3
Masterclass
Patient: M.R. Alter: 20
Diagnose Fistulierender Morbus Crohn ED 3/15
Montréal Klassifikation L1B3
Verlauf:
Initiale Therapie mit Budesonid 9 mg pro Tag bis zum 10/2015
10/2015: 1. Schub der Ileitis terminalis mit Subileus
4
Masterclass
Patient: M.R. Alter: 20
Diagnose Fistulierender Morbus Crohn ED 3/15
Montréal Klassifikation L1B3
Verlauf:
Initiale Therapie mit Budesonid 9 mg pro Tag bis zum 10/2015
10/2015: 1. Schub der Ileitis terminalis mit Subileus
Procedere:
5
Masterclass
Patient: M.R. Alter: 20
Diagnose Fistulierender Morbus Crohn ED 3/15
Montréal Klassifikation L1B3
Verlauf:
Initiale Therapie mit Budesonid 9 mg pro Tag bis zum 10/2015
10/2015: 1. Schub der Ileitis terminalis mit Subileus
Procedere:
Beginn einer Therapie mit Budesonid, Prednisolon und Azathioprin
6
Masterclass
Weiterer Verlauf
02/2016: 2. Schub mit MR-tomographisch zirkulärer Wandverdickung des
terminalen Ileums mit Fistelgangbildung in Richtung der anterioren Bauchwand
rechts sowie kleiner Abszessbildung angrenzend an der anterioren Bauchwand im
Unterbauch rechts
7
Masterclass
Weiterer Verlauf
02/2016: 2. Schub mit MR-tomographisch zirkulärer Wandverdickung des
terminalen Ileums mit Fistelgangbildung in Richtung der anterioren Bauchwand
rechts sowie kleiner Abszessbildung angrenzend an der anterioren Bauchwand im
Unterbauch rechts
Was nun?
8
Masterclass
Weiterer Verlauf
02/2016: 2. Schub mit MR-tomographisch zirkulärer Wandverdickung des
terminalen Ileums mit Fistelgangbildung in Richtung der anterioren Bauchwand
rechts sowie kleiner Abszessbildung angrenzend an der anterioren Bauchwand im
Unterbauch rechts
Was nun?
Stop des Azathioprin, Ciprofloxacin, Metronidazol und Humira s.c.
11
Masterclass
05/2016
- 3. Schub mit Abszessbildung von 5x4x6 cm
Nun was?
- IC-Resektion vom Pat. vorerst nicht erwünscht
12
Masterclass
05/2016
- 3. Schub mit Abszessbildung von 5x4x6 cm
Nun was?
- IC-Resektion vom Pat. vorerst nicht erwünscht
- 5/16-> Humira abgesetzt, AB+Modulen IBD
13
Masterclass
05/2016
- 3. Schub mit Abszessbildung von 5x4x6 cm
Nun was?
- IC-Resektion vom Pat. vorerst nicht erwünscht
- 5/16-> Humira abgesetzt, AB+Modulen IBD
- Beginn IFX 6/16+Budesonid 9 mg pro Tag im Verlauf
14
Masterclass
Weiterer Verlauf
Fortführen der Anti-TNF-Therapie mit Infliximab 5 mg/kg alle 8 Wochen ohne
Budesonid
20.09.16: 4. Gabe IFX
Klinisch: Pat. asymptomatisch aber: CRP 58 mg/L (Vorwert <3)
15
Masterclass
Weiterer Verlauf
Fortführen der Anti-TNF-Therapie mit Infliximab 5 mg/kg alle 8 Wochen ohne
Budesonid
20.09.16: 4. Gabe IFX
Klinisch: Pat. asymptomatisch aber: CRP 58 mg/L (Vorwert <3)
Und jetzt?
16
Masterclass
Weiterer Verlauf
Fortführen der Anti-TNF-Therapie mit Infliximab 5 mg/kg alle 8 Wochen ohne
Budesonid
20.09.16: 4. Gabe IFX
Klinisch: Pat. asymptomatisch aber: CRP 58 mg/L (Vorwert <3)
Und jetzt?
