Onemocnění periferních cévOnemocnění periferních cév
as. MUDr. Pavlína Piťhováas. MUDr. Pavlína Piťhová
Cévní systémCévní systém
Tepenný systémTepenný systém Žilní systémŽilní systém Lymfatický systémLymfatický systém
Onemocnění periferních tepenOnemocnění periferních tepen Ateroskleróza – pozvolný vznik AS plátů ve stěnách cév Ateroskleróza – pozvolný vznik AS plátů ve stěnách cév Komplikace = trombóza vedoucí k uzávěru tepnu a výpadku Komplikace = trombóza vedoucí k uzávěru tepnu a výpadku
oblasti cévního zásobeníoblasti cévního zásobení Výsledek interakce mezi faktory genetickými a rizikovými Výsledek interakce mezi faktory genetickými a rizikovými
vlivy prostředí vlivy prostředí
AterosklerózaAteroskleróza
Pozvolný rozvoj plátu ve stěně tepny, Pozvolný rozvoj plátu ve stěně tepny, progredující stenozování a obliterace tepenprogredující stenozování a obliterace tepen
nahromadění buněk hl.svalu nahromadění buněk hl.svalu v subendoteliálním prostoruv subendoteliálním prostoru
akumulace lipidů intra- i extracelulárněakumulace lipidů intra- i extracelulárně nahromadění pojivových vlákem kolagenu a nahromadění pojivových vlákem kolagenu a
polysacharidůpolysacharidů
EndotelEndotel 1vrstevná výstelka vysoce specializovaných buněk na 1vrstevná výstelka vysoce specializovaných buněk na
rozhraní krve a pevných tkánírozhraní krve a pevných tkání Kontrola Kontrola permeabilitypermeability pro buňky (leuko) i nebuněčné pro buňky (leuko) i nebuněčné
složky (lipoproteiny)složky (lipoproteiny) Kontrola Kontrola optimálního průtokuoptimálního průtoku (regulace napětí hladké (regulace napětí hladké
svaloviny cév)svaloviny cév) Zajištění Zajištění nesmáčivého povrchunesmáčivého povrchu zabraňujícího adhezi zabraňujícího adhezi
a agregaci destičeka agregaci destiček Kontrola Kontrola reparačních pochodů a angiogenezereparačních pochodů a angiogeneze
Endoteliální buňka produkuje:Endoteliální buňka produkuje:
vazodilatační látkyvazodilatační látky (NO, EDHF, prostacyklin, (NO, EDHF, prostacyklin, adrenomodulin, natriuretický peptid)adrenomodulin, natriuretický peptid)
vazokonstriktoryvazokonstriktory (endotelin, angiotenzin II, (endotelin, angiotenzin II, tromboxan A2)tromboxan A2)
adhezní molekulyadhezní molekuly (VCAM-1, ICAM-1, e-selektin, (VCAM-1, ICAM-1, e-selektin, trombomodulin)trombomodulin)
koagulační/fibrinolytické faktorykoagulační/fibrinolytické faktory (vWf, tkáňový (vWf, tkáňový aktivátor plazminogenu a PAI-1)aktivátor plazminogenu a PAI-1)
růstové faktoryrůstové faktory (VEGF, PDGF, TGF-β) (VEGF, PDGF, TGF-β) chemokinychemokiny (MCP-1, Il-8) (MCP-1, Il-8)
Endoteliální dysfunkceEndoteliální dysfunkce
Funkční postižení endoteluFunkční postižení endotelu
Nerovnováha:Nerovnováha: vazoaktivní x hemokoagulační působkyvazoaktivní x hemokoagulační působkyVýsledek:Výsledek: Proaterogenní účinekProaterogenní účinek Vazokonstrikční účinekVazokonstrikční účinek Protrombotický účinekProtrombotický účinek
Dysfunkce endotelu
hypercholesterolémie
hypertenze
hyperhomocysteinémie
infekce
deficit estrogenů
genetický podklad
diabetes mellitus
hypertriglyceridémie
kouření
věk
Ischemická choroba dolních končetin Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK)(ICHDK)
Obliterující ateroskleróza tepen dolních končetinObliterující ateroskleróza tepen dolních končetin Trombangiitis obliterans (von Winiwarter – Buerger)Trombangiitis obliterans (von Winiwarter – Buerger) Kompresívní syndromy (entrapment podkolenní tepny)Kompresívní syndromy (entrapment podkolenní tepny) Cystická degenerace adventicieCystická degenerace adventicie VaskulitidyVaskulitidy Traumaticky podmíněnné uzávěryTraumaticky podmíněnné uzávěry Iatrogenní tepenné uzávěryIatrogenní tepenné uzávěry IrradiaceIrradiace Myeloproliferativní onemocněníMyeloproliferativní onemocnění Abusus drogAbusus drog Trombóza a embolie tepen dolních končetinTrombóza a embolie tepen dolních končetin
