267 2,6 904,063 –6,0 568,714 –17,3 447,729 21,4 385,141 17,8

437,944 –2,8 335,118 1,8 287,046 73,0 274,775 32,3

581,067 –1,2 263,104 –43,1 295,003 –2,7 223,913 1,7

312,011 19,3 223,347 –7,2 201,507 20,8 167,726 13,5

122,988 32,4 157,588 95,0 0 0,0 140,886 100,0 78,407 100,0 118,566 215,2 124,454 16,1 105,169 14,7

175,450 6,7 98,385 –24,3 94,227 22,7 73,706 5,9

69,620 9,7 62,775 26,2 892,444 –5,2 715,074 6,5

12,121,130 2,4 9,410,475 3,2



DURANTE A REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE

AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, A ASCO

2012, EM CHICAGO, FUI HONRADO COM O

convite para coordenar uma das sessões educa-

cionais sobre câncer de pulmão. O desafio proposto

pelo Comitê Científico foi discutir a realidade da

doença dentro de um contexto internacional. A

sessão foi intitulada “Around the World in Almost

80 Minutes: Lung Cancer Care and Research”. Dela

participaram também Tony Mok, do Prince of

Wales Hospital, em Hong Kong, e Tudor Ciuleanu,

do Institute Ion Chiricuta, na Romênia. Neste artigo

são abordados os principais temas discutidos na

sessão, com enfoque especial ao panorama do

câncer de pulmão no Brasil.

Em uma perspectiva epidemiológica global,

o câncer de pulmão é responsável por cerca de

1,4 milhão de mortes por ano. Segundo projeções

da Organização Mundial de Saúde (OMS) para

2012, o câncer de pulmão é o número 1 em mor-

talidade entre os homens e o segundo entre as

mulheres. Anualmente, cerca de 1,6 milhão de

novos casos de câncer de pulmão são registrados

no mundo, dos quais a vasta maioria sucumbe

pela doença no mesmo ano.

Segundo a classificação do World Bank, divul-

gada em 2012 pela OMS, países como o Brasil, a

China e a Romênia são considerados “economias de

receita intermediária”, ou “middle-income coun-

tries”. Já os EUA, anfitriões do evento, fazem parte

do grupo das “economias de receita elevada”, ou

“high-income countries”. Como “economia de re-

ceita baixa”, ou “low-income countries”, a Nigéria

poderia ser um exemplo.

Utilizando estes cinco países, Brasil, China,

Romênia, EUA e Nigéria, para ilustrar realidades

distintas em nosso planeta, a ASCO 2012 foi palco

de uma discussão que permitiu comparar alguns

dos mais importantes indicadores da saúde nestes

vários cenários.

A importância de considerar os diferentes

contextos, a partir de indicadores econômicos,

sociais, culturais, entre tantos outros, baseia-se no

reconhecimento de que a infraestrutura de atendi-

mento em saúde é fortemente influenciada por

essas variáveis.

Dados da OMS deste ano, mas relativos a 2009,

comparam a densidade de médicos por 10 mil

habitantes em diferentes países. Enquanto no Brasil

temos 17,6 médicos por 10 mil habitantes, a China

possui 14,2 e a Romênia 22,7. Os EUA, por sua

vez, exibem uma situação bem mais favorável, com

24,2 médicos por 10 mil habitantes. São dados que

contrastam enormemente com a situação da

Nigéria, país que conta com apenas 4,0 médicos

por 10 mil habitantes. Essas disparidades são tam-

bém muito nítidas em países como o Brasil, de di-

mensões continentais, onde há enormes diferenças

regionais quanto a distribuição de renda, condições

sociais, características culturais e acesso aos sis-

temas de saúde.

Quando consideramos os dados da OMS sobre

o gasto total em saúde per capita nesses mesmos

países em 2009, temos que o Brasil gastou o equi -

ASCO 2012

Câncer de pulmão noBrasil: análise em umcontexto internacional

Gilberto Schwartsmann* Professor da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS); professor do Programade Residência Médica em Oncologia do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre (HCPA);membro titular da Academia

Nacional de Medicina (ANM) eda Academia Sul-Rio-Grandense

de Medicina (ASRM)


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ção

p22-25 asco pulmao_Onco& 04/07/12 14:50 Page 22


DURANTE A REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE

AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, A ASCO

2012, EM CHICAGO, FUI HONRADO COM O

convite para coordenar uma das sessões educa-

cionais sobre câncer de pulmão. O desafio proposto

pelo Comitê Científico foi discutir a realidade da

doença dentro de um contexto internacional. A

sessão foi intitulada “Around the World in Almost

80 Minutes: Lung Cancer Care and Research”. Dela

participaram também Tony Mok, do Prince of

Wales Hospital, em Hong Kong, e Tudor Ciuleanu,

do Institute Ion Chiricuta, na Romênia. Neste artigo

são abordados os principais temas discutidos na

sessão, com enfoque especial ao panorama do

câncer de pulmão no Brasil.

Em uma perspectiva epidemiológica global,

o câncer de pulmão é responsável por cerca de

1,4 milhão de mortes por ano. Segundo projeções

da Organização Mundial de Saúde (OMS) para

2012, o câncer de pulmão é o número 1 em mor-

talidade entre os homens e o segundo entre as

mulheres. Anualmente, cerca de 1,6 milhão de

novos casos de câncer de pulmão são registrados

no mundo, dos quais a vasta maioria sucumbe

pela doença no mesmo ano.

Segundo a classificação do World Bank, divul-

gada em 2012 pela OMS, países como o Brasil, a

China e a Romênia são considerados “economias de

receita intermediária”, ou “middle-income coun-

tries”. Já os EUA, anfitriões do evento, fazem parte

do grupo das “economias de receita elevada”, ou

“high-income countries”. Como “economia de re-

ceita baixa”, ou “low-income countries”, a Nigéria

poderia ser um exemplo.

Utilizando estes cinco países, Brasil, China,

Romênia, EUA e Nigéria, para ilustrar realidades

distintas em nosso planeta, a ASCO 2012 foi palco

de uma discussão que permitiu comparar alguns

dos mais importantes indicadores da saúde nestes

vários cenários.

A importância de considerar os diferentes

contextos, a partir de indicadores econômicos,

sociais, culturais, entre tantos outros, baseia-se no

reconhecimento de que a infraestrutura de atendi-

mento em saúde é fortemente influenciada por

essas variáveis.

Dados da OMS deste ano, mas relativos a 2009,

comparam a densidade de médicos por 10 mil

habitantes em diferentes países. Enquanto no Brasil

temos 17,6 médicos por 10 mil habitantes, a China

possui 14,2 e a Romênia 22,7. Os EUA, por sua

vez, exibem uma situação bem mais favorável, com

24,2 médicos por 10 mil habitantes. São dados que

contrastam enormemente com a situação da

Nigéria, país que conta com apenas 4,0 médicos

por 10 mil habitantes. Essas disparidades são tam-

bém muito nítidas em países como o Brasil, de di-

mensões continentais, onde há enormes diferenças

regionais quanto a distribuição de renda, condições

sociais, características culturais e acesso aos sis-

temas de saúde.

Quando consideramos os dados da OMS sobre

o gasto total em saúde per capita nesses mesmos

países em 2009, temos que o Brasil gastou o equi -

ASCO 2012

Câncer de pulmão noBrasil: análise em umcontexto internacional

Gilberto Schwartsmann* Professor da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS); professor do Programade Residência Médica em Oncologia do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre (HCPA);membro titular da Academia

Nacional de Medicina (ANM) eda Academia Sul-Rio-Grandense

de Medicina (ASRM)


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valente a 734 dólares, enquanto a China gastou 191 e a Romênia 432dólares. Já os EUA gastaram mais de sete vezes o que nós, brasileiros,gastamos em saúde, com 7.960 dólares. Essa cifra representa um valormais de 100 vezes superior ao que gastou a Nigéria, onde o valor percapita em saúde foi de apenas 67 dólares. Quanto à porcentagem doProduto Interno Bruto (PIB) dedicada à saúde, os EUA alocaram nessemesmo período 17,6%, enquanto os demais países incluídos nessaanálise dedicaram valor bem inferior – o Brasil, 8,8%, a Nigéria, 6,1%,a Romênia, 5,6%, e a China, 5,1%.

A incidência e a mortalidade por câncer são, em geral, influencia -das de modo significativo pela distribuição etária (Figura 1). Enquantopaíses com predomínio de populações mais jovens enfrentam outrosdesafios em saúde, países com maior expectativa de vida tendem aapre sentar maior incidência relativa de câncer, sobretudo casos decâncer de mama e próstata, em que o impacto da idade na incidênciaé bem reconhecido. O percentual de indivíduos acima de 60 anos noBrasil é de 10%, e, na China, de 12%. Já a Romênia possui 20% dapopulação acima de 60 anos, e os EUA, 18%. Em contraste, a Nigériapossui apenas 5% da população acima dessa faixa etária.

O cenário no Brasil: assimetrias e contrastesSegundo dados do IBGE de 2010, o câncer é a segunda causa de morteno Brasil, correspondendo a 16% do total das mortes, perdendo apenaspara as doenças cardiovasculares (29%). A terceira causa de morte cor-responde às chamadas causas externas (por exemplo, acidentes emortes violentas; 12%).

Estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para 2012apontam 27.320 casos novos de câncer de pulmão no Brasil. Destes,17.210 em homens e 10.110 em mulheres (Figura 2). O número totalde mortes referentes a 2009 foi de 21.069, dos quais 13.293 emhomens e 7.776 em mulheres. Excluindo-se os casos de câncer de pelenão melanoma, o câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer emincidência no sexo masculino (8,8%), após o câncer de próstata(30,8%). No sexo feminino, o câncer de pulmão foi o quinto mais in-cidente (5,3%), após o câncer de mama (27,9%), colo uterino (9,3%),colorretal (8,4%) e câncer de tireóide (5,6%).

Tabagismo no BrasilO Brasil é um dos estados membros da Convenção-Tratado sobre oControle do Tabagismo da Organização Mundial da Saúde (OMS).Através desse tratado, o controle do tabagismo no Brasil passou a serpolítica de Estado. Isso implica uma série de ações, como a regula-mentação do conteúdo e emissões de produtos derivados do tabaco, aproibição do fumo em locais públicos, a inclusão de sinais de alertasobre os malefícios do tabaco nos pacotes e carteiras de cigarros, aproibição da propaganda de produtos do tabaco (sendo restrita apenas

aos pontos de venda) e a proibição do patrocínio de eventos pela in-dústria do tabaco.

Deve-se salientar que o governo tem se empenhado na promoçãode ações educativas contra o tabagismo. Estima-se que mais de 14 milescolas, 120 mil educadores e 2,3 milhões de estudantes tenham seengajado ativamente nessas campanhas. Em uma avaliação realizadapelo Ministério da Saúde sobre os malefícios do fumo em brasileiroscom idade acima de 15 anos, realizada em 2008, observou-se que94,7% dos indivíduos entrevistados reconheciam que o tabagismocausa câncer de pulmão; 85,6% reconheciam que é causa de ataquecardíaco; 73,1% que o tabagismo é responsável por acidentes vascu-lares cerebrais; e 91,4% reconheciam que o tabaco causa riscos à saúdede não fumantes.

Como resultado desse importante conjunto de ações governamen-tais e de parte de toda a sociedade, a prevalência de tabagismo na po -pulação adulta acima de 15 anos de idade no Brasil passou de 32% noano de 1989 para 17% no ano de 2008.

O manejo do pacienteCom relação ao diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientescom câncer de pulmão, os médicos brasileiros tendem a seguir as re-comendações da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC),da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e do Instituto Nacionalde Câncer (INCA). Essas recomendações estão em consonância comas publicadas pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN),pela ASCO e pela European Society of Medical Oncology (ESMO).

Via de regra, pacientes com câncer de pulmão não pequenas célu-las (CPNPC), com bom desempenho clínico, nos estádios I-II e emcasos selecionados de estádio IIIA, são encaminhados para tratamentoatravés da ressecção cirúrgica. Tratamento quimioterápico adjuvanteé oferecido para pacientes submetidos à ressecção completa nos está-dios I com tumores primários de mais de 4 cm, bem como em casosde pacientes com estádios II e III. Tratamento com radioterapia equimioterapia combinadas de forma concorrente ou, em alguns casos,sequencial é preconizado para pacientes com doença em estádios IIIAe IIIB considerados não ressecáveis. Esquemas de tratamentoquimioterápico paliativos, em geral com dois agentes combinados, in-cluindo um complexo de platina, é a escolha para pacientes no estádioIV com bom desempenho clínico.

A avaliação da presença de mutações ativadoras de EGFR tem sidocada vez mais utilizada no caso de pacientes portadores de adenocar-cinomas pulmonares. Nos casos positivos, considera-se o uso de ini -bidores de tirosino-quinases, tais como os agentes erlotinibe egefi tinibe. Além disso, tratamentos de manutenção pós-quimioterapia,com o uso de premetrexate ou inibidores de tirosino-quinases, têmsido utilizados em pacientes com estádio IV, na presença de doença


estável após quatro ciclos de tratamento.Com relação à presença de mutações passíveis de fornecerem

dados prognósticos em relação ao câncer de pulmão ou dados predi-tivos de resposta terapêutica, deve-se destacar o estudo realizado pelogrupo de Carlos Gil Ferreira no INCA. Nesse estudo, pela primeira vezno país foram produzidos dados sobre a genotipagem em um coortede pacientes brasileiros com CPNPC 8.

Utilizando amostras de 162 casos de câncer de pulmão resseca-dos entre 2003 e 2007, em dois centros brasileiros, os autores ana -lisaram a presença de mutações em EGFR (exons 18 e 21), KRAS(exon 2) e BRAF (EXONS 11 E 15) por meio de sequenciamentogenético bidirecional, bem como a presença de amplificação do geneMET e rearranjos no gene ALK pelo método de FISH. A análisehistopatológica dos casos mostrou que 55,6% dos tumores eram ade-nocarcinomas, 7,2% do subtipo bronquíolo-alveolar, e 32,7% carci-nomas de células escamosas.