MR-Enteroklyse
19
Masterclass
Neu aufgetretene Fistel vom terminalen Ileum ausgehend nach
dorsal mit septierter Abszesskollektion ventral der Iliakalgefässe re
20
Masterclass
Frage
• Wie weiter?
• Antibiotika?
• OP (und wenn ja, wann?)
• Pausieren der Anti-TNF-Therapie?
21
Masterclass
• Beginn mit Modulen IBD und Antibiotikatherapie
(Ciprofloxacin/Metronidazol)
• 01.11.2016 Diagnostische Laparoskopie, laparoskopische Ileozökalpol
Mobilisation, Resektion der Fistel terminalen Ileum-Bauchwand, Side-
Side Ileo-Ascendostomie mit GIA 75 mm, Lavage/Drainage
23
Masterclass
Fragen
Wie weiter?
IFX optimieren?
De-Eskalation mit Azathioprin bei gutem Verlauf denkbar?
24
Masterclass
• IFX vorerst fortführen mit Monitoring vom Talspiegel
• Erneute Koloskopie im Verlauf (Anfang nächstes Jahres)
um die entzündliche Aktivität zu beurteilen
• Calprotectin als Verlaufsparameter
• Bei gutem Verlaufs ggfs. Absetzen von AZA erwägen
Entscheidung
26
Masterclass
M. Crohn, 29 Jahre
Erstdiagnose 2004
• Koloskopie: Ileitis terminalis, aphtoide Pankolitis mit Ulcera v.a. im Colon
ascendens
• kein MR-Enteroklyse
2010
• Juli: Beginn Imurek® (Azathioprin)
2011
• Juni: MR-Enteroklyse: 3x Befall des Dünndarms - mindestens 6 cm
• Juli: Beginn Humira® (Adalimumab)
• August: Hospitalisation bei Subileus – konservative Therapie
16
28
Masterclass2015
• März: subjektiv weitgehend in Remission; Calprotectin 304 mg/kg
• Sept: Koloskopie: persistierende mässige Stenose im terminalen Ileum,
keine Ulcera
2016
• Juni: Adalimumabtalspiegel 2.02 µg/ml, keine AK; wöchentlich Humira®
seit Anfang Juli 2016
• Juli: Hospitalisation (Thun) bei Rezidiv Subileus – kons. Therapie;
Calprotectin 692 mg/kg. Ausschluss CMV-Infekt und Clostridien
• MR-Enteroklyse: entzündlich alteriertes Dünndarm-Konglomerat im
linken Hemiabdomen; proximal davon Zeichen einer Dünndarm-
Passagestörung.
18
29
Masterclass
Was tun ?
• andere TNF-alpha-Inhibitoren ?
• Alternative Möglichkeit:
–Spiegel von Humira® erneut messen unter 1 x wöchentlicher
Gabe
– bei niedrigem Spiegel
Humira® weiter steigern
Dosierungen bis 2 Spritzen /Woche
• OP
– bei niedrigem BMI nicht zu lange herauszögern, damit nicht
noch mehr Gewicht abgebaut wird
• Imurek ?
19
30
Masterclass
Was tun ?
• andere TNF-alpha-Inhibitoren ?
• OP?
• Imurek ?
20
Therapieumstellung:
• Remicade® (Infliximab)
• Prednison 10 mg/ Tag
(Entzündung ↓ - Ileusverbesserung / Symptomatik)
+ IC-Resektion
31
Masterclass
2016
• August: Klinik mit Nausea, Bauchkrämpfen sowie subjektivem Gefühl
einer eingeschränkten Darmpassage
- wenig Besserung unter symptomatischer Therapie.
Hospitalisation (Insel) bei Rezidiv Subileus
– konservative Therapie
– Ciprofloxacin/Metronidazol
– Rx Abdomen: Dünndarmileus
– MR Enteroklyse:
• inflammatorische Stenose im proximalen Jejunum mit Dünndarm-
Dilatation proximal und distal von bis zu 5 cm.
• Angrenzende Fistulierung mit kleiner Abszesskollektion.
