Glandele salivare

Exista trei perechi de glande salivare principale:

1. Glanda parotidă,

2. Glanda submaxilară,

3. Glanda sublinguală.

În plus mai sunt de la 700 pînă la 1000 de glande salivare minore, izolate, repartizate în deosebi în

mucoasa cavităţii bucale şi a faringelui.

Embriologia ,structura, anomaliile şi malformaţiile congenitale.

Glandele salivare principale se dezvolta din insulile celulare eczodermice, dense din intestinul anterior,

între a patra şi a şasea săptamînă a vieţii embrionare. Canalele apar în curs de 22 săptămîni.

Poate există o aplazie a uneia sau a mai multor glande. Însă absenţa completă a glandelor salivare

principale este extrem de rar întîlnită.

Diverticulile şi dilataţiile canalului Stenon poate fi cauza parotiditei.

Ţesutul glandular eczotopic poate fi prezent în ganglionii limfatici cervicali, în urechea medie şi în

mandibulă.

Glandele accesorii sunt anexe a glandelor salivare principale (mai des a glandei parotide) ele au canule

excretoare şi sunt funcţionale.

Glanda parotidă , este cea mai voluminoasă din glandele salivare principale. Este situată în regiunea

retromandibulară, în spaţiul sub-cutanat, înconjurat de un ţesut conjunctiv dens care formează o capsulă.

Această pseudocapsulă este foarte groasă îndeosebi la suprafaţă. Aceasta explică apariţia durerii prin

compresiune datorită tumefacţiei parotidiene.

Există în partea inferioară a glandei ţesut conjunctiv cu lacune prin care infecţia şi tumorile pot penetra în

fosa pterigopalatină şi în spaţiul parafaringian.

Limitele anatomice

Polul superior: în faţă – margina anterioară a ramurii montate a mandibulei; în posterior – conductul

auditiv extern.

Polul inferior: este situat între unghiul mandibulei şi apofiza mastoidiană. Limita inferioară este formată

de marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian şi a pîntecelui posterior a m. digastric.

Constatare: adenoma pleomorfă a polului inferior poate să se dezvolte în „iceberg” către orofarinx.

Canalul stenon, care are aproape 6 cm lungime, lasă margina anterioară a glandei concreşte cu m.

maseter, traversează m. buccinator şi mucoasa bucală. Orificiul se află alături de al doilea molar superior.

Nervul facial iese de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian şi penetrează parenchima glandei

parotide printr-un trunchi scurt (0,7-1,5 cm lungime). El se împarte în 2 sau 3 ramuri principale care şi ele

dau ramurile sale terminale: frontală, zigomatică, bucală şi cervicală.

Ramurile zigomatice şi bucale fac împreună numeroase anastomoze .Ramura frontală şi mandibulară inf.

(ram.mentonier pentru buza inf.) .Nervul facial inervează toţi m. mimicii şi m. pieloşi.

În interiorul nervului se află ramuri a arterei carotide externe(a. transversă a feţei maxilară internă,

auriculară posterioară). Drenajul venos se face spre v. jugulară internă.

Remarcă: Locul cel mai sigur pentru descoperirea n. Facial în chirurgie conservatoare (de ex: adenomul

pleomorf) este trunchiul său.

Drenaj limfatic: În şi în jurul glandei se află cîţiva ganglioni limfatici de la care limfa este drenată spre

ganglionii submaxilari sau direct spre ganglionii jugulari superiori.

Controlul vegetativ al secreţiei salivare: Fibrele preganglionare provin din nucleul salivar inferior. Ele

urmează n. glosofaringian pînă la trunchiul posterior, părăsesc nervul la nivelul ganglionilor Andersch

pentru a urma n. Jacobson care dă naştere plexului timpanic al urechii medii şi n. mic petros profund. În

final fibrele ajung la ganglionul otic în care fac releu .

Fibrele parasimpatice post ganglionare . Urmează n. auriculotemporal pentru a ajunge la glandă .

Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian şi cotrolează circulaţia sanguină în glandă, prin

vasoconstricţie . Ele au o mică influenţă asupra secreţiilor salivare.

Glanda submandibulară

: este inclusă în trunchiul submaxilar care are următoarele limite: în faza m. digastric, posterior

ligamentul stilomandibular, în sus mandibula.

Canalul excretor – Canalul Wharton cu o lungime de aproximativ de 5 cm se dirijează în faţa

submucoasă planşeului bucal pentru a se deschide în cavitatea bucală de partea frenului limbii la nivelul

caroncului (sosocec) submaxilar şi sublingual.

Concluzia clinică: Infecţia poate să se răspîndească dea lungul glandei care are forma a U pînă la

cavitatea bucală în partea posterioară a planşeului bucal dînd naştere la flegmon şi abces a planşeului bucel.

Canalul ecscretor trece alaturi (en dehors) şi deasupra nervului lingual .dacă canalul este deschis atunci

cu o zondă pe cale bucală nu prezintă nici un pericol pentru nervul respectiv.