ICH DK – výskyt onemocněníICH DK – výskyt onemocnění
Symptomatická ICH DK Symptomatická ICH DK 1,8 % do 60 let1,8 % do 60 let 3,7 % 60 – 70 let3,7 % 60 – 70 let 5,2 % nad 70 let5,2 % nad 70 let Poměr muži : ženy = 3 : 1Poměr muži : ženy = 3 : 1 Jde o závažné, progredující onemocnění, 60% - Jde o závažné, progredující onemocnění, 60% -
revaskularizace, 20 – 30% amputace u kritické revaskularizace, 20 – 30% amputace u kritické ischémieischémie
Prognóza nemocných s ICH DKPrognóza nemocných s ICH DK
Současný výskyt ICHSSoučasný výskyt ICHS Současné významné postižení karotických Současné významné postižení karotických
tepentepen Diabetes mellitusDiabetes mellitus Klinické stadium ICH DKKlinické stadium ICH DK Pokračování v kouřeníPokračování v kouření Nekorigovaná arteriální hypertenzeNekorigovaná arteriální hypertenze
Lokalizace obliteračních změn při Lokalizace obliteračních změn při ICHDKICHDK
Břišní aorta Břišní aorta Pánevní tepny – často izolovaně, hlavně u mladších Pánevní tepny – často izolovaně, hlavně u mladších
kuřákůkuřáků Femoropopliteální tepny – hl. v oblasti Hunterova Femoropopliteální tepny – hl. v oblasti Hunterova
kanálu – hl. starší pacienti s kombinací rizikových kanálu – hl. starší pacienti s kombinací rizikových faktorůfaktorů
Bércové tepny – hl. u diabetiků, u pac. s Bércové tepny – hl. u diabetiků, u pac. s hypertriglyceridémiíhypertriglyceridémií
Kombinované uzávěryKombinované uzávěry
Klinický obraz ICHDKlinický obraz ICHDKK
RARA: výskyt AS (ICHDK, ICHS, CMP), : výskyt AS (ICHDK, ICHS, CMP), hypertenze, DMhypertenze, DM
OAOA: rizikové faktory AS (kouření, : rizikové faktory AS (kouření, dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus), dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus), hyperhomocysteinémie, další choroby – ICHS, hyperhomocysteinémie, další choroby – ICHS, CMP, HPT, DMCMP, HPT, DM
NONO: klaudikační bolest, klidová bolest: klaudikační bolest, klidová bolest
Symptomatologie ICH DKSymptomatologie ICH DK I.st. – bez příznaků = asymptomatický průběhI.st. – bez příznaků = asymptomatický průběh II.st. – II.st. – klaudikační bolestklaudikační bolest
Klaudikační interval IIa Klaudikační interval IIa >> 200m 200m IIb IIb << 200m 200m
III.st. – III.st. – klidové ischemické bolestiklidové ischemické bolesti IV.st. – IV.st. – vznik trofických defektůvznik trofických defektůIII. a IV. st. = kritická ischémie = více než 2 týdny III. a IV. st. = kritická ischémie = více než 2 týdny
trvající klidová ischemická bolest (nebo trofický trvající klidová ischemická bolest (nebo trofický defekt) a kotníkový tlak defekt) a kotníkový tlak << 50mmHg (nebo prstový 50mmHg (nebo prstový tlak tlak << 30mmHg 30mmHg
Fyzikální vyšetřeníFyzikální vyšetření
Aspexe : Aspexe : barevné změny kůže (bledost, cyanóza), barevné změny kůže (bledost, cyanóza), trofické změny nehtů, výpad ochlupení, trofické trofické změny nehtů, výpad ochlupení, trofické defekty – flegmóny, gangrénydefekty – flegmóny, gangrény
Palpace Palpace (= zjištění průchodnosti tepny) : tepenné (= zjištění průchodnosti tepny) : tepenné pulzace na AF, AP, ATP, ADP – oslabené (= stenóza pulzace na AF, AP, ATP, ADP – oslabené (= stenóza nad místem palpace), vymizelé (= uzávěr nad místem nad místem palpace), vymizelé (= uzávěr nad místem palpace)palpace)
AuskultaceAuskultace (lokalizace zúžení tepny) : šelesty – v (lokalizace zúžení tepny) : šelesty – v klidu a po zátěžiklidu a po zátěži
1/ Pohled – inspekce: 1/ Pohled – inspekce: Systematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme je
KůžeKůže – barva, – barva, kvalita, známky kvalita, známky poškození, ragády, poškození, ragády, oděrky, změny oděrky, změny barvy – barvy – pigmentace, stav pigmentace, stav kožních adnex – kožních adnex – ochlupení, nehtyochlupení, nehty
2/ Pohmat – palpace: 2/ Pohmat – palpace: Systematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme je