• Inflammation mit Dünndarm-Konglomerat im kleinen Becken
21
32
Masterclass
2016
• September
Operation bei Subileus:
- laparoskopische Ileozökal- und Jejunumresektion (ca. 30 cm)
- schwere chronischer Ileitis mit aphthoiden und fissuralen Ulzera
- ca. 300 cm Restdünndarm
Post-OP Ende September:
• Nahrungsaufnahme problemlos - Passage unauffällig
ABER: Nachtschweiss, erhöhte Entzündungswerte
• CT-Abdomen: V.a. Abszess zwischen Rektum und Blase
Operation: diagnostische Laparoskopie, Drainage bei
Douglasabszess
22
33
Masterclass
Was tun um das Risiko von
OP Komplikation zu reduzieren ?
• Ernährung / Protein/ Albumin /Substrate
–Optimierung der Ernährungssituation vor OP sinnvoll, u.a. zur
Wundheilung
–Albuminmessung vor Anti-TNF alpha Therapie nicht nötig,
• da Studienlage betreffend Substitution nicht eindeutig
• Albumin teuer ggf Dosis steigern
• Immunosupression /Therapie
• Diversions / Protectives Stoma ?
– Insbesondere bei Fisteln zu diskutieren, um Leckage post-
OP zu vermeiden
23
34
Masterclass
Verlauf post-OP
2016 - Oktober
• post-OP klinische Remission und Gewichtzunahme
• Induktion Entyvio® (Vedolizumab)
2016 - November
• 3. Entyvio ® -Gabe
• bislang stabiler postoperativer Verlauf
• Körpergewicht zunehmend
24
35
Masterclass
Komplikationen eines schweren
stenosierenden Verlauf
• Anämie
• Mangelernährung (BMI 15, dann 17 )
• CAVE: an chologene Diarrhoe post-OP denken
– Therapieversuch mit Cholestyramin
– alternativ Bestimmung des 7A-Hydroxid-4-Cholesten-3-one
25
37
Masterclass
67 J Frau
Morbus Crohn (ED 2004) : terminal Ileum, Montréal L1B1
– Unverträglichkeit für Imurek und Puri-Nethol (Pankreatitis)
– Budenoflak Dauertherapie
• 04/2007 : Klinischer Schub
• 04/2007 : Ileokoloskopie mässiggradigen Einengung im
terminalen Ileum
– Methotrexat Anfang (12,5 mg sc 1x Wo)
38
Masterclass
67 J Frau
Morbus Crohn (ED 2004) : terminal Ileum, Montréal L1B1
• 03.06.2015 - 14.07.2015 : Pausieren der
Methotrexatmedikation mit rezidivierender
Unterbauchbeschwerden + Calprotectinerhöhung
• 12.07.2016 : Klinische Remission
• 09.08.16 : Calprotectin : 220.6 mg /kg
39
Masterclass
Notfall Vorstellung
• 23.09.16 : AZ Verschlechterung, wässrigen Diarrhoe (ca.
5-10x täglich), 39°C
• Labor : Creat 246 mcmol/l, CRP 14 mg/L, Lc 3.4 G/L
• Stuhl nativ: C. difficile Toxin Positiv , Ø Salmonellen,
Ø Shigellen, Ø Campylobacter
– Metronidazol seit 23.09.2016
– MTX pause
• Ø Diarrhö, Ø Fieber Keine Darmaktivität.
40
Masterclass
Leber Zytolyse
• ASAT 52 U/L, ALAT 45 U/L, Alk P 65 U/L, GGT 99 U/L
• Fibroscan : Median wert 21.6 (IQR 1.7)
• US Abdomen : Chronischen Hepatopathie mit Lebersteatose und minimal
Aszites (perihepatisch).
• Keine Hämochromatose, kein alpha-1-Antitrypsinmangel, kein M. Wilson,
keine PBC, ANA erhöht mit > 1:1280, IgG leicht erhöht mit 17.2 g/L, IgM
erhöht mit 4.17 g/L, spezifische Autoimmunantikörper nicht erhöht
• AFP: erhöht mit 14.1 kU/L
Medikamentös-induzierten Leberzirrhose
DD: MTX - gesamt Dosis 2007 - 09/2016 : 6.325 g
41
Masterclass
Leber Zytolyse / Fibrose
Medikamentös-induzierten Leberzirrhose
DD: MTX - gesamt Dosis 2007 - 09/2016 : 6.325 g
Fragen
– Link zwischen MTX Dosis und Infektion?