Inervaţia vegetativă: Se face prin n. lingual care fibre parasimpatice preganglionare care provin din

coarda timpanului . Sinapsele cu fibrele postganglionare se prefac în ganglionii submaxilari. Fibrele

simpatice ale ganglionului cervical superior controlează mai ales vascularizaţia.

Glanda sublinguală

Este mai mică decît celelalte glande salivare principale şi este situată sub mucoasa planşeului bucal.

Extremitatea sa posterioară este în contact cu extremitatea anterioară a glandei submaxilare. Canalul

excretor de regulă se uneşte cu canalul glandei submaxilare la nivelul caronculilor (papilei). Inervaţia este

comună cu cea a glandelor salivare principale.

Constatare (Însemnătatea clinică) o tumoare sublinguală – La grenauillette – este un chist prin retenţia

glandei sublinguale ori a canalelor de exoretie. Ca rezultat şi în dependenţă de mărimea sa, ea poate antrena

tulbureri de deglutiţie şi de vorbire (pronunţare) prin diminuare mobilităţii de limbă. Tratamentul este

chirurgical.

Glande salivare minore

Ele sunt desiminate in mucoasa în mucoasa bucală , orofaringiană nazală , sinusală , laringiană şi

traheală. Există insulile glandulare pe faţa internă a buzelor , palatului şi a obrajilor. Ele produc 5-8% di

volumul salivar total, dar asigură o unitate suficientă a mucoasei în caz de insuficienţă a unei sau mai

multor glande salivare principale. Dacă funcţia secretorie este suprimată (de ex. după radioterapie) se

produce o xerostomie.

Constatări clinice: Tumorile glandei salivare minore sunt frecvent maligne(carcinoame adenoidocistice,

tumori cu celule acinoase), mai rar benigne (adenoame pleomorfe).

Tabelul 7.1 Structurile morfologice şi funcţionale ale glandelor salivare.

Unităţi funcţionale Funcţiile Elementele constituitive

Acini Au funcţia de a forma saliva

primară, enzime proteice,

sialomucină.

Sunt formate din reticul

endoplazmatic, aparat Golgi,

granule de secreţie, vacuole de

mucus.

Canalele salivare: canalele

intercalare; canalele striate;

canalele excretoare.

Au funcţia de reglare

hidroelectrolitică, formarea

componentelor secretoare.

Sunt formate din membrane

celulare, mitocondrii, ATP.

Mezenchim Au funcţia de a face un element de

susţinere, are rol în transportul

substanţelor cu transmiterea

influxului; secretă IgA.

Este format din fibre de ţesut

conjunctiv, mucopolizaharide,

vase limfatice şi sanguine, fibre

nervoase, imunocite.

Formarea şi funcţiile salivei

Mulţi factori psihici, chimici şi/sau fizici acţionează asupra secreţiei salivare. Cantitatea produsă zilnic

variază între 1000-1500 ml constituită în proporţia de 99,5% din apă. Restul este format din substanţe

neorganice, organice şi material celular. Fiecare tip de glandă are o contribuţie variabilă la o cantitate

globală de ser. (Tabelul 7.2).

Prelevarea salivei: canalele excretoare ale glandelor parotide şi submaxilare pot fi catetirizate selectiv cu

un cateter din polivenil cu vid extern 1 mm şi vid intern de 0,5 mm. Cateterul se introduce aproximativ cu

2 cm în canal, apoi este fixat de comisura labială de o bandă adezivă. Secreţia este recoltată într-un tub de

centrifugă. Se prelevează 2 eşantioane: unul corespunde secreţiei de repaos timp de 10-20 minute (în

funcţie de secreţie), altul după stimulare (de exemplu cu pilocarpină) timp de 5 minute. Prin acelaşi cateter

se poate practica apoi sealografia. Secreţia se produce în două etape: secreţia primară produsă în acini este

ulterior rezurbită şi modificată în cursul pasajului său în canalele excretoare (analogice cu funcţia renală,

Tabelul 7.3).

Tabelul 7.2 Proporţiile şi compoziţia salivei produsă de diferite glande salivare

Cantitatea se salivă produsă în condiţii de repaos Compoziţia

Glande parotide – aproximativ 30% Seroasă

Glande submaxilare – 55-65% Mixtă, seromucoasă

Glande sublinguale – aproximativ 5% Mucoasă

Glande minore – 5-8% Mixtă, cu predominare mucoasă.

Proporţia de salivă produsă de parotidă creşte după o stimulare puternică.

Rolurile fiziologice ale salivei:

1. Protecţia mucoasei bucale şi ale căilor respiratorii superioare prin curăţarea mecanică şi apărarea

imunologică (proteinele care vehiculează lizosomul, imunoglobuline, mai ales IgA).

2. Excreţia produşilor autogeni şi exogeni în particular: iodul, factori de coagulare, alcaloizi, virusul

Epstein-Barr, a polimielitei, al rujeolei, al hepatitei, virusurile Coxackies şi citomegaloviruşi.

Excreţia produşilor constituitivi ai grupelor sanguine în salivă poate avea importanţă în medicina

legală.