A análise de EGFR foi possível em 150 casos. Mutações foram de-tectadas em 25,3% (n=38) dos casos (6, 19, 13 e 5 mutações nos exons18, 19, 20 e 21, respectivamente. Em cinco casos foram detectadasmutações em 2 exons distintos. 52,8% dos casos de mutação ocor-reram em adenocarcinomas, 8,3% do subtipo bronquíolo-alveolar, e36,1% em carcinomas de células escamosas. Mutações no gene Rasforam observadas em 20,3%, dos quais 76,7% em adenocarcinomas.Mutações em BRAF foram detectadas em 9,0% dos casos, dos quais61,5% foram em carcinomas de células escamosas. A presença de umaumento no número de cópias do gene MET (igual ou maior do quecinco cópias por célula) foi observada em 13,8% dos casos, dos quais73,7% foram em adenocarcinomas. Rearranjos do gene ALK estavampresentes em apenas 2,5% dos casos.

Uma análise retrospectiva de 291 pacientes portadores de câncerde pulmão de tipo NPC, inicialmente considerados como ressecáveispor meio de estadiamento pré-operatório, foi posteriormente exami-nada à luz dos resultados anatomopatológicos pós-cirúrgicos9. Aamostragem era constituída por 75,6% de indivíduos do sexo mas-culino, com idade mediana de 61,5 anos, excelente desempenhoclínico em 45,4%, fumantes em 52,9% dos casos, com uma medianade 40 carteiras de cigarros consumidos ao ano. O resultado do esta -diamento patológico revelou discrepância com o estadiamento clínicoem 33% (variação de 8-57) dos casos. A sensibilidade, a especificidade,o valor preditivo positivo e negativo e a acurácia do estadiamentoclínico foram estimados em 78%, 69%, 82%, 64% e 67%, respectiva-mente. Os autores salientam que o estadiamento clínico pré-operatóriopossui eficácia limitada nos casos de câncer de pulmão de tipo NPC,

sugerindo que técnicas mais modernas de imagem, como o uso dePET-CT, devam ser incorporadas na rotina de avaliação de pacientespotencialmente cirúrgicos. Isso evitaria um número significativo decirurgias desnecessárias.

Isso traz à discussão as enormes limitações de acesso de pacientescom câncer em nosso país aos métodos diagnósticos, estadiamento etratamento. Isso pode ser ilustrado pela distribuição geográfica dosequipamentos de PET-CT disponíveis para estadiamento no Brasil. Naregião Norte, por exemplo, há apenas dois equipamentos disponíveispara atender uma população de quase 16 milhões de habitantes. Damesma forma, uma análise do número de equipamentos de radiote -rapia e centros capacitados para oferecer tratamento quimioterápicopor região geográfica revela a grande dificuldade de acesso ao trata-mento do câncer no Brasil. Dados recentes publicados pelo Tribunalde Contas da União demonstram que o tempo médio no SUS entre aindicação de tratamento radioterápico e a sua realização é superior a130 dias, enquanto o tempo médio para o início da quimioterapia ésuperior a 70 dias10.

Estudo realizado por Naime e colaboradores no estado de SãoPaulo analisou o grau de heterogeneidade nos tratamentosquimioterápicos utilizados em uma amostragem de 564 pacientes comcâncer de pulmão de tipo NPC metastático11. Destes, 59,4% rea lizaramalguma forma de tratamento quimioterápico, 71,5% eram do sexomasculino, com mediana de idade acima de 50 anos de 83,3%, de-sempenho clínico baseado nos critérios da ECOG de 0-2 em 73,6%,dos quais 52,8% eram portadores de adenocarcinomas e 31,2% de car-cinomas de células escamosas (Figura 3). Nessa amostragem, 57,3%dos pacientes tratados com quimioterapia receberam combinações deduas drogas, em 83,5% destes incluindo complexos de platina. A me-diana de ciclos de tratamento foi 4 (variação de 1-13), com medianade sobrevida de 8,3 meses para toda a população analisada. A medianade sobrevida para a população tratada com quimioterapia foi de 9,7meses, enquanto o percentual de indivíduos que sobreviveram aoprimeiro ano foi de 37%.

A pesquisa clínicaForam discutidos também nessa apresentação aspectos referentes àpesquisa clínica do câncer de pulmão no Brasil. Observa-se que nos úl-timos anos houve importante avanço na capacitação de centros depesquisa clínica, bem como nos mecanismos governamentais de avalia -ção dos aspectos científicos, éticos e administrativos pertinentes à ativi-dade. O Brasil tem participado ativamente de estudos clínicosinternacionais, explorando o uso de novos agentes anticâncer. Há vários




valente a 734 dólares, enquanto a China gastou 191 e a Romênia 432dólares. Já os EUA gastaram mais de sete vezes o que nós, brasileiros,gastamos em saúde, com 7.960 dólares. Essa cifra representa um valormais de 100 vezes superior ao que gastou a Nigéria, onde o valor percapita em saúde foi de apenas 67 dólares. Quanto à porcentagem doProduto Interno Bruto (PIB) dedicada à saúde, os EUA alocaram nessemesmo período 17,6%, enquanto os demais países incluídos nessaanálise dedicaram valor bem inferior – o Brasil, 8,8%, a Nigéria, 6,1%,a Romênia, 5,6%, e a China, 5,1%.

A incidência e a mortalidade por câncer são, em geral, influencia -das de modo significativo pela distribuição etária (Figura 1). Enquantopaíses com predomínio de populações mais jovens enfrentam outrosdesafios em saúde, países com maior expectativa de vida tendem aapre sentar maior incidência relativa de câncer, sobretudo casos decâncer de mama e próstata, em que o impacto da idade na incidênciaé bem reconhecido. O percentual de indivíduos acima de 60 anos noBrasil é de 10%, e, na China, de 12%. Já a Romênia possui 20% dapopulação acima de 60 anos, e os EUA, 18%. Em contraste, a Nigériapossui apenas 5% da população acima dessa faixa etária.

O cenário no Brasil: assimetrias e contrastesSegundo dados do IBGE de 2010, o câncer é a segunda causa de morteno Brasil, correspondendo a 16% do total das mortes, perdendo apenaspara as doenças cardiovasculares (29%). A terceira causa de morte cor-responde às chamadas causas externas (por exemplo, acidentes emortes violentas; 12%).

Estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para 2012apontam 27.320 casos novos de câncer de pulmão no Brasil. Destes,17.210 em homens e 10.110 em mulheres (Figura 2). O número totalde mortes referentes a 2009 foi de 21.069, dos quais 13.293 emhomens e 7.776 em mulheres. Excluindo-se os casos de câncer de pelenão melanoma, o câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer emincidência no sexo masculino (8,8%), após o câncer de próstata(30,8%). No sexo feminino, o câncer de pulmão foi o quinto mais in-cidente (5,3%), após o câncer de mama (27,9%), colo uterino (9,3%),colorretal (8,4%) e câncer de tireóide (5,6%).

Tabagismo no BrasilO Brasil é um dos estados membros da Convenção-Tratado sobre oControle do Tabagismo da Organização Mundial da Saúde (OMS).Através desse tratado, o controle do tabagismo no Brasil passou a serpolítica de Estado. Isso implica uma série de ações, como a regula-mentação do conteúdo e emissões de produtos derivados do tabaco, aproibição do fumo em locais públicos, a inclusão de sinais de alertasobre os malefícios do tabaco nos pacotes e carteiras de cigarros, aproibição da propaganda de produtos do tabaco (sendo restrita apenas

aos pontos de venda) e a proibição do patrocínio de eventos pela in-dústria do tabaco.

Deve-se salientar que o governo tem se empenhado na promoçãode ações educativas contra o tabagismo. Estima-se que mais de 14 milescolas, 120 mil educadores e 2,3 milhões de estudantes tenham seengajado ativamente nessas campanhas. Em uma avaliação realizadapelo Ministério da Saúde sobre os malefícios do fumo em brasileiroscom idade acima de 15 anos, realizada em 2008, observou-se que94,7% dos indivíduos entrevistados reconheciam que o tabagismocausa câncer de pulmão; 85,6% reconheciam que é causa de ataquecardíaco; 73,1% que o tabagismo é responsável por acidentes vascu-lares cerebrais; e 91,4% reconheciam que o tabaco causa riscos à saúdede não fumantes.

Como resultado desse importante conjunto de ações governamen-tais e de parte de toda a sociedade, a prevalência de tabagismo na po -pulação adulta acima de 15 anos de idade no Brasil passou de 32% noano de 1989 para 17% no ano de 2008.

O manejo do pacienteCom relação ao diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientescom câncer de pulmão, os médicos brasileiros tendem a seguir as re-comendações da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC),da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e do Instituto Nacionalde Câncer (INCA). Essas recomendações estão em consonância comas publicadas pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN),pela ASCO e pela European Society of Medical Oncology (ESMO).

Via de regra, pacientes com câncer de pulmão não pequenas célu-las (CPNPC), com bom desempenho clínico, nos estádios I-II e emcasos selecionados de estádio IIIA, são encaminhados para tratamentoatravés da ressecção cirúrgica. Tratamento quimioterápico adjuvanteé oferecido para pacientes submetidos à ressecção completa nos está-dios I com tumores primários de mais de 4 cm, bem como em casosde pacientes com estádios II e III. Tratamento com radioterapia equimioterapia combinadas de forma concorrente ou, em alguns casos,sequencial é preconizado para pacientes com doença em estádios IIIAe IIIB considerados não ressecáveis. Esquemas de tratamentoquimioterápico paliativos, em geral com dois agentes combinados, in-cluindo um complexo de platina, é a escolha para pacientes no estádioIV com bom desempenho clínico.

A avaliação da presença de mutações ativadoras de EGFR tem sidocada vez mais utilizada no caso de pacientes portadores de adenocar-cinomas pulmonares. Nos casos positivos, considera-se o uso de ini -bidores de tirosino-quinases, tais como os agentes erlotinibe egefi tinibe. Além disso, tratamentos de manutenção pós-quimioterapia,com o uso de premetrexate ou inibidores de tirosino-quinases, têmsido utilizados em pacientes com estádio IV, na presença de doença


estável após quatro ciclos de tratamento.Com relação à presença de mutações passíveis de fornecerem

dados prognósticos em relação ao câncer de pulmão ou dados predi-tivos de resposta terapêutica, deve-se destacar o estudo realizado pelogrupo de Carlos Gil Ferreira no INCA. Nesse estudo, pela primeira vezno país foram produzidos dados sobre a genotipagem em um coortede pacientes brasileiros com CPNPC 8.

Utilizando amostras de 162 casos de câncer de pulmão resseca-dos entre 2003 e 2007, em dois centros brasileiros, os autores ana -lisaram a presença de mutações em EGFR (exons 18 e 21), KRAS(exon 2) e BRAF (EXONS 11 E 15) por meio de sequenciamentogenético bidirecional, bem como a presença de amplificação do geneMET e rearranjos no gene ALK pelo método de FISH. A análisehistopatológica dos casos mostrou que 55,6% dos tumores eram ade-nocarcinomas, 7,2% do subtipo bronquíolo-alveolar, e 32,7% carci-nomas de células escamosas.

A análise de EGFR foi possível em 150 casos. Mutações foram de-tectadas em 25,3% (n=38) dos casos (6, 19, 13 e 5 mutações nos exons18, 19, 20 e 21, respectivamente. Em cinco casos foram detectadasmutações em 2 exons distintos. 52,8% dos casos de mutação ocor-reram em adenocarcinomas, 8,3% do subtipo bronquíolo-alveolar, e36,1% em carcinomas de células escamosas. Mutações no gene Rasforam observadas em 20,3%, dos quais 76,7% em adenocarcinomas.Mutações em BRAF foram detectadas em 9,0% dos casos, dos quais61,5% foram em carcinomas de células escamosas. A presença de umaumento no número de cópias do gene MET (igual ou maior do quecinco cópias por célula) foi observada em 13,8% dos casos, dos quais73,7% foram em adenocarcinomas. Rearranjos do gene ALK estavampresentes em apenas 2,5% dos casos.

Uma análise retrospectiva de 291 pacientes portadores de câncerde pulmão de tipo NPC, inicialmente considerados como ressecáveispor meio de estadiamento pré-operatório, foi posteriormente exami-nada à luz dos resultados anatomopatológicos pós-cirúrgicos9. Aamostragem era constituída por 75,6% de indivíduos do sexo mas-culino, com idade mediana de 61,5 anos, excelente desempenhoclínico em 45,4%, fumantes em 52,9% dos casos, com uma medianade 40 carteiras de cigarros consumidos ao ano. O resultado do esta -diamento patológico revelou discrepância com o estadiamento clínicoem 33% (variação de 8-57) dos casos. A sensibilidade, a especificidade,o valor preditivo positivo e negativo e a acurácia do estadiamentoclínico foram estimados em 78%, 69%, 82%, 64% e 67%, respectiva-mente. Os autores salientam que o estadiamento clínico pré-operatóriopossui eficácia limitada nos casos de câncer de pulmão de tipo NPC,

sugerindo que técnicas mais modernas de imagem, como o uso dePET-CT, devam ser incorporadas na rotina de avaliação de pacientespotencialmente cirúrgicos. Isso evitaria um número significativo decirurgias desnecessárias.

Isso traz à discussão as enormes limitações de acesso de pacientescom câncer em nosso país aos métodos diagnósticos, estadiamento etratamento. Isso pode ser ilustrado pela distribuição geográfica dosequipamentos de PET-CT disponíveis para estadiamento no Brasil. Naregião Norte, por exemplo, há apenas dois equipamentos disponíveispara atender uma população de quase 16 milhões de habitantes. Damesma forma, uma análise do número de equipamentos de radiote -rapia e centros capacitados para oferecer tratamento quimioterápicopor região geográfica revela a grande dificuldade de acesso ao trata-mento do câncer no Brasil. Dados recentes publicados pelo Tribunalde Contas da União demonstram que o tempo médio no SUS entre aindicação de tratamento radioterápico e a sua realização é superior a130 dias, enquanto o tempo médio para o início da quimioterapia ésuperior a 70 dias10.

Estudo realizado por Naime e colaboradores no estado de SãoPaulo analisou o grau de heterogeneidade nos tratamentosquimioterápicos utilizados em uma amostragem de 564 pacientes comcâncer de pulmão de tipo NPC metastático11. Destes, 59,4% rea lizaramalguma forma de tratamento quimioterápico, 71,5% eram do sexomasculino, com mediana de idade acima de 50 anos de 83,3%, de-sempenho clínico baseado nos critérios da ECOG de 0-2 em 73,6%,dos quais 52,8% eram portadores de adenocarcinomas e 31,2% de car-cinomas de células escamosas (Figura 3). Nessa amostragem, 57,3%dos pacientes tratados com quimioterapia receberam combinações deduas drogas, em 83,5% destes incluindo complexos de platina. A me-diana de ciclos de tratamento foi 4 (variação de 1-13), com medianade sobrevida de 8,3 meses para toda a população analisada. A medianade sobrevida para a população tratada com quimioterapia foi de 9,7meses, enquanto o percentual de indivíduos que sobreviveram aoprimeiro ano foi de 37%.