Teplota kůže Teplota kůže – zvýšená – zvýšená teplota značí přítomnost teplota značí přítomnost infekce, fraktury, infekce, fraktury, Charcotovy Charcotovy osteoartropatie…osteoartropatie…
……ale také erysipel, ale také erysipel, tromboflebitidy, dna…tromboflebitidy, dna…
Snížená teplota = riziko Snížená teplota = riziko ischémieischémie
Periferní pulzace Periferní pulzace – ATP, ADP– ATP, ADP
nepřítomnost nepřítomnost pulzací může pulzací může znamenat znamenat ischémii…ischémii…
Neinvazívní vyšetřovací metodyNeinvazívní vyšetřovací metody
Kontinuální (CW) ultrazvuková dopplerovská Kontinuální (CW) ultrazvuková dopplerovská sonografie – umožňuje zachytit pulzní sonografie – umožňuje zachytit pulzní proudovou rychlost, tj. periodickou změnu proudovou rychlost, tj. periodickou změnu rychlosti krevního proudu, vázanou na srdeční rychlosti krevního proudu, vázanou na srdeční cyklus – vysílané zvukové vlny jsou odráženy cyklus – vysílané zvukové vlny jsou odráženy erytrocyty, což vede ke změně frekvence – erytrocyty, což vede ke změně frekvence – rozsah změny je úměrný rychlosti proudurozsah změny je úměrný rychlosti proudu
Neinvazívní vyšetřovací metodyNeinvazívní vyšetřovací metody
Fotopletysmografie – vyzařované červené Fotopletysmografie – vyzařované červené světlo je hemoglobinem odráženo, zatímco ve světlo je hemoglobinem odráženo, zatímco ve tkáni bez hemoglobinu je transmitováno. tkáni bez hemoglobinu je transmitováno. Intenzita odraženého světla je závislá na Intenzita odraženého světla je závislá na množství krve, které vtéká periodicky do množství krve, které vtéká periodicky do subkutánních a subpapilárních cév subkutánních a subpapilárních cév prozářeného tkáňového sektoruprozářeného tkáňového sektoru
Měření periferních tlakůMěření periferních tlaků
CW Doppler nebo fotopletysmografickyCW Doppler nebo fotopletysmograficky Kotníková manžeta (= kotníkový tlak)Kotníková manžeta (= kotníkový tlak) Palcová, prstová manžeta (= palcový, prstový Palcová, prstová manžeta (= palcový, prstový
tlak)tlak) Absolutní hodnoty x indexy proti tlaku na pažiAbsolutní hodnoty x indexy proti tlaku na paži
Hodnocení periferních arteriálních Hodnocení periferních arteriálních tlaků :tlaků :
ABI = ankle-brachial index ABI = ankle-brachial index TBI = toe-brachial indexTBI = toe-brachial index ABI ABI << 0,9 nebo TBI 0,9 nebo TBI << 0,75 svědčí pro závažné 0,75 svědčí pro závažné
postižení tepenného řečištěpostižení tepenného řečiště Kotníkový tlak Kotníkový tlak << 50mmHg nebo palcový tlak 50mmHg nebo palcový tlak
<< 30mmHg svědčí pro kritickou ischemii 30mmHg svědčí pro kritickou ischemii
Test chůze na treadmillu Test chůze na treadmillu
Objektivizace klaudikační vzdálenostiObjektivizace klaudikační vzdálenosti Treadmill = běhátkoTreadmill = běhátko Rychlost 3,2 – 4 km/hod, sklon plošiny 7 – Rychlost 3,2 – 4 km/hod, sklon plošiny 7 –
12st.12st. Čím hůře je uzávěr kompenzován, tím dříve Čím hůře je uzávěr kompenzován, tím dříve
přijde bolestpřijde bolest
Neinvazívní zobrazovací technikyNeinvazívní zobrazovací techniky
Duplexní sonografie – podává morfologické i Duplexní sonografie – podává morfologické i hemodynamické informace, kombinuje se s pulzním hemodynamické informace, kombinuje se s pulzním dopplerem – měření průtokové rychlosti. Dává dopplerem – měření průtokové rychlosti. Dává informace o stupni a charakteru stenózy, stavu cévní informace o stupni a charakteru stenózy, stavu cévní stěnystěny
CT angiografieCT angiografie MR angiografieMR angiografie
Invazívní zobrazovací technikyInvazívní zobrazovací techniky
Klasická angiografie – přístup do tepny přímý nebo Klasická angiografie – přístup do tepny přímý nebo Seldingerovou katetrizační metodouSeldingerovou katetrizační metodou
DSA – digitální subtrakční angiografie – eliminace DSA – digitální subtrakční angiografie – eliminace všech obrazových signálů, které neobsahují všech obrazových signálů, které neobsahují kontrastní látkukontrastní látku