– A : Hoch Risiko ab 3.5 g
– Therapie Monitoring ?
– A : AD Folsäure Therapie 5 mg 1x/ Woche
– A : CAVE Am wenigsten 48 stünden zwischen MTX und Folsäure
Methotrexat am Montag, Folsäure am Freitage
• Blut Bild
– A : Regelmassig : alle 8 Wochen
• Fibroscan
– A : Gute Alternativ in fall regelmässige Hoch Leberwerten
• Biopsie
– A : Ja, in diese Fall insbesondere
42
Masterclass
Risk of fibrosis/ cirrhosis
• Depend on disease type:RA <1/1000 after 5 y
Psoriasis : 0-21% biopsies after cumulative dose > 1 – 1.5g
(= 2 year of 15 mg/w therapy) CAVE: confounders (e.g.
metabolic syndrome)
IBD : 3-33 %
43
Masterclass
MTX monitoring
• Folic acid : 1 mg / day or 5 mg / week
Herfarth HH, Inflamm Bowel Dis. 2016
• Blood test 1st week and every 8-12 weeksSwaminath A, et al, World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014
44
Masterclass
MTX monitoring
• Folic acid : 1 mg / day or 5 mg / week
Herfarth HH, Inflamm Bowel Dis. 2016
• Blood test 1st week and every 8-12 weeksSwaminath A, et al, World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014
Liver biopsies not recommended,except w/ persistent LFT abnormalities
- however not always predictive of damages (Dufour, Kaplan NEJM 1996)-
45
Masterclass
MTX monitoring
• Folic acid : 1 mg / day or 5 mg / week
Herfarth HH, Inflamm Bowel Dis. 2016
• Blood test 1st week and every 8-12 weeksSwaminath A, et al, World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014
Alternativ : Fibroscan (> 9 Kpa) Laharie,et al. APT 2006 & Arena U et al. Dig. and Liv. Dis 2012
Liver biopsies not recommended,except w/ persistent LFT abnormalities
- however not always predictive of damages (Dufour, Kaplan NEJM 1996)-
46
Masterclass
Akute respiratorische Partialinsuffizienz
• Belastung Atmen Beschwerden + SpO2 85%
• BGA : pH 7.420, pCO2 26 mmHg, Bic 16.7 mmol/l, pO2
52 mmHg
• TTE: normale systolischer Funktion. Normale Rv-
Funktion. Pulmonaler Druck leicht erhöht
• Lungeninhalations- und Perfusionsszintigraphie : Ø LE
• CT Thorax nativ : Bipulmonale, ausgedehnte Ground
Glass Trübungen mit Aussparung des pleuranahen
Lungenparenchyms, Interlobularsepten- und
Intralobularsepten-Verdickungen sowie tubulären
Bronchiektasen
50
Masterclass
Ground Glass Trübungen
• DD : PJP Infekt / MTX / Interst. Pneumopathie (NSIP > HP)
• Sputum : PCR für Pneumocystis jirovecii positiv
• Bronchoskopie : Normal Befund,
– BAL Mikroskopie PJP: negativ, PCR P. Jirovecii positiv
Ostien OL rechts Ostien ML und UL rechts
51
Masterclass
PJirovecii Infekt
• HIV Serologie negativ
• Therapie
– Bactrim 3 x 800/160 mg
– Prednison 2 x 40 mg
– Atovaquon 2 x 750 mg
• 10.10.2016 : Pneumologishe Rehabilitation
• 29.10.2016 : AT
52
Masterclass
Verlauf
• 08.11.2016 : Klinische Remission ohne Medikation
• 29.11.2016 : Calprotectin 63.1 mg/kg
55
Masterclass
Fragen
• Link zwischen MTX Dosis und Infektion?
• A : Infektiöse Komplikationen selten zu erwarten in MTX Therapie
56
Masterclass
Fragen
• Link zwischen MTX Dosis und Infektion?