A pesquisa clínicaForam discutidos também nessa apresentação aspectos referentes àpesquisa clínica do câncer de pulmão no Brasil. Observa-se que nos úl-timos anos houve importante avanço na capacitação de centros depesquisa clínica, bem como nos mecanismos governamentais de avalia -ção dos aspectos científicos, éticos e administrativos pertinentes à ativi-dade. O Brasil tem participado ativamente de estudos clínicosinternacionais, explorando o uso de novos agentes anticâncer. Há vários





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III trial of single agent pemetrexed versus carboplatin and pemetrexed in pa-

tients with advanced non-small cell lung cancer and performance status of 2.

ASCO Annual Meeting; abstract #7506, Chicago, USA, 2012.

exemplos de estudos clínicos de fases I, II e III em pacientes com câncerde pulmão em andamento no país. Deve-se destacar que neste ano de2012, durante o encontro anual da ASCO, não apenas houve a parti -cipação de oncologistas brasileiros em estudos clínicos colaborativosinternacionais12 como também a inclusão de um estudo multicêntricobrasileiro em uma das sessões orais sobre o câncer de pulmão13.

Considerações finaisEm conclusão, o câncer é hoje um problema de saúde pública no Brasil,com mais de 500 mil casos novos estimados para 2012. Para este mesmoano, o câncer de pulmão será responsável por 17.210 casos novos emhomens e 10.110 casos novos em mu lheres. O Brasil reduziu a porcen -tagem de fumantes de 32% na década de 1990 para 17% na última dé-cada. Isso é uma conquista fantástica de nossa saúde pública, com

enormes repercussões no futuro. O Brasil possui um sistema de saúde universal, o Sistema Único de

Saúde (SUS), com cobertura total dos custos com saúde da po pulação.Apenas 25% dos brasileiros contam com alternativas de seguros desaúde privados ou corporativos. Infelizmente, o reembolso das despe-sas com saúde através do SUS é insuficiente para fazer frente aosenormes custos com novas tecnologias diagnósticas e de tratamento.O número de centros de excelência para pacientes com câncer é aindaaquém de nossas necessidades e apresenta uma distribuição geográficainadequada para um país de dimensões continentais.

No Brasil, uma população de mais de 190 mi lhões de habitantes con-tinua se confrontando com enormes dificuldades de acesso ao sistema desaúde e a métodos de diagnóstico e tratamento, um cenário que aindarepresenta um imenso desafio para as autoridades da saúde.



DESDE OS PRIMÓRDIOS DA MEDICINA, O RELATO

E A DESCRIÇÃO DAS ENTIDADES ANATÔMICAS

HOJE CONHECIDAS ERAM FEITOS EM ESPÉCIMES

a fresco. O advento do formaldeído, descrito pelo

químico russo Aleksandr Butlerov (1828-1886) e

identificado definitivamente pelo químico alemão

August Wilhelm von Hofmann, permitiu a preser-

vação e o estudo perene de tecidos, órgãos, lesões

e, principalmente, das células. Comparada a ou -

tros campos da medicina, a patologia é recente.

Passou a ser considerada uma área distinta com os

estudos de Virchow, quando descreve as células

como entidades funcionais (Cellularpathologie,

1858), logo depois da histologia. Essa última foi

fundada oficialmente por John Hughes Bennett,

de Edimburgo, que enquanto estudava fisiologia

foi apresentado ao microscópio.

No começo do século 20, as colorações básicas

como hematoxilina e eosina, a preservação de frag-

mentos em parafina e o correto encadeamento de

reações químicas básicas se desenvolveram rapida-

mente. O período da Segunda Guerra Mundial foi

muito profícuo para a patologia, sobretudo para a

patologia mamária. A descrição de várias enti-

dades, como o carcinoma lobular, por exemplo, já

ocorre nessa época.

Por mais de 100 anos, o formol cumpriu seu

papel de preservar os tecidos morfologicamente.

Na década de 1980, uma nova abordagem se deli-

neou em espécimes cirúrgicos: a imuno-histo-

química. Mais do que a identificação de proteínas

específicas em tecidos, auxiliando no diagnóstico

diferencial de um número cada vez maior de enti-

dades, passou a ter valor preditivo e prognóstico,

quando a serviço de receptores hormonais em

câncer de mama, por exemplo. Hoje a fixação ad-

equada dos fragmentos passou a ser uma questão

pré-analítica importante. A descrição, a associação

com pior prognóstico e mais tardiamente a elabo-

ração de terapias-alvo para outros marcadores tu-

morais, de mama, trato gastrointestinal e pulmão,

por exemplo, agregam maior importância ao pro-

cedimento de fixação neste século.

O formaldeído

O formaldeído, ou formol, como conhecemos, é

uma molécula simples de dois átomos de hi -

drogênio, um de oxigênio e um de carbono. Liga-se

a pontes de hidrogênio e progressivamente fixa as

proteínas contidas nas células. O tecido é penetrado

em uma velocidade média de 1,0 cm por hora, o

que indica que um espécime mantido em ar am -

biente irá se decompor rapidamente. Em geral, o

formol está disponível em estado absoluto e para

utilizá-lo deve ser diluído a uma concentração de

10%. Idealmente a solução de formaldeído a 10%

deve ser equilibrada quanto ao pH, tornando assim

uma solução de formaldeído tamponado. Essa ver-

são, com pH corrigido, é muito útil pois previne a

interferência do formol no nível osmótico e o de-

pósito de pigmentos fórmicos passíveis de ocorrer

em soluções de pH abaixo de 6.

patologia

Manipulação dos bioespécimes: a importância atual da fixação adequada na avaliação prognóstica do câncer de mama

Angela Waitzberg* Professora adjunta do

departamento de patologia daEPM-Unifesp; responsável

pelo laboratório de anatomia patológica


Simone Elias* Coordenadora da assistência e

do diagnóstico, disciplina demastologia, Departamento de

Ginecologia da Escola Paulistade Medicina – Universidade

Federal de São Paulo


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p28-30 patologia_Onco& 03/07/12 19:18 Page 28

Formolização adequadaAs peças cirúrgicas e pequenas amostras devemser mergulhadas em formol imediatamente apósserem removidas do órgão de origem. A autóliseinicia-se 30 minutos após a remoção do espécimee esse fenômeno comprometerá sua avaliaçãomorfológica. Detalhes importantes, como estru-tura nuclear, arquitetura, são progressivamenteafetados pela autólise. O grau nuclear, por exem-plo, se torna virtualmente impossível de ser ava -liado em peças autolisadas. Espécimes de maiorvo lume, como os provenientes de mastectomia,devem ser parcialmente seccionados em cortesparalelos com espessura entre 2 ou 3 cm, com ocuidado de não seccionar a peça completamentee mantendo a sua orientação anatômica, para quetodo o tecido seja fixado em intervalo adequado.Dessa forma, todo o tecido removido não sofreráautólise ao decorrer do tempo. Preferencialmente,

esse procedimento deve ser orientado pelo pato -logista, para adequar sua prática ao examemacroscópico subsequente.

Efeito da formolização em exames subsidiários Enquanto a preservação inadequada comprometea avaliação histopatológica, a morfologia não éafetada por excesso de formolização. Exposiçãoprolongada ao formol não altera a arquitetura dotecido. Peças antigas, mantidas anos em formolpara uso didático, podem ser amostradas e sub-sequentemente microscopicamente avaliadas. In-felizmente, o mesmo não ocorre com a avaliaçãode proteínas ou de seus segmentos específicospelas técnicas de imuno-histoquímica e hibri -dização in situ.

Os testes de imuno-histoquímica e hibridiza-ção in situ foram primariamente desenvolvidos emamostras a fresco. Atualmente, a quase totalidadedos testes de cunho diagnóstico, prognóstico epreditivo está disponível para ser realizada emamostras fixadas em formaldeído ou parafinadas.

No entanto, a eficiência de alguns anticorpos nadetecção de proteínas extranucleares pode ser com-prometida tanto na vigência de preservação insufi-ciente como na fixação excessiva.

Os principais problemas na fase pré-analítica

que comprometem a qualidade do resultado obtidosão a qualidade da fixação, o tempo de fixação e amanipulação adequada da amostra.

O Colégio Americano de Patologistas e a So-ciedade Americana de Oncologia Clínica desen-volveram recomendações e orientações parapreparo e envio de material e amostras paraexame anatomopatológico e imuno-histoquímico.Esses cuidados são primordiais para otimizar aeficiência de avaliação de fatores preditivos, a exemplo dos receptores de estrógeno, cuja ex-pressão já está afetada após duas horas sem fi -xação, até o seu total comprometimento após oitohoras de isquemia.

É importante ressaltar que a utilização de formoltamponado mini mizou muito o efeito e a fixação portempo prolongado em estudo equivalente.


fórmula molecular CH2O

massa molar 30.026 g/mol

aparência colorless gas

ponto de fusão -92°C (puro)-15°C (sol. a 37%)

ponto de ebulição -21°C (puro)96°C (sol. a 37%)

solubilidade em água muito alta

O

C

H

=__

HEstrutura da molécula

“Os principais problemas na fasepré-analítica quecomprometem aqualidade doresultado obtidosão a qualidade dafixação, o tempode fixação e amanipulação ade-quada da amostra”


Recomendações da ASCO/CAP• Seccionar os espécimes cirúrgicos e colocá-los em formol em até

uma hora após a exerese.• Amostras de menor volume como espécimes de biópsia com

agulha grossa ou biópsias cirúrgicas requerem uma fixação imediata ede no mínimo 8 horas e no máximo de 48/72h.

• Idealmente, deve-se anotar no pedido do exame a hora em queo material foi colocado na solução e utilizar o formol tamponado oucom pH variando de 7.0 a 7.4.

Com o advento dos testes ISH (hibridização in situ) para o diagnósticode amplificação do gene HER2, as questões práticas de mani pulação dos

espécimes cirúrgicos foram estendidas para as condições desses testestambém. Os resultados de testes FISH (hibridização in situ por fluorescên-cia), CISH (hibridização in situ cromogênica) e SISH (hibridização in situ

por prata) são afetados pelo tempo e pela qualidade da fi xação, do mesmomodo que o exame imuno-histoquímico tradicional. Nesses tipos de hi -bridi zação o uso de etanol é especialmente danoso, sendo contraindicado,pois pode levar a resultados falso-po sitivos. A fixação em etanol é umadas dificuldades para a rea lização de testes de ISH em amostras de citolo-gia, pois elas são frequentemente fixadas em soluções contendo etanol.

Concluindo, a adequada padronização da fase pré-analítica é umprocedimento simples, rápido e sem custo, mas que pode interferir di-retamente na escolha da melhor opção terapêutica para o paciente.



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Formolização adequadaAs peças cirúrgicas e pequenas amostras devemser mergulhadas em formol imediatamente apósserem removidas do órgão de origem. A autóliseinicia-se 30 minutos após a remoção do espécimee esse fenômeno comprometerá sua avaliaçãomorfológica. Detalhes importantes, como estru-tura nuclear, arquitetura, são progressivamenteafetados pela autólise. O grau nuclear, por exem-plo, se torna virtualmente impossível de ser ava -liado em peças autolisadas. Espécimes de maiorvo lume, como os provenientes de mastectomia,devem ser parcialmente seccionados em cortesparalelos com espessura entre 2 ou 3 cm, com ocuidado de não seccionar a peça completamentee mantendo a sua orientação anatômica, para quetodo o tecido seja fixado em intervalo adequado.Dessa forma, todo o tecido removido não sofreráautólise ao decorrer do tempo. Preferencialmente,

esse procedimento deve ser orientado pelo pato -logista, para adequar sua prática ao examemacroscópico subsequente.

Efeito da formolização em exames subsidiários Enquanto a preservação inadequada comprometea avaliação histopatológica, a morfologia não éafetada por excesso de formolização. Exposiçãoprolongada ao formol não altera a arquitetura dotecido. Peças antigas, mantidas anos em formolpara uso didático, podem ser amostradas e sub-sequentemente microscopicamente avaliadas. In-felizmente, o mesmo não ocorre com a avaliaçãode proteínas ou de seus segmentos específicospelas técnicas de imuno-histoquímica e hibri -dização in situ.

Os testes de imuno-histoquímica e hibridiza-ção in situ foram primariamente desenvolvidos emamostras a fresco. Atualmente, a quase totalidadedos testes de cunho diagnóstico, prognóstico epreditivo está disponível para ser realizada emamostras fixadas em formaldeído ou parafinadas.

No entanto, a eficiência de alguns anticorpos nadetecção de proteínas extranucleares pode ser com-prometida tanto na vigência de preservação insufi-ciente como na fixação excessiva.

Os principais problemas na fase pré-analítica

que comprometem a qualidade do resultado obtidosão a qualidade da fixação, o tempo de fixação e amanipulação adequada da amostra.

O Colégio Americano de Patologistas e a So-ciedade Americana de Oncologia Clínica desen-volveram recomendações e orientações parapreparo e envio de material e amostras paraexame anatomopatológico e imuno-histoquímico.Esses cuidados são primordiais para otimizar aeficiência de avaliação de fatores preditivos, a exemplo dos receptores de estrógeno, cuja ex-pressão já está afetada após duas horas sem fi -xação, até o seu total comprometimento após oitohoras de isquemia.

É importante ressaltar que a utilização de formoltamponado mini mizou muito o efeito e a fixação portempo prolongado em estudo equivalente.


fórmula molecular CH2O

massa molar 30.026 g/mol

aparência colorless gas

ponto de fusão -92°C (puro)-15°C (sol. a 37%)

ponto de ebulição -21°C (puro)96°C (sol. a 37%)

solubilidade em água muito alta

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C

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=

__HEstrutura da molécula

“Os principais problemas na fasepré-analítica quecomprometem aqualidade doresultado obtidosão a qualidade dafixação, o tempode fixação e amanipulação ade-quada da amostra”


Recomendações da ASCO/CAP• Seccionar os espécimes cirúrgicos e colocá-los em formol em até

uma hora após a exerese.• Amostras de menor volume como espécimes de biópsia com

agulha grossa ou biópsias cirúrgicas requerem uma fixação imediata ede no mínimo 8 horas e no máximo de 48/72h.