Intravaskulární UZ – u koronárních tepenIntravaskulární UZ – u koronárních tepen
Indikace angiografie :Indikace angiografie :
ICHDK ve stadiu IIb, III, IVICHDK ve stadiu IIb, III, IV Kritická ischemie – ohrožení končetinyKritická ischemie – ohrožení končetiny Před rekonstrukční OP nebo perkutánním Před rekonstrukční OP nebo perkutánním
intervenčním výkonemintervenčním výkonem Před zamýšlenou amputacíPřed zamýšlenou amputací U akutních tepenných uzávěrůU akutních tepenných uzávěrů
Kontraindikace angiografieKontraindikace angiografie
Srdeční a renální insuficience (x je možné provést Srdeční a renální insuficience (x je možné provést DSA s malým množstvím kontrastní látky)DSA s malým množstvím kontrastní látky)
Nesnášenlivost kontrastní látkyNesnášenlivost kontrastní látky
Po AG pacient zachovává 24hod klid na lůžku s Po AG pacient zachovává 24hod klid na lůžku s kompresí v třísle a extendovanou dkkompresí v třísle a extendovanou dk
Komplikace : alergie na kontrast, renální insuficience, Komplikace : alergie na kontrast, renální insuficience, pseudoaneurysmapseudoaneurysma
Léčba ICH DK :Léčba ICH DK :obecné principy (od I.st.)obecné principy (od I.st.)
Výluka kouřeníVýluka kouření Alkohol do 30g/denAlkohol do 30g/den Dieta s omezením příjmu živočišných tukůDieta s omezením příjmu živočišných tuků Léčba dyslipidémie, pokud LDL-chol. i při dietě je > Léčba dyslipidémie, pokud LDL-chol. i při dietě je >
3,0 mmol/l3,0 mmol/l Léčba hypertenze a diabetes mellitusLéčba hypertenze a diabetes mellitus Léčba hyperhomocysteinémieLéčba hyperhomocysteinémie Antiagregační léčba – ASA, ticlopidin, clopidogrelAntiagregační léčba – ASA, ticlopidin, clopidogrel
Léčba ICHDK : Léčba ICHDK : specifická léčba (od II.st.)specifická léčba (od II.st.)
Fyzikální léčba Fyzikální léčba – intervalový svalový trénink– intervalový svalový trénink Medikace vazoaktivními léky Medikace vazoaktivními léky ::
- vazodilatační preparáty – už ne; - vazodilatační preparáty – už ne; - preparáty s hemorheologickým účinkem – - preparáty s hemorheologickým účinkem –
naftidrofuryl (Enelbin), prostanoidy (Prostavasin), naftidrofuryl (Enelbin), prostanoidy (Prostavasin), suledoxid (VesselDue F)suledoxid (VesselDue F)
Revaskularizační léčba Revaskularizační léčba (PTA, stenting, rotablátory, (PTA, stenting, rotablátory, laserové systémy, endarterektomie, bypassy)laserové systémy, endarterektomie, bypassy)
Perkutánní transluminální Perkutánní transluminální angioplastika (PTA)angioplastika (PTA)
Indikace :Indikace : Klinické indikace : symptomatická ICH DK ve stadiu Klinické indikace : symptomatická ICH DK ve stadiu
IIa a vyššímIIa a vyšším Angiografické indikace : Angiografické indikace :
- Stenózy tepen- Stenózy tepen- Uzávěry tepen v pánevním řečišti do 4cm, ve - Uzávěry tepen v pánevním řečišti do 4cm, ve femorálním do 10cmfemorálním do 10cm- Stenózy bypassu- Stenózy bypassu- Stenózy tepen nad bypassem ke zlepšení přítoku do - Stenózy tepen nad bypassem ke zlepšení přítoku do bypassubypassu
Léčba kritické ischemie DK Léčba kritické ischemie DK ::
Revaskularizace :Revaskularizace : PTA, trombolýza, PTA, trombolýza, bypass, stimulace bypass, stimulace angiogeneze (ve stadiu angiogeneze (ve stadiu výzkumu)výzkumu)
Konzervativní Konzervativní postupypostupy: : vazodilatační infúze, vazodilatační infúze, hyperbarická hyperbarická oxygenoterapieoxygenoterapie
Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :entrapment syndrom a.popliteaentrapment syndrom a.poplitea
Mediální průběh podkolenní tepny pod úponem mediální Mediální průběh podkolenní tepny pod úponem mediální hlavy m.gastrocnemius nebo anomální úpon svalu hlavy m.gastrocnemius nebo anomální úpon svalu
Zátěží bércových svalů komprese stěny tepny – Zátěží bércových svalů komprese stěny tepny – mikrotraumatizace – stenózy, poškození endotelu, mikrotraumatizace – stenózy, poškození endotelu, trombóza tepnytrombóza tepny