3. Funţii diverse prin lubrifierea alimentelor şi începutul digestiei amidonului de către amilaze.

4. Protecţia dinţilor. Constituenţi organici şi neorganici (de exemplu fluor) al salivei sunt importanţi

formarea şi protecţia emalţului dentar. Saliva intervine în prevenirea depozitelor bacteriene.

5. Rolul gustativ prin spălarea papilelor gustative.

Compoziţia salivei depinde printre altele, de cantitatea secretată, de ritmul circodian, de sezon şi

alimentaţie.

Tabelul 7.3 Compoziţia secreţiei salivare parotidiene

Secreţie de repaos Secreţie stimulată

Volumul secretat 0,03-0,1 ml/min 0,2-1,2 ml/min

Electroliţi:

Na+ 2-8 meg/l 20-65 meg/l

K+ 25-30 meg/l 20-30 meg/l

Ca++ 1-5 meg/l 1-5 meg/l

Proteine totale 2-10 mg/ml 2-10 mg/ml

Amelază 150-600 U/ml 100-700 U/ml

IgA 0,03-0,3 mg/ml 0,01-01 mg/ml

Fosfataza acidă 1,5-6,0 mU/ml 1,0-4,0 mU/ml

Lizozimi 16-520 mg/ml 8-60 mg/ml

Calicreină 8-48 mU-ml 5-20 mU/ml

Inhibitor de tripsină 5-18 mU/ml 0,5-10 mU/ml

Principalii anioni ai salivei parotidiene sunt Clouel, fosfatul şi bicarbonatul. Principalii cationi sunt Mg,

Fe, Cu, Se, Pt. Alţi autori sunt Fl, Br, I, triocianatul şi nitraţii.

Imunoglobulinele G şi IgM cresc în cursul leziunii inflamatorii.

Tulburări ale secreţiei:

a) Xerostomia este un simptom foarte penibil. Ea se poate datora leziunilor centrale în afectarea inervaţiei

autonome a glandelor salivare, sau unor leziuni proprii ale glandelor, sau unei deshidratări prin diaree sau

vărsături datorită radioterapiei sau datorită bolilor sistemice cum ar fi sol. Gougerot-Sjogren.

b) Sialoreea este o creştere a producţiei salivare. Cauzele sunt afecţiunile mucoasei bucale şi linguale,

afecţiunile durtare, factori psihici.

c) Ptialismul este o scurgere salivară anormală, afară din gură în cursul unor afecţiuni neurologice, a bolii

Parkinson, epilepsiei, paraliziei muşchilor deglutiţiei.

Secreţia salivară este influenţată şi de unele boli generale şi de unele medicamente (Tabelul 7.4).

Metode de explorare:

Bolile glandelor salivare sunt frecvent diagnosticate pe baza analizei, a vîrstei pacientului şi a sistemului

semnelor clinice: tumefacţie, consistenţă, mobilitate, viteză de creştere, durere, funcţia n. facial.

Exemple:

1. Crize dureroase, intense, repetate orientează spre o litiază salivară.

2. O afecţiune bilaterală orientată spre o sialadenoză oreion.

3. Sexul: sialadenită mioepiteliară (sindromul Gougerot-Sjogren) nu există practic decît la femei.

4. Durerea paralizia facială, ganglioni regionali, o ulceraţie cutanată ne orientează spre o malignizare.

Afecţiuni în relaţie cu vîrstă:

1. Hemangioamele şi limfangioamele congenitale se văd la noi născuţi.

2. Oreionul şi parotidele cronice recidivante ne orientează către copilul de vîrstă şcolară.

3. Adenoamele şi sialadenozele sunt afecţiuni ale adultului.

4. Proporţia afecţiunilor maligne creşte cu vîrsta.

În mod normal, numai faţa superficială a glandei submaxilare poate fi palpată, sub stratul fin cutanat, în

triunghiul submaxilar. Glanda parotidă nu este vizibilă decît atunci cînd ea creşte în volum. Semnele

clinice caracteristice pot fi regăsite la palparea bimanuală comparînd cele 2 părţi şi la palparea bimanuală

cervicală şi intrabucală.

Remarcă: Hipertrofia uni sau bilaterală a maxilarilor este frecvent confundată cu o afecţiune parotidiană.

Glanda poate individualizată de muşchi, cerînd pacientului să strîngă tare dinţii ceea ce face ca muşchiul să

iasă în relief.

Trebuie notată: talia (în cm), consistenţa aspectului superficial, mobilitatea, sensibilitatea, semnele

inflamatorii ale tegumentelor, la fel roşeala şi tumefacţia orificiilor canalelor excretoare, aspectul salivei

(clar, floculant, purulent, cu tentă sang. Calculii canalului Stenon şi mai ales cei ai canalelor Wharton sunt

adesea palpabili.