• Idealmente, deve-se anotar no pedido do exame a hora em queo material foi colocado na solução e utilizar o formol tamponado oucom pH variando de 7.0 a 7.4.

Com o advento dos testes ISH (hibridização in situ) para o diagnósticode amplificação do gene HER2, as questões práticas de mani pulação dos

espécimes cirúrgicos foram estendidas para as condições desses testestambém. Os resultados de testes FISH (hibridização in situ por fluorescên-cia), CISH (hibridização in situ cromogênica) e SISH (hibridização in situ

por prata) são afetados pelo tempo e pela qualidade da fi xação, do mesmomodo que o exame imuno-histoquímico tradicional. Nesses tipos de hi -bridi zação o uso de etanol é especialmente danoso, sendo contraindicado,pois pode levar a resultados falso-po sitivos. A fixação em etanol é umadas dificuldades para a rea lização de testes de ISH em amostras de citolo-gia, pois elas são frequentemente fixadas em soluções contendo etanol.

Concluindo, a adequada padronização da fase pré-analítica é umprocedimento simples, rápido e sem custo, mas que pode interferir di-retamente na escolha da melhor opção terapêutica para o paciente.



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HOSPITAL NÃO É AMBIENTE DOS MAIS ACOLHEDORES. UM ESPAÇO MEIO

FRIO, DE SILÊNCIO, ONDE AS PESSOAS VÃO QUANDO ENFRENTAM

ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE, OU EM APOIO A FAMILIARES E AMIGOS

doentes. Assim, é de se imaginar que uma visita ao setor de cuidadospaliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) possanão ser uma experiência muito agradável, certo? Errado. Pelo menosnão se você estiver na companhia dos palhaços do MadAlegria, grupocriado por alunos da faculdade de medicina da USP para levar alegriae diversão a quem atravessa momentos tão difíceis.

Fomos ao Icesp conferir a performance de alguns desses palhaçosde hospital, que atuam durante três horas, duas noites por semana, emesquema de rodízio. Sempre em duplas ou trios, exibem um repertórioafinado e que esbanja animação.

Noite de quinta-feira no Icesp, acompanhamos o trabalho deAmanda Manso, aluna do terceiro ano do curso de terapia ocupacionale coordenadora discente do projeto, e Karina Pereira, do quarto anode fonoaudiologia. Se preferir, Dra Amêndoa e Dra Lady Melancia,res pectivamente.

A animação começa logo na chegada. A partir do momento em queentram, todos são convidados para a brincadeira: funcionários, enfer-meiros, pessoal da limpeza, médicos e, claro, pacientes, que já mudama expressão assim que veem os palhaços de hospital. Apesar da abor-dagem individual, a ação muda a atmosfera de todo o local. “É umacoisa mágica. Quando você entra no elevador ninguém o conhece, nemfala com você. É só aparecer de palhaço que as portas se abrem. Amesma pessoa que nem o olhou agora volta o olhar. Os acompa -nhantes, os pacientes, todos dão risada, cantam. A aceitação é muitoboa. Nunca fui tão fotografada na minha vida, todo mundo quer tiraruma foto”, diverte-se Maria Aparecida Basile, responsável pelo Depar-tamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, coordenadora docente

do projeto. Ela própria também assume uma “persona” palhaço, a Dra Serafina Bonfineti.

Apesar da boa aceitação, Amanda conta que já houve casos em queo paciente não quer conversa. Para ela, isso pode ser encarado comoalgo positivo. Afinal, a única pessoa para quem o paciente pode falarnão durante o tratamento é para o palhaço. “Ele não pode dizer não aomédico ou ao enfermeiro, dizer que hoje não quer conversar ou nãoquer tomar uma injeção. Só para o palhaço é possível falar não”, explica.

O MadAlegria surgiu em agosto de 2010, com o objetivo de levarum pouco de conforto e bem-estar para o ambiente hospitalar. A ini-ciativa nasceu do interesse dos próprios alunos, que decidiram levaradiante um projeto que já existia na faculdade desde 2005. Hoje, oprojeto ganhou dimensão e transformou-se em um curso de extensãouniversitária. “É um projeto dos alunos, é mais deles do que nosso. Agente dá o suporte, a estrutura”, afirma Maria Aparecida. Ela conta quea grande proposta é realmente a humanização nas relações, enxergar opaciente além da doença. “O paciente é um ser humano completo, comuma história própria, individualizado na sua essência.”

Outra característica muito interessante do MadAlegria é seu carátermultiprofissional. As diretrizes curriculares nacionais falam do trabalhomultidisciplinar, mas isso normalmente não acontece na prática. Cadavez as coisas ficam mais especializadas, a formação mais específica,fragmentada. Como cobrar depois esse comportamento multiprofis-sional na prática diária do trabalho? Para incentivar essa convivênciadesde o tempo acadêmico, podem participar do projeto alunos a partirdo segundo ano dos cursos de medicina, terapia ocupacional, fisiote -rapia, fonoaudiologia, enfermagem e nutrição, profissionais que tra-balharão juntos no futuro.

Na perspectiva desse profissional de saúde em formação, a expe -riên cia também inova e mostra como é importante estimular o aluno


do bem

Saúde com nariz de palhaço

Por Sergio Azman

Projetos de universidades paulistas incentivam estudantes da área da saúde alevar um pouco de alegria e bem-estar aos pacientes, além de contribuir parauma formação mais humana

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Na foto acima, da esquerdapara direita: Maria AparecidaBasile, Key Utsunomiya,Amanda Manso, e ElizabethAlves Ferreira. Ao lado, algumas das coordenadorascaracterizadas com a turma do MadAlegria

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a se deparar com um paciente, aqui numa outradinâmica. “Quando você se aproxima de um pa-ciente, tem uma responsabilidade técnica, vai ofe -recer um serviço no qual é especialista. NoMadAlegria você oferece outro tipo de serviço, quepermite ao aluno se solidarizar com o paciente, seaproximar dele com características mais huma -nistas, numa vivência que vai torná-lo um profis-sional melhor no futuro”, diz Elizabeth AlvesFerreira, professora do curso de fisioterapia, vice-

coordenadora docente do grupo e que também par-ticipa da turma de formação de pa lhaço neste ano.“Ainda não tenho um nome de palhaço. Costumofalar que sou o Palhaço em cons trução”, diverte-se.

Ao lado de uma sólida formação técnica, é ine -gável a importância de uma visão humanista sobrea condição do paciente e sua singularidade. É im-portante que o futuro profissional saiba identificarque o paciente é um indivíduo que não está emuma situação confortável, está fragilizado. A

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HOSPITAL NÃO É AMBIENTE DOS MAIS ACOLHEDORES. UM ESPAÇO MEIO

FRIO, DE SILÊNCIO, ONDE AS PESSOAS VÃO QUANDO ENFRENTAM

ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE, OU EM APOIO A FAMILIARES E AMIGOS

doentes. Assim, é de se imaginar que uma visita ao setor de cuidadospaliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) possanão ser uma experiência muito agradável, certo? Errado. Pelo menosnão se você estiver na companhia dos palhaços do MadAlegria, grupocriado por alunos da faculdade de medicina da USP para levar alegriae diversão a quem atravessa momentos tão difíceis.

Fomos ao Icesp conferir a performance de alguns desses palhaçosde hospital, que atuam durante três horas, duas noites por semana, emesquema de rodízio. Sempre em duplas ou trios, exibem um repertórioafinado e que esbanja animação.

Noite de quinta-feira no Icesp, acompanhamos o trabalho deAmanda Manso, aluna do terceiro ano do curso de terapia ocupacionale coordenadora discente do projeto, e Karina Pereira, do quarto anode fonoaudiologia. Se preferir, Dra Amêndoa e Dra Lady Melancia,res pectivamente.

A animação começa logo na chegada. A partir do momento em queentram, todos são convidados para a brincadeira: funcionários, enfer-meiros, pessoal da limpeza, médicos e, claro, pacientes, que já mudama expressão assim que veem os palhaços de hospital. Apesar da abor-dagem individual, a ação muda a atmosfera de todo o local. “É umacoisa mágica. Quando você entra no elevador ninguém o conhece, nemfala com você. É só aparecer de palhaço que as portas se abrem. Amesma pessoa que nem o olhou agora volta o olhar. Os acompa -nhantes, os pacientes, todos dão risada, cantam. A aceitação é muitoboa. Nunca fui tão fotografada na minha vida, todo mundo quer tiraruma foto”, diverte-se Maria Aparecida Basile, responsável pelo Depar-tamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, coordenadora docente

do projeto. Ela própria também assume uma “persona” palhaço, a Dra Serafina Bonfineti.

Apesar da boa aceitação, Amanda conta que já houve casos em queo paciente não quer conversa. Para ela, isso pode ser encarado comoalgo positivo. Afinal, a única pessoa para quem o paciente pode falarnão durante o tratamento é para o palhaço. “Ele não pode dizer não aomédico ou ao enfermeiro, dizer que hoje não quer conversar ou nãoquer tomar uma injeção. Só para o palhaço é possível falar não”, explica.

O MadAlegria surgiu em agosto de 2010, com o objetivo de levarum pouco de conforto e bem-estar para o ambiente hospitalar. A ini-ciativa nasceu do interesse dos próprios alunos, que decidiram levaradiante um projeto que já existia na faculdade desde 2005. Hoje, oprojeto ganhou dimensão e transformou-se em um curso de extensãouniversitária. “É um projeto dos alunos, é mais deles do que nosso. Agente dá o suporte, a estrutura”, afirma Maria Aparecida. Ela conta quea grande proposta é realmente a humanização nas relações, enxergar opaciente além da doença. “O paciente é um ser humano completo, comuma história própria, individualizado na sua essência.”

Outra característica muito interessante do MadAlegria é seu carátermultiprofissional. As diretrizes curriculares nacionais falam do trabalhomultidisciplinar, mas isso normalmente não acontece na prática. Cadavez as coisas ficam mais especializadas, a formação mais específica,fragmentada. Como cobrar depois esse comportamento multiprofis-sional na prática diária do trabalho? Para incentivar essa convivênciadesde o tempo acadêmico, podem participar do projeto alunos a partirdo segundo ano dos cursos de medicina, terapia ocupacional, fisiote -rapia, fonoaudiologia, enfermagem e nutrição, profissionais que tra-balharão juntos no futuro.

Na perspectiva desse profissional de saúde em formação, a expe -riên cia também inova e mostra como é importante estimular o aluno


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Saúde com nariz de palhaço

Por Sergio Azman

Projetos de universidades paulistas incentivam estudantes da área da saúde alevar um pouco de alegria e bem-estar aos pacientes, além de contribuir parauma formação mais humana

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Na foto acima, da esquerdapara direita: Maria AparecidaBasile, Key Utsunomiya,Amanda Manso, e ElizabethAlves Ferreira. Ao lado, algumas das coordenadorascaracterizadas com a turma do MadAlegria

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a se deparar com um paciente, aqui numa outradinâmica. “Quando você se aproxima de um pa-ciente, tem uma responsabilidade técnica, vai ofe -recer um serviço no qual é especialista. NoMadAlegria você oferece outro tipo de serviço, quepermite ao aluno se solidarizar com o paciente, seaproximar dele com características mais huma -nistas, numa vivência que vai torná-lo um profis-sional melhor no futuro”, diz Elizabeth AlvesFerreira, professora do curso de fisioterapia, vice-

coordenadora docente do grupo e que também par-ticipa da turma de formação de pa lhaço neste ano.“Ainda não tenho um nome de palhaço. Costumofalar que sou o Palhaço em cons trução”, diverte-se.

Ao lado de uma sólida formação técnica, é ine -gável a importância de uma visão humanista sobrea condição do paciente e sua singularidade. É im-portante que o futuro profissional saiba identificarque o paciente é um indivíduo que não está emuma situação confortável, está fragilizado. A

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prática clown traz de maneira bem presente essa dimensão. “Para opaciente, é um momento em que ele pode esquecer que está no hos-pital. Quebra um pouco a rotina, isso é muito importante. Se tiverum olhar um pouco mais atencioso, uma escuta mais adequada, issofaz muita diferença no atendimento clínico”, afirma Elizabeth.

E se é bom para o paciente, que pode por alguns minutos esqueceros problemas e a doença para curtir momentos de descontração, o tra-balho do MadAlegria promove uma mudança no olhar do futuroprofissional da saúde.

Key Utsunomiya (ou Firula Salti Pula), aluna do terceiro ano de fi-sioterapia e vice-coordenadora discente do projeto, diz que os profes-sores sempre falam que é preciso ver o paciente não como uma doença,mas como um todo. Apesar de ouvir isso durante a formação inteira, ocontato com o paciente só acontece mesmo quando os recém-formadosentram para o mercado de trabalho. Com o MadAlegria, Key agora tema possibilidade de exercitar esse contato e colocar em prática a formaçãomais humanista oferecida a quem se envolve com o projeto. “Com oatendimento no MadAlegria você tem uma atuação que comove, quefaz você querer ser um profissional muito melhor, porque percebe queaquela pessoa realmente necessita de você.”

Brincadeira sériaO palhaço, parece, é a figura mais presente em ações desse tipo. DePatch Adams, que virou filme, aos Doutores da Alegria, grupo co -nhecido por realizar um trabalho lúdico com pacientes, a figura clowné recorrente. Mas, afinal, por que palhaço? Primeiro, porque o palhaçosempre acolhe quem está errado, sem nenhum tipo de julgamento.Ele facilita a conversa, é uma figura lúdica que auxilia a aproximaçãode alguém que você não conhece. “É muito mais fácil a pessoa se abrirpara um pa lhaço do que para alguém que ela nunca viu. Além disso,

tem todo o aparato, as técnicas do palhaço”,comenta Amanda.

Ao lado do carisma, o palhaço trabalha comas questões do dia a dia e consegue levar ques-tionamentos de uma forma diferente, me xendo

muito com o improviso, com situaçõesque acontecem no momento. Tanto fazse é criança ou adulto, o pa lhaço mexecom o senso crítico das pessoas por ser

uma figura normalmente ingênua, que tra-balha com o coração, não com a razão.