Postiženi většinou mladí atletičtí mužiPostiženi většinou mladí atletičtí muži Symptomatologie – typické intermitentní klaudikaceSymptomatologie – typické intermitentní klaudikace Někdy postižení i souběžné žíly (trombóza) a nervu (= Někdy postižení i souběžné žíly (trombóza) a nervu (=
kompletní neurovaskulární kompresívní syndrom)kompletní neurovaskulární kompresívní syndrom) Léčba: chirurgický výkonLéčba: chirurgický výkon
Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :arteriitidy (vaskulitidy)arteriitidy (vaskulitidy)
Heterogenní skupina zánětlivých obliterujících onemocněníHeterogenní skupina zánětlivých obliterujících onemocnění Postihují tepny, někdy i kapiláry a žíly Postihují tepny, někdy i kapiláry a žíly Výsledkem je ischemické poškození těmito tepnami Výsledkem je ischemické poškození těmito tepnami
zásobených orgánůzásobených orgánů Primární vaskulitidy Primární vaskulitidy – postižení pouze cév– postižení pouze cév Sekundární vaskulitidy – 1 z projevů celkového Sekundární vaskulitidy – 1 z projevů celkového
onemocněníonemocnění Pathogeneze – imunologické pochody – vazba CIK na endotel Pathogeneze – imunologické pochody – vazba CIK na endotel
– uvolnění komplementu a cytokinů - zánětlivý proces– uvolnění komplementu a cytokinů - zánětlivý proces V oblasti DK prakticky jen V oblasti DK prakticky jen Buergerova chorobaBuergerova choroba
Trombangiitis obliterans Trombangiitis obliterans Zánětlivé onemocnění malých a středně velkých muskulárních Zánětlivé onemocnění malých a středně velkých muskulárních
tepen a povrchových žil – vede k tvorbě trombů v tepnách a tepen a povrchových žil – vede k tvorbě trombů v tepnách a žílách s jejich následnou obliterací – bérec, přednoží, předloktížílách s jejich následnou obliterací – bérec, přednoží, předloktí
V Evropě 0,5 – 1% pac. s ICHDK, 60 – 80% Alžír, Israel, V Evropě 0,5 – 1% pac. s ICHDK, 60 – 80% Alžír, Israel, IndonésieIndonésie
V 92 - 99% jde o kuřáky; muži kolem 30let věku; V 92 - 99% jde o kuřáky; muži kolem 30let věku; muži : ženy 10 : 1muži : ženy 10 : 1 HLA-A9, HLA-B5HLA-A9, HLA-B5 Klaudikace v dist.částech bérce, trofické defekty akrálně na Klaudikace v dist.částech bérce, trofické defekty akrálně na
DK i HK, migrující povrchové flebitidyDK i HK, migrující povrchové flebitidy Léčba : antiagregancia, prostanoidyLéčba : antiagregancia, prostanoidy
Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :cystická degenerace adventiciecystická degenerace adventicie
Vrozené onemocněníVrozené onemocnění Muži kolem 30. – 50. rokuMuži kolem 30. – 50. roku Cysty vyplněné hlenem v adventiciiCysty vyplněné hlenem v adventicii V 80% postižena a.popliteaV 80% postižena a.poplitea Tlakem cyst dochází k zúžení tepny a Tlakem cyst dochází k zúžení tepny a
klaudikačním potížím klaudikačním potížím Léčba : chirurgická s vyprázdněním cystLéčba : chirurgická s vyprázdněním cyst
Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :traumatické poškození tepentraumatické poškození tepen
Přímé nebo nepřímé traumaPřímé nebo nepřímé trauma Více DK - a.femoralis superficialisVíce DK - a.femoralis superficialis Na HK - a. brachialisNa HK - a. brachialis V břišní aortě může náraz způsobit akutní trombózuV břišní aortě může náraz způsobit akutní trombózu „„decelerační traumata“ – náhlá změna rychlosti těla s decelerační traumata“ – náhlá změna rychlosti těla s
posunem vnitřních orgánů – autonehody, pády z posunem vnitřních orgánů – autonehody, pády z výšky – nejvíce vznikají decelerační ruptury hrudní výšky – nejvíce vznikají decelerační ruptury hrudní aortyaorty
Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :poškození chladem a vlhkopoškození chladem a vlhkostístí
Chlad, vlhkost, těsná obuv, expozice větru atd. Chlad, vlhkost, těsná obuv, expozice větru atd. – chladová angiitida – extrémní vasospasmus, – chladová angiitida – extrémní vasospasmus, zánik všech vrstev cévní stěnyzánik všech vrstev cévní stěny