• A : Infektiöse Komplikationen selten zu erwarten in MTX Therapie
• A : Hoch Risiko ab 2 immunsuppressive Therapie oder Hoch Steroid Therapie
57
Masterclass
Fragen
• Link zwischen MTX Dosis und Infektion?
• A : Infektiöse Komplikationen selten zu erwarten in MTX Therapie
• A : Hoch Risiko ab 2 immunsuppressive Therapie oder Hoch Steroid Therapie
• Therapie / Investigation Konzept ?
– Erneute Ileo-Koloskopie ?
• A : Ja zum Beurteilung Krankheit Aktivität
– Wait and see ?
• A : Abhängig von Endoskopie Resultat aber gefährlich in diesem fall
58
Masterclass
Fragen
• Therapie / Investigation Konzept ?
– Mesalazin ?
• A : Wahrscheinlich nicht genug in Morbus Crohn
– Anti-TNF / Biologika ?
• A : Gute Möglichkeit aber CAVE, Patientin hat schön 2 opportunistische
Krankheiten entwickelt
59
Masterclass
Fragen
• Therapie / Investigation Konzept ?
– Mesalazin ?
• A : Wahrscheinlich nicht genug in Morbus Crohn
– Anti-TNF / Biologika ?
• A : Gute Möglichkeit aber CAVE, Patientin hat schön 2 opportunistische
Krankheiten entwickelt
• Therapie in Falls ein neues Schub ?
60
Masterclass
Fragen
• Therapie / Investigation Konzept ?
– Mesalazin ?
• A : Wahrscheinlich nicht genug in Morbus Crohn
– Anti-TNF / Biologika ?
• A : Gute Möglichkeit aber CAVE, Patientin hat schön 2 opportunistische
Krankheiten entwickelt
• Therapie in Falls ein neues Schub ?
• A: Biologika +/- Antibiotika Prophylaxe
61
Masterclass
Fragen
• Therapie / Investigation Konzept ?
– Mesalazin ?
• A : Wahrscheinlich nicht genug in Morbus Crohn
– Anti-TNF / Biologika ?
• A : Gute Möglichkeit aber CAVE, Patientin hat schön 2 opportunistische
Krankheiten entwickelt
• Therapie in Falls ein neues Schub ?
• A: Biologika +/- Antibiotika Prophylaxe
• p. jirovencii Prophylaxe ?
– Bactrim
– Atovaquon
• A : Ja in falls 2 immunsuppressive Therapie oder Hoch Steroid Therapie
63
Masterclass
44 jährige Patientin
• M. Crohn Montreal L1 B1+P ED 09/2016 EM 09/2015
• Aktiver Nikotinabusus (22 py)
• St.n. retrovaginalem Abszess 09/2015, 48x45x62mm, konservative Therapie
in Portugal
20.09.2016 Unterbauchschmerzen mit Fieber und Unwohlsein, erhöhte
CRP+LKOs
CT-Abdomen:
Abszesskollektion pararektal rechts
Piperazillin/Tazobactam
64
Masterclass
Ileokoloskopie vom 22.09.2016
Ileitis terminalis mit mässiger Aktivität
Colonrahmen: leichte, fokal betonte Vermehrung des chronischen interstitiellen
Entzündungsinfiltrates, leichte Kryptendistorsion.
66
Masterclass
23.09.2016 CT-gesteuerte Drainage
Ciprofloxacin/Metronidazol
für 2 Wochen + Budesonid
26.09.2016 Zug der pigtail Drainage
03.10.2016 MRT-
Verlaufskontrolle
3 cm grosse
Abszesskollektion
rechts pararektal
67
Masterclass
06.10.2016 Linkseitige Kolonoskopie
Kompression des Rektumlumens von aussen
US-gesteeurte Punktion und Aspiration von 3 ml
Verbleibende Symptomatik
Prozedere?