Apesar do reconhecimento no Conselho Regional de Besterologia(CRB), o trabalho do MadAlegria é muito sério. Para levar um palhaçoao hospital é preciso passar por uma formação longa, de seis meses aum ano, com aulas teóricas, práticas e visitas acompanhadas de su-pervisores. O curso introdutório é a porta de entrada para que as pes-soas conheçam o projeto. O curso, com duração média de três dias,é aberto à comunidade, mas só os alunos dos seis cursos da área desaúde e os funcionários da faculdade podem participar da seleção.“Exis tem mais alunos interessados em participar do que o número devagas de novos palhaços de hospital. É difícil formar turmas muitograndes. Nossa turma já é grande demais para a formação de pa -lhaços. Os Doutores da Alegria, que estão dando a formação nesteano, costumam trabalhar com salas com 18, 20 pessoas. As nossastêm 40, 45 pessoas”, conta Amanda.

Segundo Maria Aparecida, essa parceria com os Doutores da Ale-gria proporciona uma troca muito interessante, pois eles estão acostu-mados a lidar com atores, não com profissionais da área da saúde.“Nossa ação como ator pode não ser lá essas coisas, mas a gente co -nhece o outro lado. A vantagem de ser um profissional da saúde é quevocê já conhece a dinâmica de um hospital, de uma enfermaria.”

Atualmente o atendimento do MadAlegria é realizado apenas noIcesp, além de intervenções pontuais em eventos da faculdade e ou -tros encontros acadêmicos. “Por enquanto estamos trabalhando ape-nas na USP, estudando expandir para outras unidades. Já estamoscooptando outros professores e gostaríamos que os funcionários tam-bém parti cipassem”, diz Maria Aparecida.

HospitalhaçosOutro grupo semelhante que tenta levar alegria e momentos de des -contração ao ambiente hospitalar é o Hospitalhaços, grupo de volun-tários surgido na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Noentanto, diferentemente do MadAlegria, o Hospitalhaços aceita qual-quer interessado em participar do projeto, e não apenas profissionaisda saúde. “Não é necessário ser profissional da saúde para dar ouvido,atenção. Qualquer pessoa pode fazer isso. Alguns têm mais habilidade,outros não”, afirma Jamiro Wanderley, professor de clínica da Unicampe um dos coordenadores do projeto. Para ele, muitos funcionários dasaúde atendem bem as pessoas e dão acolhimento, sem ne -cessariamente ter que se transfigurar em palhaço para essa interação.“Muitos profissionais fazem o seu trabalho com uma abordagem bemadequada. Já fazem um trabalho bem humanizado, de acolhimento.”

Jamiro conta que em 1977 eles já faziam peças de teatro no hos-pital da Unicamp para quebrar a rotina e levar um pouco de alegriaaos pacientes internados. Com o tempo somaram outras atividades,como contação de histórias e o seu trabalho de mágico. “Através daalegria, do lúdico, da quebra da rotina, procuramos fazer com que aspessoas repensem um pouco suas atitudes”, afirma. Como já é bemJamiro Wanderley, a caráter


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prática clown traz de maneira bem presente essa dimensão. “Para opaciente, é um momento em que ele pode esquecer que está no hos-pital. Quebra um pouco a rotina, isso é muito importante. Se tiverum olhar um pouco mais atencioso, uma escuta mais adequada, issofaz muita diferença no atendimento clínico”, afirma Elizabeth.

E se é bom para o paciente, que pode por alguns minutos esqueceros problemas e a doença para curtir momentos de descontração, o tra-balho do MadAlegria promove uma mudança no olhar do futuroprofissional da saúde.

Key Utsunomiya (ou Firula Salti Pula), aluna do terceiro ano de fi-sioterapia e vice-coordenadora discente do projeto, diz que os profes-sores sempre falam que é preciso ver o paciente não como uma doença,mas como um todo. Apesar de ouvir isso durante a formação inteira, ocontato com o paciente só acontece mesmo quando os recém-formadosentram para o mercado de trabalho. Com o MadAlegria, Key agora tema possibilidade de exercitar esse contato e colocar em prática a formaçãomais humanista oferecida a quem se envolve com o projeto. “Com oatendimento no MadAlegria você tem uma atuação que comove, quefaz você querer ser um profissional muito melhor, porque percebe queaquela pessoa realmente necessita de você.”

Brincadeira sériaO palhaço, parece, é a figura mais presente em ações desse tipo. DePatch Adams, que virou filme, aos Doutores da Alegria, grupo co -nhecido por realizar um trabalho lúdico com pacientes, a figura clowné recorrente. Mas, afinal, por que palhaço? Primeiro, porque o palhaçosempre acolhe quem está errado, sem nenhum tipo de julgamento.Ele facilita a conversa, é uma figura lúdica que auxilia a aproximaçãode alguém que você não conhece. “É muito mais fácil a pessoa se abrirpara um pa lhaço do que para alguém que ela nunca viu. Além disso,

tem todo o aparato, as técnicas do palhaço”,comenta Amanda.

Ao lado do carisma, o palhaço trabalha comas questões do dia a dia e consegue levar ques-tionamentos de uma forma diferente, me xendo

muito com o improviso, com situaçõesque acontecem no momento. Tanto fazse é criança ou adulto, o pa lhaço mexecom o senso crítico das pessoas por ser

uma figura normalmente ingênua, que tra-balha com o coração, não com a razão.

Apesar do reconhecimento no Conselho Regional de Besterologia(CRB), o trabalho do MadAlegria é muito sério. Para levar um palhaçoao hospital é preciso passar por uma formação longa, de seis meses aum ano, com aulas teóricas, práticas e visitas acompanhadas de su-pervisores. O curso introdutório é a porta de entrada para que as pes-soas conheçam o projeto. O curso, com duração média de três dias,é aberto à comunidade, mas só os alunos dos seis cursos da área desaúde e os funcionários da faculdade podem participar da seleção.“Exis tem mais alunos interessados em participar do que o número devagas de novos palhaços de hospital. É difícil formar turmas muitograndes. Nossa turma já é grande demais para a formação de pa -lhaços. Os Doutores da Alegria, que estão dando a formação nesteano, costumam trabalhar com salas com 18, 20 pessoas. As nossastêm 40, 45 pessoas”, conta Amanda.

Segundo Maria Aparecida, essa parceria com os Doutores da Ale-gria proporciona uma troca muito interessante, pois eles estão acostu-mados a lidar com atores, não com profissionais da área da saúde.“Nossa ação como ator pode não ser lá essas coisas, mas a gente co -nhece o outro lado. A vantagem de ser um profissional da saúde é quevocê já conhece a dinâmica de um hospital, de uma enfermaria.”

Atualmente o atendimento do MadAlegria é realizado apenas noIcesp, além de intervenções pontuais em eventos da faculdade e ou -tros encontros acadêmicos. “Por enquanto estamos trabalhando ape-nas na USP, estudando expandir para outras unidades. Já estamoscooptando outros professores e gostaríamos que os funcionários tam-bém parti cipassem”, diz Maria Aparecida.

HospitalhaçosOutro grupo semelhante que tenta levar alegria e momentos de des -contração ao ambiente hospitalar é o Hospitalhaços, grupo de volun-tários surgido na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Noentanto, diferentemente do MadAlegria, o Hospitalhaços aceita qual-quer interessado em participar do projeto, e não apenas profissionaisda saúde. “Não é necessário ser profissional da saúde para dar ouvido,atenção. Qualquer pessoa pode fazer isso. Alguns têm mais habilidade,outros não”, afirma Jamiro Wanderley, professor de clínica da Unicampe um dos coordenadores do projeto. Para ele, muitos funcionários dasaúde atendem bem as pessoas e dão acolhimento, sem ne -cessariamente ter que se transfigurar em palhaço para essa interação.“Muitos profissionais fazem o seu trabalho com uma abordagem bemadequada. Já fazem um trabalho bem humanizado, de acolhimento.”

Jamiro conta que em 1977 eles já faziam peças de teatro no hos-pital da Unicamp para quebrar a rotina e levar um pouco de alegriaaos pacientes internados. Com o tempo somaram outras atividades,como contação de histórias e o seu trabalho de mágico. “Através daalegria, do lúdico, da quebra da rotina, procuramos fazer com que aspessoas repensem um pouco suas atitudes”, afirma. Como já é bemJamiro Wanderley, a caráter


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conhecido na cidade, o projeto Hospitalhaços ul-trapassou os muros da universidade e expandiu suaatuação para outros hospitais, que conhecem o tra-balho do grupo e solicitam a participação paraalgum tipo de interação nessas unidades.

E não é só quem está internado que pode sebeneficiar do trabalho do Hospitalhaços. Os pa-cientes de oncologia, por exemplo, acabam tendode voltar ao hospital com frequência, às vezes maisde uma vez por semana, para receber radioterapiaou quimioterapia, e podem passar horas tomando amedicação. Se nesse momento você interage, fazuma brincadeira, arranca um sorriso, essa vinda aohospital passa a ter um caráter um pouco mais tran-quilo do que apenas aquele sofrimento. Quandovocê propõe uma atividade, algo com que a pessoapossa se distrair, todas aquelas preocupações com aqueda do cabelo, com a biópsia, o exame, o trata-mento, tudo o que normalmente permeia a cabeçade um paciente dão lugar a um pouco de alegria.“Nos hospitais públicos, como é o caso da Unicamp,as filas de espera são grandes, e as pessoas ficam aliaguardando por muito tempo. E ter a atenção des -viada momentaneamente dessas questões é algomuito interessante e saudável”, diz Jamiro.

Apesar de não ser exclusivo dos profissionais dasaúde, o Hospitalhaços conta com a participação dealunos dos diversos cursos da Unicamp. “É bomporque você acaba deixando na formação deles essaparte humana, mostrando a importância de umpouco mais de atenção e paciência nos contatos queterão futuramente, já como profissionais formados.”

E para quem tem vontade de participar masacha que não tem ne nhuma habilidade para ser pa -lhaço, não há problema. É possível ajudar atuandoem diversas outras atividades, como organização dabrinquedoteca, consertos ou trabalhos burocráticos.“Tem para todos os gostos”, convida.

Para saber mais, acesse:• www.madalegria.org.br• www.hospitalhacos.org.br/• hospitalhacos.blogspot.com.br/

Para vídeos, pesquise MadAlegria ouHospitalhaços no youtube

Ao lado: Solange Capano, umasdas pacientes atendidas, gostatanto das visitas que fez questãode ver sua foto na matéria

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quiz

O quiz é uma seção interativa de Onco& que convida leitores a dar opiniões, levantar dúvidas e emitir hipóteses do caso apresentado. Para dar mais agilidade à discussão, a partir do próximo número o quiz será publicado em nosso site

Quebra-cabeça

M.A.C.I., sexo feminino, branca, 50 anos- Procurou o pronto atendimento com queixa de dor torácicaretroesternal há 30 dias.- Apresenta piora progressiva, contínua, incaracterística, semfatores de piora, melhora parcial com analgésicos comuns e opioides fracos, sem dispneia e sem sudorese. - Nega febre nesse período, com perda ponderal de 5 kg nosúltimos 30 dias. - Nega tabagismo e etilismo.Antecedentes pessoais: sem antecedentes pessoais e fami liaresrelevantes.Medicação em uso: em tratamento de transtorno depressivo,faz uso de fluoxetina e bupropiona.

Questões:1. Qual a hipótese diagnóstica?2. Qual a melhor proposta terapêutica?

1. O diagnóstico é de carcinoma tímico.2. Após o estadiamento, foi constatado que a paciente apresen-tava doença disseminada para pulmões e ossos. Iniciou o trata-

mento com quimioterapia com pouca resposta. Após a pro-gressão da doença, recebeu mais outras duas linhas de trata-mento. Como melhor resposta apresentou doença estável.Evoluiu com progressão do tumor em pulmão, osso e fígado eveio a falecer de insuficiência respiratória devido ao acometi-mento pulmonar.3. As neoplasias tímicas são a neoplasia mais comum do timono adulto. Porém, o carcinoma tímico representa apenas 1%dessas neoplasias. O timoma é o tipo mais comum. A classifi-cação histológica das neoplasias do timo é a preconizada pelaOrganização Mundial de Saúde (OMS), o carcinoma tímico é otipo C da classificação da OMS1. O estadiamento mais utilizadopara as neoplasias do timo é o descrito por Masaoka, em que oautor descreve o seguimento de 96 pacientes com timoma,avaliando o estadiamento e a presença ou não de miasteniagravis. Masaoka encontrou uma sobrevida em cinco anos de50% nos pacientes que se apresentavam em estádio IVB. Valeressaltar que nesse estudo foram avaliados apenas pacientes comtimoma, uma apresentação menos agressiva do que o caso des -crito. É sabido e descrito por diversos autores que o carcinomatímico tem uma evolução bastante desfavorável, e esses númerosde sobrevida não se aplicam a ele, sendo a sobrevida em cincoanos de 20% ou menos2,3,4. Nos pacientes com doença dissemi -nada, o tratamento padrão é a quimioterapia. Devido à raridadedessa neoplasia, não há consenso do melhor esquema a ser uti-lizado em primeira linha. As principais drogas são: cisplatina,doxorubicina, ciclofosfamida, ifosfamida e etoposide5,6,7,8. Oscarcinomas tímicos são muito quimiossensíveis, apresentandotaxas de resposta de até 90% em alguns trabalhos, sendo 40%de resposta completa5. O carcinoma tímico é uma neoplasiarara, e quando se apresenta em estágios avançados tem um mauprognóstico, com sobrevida mediana de 15 meses.

Resposta do quiz da edição 10

p38-40 quiz_Onco& 04/07/12 12:09 Page 38

Paciente do sexo feminino, de 49 anos, foi encaminhada aoserviço de oncologia clínica em junho de 2009 para investi-gação de lesões hepáticas de aspecto metastático (Figura 1).

Questões:1. Você solicitaria alguma investigação adicional? 2. Como manejaria essa paciente?

DiscussãoRealizou-se estudo imuno-histoquímico do material da bióp-

sia hepática, no qual se constatou expressão forte de cromo-granina e sinaptofisina, com Ki67 de 5%. O Octreoscan mostrouhipercaptação acentuada distribuída pelo parênquima hepáticoe na projeção do hipogástrio, na topografia correspondente àlesão perirretal identificada à tomografia (Figura 2). As dosagensde cromogranina sérica e de 5-HIAA urinário foram normais.