OmrzlinyOmrzliny „„zákopová noha“zákopová noha“
Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :
Iatrogenní poškození – po kanylacích – Iatrogenní poškození – po kanylacích – trombóza v místě vpichu, pseudoaneurysma, trombóza v místě vpichu, pseudoaneurysma, disekcedisekce
Poškození z ozařování – proliferace a fibróza Poškození z ozařování – proliferace a fibróza intimy – stenóza až uzávěr tepnyintimy – stenóza až uzávěr tepny
Po aplikaci drogPo aplikaci drog
Akutní tepenný uzávěr Akutní tepenný uzávěr
Embolie ( 70 – 80%), trombóza tepnyEmbolie ( 70 – 80%), trombóza tepny Původ embolů : 80 – 90% v L srdci (FiS, chlopenní Původ embolů : 80 – 90% v L srdci (FiS, chlopenní
vady, aneurysma), 10% z aorty a větších tepenvady, aneurysma), 10% z aorty a větších tepen Příčinou akutní trombózy je obliterující AS, Příčinou akutní trombózy je obliterující AS,
poškození endotelu atd.poškození endotelu atd. Trombóza vzniklá na stenóze méně dramatický obraz Trombóza vzniklá na stenóze méně dramatický obraz
(je kolaterální oběh) než embolie(je kolaterální oběh) než embolie
Akutní tepenný uzávěrAkutní tepenný uzávěr
Klinicky „6P“ :Klinicky „6P“ : Pain Pain – bolest – začíná náhle– bolest – začíná náhle PalenessPaleness – bledost – asi o 1-2 dlaně distálně od – bledost – asi o 1-2 dlaně distálně od
uzávěruuzávěru PulselessnessPulselessness – chybění pulzu pod uzávěrem – chybění pulzu pod uzávěrem ParesteziaParestezia – může se objevoval hyperestézie, – může se objevoval hyperestézie,
hypestézie až anestéziehypestézie až anestézie ParalysisParalysis – ochrnutí – svalová rigidita na základě – ochrnutí – svalová rigidita na základě
přerušení energetické produkcepřerušení energetické produkce Prostration Prostration – na podkladě vazovagálních reflexů – na podkladě vazovagálních reflexů
může dojít k celkové nevolnosti, slabosti, kolapsumůže dojít k celkové nevolnosti, slabosti, kolapsu
Akutní tepenný uzávěAkutní tepenný uzávěrr I.st. – mírná bolest, bez I.st. – mírná bolest, bez
neurol.deficitu, hl. neurol.deficitu, hl. trombóza u ICHDKtrombóza u ICHDK
II.st. – klidová bolest, II.st. – klidová bolest, neurol.deficitneurol.deficit
III.st. – kompletní III.st. – kompletní ischémie s anestézií a ischémie s anestézií a svalovým ochrnutím – hl. svalovým ochrnutím – hl. embolieembolie
Dg : AG, DUSDg : AG, DUS Léčba : heparin, Léčba : heparin,
embolektomie, embolektomie, trombektomietrombektomie
Onemocnění žil dolních končetinOnemocnění žil dolních končetin
Hluboký žilní systémHluboký žilní systém Povrchový žilní systém Povrchový žilní systém
(v.saphena magna, (v.saphena magna, v.saphena parva, v.saphena parva, vv.communicantes)vv.communicantes)
Vv.perforantes Vv.perforantes (mezi hlubokým a (mezi hlubokým a povrchním systémem)povrchním systémem)
Diagnostika žilních onemocněníDiagnostika žilních onemocněníSubjektivní příznaky:Subjektivní příznaky: Pocit tíhy, únavy, Pocit tíhy, únavy,
napětí, noční křeče, napětí, noční křeče, tvorba otokůtvorba otoků
Zlepšení obtíží při Zlepšení obtíží při elevaci končetin, elevaci končetin, zhoršení při svěšení zhoršení při svěšení končetinykončetiny
Klinické vyšetření:Klinické vyšetření: Barva pokožkyBarva pokožky Obvod lýtka, otokObvod lýtka, otok Náplň povrchových Náplň povrchových
žilžil Homan´s, plantární Homan´s, plantární
znameníznamení Přítomnost Přítomnost
venektázií, varixůvenektázií, varixů Turniketové testyTurniketové testy
Diagnostika žilních onemocněníDiagnostika žilních onemocnění
RA : přítomnost varixů, bércových vředů, RA : přítomnost varixů, bércových vředů, kardiovaskulárních chorob a TENkardiovaskulárních chorob a TEN
OA : TEN, flebitidy, varixy, předchozí úrazy, OA : TEN, flebitidy, varixy, předchozí úrazy, operace, fixace, imobilizace, hormonální léky, operace, fixace, imobilizace, hormonální léky, kloubní, svalová a nervová postižení, kloubní, svalová a nervová postižení, souvislost se sportemsouvislost se sportem