68
Masterclass
18.10.2016 Chirurgische Sanierung
16.11.2016 MR-Enteroklyse
keine Aktivität des M. Crohn
keine Abszesskollektion
Labor
CRP, LKOs normal
69
Masterclass
Ileokoloskopie vom 16.11.2016unter Budesonid-Therapie
Histologie: keine Aktivität Leichtgradige Dysplasie
Leichtgradige Dysplasie
71
Masterclass• Aktuell
Keine Aktivität / Keine Fistel / Kein Abszess
• Therapien ? :
• Azathioprin
• Anti-TNF
• Antibiotika
Therapie entweder mit Azathioprin oder Anti-TNF erforderlich,
beide sind vertretbar
Crohn-assoziierte Dysplasie : JA / NEIN ? Möglicherweise,
aber das ist keine Kolektomie-Indikation wie bei der CU
Koloskopiekontrolle in 1 Jahr
74
Masterclass
34 jährige Frau W.K.
Colitis Ulcerosa (ED. Ca. 06/1999)
- partielle Remission unter Imurek
- unter Remicade 10/08 wegen Begleit-Sakroiliitis (rezidivierend).
- rezidivierende Polyarthralgien
- Ileo-Kolonoskopie 03/12: Colitis ulcerosa in Remission, Mayo-Score 0
- Unter Remicade 400mg alle 6 Wochen und Imurek 150mg/Tag
54
75
Masterclass
34 jährige Frau W.K.
Colitis Ulcerosa (ED. Ca. 06/1999)
- partielle Remission unter Imurek
- unter Remicade 10/08 wegen Begleit-Sakroiliitis (rezidivierend).
- rezidivierende Polyarthralgien
- Ileo-Kolonoskopie 03/12: Colitis ulcerosa in Remission, Mayo-Score 0
- Unter Remicade 400mg alle 6 Wochen und Imurek 150mg/Tag
Nebendiagnosen:
• rezidivierende Polyarthralgien insbesondere Schulter
• St.n. Pneumokokkenpneumonie 2009
• Rezidivierende depressive Episoden
• Leichte psychomotorische Verlangsamung (geschützte Werkstatt, hat
Beistand, IV-Rente)
54
77
Masterclass
• Ist der Beginn einer Kombinationstherapie mit Remicade
bei Sarcoiliitis gerechtfertigt?
78
Masterclass
• Ist der Beginn einer Kombinationstherapie mit Remicade
bei Sarcoiliitis gerechtfertigt?
• Wäre es möglich Imurek zu reduzieren/stoppen?
79
Masterclass
• Ist der Beginn einer Kombinationstherapie mit Remicade
bei Sarcoiliitis gerechtfertigt?
• Wäre es möglich Imurek zu reduzieren/stoppen?• Antwort: Kann so gemacht werden. Eine alleinige Therapie mit Remicade sollte sicher evaluiert
werden. In der Kombination wäre Methotrexat Imurek vorzuziehen
80
Masterclass
• Ist der Beginn einer Kombinationstherapie mit Remicade
bei Sarcoiliitis gerechtfertigt?
• Wäre es möglich Imurek zu reduzieren/stoppen?• Antwort: Kann so gemacht werden. Eine alleinige Therapie mit Remicade sollte sicher evaluiert
werden. In der Kombination wäre Methotrexat Imurek vorzuziehen
• Wann ist eine Pneumokokkenimpfung indiziert?
81
Masterclass
• Ist der Beginn einer Kombinationstherapie mit Remicade
bei Sarcoiliitis gerechtfertigt?
• Wäre es möglich Imurek zu reduzieren/stoppen?• Antwort: Kann so gemacht werden. Eine alleinige Therapie mit Remicade sollte sicher evaluiert
werden. In der Kombination wäre Methotrexat Imurek vorzuziehen
• Wann ist eine Pneumokokkenimpfung indiziert?• Antwort: Diese sollte sicherlich durchgeführt und alle 5 Jahre aufgefrischt werden.