Concluiu-se pelo diagnóstico de carcinoma neuroendócrino bemdiferenciado – correspondente ao tumor neuroendócrino (TNE)grau 2, de acordo com os critérios da Organização Mundial daSaúde de 2010 – metastático em fígado e peritônio. É possívelque as crises de dispneia correspondessem à manifestação carci-noide da doença.

A paciente foi manejada como um TNE de sítio primáriodesconhecido, embora a lesão adjacente ao reto faça considerara hipótese de recidiva da neoplasia retal operada oito anosantes, que poderia consistir, na verdade, em tumor neu-roendócrino. Não foi possível resgatar o material dessa primeirabiópsia para revisão. O diagnóstico de TNE não pancreáticocom baixa proliferação limita as opções terapêuticasdisponíveis, uma vez que, neste cenário, a quimioterapiacitotóxica tem eficácia limitada e as evidências que sustentamo emprego de terapias-alvo são menos consistentes. Solicitou-

Resposta do quiz anterior – edição 11


1 2

Referências 1. Pathology & genetics: Tumours of the lung, pleura, thymus and heart.

In: World Health Organization Classification of tumours, Travis WD,

Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC (Eds), IARC Press, Lyon,

France 2004.

2. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of

thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981;

48:2485.

3. Schneider PM, Fellbaum C, Fink U, et al. Prognostic importance of

histomorphologic subclassification for epithelial thymic tumors. Ann

Surg Oncol 1997; 4:46.

4. Kim DJ, Yang WI, Choi SS, et al. Prognostic and clinical relevance of

the World Health Organization schema for the classification of thymic

epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature

review. Chest 2005; 127:755.

5. Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al. Chemotherapy for invasive

thymoma. A 13-year experience. Cancer 1991; 68:30.

6. Loehrer PJ Sr, Kim K, Aisner SC, et al. Cisplatin plus doxorubicin plus

cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of

an intergroup trial. The Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest

Oncology Group, and Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol

1994; 12:1164.

7. Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, et al. Cisplatin and etoposide

combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma.

A phase II study of the European Organization for Research and Treatment

of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1996; 14:814.

8. Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, et al. Combined etoposide, ifos-

famide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thy-

moma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 2001; 91:2010.

Andrey Soares Oncologista clínico do Centro Paulista de On-cologia


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Paciente do sexo feminino, de 49 anos, foi encaminhada aoserviço de oncologia clínica em junho de 2009 para investi-gação de lesões hepáticas de aspecto metastático (Figura 1).

Questões:1. Você solicitaria alguma investigação adicional? 2. Como manejaria essa paciente?

DiscussãoRealizou-se estudo imuno-histoquímico do material da bióp-

sia hepática, no qual se constatou expressão forte de cromo-granina e sinaptofisina, com Ki67 de 5%. O Octreoscan mostrouhipercaptação acentuada distribuída pelo parênquima hepáticoe na projeção do hipogástrio, na topografia correspondente àlesão perirretal identificada à tomografia (Figura 2). As dosagensde cromogranina sérica e de 5-HIAA urinário foram normais.

Concluiu-se pelo diagnóstico de carcinoma neuroendócrino bemdiferenciado – correspondente ao tumor neuroendócrino (TNE)grau 2, de acordo com os critérios da Organização Mundial daSaúde de 2010 – metastático em fígado e peritônio. É possívelque as crises de dispneia correspondessem à manifestação carci-noide da doença.

A paciente foi manejada como um TNE de sítio primáriodesconhecido, embora a lesão adjacente ao reto faça considerara hipótese de recidiva da neoplasia retal operada oito anosantes, que poderia consistir, na verdade, em tumor neu-roendócrino. Não foi possível resgatar o material dessa primeirabiópsia para revisão. O diagnóstico de TNE não pancreáticocom baixa proliferação limita as opções terapêuticasdisponíveis, uma vez que, neste cenário, a quimioterapiacitotóxica tem eficácia limitada e as evidências que sustentamo emprego de terapias-alvo são menos consistentes. Solicitou-



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Referências 1. Pathology & genetics: Tumours of the lung, pleura, thymus and heart.

In: World Health Organization Classification of tumours, Travis WD,

Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC (Eds), IARC Press, Lyon,

France 2004.

2. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of

thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981;

48:2485.

3. Schneider PM, Fellbaum C, Fink U, et al. Prognostic importance of

histomorphologic subclassification for epithelial thymic tumors. Ann

Surg Oncol 1997; 4:46.

4. Kim DJ, Yang WI, Choi SS, et al. Prognostic and clinical relevance of

the World Health Organization schema for the classification of thymic

epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature

review. Chest 2005; 127:755.

5. Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al. Chemotherapy for invasive

thymoma. A 13-year experience. Cancer 1991; 68:30.

6. Loehrer PJ Sr, Kim K, Aisner SC, et al. Cisplatin plus doxorubicin plus

cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of

an intergroup trial. The Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest

Oncology Group, and Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol

1994; 12:1164.

7. Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, et al. Cisplatin and etoposide

combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma.

A phase II study of the European Organization for Research and Treatment

of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1996; 14:814.

8. Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, et al. Combined etoposide, ifos-

famide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thy-

moma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 2001; 91:2010.

Andrey Soares Oncologista clínico do Centro Paulista de On-cologia


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se avaliação do grupo de cirurgia abdominal, que entendeu

não haver indicação de terapia local hepática ou de explo-

ração de eventual tumor primário intestinal.

Em agosto de 2009 iniciou-se tratamento com octreotida

de depósito, na dose de 30 mg a cada 28 dias, com o intuito

de retardar a progressão da doença1 e de controlar possível

broncoespasmo carcinoide. Houve resolução da dispneia e a

neoplasia permaneceu controlada por 13 meses, até que se

cons tatou progressão à tomografia de controle (Figura 3B),

quando comparada com o exame pré-tratamento (Figura 3A).

A dosagem de cromogranina permanecia normal.

Em novembro de 2010, diante da alta captação ao Octre-

oscan e da disseminação extra-hepática da doença, o que des-

favorecia o emprego de terapia local hepática paliativa,

optou-se por submeter a paciente à terapia com lutécio radioa-

tivo2. Após quatro sessões do tratamento, foi observada uma

pequena redução de alguns dos nódulos hepáticos. Con-

siderou-se haver doença estável com a terapia nuclear. As lesões

permaneceram inalteradas por mais 14 meses.

Foi detectado novo aumento da massa tumoral em janeiro

de 2012 (Figura 4B) em relação ao exame anterior (Figura 4A).

Iniciou-se tratamento de terceira linha com everolimo 10 mg/dia,

à semelhança do regime utilizado no estudo RADIANT-23. No

momento, quase três anos após o diagnóstico de doença

metastática, segue em uso da terapia-alvo, que transcorre com

toxicidade manejável. Planejamos a manutenção do tratamento

atual até progressão, momento em que será considerada a

instituição de quimioterapia citotóxica ou de embolização

hepática paliativa.

Referências:

1. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C et al. Placebo-controlled,

double-blind, prospective, randomized study on the effect of oc-

treotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic

neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study

Group. J Clin Oncol 2009; 27(28):4656-63.

2. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL et al. Treatment with the

radiolabeled somatostatin analog [177 Lu-DOTA 0,Tyr3]octreotate:

toxicity, efficacy, and survival. J Clin Oncol 2008; 26(13):2124-30

3. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E et al. Everolimus plus octreotide

long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine

tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a ran-

domised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;

378(9808):2005-12.

Duílio Reis da Rocha Filho – [email protected]

Oncologia Clínica – Hospital Haroldo Juaçaba/

Instituto do Câncer do Ceará

Tem algum caso interessante que gostaria de divulgar? Mande para [email protected]

3 4

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Para continuar recebendo a revista gratuitamente, atualize seu cadastro pelo site

www.revistaonco.com.br/cadastro

Avanços em pesquisa Novos medicamentos Procedimentos inovadores Responsabilidade social

Outubro/Novembro 2011

Ano 2 • no 8

Oncologia para todas as especialidades

www.revistaonco.com.br

entrevista | onco-hematologia | emergências oncológicas

O futuro já chegou? Medicina

baseada em genética

e seus desdobramentos

Oncogenética

Além do paciente:

quando quem cuida

também precisa ser cuidado

Alterações metabólicas e

terapia nutricional em câncer

É hora de aproximar as áreas

e encontrar uma nova forma

de tratar o idoso com câncer

Do bem

Nutrição

Oncogeriatria

Agosto/Setembro 2011

Ano 2 • no 7



radioterapia | emergências oncológicas | do bem

Diagnóstico precoce em câncer

de mama: como proceder e

quais são as controvérsias?

Mama

Uma nova seção para testar seus

conhecimentos em oncologia

Câncer em três tempos: uma

conversa com Marcos Moraes,

da Fundação do Câncer

Confira as tendências

e as polêmicas que

foram destaque na

47a edição

do congressoQuiz

Entrevista

ASCO 2011Tudo isso e muito mais você encontra nas páginas da revista Onco& – Oncologiapara todas as especialidades, que chega à sua 10a edição.

O objetivo desta publicação da Iaso Editora, especializada em comunicaçãomédica, é transformar a oncologia em um tema mais familiar para o não especialista na área. Com artigos e reportagens atuais e relevantes para a prática no consultório, a Onco&chega gratuitamente a 10 mil médicos de todo o país, com a proposta de dar ao profissional de saúde mais ferramentaspara a prevenção, o diagnóstico precoce e o acompanhamento de seu paciente durante e após o tratamento do câncer.

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se avaliação do grupo de cirurgia abdominal, que entendeu

não haver indicação de terapia local hepática ou de explo-

ração de eventual tumor primário intestinal.

Em agosto de 2009 iniciou-se tratamento com octreotida

de depósito, na dose de 30 mg a cada 28 dias, com o intuito

de retardar a progressão da doença1 e de controlar possível

broncoespasmo carcinoide. Houve resolução da dispneia e a

neoplasia permaneceu controlada por 13 meses, até que se

cons tatou progressão à tomografia de controle (Figura 3B),

quando comparada com o exame pré-tratamento (Figura 3A).

A dosagem de cromogranina permanecia normal.

Em novembro de 2010, diante da alta captação ao Octre-

oscan e da disseminação extra-hepática da doença, o que des-

favorecia o emprego de terapia local hepática paliativa,

optou-se por submeter a paciente à terapia com lutécio radioa-

tivo2. Após quatro sessões do tratamento, foi observada uma

pequena redução de alguns dos nódulos hepáticos. Con-

siderou-se haver doença estável com a terapia nuclear. As lesões

permaneceram inalteradas por mais 14 meses.

Foi detectado novo aumento da massa tumoral em janeiro

de 2012 (Figura 4B) em relação ao exame anterior (Figura 4A).

Iniciou-se tratamento de terceira linha com everolimo 10 mg/dia,

à semelhança do regime utilizado no estudo RADIANT-23. No

momento, quase três anos após o diagnóstico de doença

metastática, segue em uso da terapia-alvo, que transcorre com

toxicidade manejável. Planejamos a manutenção do tratamento

atual até progressão, momento em que será considerada a

instituição de quimioterapia citotóxica ou de embolização

hepática paliativa.

Referências:

1. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C et al. Placebo-controlled,

double-blind, prospective, randomized study on the effect of oc-

treotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic

neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study

Group. J Clin Oncol 2009; 27(28):4656-63.

2. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL et al. Treatment with the

radiolabeled somatostatin analog [177 Lu-DOTA 0,Tyr3]octreotate:

toxicity, efficacy, and survival. J Clin Oncol 2008; 26(13):2124-30

3. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E et al. Everolimus plus octreotide

long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine

tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a ran-

domised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;

378(9808):2005-12.

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Oncologia Clínica – Hospital Haroldo Juaçaba/

Instituto do Câncer do Ceará

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O futuro já chegou? Medicina

baseada em genética

e seus desdobramentos

Oncogenética

Além do paciente:

quando quem cuida

também precisa ser cuidado

Alterações metabólicas e

terapia nutricional em câncer

É hora de aproximar as áreas

e encontrar uma nova forma

de tratar o idoso com câncer

Do bem

Nutrição

Oncogeriatria

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radioterapia | emergências oncológicas | do bem

Diagnóstico precoce em câncer

de mama: como proceder e

quais são as controvérsias?

Mama

Uma nova seção para testar seus

conhecimentos em oncologia

Câncer em três tempos: uma

conversa com Marcos Moraes,

da Fundação do Câncer

Confira as tendências

e as polêmicas que

foram destaque na

47a edição

do congressoQuiz

Entrevista

ASCO 2011Tudo isso e muito mais você encontra nas páginas da revista Onco& – Oncologiapara todas as especialidades, que chega à sua 10a edição.

O objetivo desta publicação da Iaso Editora, especializada em comunicaçãomédica, é transformar a oncologia em um tema mais familiar para o não especialista na área. Com artigos e reportagens atuais e relevantes para a prática no consultório, a Onco&chega gratuitamente a 10 mil médicos de todo o país, com a proposta de dar ao profissional de saúde mais ferramentaspara a prevenção, o diagnóstico precoce e o acompanhamento de seu paciente durante e após o tratamento do câncer.

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Médicos de atenção primária desconhecem efeitos tardios de drogas contra o câncer

Menos de 10% dos médicos de atenção primária conseguem identificar os principais efeitos tóxicos tardios associados a quatrodrogas quimioterápicas usadas para câncer de mama e colorretal. Segundo pesquisa realizada pela Survey of Physician Attitudes Re-garding the Care of Cancer Survivors (SPARCCS), a maioria dos médicos de atenção primária não conseguiu identificar nenhum dosefeitos tardios associados com paclitaxel, ciclofosfamida e oxaliplatina. A toxicidade da doxurrubicina foi mais familiar, mas apenasporque 55% reconheceram a disfunção cardíaca como um efeito tardio.

A pesquisa também foi realizada com oncologistas, que tiveram um resultado melhor. Ainda assim, um terço dos 1.110 espe-cialistas em câncer pesquisados não conseguiu identificar os principais efeitos de todas as quatro drogas.

Segundo Larissa Nekhlyudov, responsável pelo estudo, o campo de sobrevivência é relativamente novo. “O foco tem sido o trata-mento de pacientes com câncer, e só recentemente tomamos consciência da importância da sobrevivência e do potencial para efeitostardios”, diz. Estima-se que 12 milhões de sobreviventes de câncer estejam vivendo nos EUA hoje, e o número continua a crescer.