Hluboká žilní trombózaHluboká žilní trombóza
Akutně vzniklý uzávěr Akutně vzniklý uzávěr hlubokého žilního hlubokého žilního řečištěřečiště
Příčina vzniku : Příčina vzniku : Virchowova triáda Virchowova triáda (poškození cévní (poškození cévní stěny, krevní stáza a stěny, krevní stáza a hyperkoagulace)hyperkoagulace)
Hluboká žilní trombóza :Hluboká žilní trombóza :hyperkoagulace = trombofilní stavyhyperkoagulace = trombofilní stavy
primární - vrozené koagulační poruchy – primární - vrozené koagulační poruchy – deficit ATIII, C, S, plazminogenu, APC deficit ATIII, C, S, plazminogenu, APC rezistence – Leidenská mutace f.Vrezistence – Leidenská mutace f.V
sekundární (malignity, myeloproliferativní sekundární (malignity, myeloproliferativní onemocnění, obezita, gravidita, léčba onemocnění, obezita, gravidita, léčba kortikoidy, perorální kontraceptiva, kortikoidy, perorální kontraceptiva, antikardiolipinový syndrom, nefrotický antikardiolipinový syndrom, nefrotický syndrom)syndrom)
Hluboká žilní trombóza :Hluboká žilní trombóza :žilní stáza a poškození žilní stěnyžilní stáza a poškození žilní stěny
Žilní stázaŽilní stáza ImobilizaceImobilizace OperaceOperace FixaceFixace HemiplegieHemiplegie Dlouhé cesty letadlem, autemDlouhé cesty letadlem, autem Sedění s nohou přes nohu atd.Sedění s nohou přes nohu atd.
Poškození žilní stěnyPoškození žilní stěny Přímo - úraz, popálení, sepse, chirurgický výkonPřímo - úraz, popálení, sepse, chirurgický výkon Nepřímo – působení cytokinů při tkáňovém poškozeníNepřímo – působení cytokinů při tkáňovém poškození
Hluboká žilní trombózaHluboká žilní trombóza Otok, bolest, dilatace žil, Otok, bolest, dilatace žil,
kolaterály, barevné změnykolaterály, barevné změnyObjektivně:Objektivně: větší obvod lýtkavětší obvod lýtka palpační bolestivostpalpační bolestivost bolest při svěšení či chůzibolest při svěšení či chůzi plantární znameníplantární znamení Homansovo znameníHomansovo znamení dilatace a nevyprázdnění dilatace a nevyprázdnění
povrchových žil povrchových žil
Komplikace hluboké žilní trombózyKomplikace hluboké žilní trombózy
Plicní embolizace – akutní nebo succesívníPlicní embolizace – akutní nebo succesívní Rekurence žilní trombózyRekurence žilní trombózy Posttrombotický syndrom – přetrvávání obstrukce Posttrombotický syndrom – přetrvávání obstrukce
nebo reziduí trombů po prodělané HŽT, dochází k nebo reziduí trombů po prodělané HŽT, dochází k rozvoji chronické žilní insuficience – vznik závisí na rozvoji chronické žilní insuficience – vznik závisí na věku, rekurenci, rozsahu a způsobu léčby HŽTvěku, rekurenci, rozsahu a způsobu léčby HŽT
Léčba hluboké žilní trombózyLéčba hluboké žilní trombózy
Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba – zahájení injekčním – zahájení injekčním podáváním heparinu : i.v. nefrakcionovaného podáváním heparinu : i.v. nefrakcionovaného heparinu nebo s.c. nízkomolekulárním heparinem v heparinu nebo s.c. nízkomolekulárním heparinem v léčebné dávce 2x denněléčebné dávce 2x denně
Následováno Následováno p.o.p.o. antikoagulační léčbou antikoagulační léčbou kumarinovými preparáty – warfarin – nutná kumarinovými preparáty – warfarin – nutná monitorace účinku – INR (Quickův čas)monitorace účinku – INR (Quickův čas)
Trombolýza, mechanická trombektomieTrombolýza, mechanická trombektomie Podpůrná léčba Podpůrná léčba – kompresívní punčochy, – kompresívní punčochy,
venotonikavenotonika
Prevence TEN :Prevence TEN :
U chirurgických pacientů – operace, dehydratace, sepse, břišní U chirurgických pacientů – operace, dehydratace, sepse, břišní operace pro malignityoperace pro malignity
U ortopedických pacientů – souvisí s polohou pacienta, U ortopedických pacientů – souvisí s polohou pacienta, turnikety, poškození žilní stěnyturnikety, poškození žilní stěny