83
Masterclass
• 06/14: Vorstellung auf dem Notfall wegen AZ-
Verschlechterung mit Fieber und Dyspnoe
56
84
Masterclass
• 06/14: Vorstellung auf dem Notfall wegen AZ-
Verschlechterung mit Fieber und Dyspnoe
• Am nächsten Tag Hautausschlag
56
85
Masterclass
• 06/14: Vorstellung auf dem Notfall wegen AZ-
Verschlechterung mit Fieber und Dyspnoe
• Am nächsten Tag Hautausschlag
56
87
Masterclass
• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT
82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l
57
88
Masterclass
• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT
82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l
• PCR auf VZV von Ausschlag positiv
57
89
Masterclass
• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT
82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l
• PCR auf VZV von Ausschlag positiv
• Labor Verlauf: Lc 2,3G/l, Hb 125g/dl, Tc 48 G/l, CRP 121,mg/l,
ASAT 586U/l, ALAT 360 U/l, AlkPhos 193U/l
57
90
Masterclass
• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT 82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l
• PCR auf VZV von Ausschlag positiv
• Labor Verlauf: Lc 2,3G/l, Hb 125g/dl, Tc 48 G/l, CRP 121,mg/l, ASAT 586U/l, ALAT 360 U/l, AlkPhos 193U/l
• -> Disseminierter Varizella-Zoster Primoinfekt mit Leberbeteiligung
57
91
Masterclass
• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT 82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l
• PCR auf VZV von Ausschlag positiv
• Labor Verlauf: Lc 2,3G/l, Hb 125g/dl, Tc 48 G/l, CRP 121,mg/l, ASAT 586U/l, ALAT 360 U/l, AlkPhos 193U/l
• -> Disseminierter Varizella-Zoster Primoinfekt mit Leberbeteiligung
• Welche Therapie? Weitere Diagnostik? Primoinfekt oder Reaktivierung?
57
92
Masterclass
• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT 82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l
• PCR auf VZV von Ausschlag positiv
• Labor Verlauf: Lc 2,3G/l, Hb 125g/dl, Tc 48 G/l, CRP 121,mg/l, ASAT 586U/l, ALAT 360 U/l, AlkPhos 193U/l
• -> Disseminierter Varizella-Zoster Primoinfekt mit Leberbeteiligung
• Welche Therapie? Weitere Diagnostik? Primoinfekt oder Reaktivierung?
• Antwort: Therapie und Diagnostik siehe nächste Folie. Aufgrund der Anamnese ist wohl am ehesten von einer Primoinfektion auszugehen. Grundsätzlich kann zweimalig ein generalisiertes Exanthem auftreten dies ist aber sehr selten. Anmerkung Varizellen sind bei immunsupprimierten Patienten Gefährlich und bedürfen je nach Fall einer engmaschigen Kontrolle oder Hospitalisation.
57
95
Masterclass
• Beginn mit Acyclovir, pausieren von Imurek
• 5 Tage später respiratorische Erschöpfung und NIV
Therapie
58
100
Masterclass
Verlauf
• Gute Erholung der Patientin unter Acyclovir für 3 Wochen
• Weitere Diagnostik?
60
101
Masterclass
Verlauf
• Gute Erholung der Patientin unter Acyclovir für 3 Wochen
• Weitere Diagnostik?
• Infektiologische Beurteilung:
– Anamnestisch Grundimmunisierungen als Kind erhalten
– Serologien: HAV, anti-HBs / anti-HBc/ HBs-Ag, HCV-AK
negativ
– HIV, CMV negativ
– VZV: IgG 1880 positiv;
– Masern / Röteln IgG positiv, Toxo IgG positiv
60
102
Masterclass
Verlauf
• Gute Erholung der Patientin unter Acyclovir für 3 Wochen
• Weitere Diagnostik?