Os efeitos tardios incluídos na pesquisa foram neuropatia periférica, fibrose pulmonar, disfunção cardíaca, menopausa prematurae neoplasias secundárias.

Entre os prestadores de cuidados primários (PCP), 64% não reconheceram efeitos tardios associados com doxorrubicina, 51%com ciclofosfamida, 56% com paclitaxel e 71% com oxaliplatina. A porcentagem de oncologistas que não reconheceram nenhumdos efeitos tardios foi de 0,52% para doxorrubicina, 6% para ciclofosfamida, 1% para paclitaxel e 2% para oxaliplatina.

O estudo tem o apoio do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e da Sociedade Americana de Câncer e foi distribuído a umaamostra representativa de médicos de cuidados primários e oncologistas norte-americanos.

Parceria entre indústria e universidades cria fórumcolaborativo para estudos em imuno-oncologia

Uma recente parceria entre indústria e universidades pretende facilitar a aplicação dos resultadosde investigação científica na área de imuno-oncologia em testes clínicos e, eventualmente, naprática clínica, contribuindo para os processos de inovação e avanço na descoberta e desen-volvimento de novas drogas na área de oncologia.

A rede II-ON (International Immuno-Oncology Network) é um fórum colaborativo queconta com a participação da Bristol-Myers Squibb e de alguns dos principais centros acadêmicosdo mundo. O objetivo é avançar nos estudos da área, que foca na possibilidade de aproveitar ainteligência do sistema imunológico do próprio corpo para combater o câncer.

No início, o II-ON será composto por dez das principais instituições de pesquisa sobrecâncer, como o Dana-Farber Cancer Institute, o Institut Gustave Roussy, o Johns Hopkins Kim-mel Cancer Center e o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

curtas

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Médicos de atenção primária desconhecem efeitos tardios de drogas contra o câncer

Menos de 10% dos médicos de atenção primária conseguem identificar os principais efeitos tóxicos tardios associados a quatrodrogas quimioterápicas usadas para câncer de mama e colorretal. Segundo pesquisa realizada pela Survey of Physician Attitudes Re-garding the Care of Cancer Survivors (SPARCCS), a maioria dos médicos de atenção primária não conseguiu identificar nenhum dosefeitos tardios associados com paclitaxel, ciclofosfamida e oxaliplatina. A toxicidade da doxurrubicina foi mais familiar, mas apenasporque 55% reconheceram a disfunção cardíaca como um efeito tardio.

A pesquisa também foi realizada com oncologistas, que tiveram um resultado melhor. Ainda assim, um terço dos 1.110 espe-cialistas em câncer pesquisados não conseguiu identificar os principais efeitos de todas as quatro drogas.

Segundo Larissa Nekhlyudov, responsável pelo estudo, o campo de sobrevivência é relativamente novo. “O foco tem sido o trata-mento de pacientes com câncer, e só recentemente tomamos consciência da importância da sobrevivência e do potencial para efeitostardios”, diz. Estima-se que 12 milhões de sobreviventes de câncer estejam vivendo nos EUA hoje, e o número continua a crescer.

Os efeitos tardios incluídos na pesquisa foram neuropatia periférica, fibrose pulmonar, disfunção cardíaca, menopausa prematurae neoplasias secundárias.

Entre os prestadores de cuidados primários (PCP), 64% não reconheceram efeitos tardios associados com doxorrubicina, 51%com ciclofosfamida, 56% com paclitaxel e 71% com oxaliplatina. A porcentagem de oncologistas que não reconheceram nenhumdos efeitos tardios foi de 0,52% para doxorrubicina, 6% para ciclofosfamida, 1% para paclitaxel e 2% para oxaliplatina.

O estudo tem o apoio do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e da Sociedade Americana de Câncer e foi distribuído a umaamostra representativa de médicos de cuidados primários e oncologistas norte-americanos.

Parceria entre indústria e universidades cria fórumcolaborativo para estudos em imuno-oncologia

Uma recente parceria entre indústria e universidades pretende facilitar a aplicação dos resultadosde investigação científica na área de imuno-oncologia em testes clínicos e, eventualmente, naprática clínica, contribuindo para os processos de inovação e avanço na descoberta e desen-volvimento de novas drogas na área de oncologia.

A rede II-ON (International Immuno-Oncology Network) é um fórum colaborativo queconta com a participação da Bristol-Myers Squibb e de alguns dos principais centros acadêmicosdo mundo. O objetivo é avançar nos estudos da área, que foca na possibilidade de aproveitar ainteligência do sistema imunológico do próprio corpo para combater o câncer.

No início, o II-ON será composto por dez das principais instituições de pesquisa sobrecâncer, como o Dana-Farber Cancer Institute, o Institut Gustave Roussy, o Johns Hopkins Kim-mel Cancer Center e o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

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Estudo apresenta importanteavanço para tratamento depacientes com câncer demama avançado

A atualização de um estudo de fase III (BOLERO-2)pode representar um grande avanço no tratamento depacientes com câncer de mama metastático (RH+)/HER2-. Os dados foram divulgados durante o Con-gresso Anual da Sociedade Americana de Oncologia(ASCO). O estudo da Novartis Oncologia confirmouque a molécula everolimo administrada em combi-nação com a terapia hormonal (exemestano) prolon-gou em mais de duas vezes o tempo de sobrevida livrede progressão da doença em pacientes com câncer demama metastático com receptor hormonal positivo(RH+). Além disso, houve uma redução de 55% norisco de progressão da doença com a terapia combi-nada de everolimo + exemestano quando comparadacom o tratamento apenas com exemestano.

Esses resultados podem representar uma impor-tante evolução no tratamento do câncer de mamaavançado, pois mais de 50% das mulheres não respon-dem ao tratamento inicial com a terapia hormonal. Asmulheres que respondem acabam desenvolvendo re-sistência ao tratamento com o tempo. Ao atuar na ini -bição da proteína mTOR, que é um reguladorimportante na divisão das células tumorais, no cresci-mento dos vasos sanguíneos e no metabolismo celular,o everolimo tem se mostrado eficaz, pois atua justa-mente para ”romper” com essa resistência, adiando anecessidade de quimioterapia.

Novo medicamento de 1a linha em hormonioterapia para câncer de próstata

Indicado para o trata-mento do câncer de prós-tata avançado, sendo oprimeiro bloqueador deGnRH (hormônio libera -dor de gonadotropina), o

Firmagon (ace tato de degarelix), novo medicamento daFerring Pharmaceuticals, possui um exclusivo meca -nismo de ação que apresenta rápida e longa supressãoda testosterona. Segundo dados apresentados no Con-gresso Europeu de Urologia, o Firmagon proporcionaao paciente sete meses de sobrevida livre de progressãoda doença.

Por ser um antagonista, o Firmagon se liga direta-mente ao receptor de GnRH e bloqueia imediatamente acascata de produção e a liberação de LH e FSH, reduzindoos níveis de testosterona de maneira rápida e eficaz.

Quando a próstata apresenta uma anormalidadediag nosticada por meio do exame físico e laboratorial(dosagem do PSA e biópsia), a testosterona estimula ocrescimento das células malignas, e os medicamentospara o câncer de próstata existentes no mercado re-duzem os níveis dessa substância no sangue após, emmédia, um mês. Devido a seu mecanismo de ação, onovo medicamento proporciona redução da testosteronaa níveis de castração em até três dias (para 96% dos pa-cientes), o que se reflete também na redução imediatado PSA e na estabilização do tumor.



Adição de Avastin à quimioterapia reduz pela metade o risco de progressão do câncer de ovário recorrente de difícil tratamento

Resultados do estudo AURELIA apresentados na ASCO mostraram que o risco de progressão foireduzido em 52% nas mu lheres que receberam Avastin mais quimioterapia em comparação comaquelas que receberam somente quimioterapia (HR = 0,48, p <0,001). O estudo de fase III avaliouo tratamento com Avastin (bevacizumabe) em combinação com quimioterapia padrão (paclitaxelsemanal, topotecano ou doxorrubicina lipossomal peguilada) em mulheres com câncer de ováriorecorrente cuja doença piorou devido à resistência à quimioterapia contendo platina.

“A maioria das mulheres com câncer ovariano avançado apresentará progressão da doençaapós o tratamento e quase todas elas apresentarão câncer resistente à quimioterapia baseada emplatina em algum estágio da doença, o que limita muito as opções de tratamento”, afirmou HalBarron, chefe do departamento médico e chefe global do desenvolvimento de produto da Roche.

A adição de Avastin à quimioterapia para mulheres com câncer ovariano avançado reduziu orisco de progressão da doença pela metade nesse estudo.

As mulheres com câncer de ovário recorrente resistente à platina que receberam Avastin em combinação com quimioterapia (paclitaxelsemanal, topotecano ou doxorrubicina lipossomal peguilada) apresentaram mediana da sobrevida livre de progressão de 6,7 meses, emcomparação com 3,4 meses em mulheres que receberam somente quimioterapia. Além disso, tiveram uma taxa significativamente maiorde redução do tumor (taxa de resposta objetiva, ORR) em comparação com mulheres que receberam somente quimioterapia (30,9%versus 12,6%, p = 0,001).

Nova cirurgia contra metástase hepática reduz tempo de recuperação

Uma técnica aplicada pelo cirurgião Marcelo Enne, no Hospital Copa D’Or, pode contribuir para aprimorar a hepatectomiaem dois tempos, um conjunto de cirurgias que divide o fígado em duas partes para a retirada de tumores.

O médico reduziu o tempo entre os procedimentos em até 80%, permitindo que a paciente fosse operada duas vezes emuma semana. Antes dessa adaptação, costumava-se esperar até cinco semanas para operar novamente, o que aumentava orisco de infecções.

A hepatectomia em dois tempos é o tratamento-padrão para reversão das metástases do fígado. Primeiro, a equipe retirou20% do fígado que precisava de tratamento e colocou-o por uma semana em regime de hipertrofia. Enquanto isso, 60% doórgão era mantido no abdome, em regime de hipotrofia. As duas cirurgias permitiram que o fígado recebesse tratamento ecrescesse de forma saudável. “O objetivo do encurtamento de tempo da hepatectomia é fazer com que se esteja pronto o maisbreve possível para a rea lização da quimioterapia, que é o próximo passo para a eliminação dos tumores”, analisa o cirurgião,responsável pelos procedimentos.

Além do Brasil, apenas Alemanha e Argentina já rea lizaram cirurgias semelhantes.


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Adição de Avastin à quimioterapia reduz pela metade o risco de progressão do câncer de ovário recorrente de difícil tratamento

Resultados do estudo AURELIA apresentados na ASCO mostraram que o risco de progressão foireduzido em 52% nas mu lheres que receberam Avastin mais quimioterapia em comparação comaquelas que receberam somente quimioterapia (HR = 0,48, p <0,001). O estudo de fase III avaliouo tratamento com Avastin (bevacizumabe) em combinação com quimioterapia padrão (paclitaxelsemanal, topotecano ou doxorrubicina lipossomal peguilada) em mulheres com câncer de ováriorecorrente cuja doença piorou devido à resistência à quimioterapia contendo platina.

“A maioria das mulheres com câncer ovariano avançado apresentará progressão da doençaapós o tratamento e quase todas elas apresentarão câncer resistente à quimioterapia baseada emplatina em algum estágio da doença, o que limita muito as opções de tratamento”, afirmou HalBarron, chefe do departamento médico e chefe global do desenvolvimento de produto da Roche.

A adição de Avastin à quimioterapia para mulheres com câncer ovariano avançado reduziu orisco de progressão da doença pela metade nesse estudo.

As mulheres com câncer de ovário recorrente resistente à platina que receberam Avastin em combinação com quimioterapia (paclitaxelsemanal, topotecano ou doxorrubicina lipossomal peguilada) apresentaram mediana da sobrevida livre de progressão de 6,7 meses, emcomparação com 3,4 meses em mulheres que receberam somente quimioterapia. Além disso, tiveram uma taxa significativamente maiorde redução do tumor (taxa de resposta objetiva, ORR) em comparação com mulheres que receberam somente quimioterapia (30,9%versus 12,6%, p = 0,001).

Nova cirurgia contra metástase hepática reduz tempo de recuperação

Uma técnica aplicada pelo cirurgião Marcelo Enne, no Hospital Copa D’Or, pode contribuir para aprimorar a hepatectomiaem dois tempos, um conjunto de cirurgias que divide o fígado em duas partes para a retirada de tumores.

O médico reduziu o tempo entre os procedimentos em até 80%, permitindo que a paciente fosse operada duas vezes emuma semana. Antes dessa adaptação, costumava-se esperar até cinco semanas para operar novamente, o que aumentava orisco de infecções.

A hepatectomia em dois tempos é o tratamento-padrão para reversão das metástases do fígado. Primeiro, a equipe retirou20% do fígado que precisava de tratamento e colocou-o por uma semana em regime de hipertrofia. Enquanto isso, 60% doórgão era mantido no abdome, em regime de hipotrofia. As duas cirurgias permitiram que o fígado recebesse tratamento ecrescesse de forma saudável. “O objetivo do encurtamento de tempo da hepatectomia é fazer com que se esteja pronto o maisbreve possível para a rea lização da quimioterapia, que é o próximo passo para a eliminação dos tumores”, analisa o cirurgião,responsável pelos procedimentos.

Além do Brasil, apenas Alemanha e Argentina já rea lizaram cirurgias semelhantes.


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Novo laboratório deimunogenética do INCA

Para ampliar a capacidade de identificardoadores de medula óssea, o Instituto Nacionalde Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)inaugurou, no Hospital do Câncer II, as novasinstalações do laboratório de imunogenética.

O serviço, que funcionou durante 30 anosno Hospital dos Servidores do Estado do Rio deJaneiro, foi um dos grandes responsáveis pelosprimeiros treinamentos para a implantação doRegistro Nacional de Doadores de Medula Óssea(REDOME) e é referência do Ministério daSaúde para os exames de histocompatibilidade(HLA), que cruza os dados dos prováveisdoadores com os de pacientes que precisam detransplante de medula óssea.

“Não haverá mais necessidade de enviar ma-teriais para o exterior. Trata-se de mais um im-portante marco na busca por doadorescompatíveis para os pacientes que aguardam porum transplante”, afirmou Luís Fernando Bouzas,diretor do Centro de Transplantes de MedulaÓssea do INCA (CEMO).