U gynekologických pacientek – gravidita, porod, perorální U gynekologických pacientek – gravidita, porod, perorální kontracepce, operacekontracepce, operace
U interních pacientů – malignity, srdeční selhání, sepseU interních pacientů – malignity, srdeční selhání, sepse U trombofilních stavůU trombofilních stavů U pacientů s TEN v anamnézeU pacientů s TEN v anamnéze Elastická komprese, časná mobilizace, cvičení, pneumatická Elastická komprese, časná mobilizace, cvičení, pneumatická
intermitentní komprese, LMWHintermitentní komprese, LMWH
Povrchové tromboflebitidyPovrchové tromboflebitidy
Postihují periferní žilní systémPostihují periferní žilní systém VarikoflebitidaVarikoflebitida
Subjektivně:Subjektivně: Bolestivost, lokální otokBolestivost, lokální otokObjektivně:Objektivně: tuhý, hmatný, zarudlý, teplý pruh v průběhu žíly či tuhý, hmatný, zarudlý, teplý pruh v průběhu žíly či
konvolut varixůkonvolut varixů
Primární varixyPrimární varixy
Dilatované, elongované, meandrovitě vinuté žíly Dilatované, elongované, meandrovitě vinuté žíly různého průsviturůzného průsvitu
Ženy : muži = 2 : 1Ženy : muži = 2 : 1 Pathogeneze – insuficience žilních chlopní, Pathogeneze – insuficience žilních chlopní,
abnormální složení cévní stěny a žilní hypertenzeabnormální složení cévní stěny a žilní hypertenze Rizikové faktory : genetické dispozice, obezita, Rizikové faktory : genetické dispozice, obezita,
gravidita, obstipace, kouření, hormonální gravidita, obstipace, kouření, hormonální kontracepce, nošení těžkých břemen, nedostatek kontracepce, nošení těžkých břemen, nedostatek pohybu pohybu
Primární varixy : LéčbaPrimární varixy : Léčba
Chirurgická – kompletní odstranění varikózně Chirurgická – kompletní odstranění varikózně změněných žil – indikací jsou velké varixy, ataky změněných žil – indikací jsou velké varixy, ataky povrchních tromboflebitid, proběhlé nebo hrozící povrchních tromboflebitid, proběhlé nebo hrozící krvácení z varixů, vřed žilního původukrvácení z varixů, vřed žilního původu
Endovaskulární léčba – radiofrekvenční ablace, Endovaskulární léčba – radiofrekvenční ablace, koagulace laseremkoagulace laserem
Sklerotizace Sklerotizace Konzervativní léčba – kompresívní punčochy, Konzervativní léčba – kompresívní punčochy,
venotonika – snížení propustnosti, fragilityvenotonika – snížení propustnosti, fragility
Chronická žilní insuficienceChronická žilní insuficience
Žilní onemocnění na DK provázené chronickou Žilní onemocnění na DK provázené chronickou stázou a zvýšením tlaku v žiláchstázou a zvýšením tlaku v žilách
Reflux při insuficienci žilních chlopní nebo obstrukce Reflux při insuficienci žilních chlopní nebo obstrukce hlubokého žilního řečištěhlubokého žilního řečiště
Subjektivní příznaky Subjektivní příznaky – nespecifické – pocity tíhy, – nespecifické – pocity tíhy, napětí, pálení, otoky, křeče, zhoršují se při stání, napětí, pálení, otoky, křeče, zhoršují se při stání, zlepšují při chůzi a elevaci končetin, mají sezonní zlepšují při chůzi a elevaci končetin, mají sezonní závislost – v létě horšízávislost – v létě horší
Objektivně :Objektivně : otok, pigmentace, varixy, indurace kůže, otok, pigmentace, varixy, indurace kůže, bércový vředbércový vřed
Chronická žilní insuficience : léčbaChronická žilní insuficience : léčba
Obtížná, dlouhodobá, paliativní, málo efektivní, Obtížná, dlouhodobá, paliativní, málo efektivní, vyžaduje velkou spoluprácivyžaduje velkou spolupráci
Režimová opatření – nesedět, nestát, častá elevace Režimová opatření – nesedět, nestát, častá elevace končetin, tělesná aktivita, redukce nadváhykončetin, tělesná aktivita, redukce nadváhy
Kompresívní punčochyKompresívní punčochy Medikamentózní léčba – venotonika – ovlivnění Medikamentózní léčba – venotonika – ovlivnění
porušené mikrocirkulace – Ascorutin, Detralex, porušené mikrocirkulace – Ascorutin, Detralex, GinkorFort, Venoruton, GlyvenolGinkorFort, Venoruton, Glyvenol