• Infektiologische Beurteilung:
– Anamnestisch Grundimmunisierungen als Kind erhalten
– Serologien: HAV, anti-HBs / anti-HBc/ HBs-Ag, HCV-AK
negativ
– HIV, CMV negativ
– VZV: IgG 1880 positiv;
– Masern / Röteln IgG positiv, Toxo IgG positiv
• Und nun? Was muss geimpft werden? Wann? 60
103
Masterclass
Procedere
–Twinrix Beginn ca. 4 Wochen nach letzter Remicade-
Gabe
–VZV Immunität
–MMR nicht notwendig
–Wierderbeginn Imurek und Remicade 300 statt 400mg
bei Gewicht von 53kg
–Beginn mit Bactrim 3x/Woche 1 Tbl. zur PcP-
Prophylaxe solange reduzierte Lungenfunktion
105
Masterclass
Verlauf CU
• Unter Remicade 400 mg alle 6 Wochen und Azathioprin 150 mg pro
Tag grenzwertig in Remission (führend arthralgieforme Beschwerden)
62
106
Masterclass
Verlauf CU
• Unter Remicade 400 mg alle 6 Wochen und Azathioprin 150 mg pro
Tag grenzwertig in Remission (führend arthralgieforme Beschwerden)
• 02/16: Calprotectin im Stuhl 27.02.2016: >2'400 mg/kg mit klinisch
leichten Abdominal Beschwerden (morgendlich krampfartige
Schmerzen, ca. 1x/Monat blutige Diarrhoe)
62
107
Masterclass
Verlauf CU
• Unter Remicade 400 mg alle 6 Wochen und Azathioprin 150 mg pro
Tag grenzwertig in Remission (führend arthralgieforme Beschwerden)
• 02/16: Calprotectin im Stuhl 27.02.2016: >2'400 mg/kg mit klinisch
leichten Abdominal Beschwerden (morgendlich krampfartige
Schmerzen, ca. 1x/Monat blutige Diarrhoe)
• Steigerung Remicade auf 400mg alle 4 Wochen
62
108
Masterclass
Verlauf CU
• Unter Remicade 400 mg alle 6 Wochen und Azathioprin 150 mg pro
Tag grenzwertig in Remission (führend arthralgieforme Beschwerden)
• 02/16: Calprotectin im Stuhl 27.02.2016: >2'400 mg/kg mit klinisch
leichten Abdominal Beschwerden (morgendlich krampfartige
Schmerzen, ca. 1x/Monat blutige Diarrhoe)
• Steigerung Remicade auf 400mg alle 4 Wochen
• 03/16: anti-Infliximab AK <10 ng/ml, Infliximabtalspiegel 8,69 µg/ml
62
109
Masterclass
Verlauf CU
• Unter Remicade 400 mg alle 6 Wochen und Azathioprin 150 mg pro
Tag grenzwertig in Remission (führend arthralgieforme Beschwerden)
• 02/16: Calprotectin im Stuhl 27.02.2016: >2'400 mg/kg mit klinisch
leichten Abdominal Beschwerden (morgendlich krampfartige
Schmerzen, ca. 1x/Monat blutige Diarrhoe)
• Steigerung Remicade auf 400mg alle 4 Wochen
• 03/16: anti-Infliximab AK <10 ng/ml, Infliximabtalspiegel 8,69 µg/ml
• 06/16: Ileo-Kolonoskopie: makroskopisch und
histomorphologisch minime Aktivität am rektosigmoidalen
Übergang, ansonsten mukosale Heilung
07/16: Gastroskopie und MR Enteroklyse: ohne Hinweis auf
Befall
62
112
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
113
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
114
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
115
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
116
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf
zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine
Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer
Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren
mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf
4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.
117
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf
zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine
Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer
Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren
mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf
4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.
• 11/16: Reduktion von Imurek bei erhöhtem 6MMP Spiegel auf 75mg
118
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf
zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine
Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer
Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren
mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf
4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.
• 11/16: Reduktion von Imurek bei erhöhtem 6MMP Spiegel auf 75mg
• Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen.
119
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf
zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine
Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer
Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren
mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf
4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.
• 11/16: Reduktion von Imurek bei erhöhtem 6MMP Spiegel auf 75mg
• Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen.
• Sollte Remicade nun wieder reduziert werden?
120
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf
zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine
Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer
Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren
mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf
4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.
• 11/16: Reduktion von Imurek bei erhöhtem 6MMP Spiegel auf 75mg
• Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen.
• Sollte Remicade nun wieder reduziert werden?
• Oder trotzdem eine Umstellung?
121
Masterclass
• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg
• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.
• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf
Sarcoiliitis
• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur
Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)
• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?
• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf
zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine
Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer
Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren
mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf
4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.
• 11/16: Reduktion von Imurek bei erhöhtem 6MMP Spiegel auf 75mg
• Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen.
• Sollte Remicade nun wieder reduziert werden?
• Oder trotzdem eine Umstellung?
• Antwort: Eine Reduktion von Remicade auf das alte Schema kann überlegt und probiert werden. Whs sollte aber eine
Normalisierung der Calprotectins abgewartet werden.