O novo laboratório de imunogenética con-tará com a Plataforma QIAsymphony para pu-rificação de DNA genômico, um aparelho capazde identificar cada tubo de sangue a ser analisadoe, ao final do processo de purificação, gerar umanova identificação para cada grupo de exames.Também foi adquirido um sequenciador de DNAque vai proporcionar alta resolução das tipifi-cações HLA, permitindo a inclusão de novos exames como o de tipificação confirmatória, fun-damental para que os exames de compatibi lidadesejam exatos e o transplante garantido.

O investimento total foi de R$ 2,7 milhões,sendo R$ 1,8 milhão financiados pelo BNDES e900 mil com recursos do próprio instituto. Ameta agora é conseguir a acreditação interna-cional para o laboratório, possibilitando examespara outros países.

Celgene anuncia resultados da tecnologia nab

Na 48a ASCO, emChicago, diferentesestudos científicosavaliaram o uso daplataforma nab-pa-clitaxel (Abraxane)da Celgene, umadas líderes globaisem oncologia. Osestudos sugerem apossibilidade de al-

guma efetividade terapêutica, em especial nos casos de câncer de difíciltratamento. A nova droga foi empregada como primeira linha para trata-mento do câncer de pâncreas e para o tratamento de câncer de mama emdoença metastática ou recidiva. A tecnologia nab também foi clinicamentetestada em casos de câncer de pulmão não pequenas células e sugere re-sultados animadores.

A plataforma nab é desenvolvida a partir de nanopartículas de albu-mina para vencer a barreira sangue-estroma e penetrar a célula do tumor.

O mecanismo de ação se propõe a melhorar a entrega do quimiote -rapêutico para o núcleo da célula tumoral.

Em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, os dadosapresentados a partir de um estudo randomizado de fase III avaliandoAbraxane mais carboplatina mostraram relação estatisticamente significa-tiva (p = 0,005), com melhoria de 31% na taxa de resposta global quandocomparado com paclitaxel mais carboplatina no tratamento de primeiralinha. Uma análise retrospectiva em carcinoma de células escamosas tam-bém mostrou benefícios em 67% dos pacientes em comparação ao braçoque recebeu a combinação de paclitaxel.

A ASCO também apresentou estudo clínico randomizado com 861pacientes com câncer pancreático, usando nab-paclitaxel associada agemcitabina ou gemcitabina isoladamente. O desenho do estudo baseia-se nos resultados promissores da investigação fase I / II realizada com67 pacientes, publicada no Journal of Clinical Oncology (Von Hoff etal, 2011 JCO).

Em câncer de mama metastático, a nab-paclitaxel foi mais eficaz queos taxanos convencionais em termos de sobrevida livre de progressão, commenor toxicidade.


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Pacientes de mieloma múltiplo

• wwwasagadospacientesmm.blogspot.com.brO blog do grupo Direito de Viver – A Saga dos Pacientescom Mieloma Múltiplo, liderado pelo aposentado RaimundoBruzzi, leva informação e busca promover ações imediatas,como abaixo-assinados e programação de manifestações.

A última iniciativa do grupo foi a publicação de uma cartaaberta à presidente Dilma Rousseff relatando a luta dos pa-cientes e pleiteando a aprovação do medicamento lenalido-mida pela Anvisa. O mieloma múltiplo ainda é incurável, masseu controle é possível graças à lenalidomida, droga aprovadaem mais de 75 países. No Brasil, o registro do medicamentoestá emperrado na Anvisa há mais de quatro anos.

Onco& recomenda

A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevençãoe assistência ao doente.

mundo virtual

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para [email protected]

Quiz da Prevenção

• www.quizdaprevencao.com.brUma parceria entre a área de oncologia do Hospital IsraelitaAlbert Einstein com a ONG Suzan G. Komen for the cure®traz um novo formato para disseminar informação e orien-tação sobre o câncer de mama na internet. O Quiz da Pre-venção é uma forma interativa e dinâmica de testar osconhecimentos dos internautas sobre prevenção, diagnósticoe tratamento do câncer de mama.

O site funciona de forma integrada ao Facebook e ao Twit-ter, onde é possível compartilhar o número de acertos no testee mostrar o conhecimento sobre a doença.

São dez perguntas que abordam curiosidades comocâncer de mama em homens, e questões práticas sobre acobertura pelo Sistema Único de Saúde da cirurgia de recons -trução da mama. Ao compartilhar as respostas, o objetivo écriar uma corrente de divulgação de informações relevantespara a prevenção e a cura.



V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC),Ganepão 2012 e III International Conference of Nutritional Oncology (ICNO)

Aconteceram em São Paulo, entre os dias 20 e 23 de junho, o V Con gresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC), o Ganepão2012 e a III International Conference of Nutritional Oncology(ICNO). O congresso reuniu especialistas nacionais e interna-cionais para discutir a importância da nutrição na prevenção e notratamento multimodal do câncer.

Segundo o presidente do congresso, Dan Waitzberg, a nu-trição tem um papel fundamental no tratamento do paciente on-cológico. “O câncer é uma doença que em determinado momentoesbarra em alterações do estado nutricional. Associada às outrasarmas terapêuticas, a nutrição pode ajudar a resolver a infla-mação, melhorar o estado imunológico e contribuir para o com-bate ao tumor”, afirmou.

Reuniões mensais da Sociedade Brasileira deCirurgia Oncológica – Regional São Paulo

A regional São Paulo da SociedadeBrasileira de Cirurgia Oncológica(SBCO-SP) realiza uma série de reu -

niões mensais, toda segunda quarta-feira do mês, no au-ditório da Associação Médica Brasileira.

O objetivo é criar um fórum de discussão de casosclínicos e apresentação de temas relacionados à oncologiacirúrgica em suas diversas áreas de atuação, atualizandooncologistas, não oncologistas e todos os profissionais dasaúde com interesse na especialidade.

Os próximos encontros acontecerão nos dias 11 dejulho e 8 de agosto.

III Fórum de Discussão

O Instituto Oncoguia realizou o III Fórum de Discussão de Políticasda Saúde em Oncologia, no dia 25 de junho, em São Paulo, trazendoà discussão temas como regulação do acesso aos serviços de saúde,incorporação de tecnologias de saúde e pesquisa clínica. O evento reuniu alguns dos principais atores do universo da oncolo-gia, como governo, indústria, sociedades de oncologia e pesquisaclínica, além de associações de pacientes, familiares e imprensa.

Dividido em dois eixos de discussão, Sistema Único de Saúdee Saúde Suplementar, o fórum foi uma oportunidade de debaterideias para construir diretrizes que melhorem a qualidade doatendimento ao paciente.

Serg

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I Encontro de Oncologia Ocular Tendo como público-alvo of-talmologistas, hematologistas,oncologistas pediátricos, re si -dentes e pro fissionais da saú de,aconteceu no dia 27 de ju nho,no Rio de Janeiro, o I En controde Oncologia Ocu lar, parceriaentre o Instituto Nacional deCâncer José Alencar Gomes daSilva (INCA), com a EscolaPau lista de Medicina e a Asso -

ciação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina – SPDM.O evento foi um pré-congresso do XVII Congresso Internacional

da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, com a proposta de discutira oncologia ocular, subespecialidade da oftalmologia encarregada dostumores do bulbo ocular e da órbita e seus anexos.

Sim

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acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outrostantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Comissão organizadora: Evandro Lucena Jr., Sima Ferman e Rubens Belfort Mattos Neto

Alessandro Nascimento (Anvisa), Clarice Alegre Petramale (Ministé -rio da Saúde), Luciana Holtz e Tiago Farina (Instituto Oncoguia)



Pacientes de mieloma múltiplo

• wwwasagadospacientesmm.blogspot.com.brO blog do grupo Direito de Viver – A Saga dos Pacientescom Mieloma Múltiplo, liderado pelo aposentado RaimundoBruzzi, leva informação e busca promover ações imediatas,como abaixo-assinados e programação de manifestações.

A última iniciativa do grupo foi a publicação de uma cartaaberta à presidente Dilma Rousseff relatando a luta dos pa-cientes e pleiteando a aprovação do medicamento lenalido-mida pela Anvisa. O mieloma múltiplo ainda é incurável, masseu controle é possível graças à lenalidomida, droga aprovadaem mais de 75 países. No Brasil, o registro do medicamentoestá emperrado na Anvisa há mais de quatro anos.

Onco& recomenda

A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevençãoe assistência ao doente.

mundo virtual

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para [email protected]

Quiz da Prevenção

• www.quizdaprevencao.com.brUma parceria entre a área de oncologia do Hospital IsraelitaAlbert Einstein com a ONG Suzan G. Komen for the cure®traz um novo formato para disseminar informação e orien-tação sobre o câncer de mama na internet. O Quiz da Pre-venção é uma forma interativa e dinâmica de testar osconhecimentos dos internautas sobre prevenção, diagnósticoe tratamento do câncer de mama.

O site funciona de forma integrada ao Facebook e ao Twit-ter, onde é possível compartilhar o número de acertos no testee mostrar o conhecimento sobre a doença.

São dez perguntas que abordam curiosidades comocâncer de mama em homens, e questões práticas sobre acobertura pelo Sistema Único de Saúde da cirurgia de recons -trução da mama. Ao compartilhar as respostas, o objetivo écriar uma corrente de divulgação de informações relevantespara a prevenção e a cura.



V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC),Ganepão 2012 e III International Conference of Nutritional Oncology (ICNO)

Aconteceram em São Paulo, entre os dias 20 e 23 de junho, o V Con gresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC), o Ganepão2012 e a III International Conference of Nutritional Oncology(ICNO). O congresso reuniu especialistas nacionais e interna-cionais para discutir a importância da nutrição na prevenção e notratamento multimodal do câncer.

Segundo o presidente do congresso, Dan Waitzberg, a nu-trição tem um papel fundamental no tratamento do paciente on-cológico. “O câncer é uma doença que em determinado momentoesbarra em alterações do estado nutricional. Associada às outrasarmas terapêuticas, a nutrição pode ajudar a resolver a infla-mação, melhorar o estado imunológico e contribuir para o com-bate ao tumor”, afirmou.

Reuniões mensais da Sociedade Brasileira deCirurgia Oncológica – Regional São Paulo

A regional São Paulo da SociedadeBrasileira de Cirurgia Oncológica(SBCO-SP) realiza uma série de reu -

niões mensais, toda segunda quarta-feira do mês, no au-ditório da Associação Médica Brasileira.

O objetivo é criar um fórum de discussão de casosclínicos e apresentação de temas relacionados à oncologiacirúrgica em suas diversas áreas de atuação, atualizandooncologistas, não oncologistas e todos os profissionais dasaúde com interesse na especialidade.

Os próximos encontros acontecerão nos dias 11 dejulho e 8 de agosto.

III Fórum de Discussão

O Instituto Oncoguia realizou o III Fórum de Discussão de Políticasda Saúde em Oncologia, no dia 25 de junho, em São Paulo, trazendoà discussão temas como regulação do acesso aos serviços de saúde,incorporação de tecnologias de saúde e pesquisa clínica. O evento reuniu alguns dos principais atores do universo da oncolo-gia, como governo, indústria, sociedades de oncologia e pesquisaclínica, além de associações de pacientes, familiares e imprensa.

Dividido em dois eixos de discussão, Sistema Único de Saúdee Saúde Suplementar, o fórum foi uma oportunidade de debaterideias para construir diretrizes que melhorem a qualidade doatendimento ao paciente.

Serg

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I Encontro de Oncologia Ocular Tendo como público-alvo of-talmologistas, hematologistas,oncologistas pediátricos, re si -dentes e pro fissionais da saú de,aconteceu no dia 27 de ju nho,no Rio de Janeiro, o I En controde Oncologia Ocu lar, parceriaentre o Instituto Nacional deCâncer José Alencar Gomes daSilva (INCA), com a EscolaPau lista de Medicina e a Asso -

ciação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina – SPDM.O evento foi um pré-congresso do XVII Congresso Internacional

da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, com a proposta de discutira oncologia ocular, subespecialidade da oftalmologia encarregada dostumores do bulbo ocular e da órbita e seus anexos.

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Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outrostantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Comissão organizadora: Evandro Lucena Jr., Sima Ferman e Rubens Belfort Mattos Neto

Alessandro Nascimento (Anvisa), Clarice Alegre Petramale (Ministé -rio da Saúde), Luciana Holtz e Tiago Farina (Instituto Oncoguia)


Câncer de Mama – 7a Edição Gramado, RS23 a 25 de agosto www.plenariumcongressos.com.br/congressos/cancerdemama2012/

SOGESP 2012 – Associação deObstetrícia e Ginecologia doEstado de São Paulo

São Paulo, SP30 de agosto a1 de setembro

www.sogesp.org.br/xvii_congresso_sogesp__2012.html

Simpósio Internacional deCâncer de Cabeça e Pescoço São Paulo, SP4 de agosto www.rvmais.com.br/cabecaepescoco


calendário 2012

5o Congresso Latino-Americano deCâncer de Pulmão (LALCA 2012) Rio de Janeiro, RJ25 a 27 de julho www.lalca2012.org

Simpósio Internacional de Câncer de Mama para Oncologista Clínico São Paulo, SP13 e 14 de julho www.sbcancer.org.br

Evento Data Local Informações

Reunião Mensal da SociedadeBrasileira de Cirurgia Oncológica –Regional São Paulo

São Paulo, SP11 de julho e 9 de agosto www.sbco.com.br/site/eventos/eventlist

The Best of ASCO 2012 – AmericanSociety of Clinical Oncology Porto Alegre, RS3 e 4 de agosto www.hcpa.ufrgs.br/

14o Congresso Mundialde Câncer de Pele São Paulo, SP1 a 4 de agosto www.skincancer2012.com

IX Maratona Urológica Internacional Rio de Janeiro, RJ3 e 4 de agosto maratonaurologica.com.br/index.html

XV Jornada de Patologia do HospitalA.C.Camargo/ V Encontro Interna-cional de Patologia/ I Consultandoo Especialista – 2012

São Paulo, SP8 a 11 de agosto www.accamargo.org.br

V Jornada de Cuidados Paliativos –Icesp São Paulo, SP17 e 18 de agosto www.icesp.org.br

II Congresso Internacionalde Neuro-Oncologia São Paulo, SP17 e 18 de agosto

www.rvmais.com.br/neuro-oncologia/

Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:

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