Diagnosticul radiologic: Radiografiile simple tangenţial şi de profil ale planşeului bucal ale glandei

submaxilare şi parotide nu sunt utile decît în caz de calcul din calcium. Calculele radiotransparente pot fi

evidenţiate prin sialografie care vizualizează o imagine rotungită care ia contact. Calculii mici multiple nu

sunt evidenţiate prin substanţă de contrast.

Tehnica sialografiei: În canalul excretor al glandei parotide sau submaxilare se întroduce un cateter

plastic cu o canulă. Substanţa de contrast este injectată lent, în cantităţi mici. Radiografiile se fac în 2

planuri diferite.

Remarcă: Salografia este contraindicată în cursul infecţiilor acute.

Imagini sialografice relativ tipice sunt obţinute în sialadenitele cronice recidivante, care arată aspectul de

„arbore în floare” cu dilataţia acinelor şi a canalelor în partea lor distală şi excretoare. Tumorile benigne se

prezintă ca o masă sferică sau încurbată, care refulează canalele opacifiate cu substanţă de contrast.

Tumorile maligne pot deplasa canalele al căror calibru este îngustat, se pot rupe şi pot atenua o extravazare

a substanţei de contrast.

În sindromul Gougerot-Sjogren aspectele sunt variabile: la debut, sistemul canolicular preyintă fine

ramificaţii cu o opacifiere punctuată a parenchimului glandular (aspect arbore acoperit cu chiciură

(promoroacă)), mai tîrziu aspect de „arbore mort” cu rarifierea canalelor şi atrofia parenchimului.

Scanografia parotidei a cîştigat importanţă, mai ales cînd este asociată cu sialografia.

Ea permite aprecierea taliei şi extensia evocată în profunzime a tumorilor parotidei, mai ales cele ale

lobului profund. Această tehnică permite şi deosebirea tumorilor dezvoltarea plecînd de la glandă de cele

care invadează glanda plecînd de la alte structuri, de exemplu: metastaze, tumori parafaringiene.

Scintigrafia glandelor salivare cu Th 99 este de res mică importanţă, leziunile circumscrise (tumori)

neputînd fi evidenţiate decît de la o dimensiune de 1 cm. Acest examen este util şi în leziunile atrofice

şi/sau difuze, exemplu după radioterapie.

Biopsia. Diagnosticul histologic este cheia tuturor afecţiunilor glandelor salivare. Pe baza ei se

precizează decizia de a opera sau de a o trata medical (de exemplu: sialadenoza, sindrom Gougerot-

Sjogren). Puncţia – biopsie se poate face la consultaţie.

Rezultatele puncţiei nu au valoare în caz de pozitivitate decît dacă sunt interpretate de un citolog

experimentat.

Biopsia cu acul care prelevă „carotte” (esanţion) de ţesut este mai utilă, chiar dacă valoarea sa este înde..

în tumorile chistice. Lezarea n. facial este evitabilă, dar colonizarea de celule tumorale de-a lungul acului

este posibilă. Biopsia unei leziuni ulcerate este uşoară. Dacă pielea este intactă, cel mai bun loc pentru

biopsia parotidei este anterioară de tragus, ceea ce permite evitarea lezării n. facial.

Dacă semnele clinice ne orientează spre o tumoră salivară, parotidiană, superficială sau ale glandei

submaxilare realizează în acelaşi timp o biopsie şi tratamentul tumorilor benigne.

Examenul histologic extemporaneum preoperator perm decizia între parotidectomie superficială şi totală

de a lărgi interneţia.

Clinic

Leziuni inflamatorii (vezi tabelul 7.5) p.361.

Simptome a Infecţiilor bancteriene acute

Uneori apare o tumefacţie dureroasă a glandei salivare. În cazul unei infecţii parotidiene există o

deplasare în spate a pavilionului urechii, mai bine vizibil.

Tabelul 7.5 Leziuni inflamatorii ale glandelor salivare

Acute - Bacteriene:

1) Sialadenita acută a parotidei şi a glandei submaxilare.

- Virale:

1) Oreion

2) Infecţie cu citomegaloviruţi

3) Infecţie cu Coxsackie.

- Alergice:

1) Secundare medicamentelor

2) De vecinătate (foarte rare)

Cronice Sialadenite cronice sclerozante a glendei submaxilare.

Parotidă cronică recidivantă.

Sindromul Goujerot-Sjogren (sialadenita mioepitelială.

Afecţiuni granulomatoase.

Sialadenita celulelor epiteliale (sarcoidoza: sindromul Heerfordt =

febra uveopotidias).

Tugerculoza

Sifelisul

Actinomicoza.

dacă stăm în spatele bolnavului. Pielea poate fi roşie şi fluctuantă în caz de supuraţie. Poate exista o

deschidere spontană la piele sau în CAE. Orificiul canalului excretor este roşu şi tumefiat cu scurgere

spontană sau după mesajul glandei. Există şi trismus.

Remarcă: Prezenţa unei paralizii faciale trebuie să facă foarte îndoielnică etiologia infecţioasă a bolii.

