Optimizando el circuito en
Ventilación Mecánica
Espacio Muerto, Resistencia al flujo, y otros
conceptos fundamentales
El rol de la enfermera
Gestión de la tecnología
Optimizar la ventilación
• Reducción del trabajo respiratorio
– Trabajo debido a las propiedades elásticas del pulmón
(Trabajo Elástico)
– Trabajo debido a la resistencia al flujo en las vías aéreas
(Trabajo Resistivo)
• Optimizar intercambio gaseoso
• Minimiza VILI con patrones ventilatorios protectores
Reduce tiempo de ventilación invasiva
Entre el ventilador y el paciente
• Configuración del circuito
– Espacio Muerto ( CO2 y Trabajo Respiratorio)
– Resistencia al flujo ( Trabajo Respiratorio)
• Humidificación
• Nebulización
• Succión
• Interrupción del circuito y la pérdida de presión (Reclutamiento
de alvéolos)
Espacio muerto y hipercapnia
Qué es espacio muerto?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1859498/pdf/brjsmed00281-0025.pdf
Ciclo Respiratorio
Espacio muerto instrumental
Volumen de espacio muerto de
Cateter/TET 70 ml
Volumen de espacio muerto de HME 100ml
TOTAL volumen de espacio muerto 170ml
The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving
Lung Protective Ventilation C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD
Reducción de Vd/Vt y CO2
The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving Lung Protective Ventilation
C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD
CO2 y pH
The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving Lung Protective Ventilation
C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD
Espacio Muerto = Trabajo respiratorio
The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving Lung Protective Ventilation
C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD
Ventilación optimizada
Espacio Muerto
Resistencia al flujo
Resistencia al flujo
•Filtros mojados con
secreciones
•Cambios del diámetro
de las vías aéreas
Manejo de secreciones
• Importante para reducir resistencia al flujo y
trabajo respiratorio
– Aspiración
– Humidificación
– Mucolíticos, broncodilatadores
Resistencia al flujo en pulmones sanos
• El 80% en los bronquios
y el 20% en las vías
aéreas pequeñas
• Las vías aéreas
pequeñas
– Alrededor de 65,000
– Diámetros < 1.5mm
1 - Fosses nasales
2 - Faringe
3 - Laringe 4 - Tráquea
5 - Bronquios
6 - Bronquios
7 - Bronquiolos
8 - Alvéolos
Resistencia al flujo en pulmones enfermos
Las vías aéreas pequeñas
• Alrededor de 65,000
• Diámetros < 1.5mm
• Resistencia aumenta
porque son fáciles de
ocluir con secreciones
• Ruido respiratorio debido
a la turbulencia
1 - Fosses nasales
2 - Faringe
3 - Laringe 4 - Tráquea
5 - Bronquios
6 - Bronquios
7 - Bronquiolos
8 - Alvéolos
Resistencia al flujo instrumental
• Pacientes con
secreciones espesas
• Vapor de agua
exhalado
• Nebulización
Ventilación optimizada
Hasani 2008
Humidificación
• Ventilación invasiva, no invasiva, terapia de oxígeno
Humidificador apagado?
Nebulización para humidificación?
• Las propiedades físicas de moco son afectadas mínimamente
por la administración de agua en aerosol
• Agua en aerosol para humidificación de las vías aéreas
inferiores no es tan eficiente ni eficaz que la humidificación
activa o un HME bien diseñado
• Difficultad en mantener temperatura en la vía aérea
• Posible irritación de la vía aérea
• Riesgo de Infección
AARC Clinical Practice Guideline Bland Aerosol Administration—2003 Revision & Update
Riesgo de infección
Aspiración: Recomendaciones de la AARC
• Solamente cuando haya secreciones, no de rutina
• Importante evitar desconectar el paciente del ventilador,
– especialmente en neo,
– especialmente en pacientes adultos con alta FiO2, PEEP, o
cuando hay dereclutamiento del pulmón debido a aspiración
• Succión poco profundo en lugar de succión profundo
• Succión breve duración (<15 seg)
• No es recomendado utilizar solución salina de rutina antes de
succión endotraqueal.
AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010
Solución salina durante succión
La instilación de solución salina está asociada a:
• Toser excesivo
• Saturación de oxígeno disminuida
• Broncoespasmo
• Causa q se suelte la biopelícula microbiana que coloniza el TET
• Dolor, anxiedad, dispnea
• Taquicardia
• Aumento de la presión intracranial
AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010
Interrupciones del circuito
Measurement of alveolar derecruitment in patients with acute lung injury:
computerized tomography versus pressure–volume curve
Qin Lu1,6, Jean-Michel Constantin2,6, Ania Nieszkowska3,6, Marilia Elman4,6, Silvia
Vieira5,6 and Jean-Jacques Rouby1,6 Critical Care 2006, 10:R95
PEEP = 15 cmH2O vs PEEP= 0
PEEP = 15 cmH2O vs PEEP= 0
Measurement of alveolar derecruitment in patients with acute lung injury:
computerized tomography versus pressure–volume curve
Qin Lu1,6, Jean-Michel Constantin2,6, Ania Nieszkowska3,6, Marilia Elman4,6, Silvia
Vieira5,6 and Jean-Jacques Rouby1,6 Critical Care 2006, 10:R95
Resúmen: Optimizar la ventilación
• Reducción del trabajo respiratorio
– Trabajo debido a las propiedades elásticas del pulmón
(Trabajo Elástico)
– Trabajo debido a la resistencia al flujo en las vías aéreas
(Trabajo Resistivo)
• Optimizar intercambio gaseoso
• Minimiza VILI con patrones ventilatorios protectores
Reduce tiempo de ventilación invasiva
Resúmen: la enfermera controla
• Configuración del circuito
– Espacio Muerto ( CO2 y Trabajo Respiratorio)
– Resistencia al flujo ( Trabajo Respiratorio)
• Humidificación
• Nebulización
• Succión
• Interrupción del circuito y la pérdida de presión (Reclutamiento
de alvéolos)