Etiologie: Scăderea fluxului salivar este o condiţie favorizantă importantă a infecţiei bacteriene de

origine Canaliculară. Parotiditele postoperatorii care erau frecvente după chirurgia abdominală a devenit

rară după folosirea antibioticelor, a reechilibrării hidroelectrolitice şi după îngrijirea postoperatorie a gurii.

Totuşi se constată infecţii purulente acute în cursul diabetelor neechilibrate, al insuficienţei renale cu

deshidratare şi tulburări electrolitice, în prezenţa cariilor dentare şi a unei igiene bucale deficitare.

Diagnosticul: Anamneza: boala preexistentă, intervenţie chirurgicală. Clinic: masă palpabilă, examenul

secreţiilor.

Diagnosticul diferenţial: Principalele diagnostice diferenciate sunt: Limfadenita în raport cu un furuncul

al C. Abcesul obrazului de origine dentară, un dinte inclus, un chist sebaceu infectat, un abces zigomatico

otogen la copil.

Tratament: Antibioterapie parenterală în doze mari, activă pe germenii Gram negativ, eventual

modificaţia în funcţie de rezultatul culturilor de antibiogramă; reechilibrare hidroelectrolitică, administraţia

de sialagoge (pilacarpină 0,2%, vitamina C), ameliorarea igienei dentare. Radioterapia în doze

antiinflamatorii poate fi utilizată numai la 00. În caz de abces, incizia trebuie să fie prudentă şi să respecte

n. facial.

Acelaşi tratament se aplică şi infecţiilor purulente ale glandei submaxilare. Cauzele cele mai frecvente

sunt obstrucţia canaliculară de calcul sau de o cauză dentară.

Infecţii virale

Oreion

Simptome: Principalele simptome sunt tumefacţia pe..tidiană, tumefacţia şi înroşirea canalului Stenon cu

o secreţie salivară nepurulentă.

Pavilionul urechii este încurbat în spate. Febra este absentă în 30% duin cazuri. Cale 2 glande sunt

afectate în 75% de cazuri, afectare bilaterală apărînd după 4-5 zile. Pot fi interesate şi glandele submaxilare

şi sublinguale, dar excepţional fără participarea parotidiană asociată.

Virusul neurotrop poate antrena o leziune ireversibilă celei de-a VIIIa pereche de nervi cranieni, cauză de

surditate uni sau bilaterală. Poate exista şi o afectare pancreatică, testiculară, ovariană sau a SNC

„contemporanic” sau secundară afectări salivare, sau izolată, fără afectare salivară.

Etiologie: Infecţia se datorează unui paramicsovirul. În creşe şi şcoli se dezvoltă epidemii. Perioada

incubaţiei este de 20 zile (t10). Imunitatea este dobîndită, probabil pentru toată viaţa.

Diagnosticul: Evidenţierea directă a virusului nu este posibilă decît în faza iniţială a bolii (de la cîteva ore

pînă la cîteva zile).

Virusul poate fi izolat în salivă, LCR sau urină. Este evidenţiat prin cultură pe rinichi de maimuţe sau

celule de pui sau de porc. Testele serologice sunt reacţia de fixare a complementului şi inhibiţiile

hemaglutinării. Repetarea acestor teste după 2-3 săptămîni confirmă primele rezultate. Un nivel de

anticorpi multiplicat cu patru este o dovadă de infecţie urliană. Creşterea nivelului amilazei în sînge şi

urină este maximă în ziua a 3a-4a de boală.

Remarcă: Adesea, surditatea unilaterală nu este observată în timpul copilăriei, nici de către copil, nici de

către părinţi. Deci, examenul ac... metric din cursul bolii sunt importante.

Diagnosticul diferenţial: Adenopatii cervicale, parotidite supurate, parotidită recidivantă cu litiază

salivară. Infecţiile dentare sunt uşor de eliminat, clinic şi serologic.

Tratamentul: Tratamentul cauzal nu este încă posibil. Sunt recomandate imunoglobulinile antiurliene.

Tratamentul simptomatic cuprinde: analgezice şi uneori antipiretice ca şi antiinflamatorii. Trebuie

administrate băuturi în cantităţi mari.

Infecţia cu citomegalovirus

Este o boală în special a sugarului şi copilului mai mic de 2 ani. Infecţia congenitală este benignă şi nu

are simptome caracteristice. Formele severe se însoţesc de icter, peteşii, hepatosplenomegalie,

trombocitopenie, anemie hemolitică, corioretinir retard psihomotor şi mental.

Infecţia dobîndită a adultului nu se însoţeşte de obicei de semne caracteristice.

Etiologie: Virusul este transmis traversînd bariera placentară şi prin picături salivare sau în condiţii

igienice precare (proaste). Chiar dacă este vorba de o boală generală glandele salivare sunt preferenţial

afectate.

Diagnosticul: Serologia evidenţiază anticorpi. Histologia regăseşte aspectul de „oeil de chouette” (ochi

de bufniţă) a insulelor celulare şi a incluzurilor celulare în produse de centrifugare urinară şi salivară ca şi

în ţesuturile glandelor salivare.

Tratament: Actual nu există nici un tratament specializat, se face tratament simptomatic.

Evoluţie: Mortalitatea este crescută la nou-născuţi.

Infecţia cu Coxsakies

Simptome: Tumefacţia parotidiană cu gingivită, adesea precedată de herpes.

Etiologie: Infecţie cu un virus provenind din mucoasele faringiene şi intestinale.

Diagnosticul: Date epidemiologice şi teste serologice.

Tratament: Simptomatic şi tratament local al mucoasei.

Inflamaţii cronice

Sialadenitele cronice sclerozante a glandelor submaxilare

Simptome: Creşterea de volum şi a consistenţei glandei, adesea, greu de diferenţiat de o tumoare.

Durerea este minimă.

Etiologie: Histologia arată o inflamaţie cronică a glandei cu distrugerea acinilor seroşi, infiltraţia

limfocitară a ţesutului conjunctiv, interstiţial, scleroză pericanaliculară şi după o lungă evoluţie un aspect

de „ciroză” salivară prin metaplazia parenchimului glandular şi a ţesutului conjunctiv. Factorii etiologici

sunt încă necunoscuţi. Probabil este o boală autoimună.

Diagnostic şi tratament: Exereza chirurgicală.

Parotidita cronică recidivantă

Simptome: Semnele clinice sunt cel mai frecvent unilaterale sau alterante, chiar dacă tumefacţia

parotidiană poate fi uneori bilaterală, alte ori foarte dureroasă. Boala afectează mai ales copilul. Saliva este

lăptoasă, granuloasă sau purulentă, cu gust sărat. Adesea există trismus. Crizele survin la intervale variabile

cu perioade subiectiv asimptomatice, dar parotida rămîne în general permanent indurată.

Etiologie: Necunoscută. O dilataţie canaliculară congenitală este un probabil factor predispozant.

Diagnostic: Bazat pe anamneză şi evoluţia clinică. Sialografia arată un aspect de „copac înfrunzit” cu

dilataţii canaliculare în perle şi uneori în mici în ciorchin de strugur.

În cazurile dubioase trebuie efectuat un examen histologic.

Tratament: Nu există tratament etiologic. Antibiotice pe cale generală pot diminua aceste dureri acute.

Instilaţia cu antibiotice în canalul Stenon este dureroasă şi contraindicată în faza acută. I se recomandă

pacientului să-şi maseze glanda. Igiena bucală şi sialagoge. Ligatura canalului Stenon ca şi rezecţia

plexului timpan sunt uneori eficace. Parotidectomia cu conservarea n. facial se utilizează în cazurile foarte

dureroase şi frecvent recidivante. În aceste disecţia glandei este dificilă.

Evoluţie: După o evoluţie lungă, secreţia salivară poate seca prin distrucţie fibroasă cicatricială a

parenchimului glandular. Atunci simptoamele dispar. Simptoamele dispar adesea la pubertate.

Sindromul Gougerot-Sjogren (sialadenita mioepitelială).

Simptome: Domină xerostomia cu uscăciunea mucoasei căilor aeriene superioare. Practic există

întotdeauna o tumefacţie parotidiană bilaterală cu atrofie glandulară în cazurile avansate. Alte simptome:

Keratoconjonctivită uscată, artropatie cronică recidivantă, purpură reumatoidă, periartrită nodoasă

sclerodermie.

Etiologie: Există o relaţie evidentă cu bolile reumatismale. Reacţia patologică autoimună antrenează o

atrofie a parenchimului glandular, o infiltraţie limfocitară interstiţială şi o proliferare mioepitelială.

Diagnosticul: Tabloul clinic complet al bolii este tipic clinic, dar formele frustre sunt frecvente. Se caută

o disproiteinemie, o creştere a VSH-ului, semne de lupus eritematos (LES).

În cazurile avansate, sialografia arată aspectul de „copac mort”. Examenul histologic sprijină diagnosticul

clinic.

Tratament: Deficit pentru că etiologia este necunoscută. Necesită cooperare cu mediul internist.

Uscăciunea bucală este combătută prin prize frecvente de mici cantităţi de apă sau lapte sau salivă

artificială. Stimularea salivară poate fi stimulată (secreţia) cu clorhidrat de policarpină 0,2 ml adăugate la

apă distilată g.s.p. 2 ml: 10 picături de 3 ori pe zi într-un pahar cu apă. Soluţia este întîi ţinută în gură, apoi

înghiţită. În azurile severe se pot administra corticoizi sau imunosupresoare.

Sindromul Mikulicz:

Termenul de boală Mikulicz utilizat adesea în trecut, este superflu nefiind bazat histologic.

Sub acest termen (descriind o tumefacţie simetrică a glandelor lacrimale şi salivare) se pot include:

adenopatiile din leucemia limfatică cronică, metastazele ganglionare ale tumorilor de la baza craniului,

foselor nazale şi sinusurilor, metastazele hematologice, limformele hodgchiniene şi nehodgchiniene,

adenopatiile tuberculoase. Biopsia este necesară pentru stabilirea diagnosticului.

Sialadenita cu celule epitelioide (sindromul Heerfordt, febră uveoparotidiană).

Simptome: Tumefacţie simetrică, uneori dureroasă a parotidelor şi/sau a glandelor lacrimale asociate unei

uveite. Se poate observa o paralizie facială, o meningoencefalită, o surditate senzorială. Secreţia salivară

este redusă ca şi secreţia de amilază. Afecţiunea este predominant feminină.

Etiologie: Este vorba de o manifestare extrapulmonară a sarcoidozei.

Diagnosticul: Evidenţierea manifestărilor sarcoide în parenchimul glandular sau în ganglionii intra sau

periglandular, şi excluderea unei tuberculoze.

Tratamentul: Corticoizi.

Tuberculoza

Simptome: Tumefacţie relativ indoloră cu sediul mai ales la nivelul parotidei sau al glandei submaxilare.

Infecţia debutează practic întotdeauna în ganglionii peri şi intraglandulari. Actual, cazeificarea, infiltrarea

parenchimului glandular şi a ţesuturilor vecine, fistulizarea şi TBC cutanată sunt mult mai rare.

Etiologie: Afectarea iniţială pe cale limfatică a devenit mai rară. Extensia post primară pe cale

hematogenă la ganglionii limfatici ai glandei salivare este în prezent forma cea mai frecventă.

Diagnosticul: Ganglionii limfatici afectaţi intra sau periglandulari, sunt foarte greu de deosebit prin

palpare de o tumoră a glandei salivare. Examenul radiologic poate arăta calcificări, calcani salivari, o

extravazare la sialopatie. Trebuie căutate alte localizări TBC, în special pulmonare. Se face examenul

histologic, cultură bacteriologică. Boala este declaraţia obligatorie.

Tratamentul: Bazat pe antituberculoase şi exereza adenopatiilor sau glandei salivare afectate, respectînd

n. facial.

Remarcă: Numai intervenţiile chirurgicale cu biopsie poate evita marile erori de diagnostic, în special în

ceea ce priveşte tumorile maligne.

Sialadenita radică

Simptome: Manifestarea iniţială este scăderea debitului salivar, urmată de o hiposialee asociată unei

hipoghezii sau aghezii. În formele complete poate exista o xerostomie severă în funcţie de cîmpurile de

iradiere şi de doze.

Etiologie: Radioterapia tumorilor maligne ale capului şi gîtului antrenează la nivelul glandelor salivare

principale şi minore alterări ale nucleilor şi organelor intracelulare pentru doze mai mari de 10-15 Gy

(grei). Aceste leziuni provoacă o fibroză interstiţială a elementelor secretoare. Aceste leziuni sunt

ireversibile pentru doza mai mari de 40-50 Gy. (grei).

Diagnosticul: Antecedente de radioterapie.

Tratamentul: Simptomatic, stimularea secreţiei prin tinctură de Jaborandi, 30 picături x 30 clorhidrat de

pilocarpină 1 % 10 pic x 3 ori/zi pe zatră înlocuind saliva artificială şi bînd adesea mici cantităţi de apă sau

lapte.

Evoluţie: Uneori, după mai multe luni sau ani se poate observa o ameliorare a secreţiei salivare şi o

revenire la normal a gustului.

Litiaza salivară

Simptome: Sunt declanşate de alimentaţie sau de stimulări gustative psihologice care au nează o

tumefacţie mai mult sau mai puţin importantă adesea foarte dureroase a glandei salivare afectate.

Tumefacţia prin retenţie salivară persistă un timp variabil.

Etiologie: Ea este sigur secundară unei tulburări a secreţiei de electroliţi salivari. Creşterea vîscozităţii

salivare cu producere de dopuri de mucus antrenează modificări ale canalelor, ceea ce agravează

perturbarea secreţiei. Aceasta formează granuzi alcătuite din substanţe organice mucopurulente.

Substanţele organice se depun în jurul acestui nucleu central la fel ca foile de ceapă. Mineralizarea

rezultă din factori mecanici: dilatarea canalelor, stenoze, inflamaţie localizate, corpi străini, incluşi (de

exemplu: păr de periuţă de dinţi, bucăţi de lemn, fragmente dentare), şi din disfuncţii nunohumorale.

Straturile depuse în jurul nucleului neorganic sunt alcătuite din fosfat de calciu şi carbonat de calciu (sub

formă de apatite). Calculii pot fi mici, dar cel mai adesea sunt multipli şi variază de la dimensiunea unui

vărf de ac pînă la cea a unui sîmbure de cireaşă.

Litiaza salivară este mai frecventă la bărbaţi (2/1) şi mai frecventă la adult. În general este afectată o

singură glandă. În 85% din cazuri calculul se formează în glanda submaxilară şi în 15% din cazuri în

parotidă. Aceasta se explică prin diferenţele fluxului salivar. Saliva submaxilară se scurge în sus, împotriva

gravitaţiei şi este mai vîscoasă, pentru că are mai multe mucocine.

Diagnosticul: Calculul este adesea palpabil în planşeul bucal sau în obraz. Întroducerea unei sonde în

canalul excretor dă senzaţia de scîrţîit. Dacă calculul este suficient calcificat el poate fi vizibil pe

rediografiile simple. Calculii radiotransparenţi sunt evidenţiaţi indirect printr-un defect al sialogramei.

(f.7.56, p.560).

Diagnostic diferenţial: Flebolit facial, ganglion tuberculos, calcificat tumora intraglandulară.

Tratamentul: Ablaţia calculului secţionînd canalul ecretor pe o sondă face ca durerea să dispară. Trebuie

urmărită evoluţia, recidivel fiind frecvente. Formarea repetată a calculilor şi obstrucţia canaliculară

antrenează o afectare parenchimatoasă inflamatorie cronică care duce la exereza glandei.

Sialadenoza

Simptome: Tumefacţie indoloră, bilaterală, recidivantă sau adesea permanentă, interesînd mai ales

parotida. Sialadenozele dureroase se văd în cursul tratamentului antihipertensive.

Etiologie: Afecţiunea glandelor salivare cu tumefacţie a acinelor, leziuni degenerative ale celulelor

mioepiteliale, tumefacţie edematoasă a axoplasmei fibrelor nervoase vegetative, putînd să vadă în cursul

bolilor endocrine şi metabolice ca diabetul, tulburările de metabolism lipidic, sarcina pubertate,

menopauză, afecţiuni suprarenaliene, avitaminoze, carenţe proteice, inaniţie, alcoolism, în cursul

disfuncţiilor SNC şi a sistemului vegetativ şi ca efecte secundare ale unor medicamente antihipertensive,

furosemid, guabetină, clonidium.

Diagnosticul: Cuprinde bilanţul metabolic şi endocrin. Iniţial sialografia este negativă, mai tîrziu ea arată

o îngustare a canalelor cu aspect de „copac mort”. Exemplu: histologic şi microscopia electronică pun în

evidenţă leziuni particulare ale sistemului nervos vegetativ şi a parenchimului glandular.

Tratament: Corectarea tulburărilor metabolice şi endocrine, oprirea sau modificarea tratamentului

antihipertensiv.

Traumatisme

Leziunile nervilor, canalelor excretoare şi fistule salivare: O leziune nervoasă (n. facial în regiunea

parotidei, sau n. lingual, sau matele hihoglas în regiunea submaxilară) trebuie tratată imediat. (p. 170).

Leziuni ale canalelor excretoare: Numai leziunile canalelor principale trebuie reparate. Se realizează o

sutură microchirurgicală termino-terminală, după întroducerea unui cateter fin din plastic. În caz de

pierdere de substanţă din canal poate tenta o chirurgie reconstructivă sau reimplantarea canalului creînd un

nou orificiu în mucoasa bucală.

Fistule salivare: Tratamentul fistulelor parenchimatoase este de obicei uşoară cu condiţia că sistemul

canalicular principal trebuie respectat. O fistulă parenchimatoasă externă se cicatrizează spontan în

majoritatea cazurilor. Este necesară uneori suprimarea temporară a secreţiei cu atropină sau radioterapie. În

caz de eşec, fistula trebuie excizată şi ţesuturile moi (în particular „capsula”) trebuie închisă plan cu plan.

2. Sindromul Frey (sindromul auriculotemporal).

Simptome: Pacientul se plînge de o transpiraţie cu roşeaţă a pielii din regiunea preauriculară, înainte, în

timpul şi după mese. Durerea este rară. Formele fruste sunt mai frecvente decît cele complete cu

transpiraţie abundentă, foarte nesuportabilă de pacient. Semnele se dezvoltă lent şi nu apar adesea decît

după cîteva luni de la traumatism sau inflamaţia responsabilă.

Etiologie: Cel mai frecvent este secundară unui traumatism, unei intervenţii, rar după o parotidă. Este

vorba de o regenerare aberantă anastosomă fibrelor nervoase parasimpatice periganglionare care inervează

glanda cu fibrele simpatice mergînd în nervul auriculotemporat, inervînd pielea. Rezultă o

hipersensibilitate a glandelor sudoripare cutanate la stimulările colinergice.

Tratament: Aplicaţii locale de pomadă care conţin 1% bromură de glicopironină: secţionarea plexului

timpanic în urechea mijlocie, interpoziţie subdermică de dura mater liofilizată sau a unei lame

aponevrotice.

Tumori salivare

90% din toate tumorile salivare sunt de origine epitelială. Restul este format din tumori neoepiteliale:

hemangioame, limfangioame, limfoame maligne tumori periglandulare.

1. Tumori benigne

2. Adenomul

Aspectul clinic al diferitelor adenoame este foarte asemănător. O evoluţie lungă, o creştere lungă, absenţa

metastazelor, infiltrare cutanată şi ulceraţia, integritatea n. facial sunt în favoarea unei tumori salivare

benigne. Exemplu: histologic al piesei operatorie aduce dovada. Toate adenoamele trebuie tratate

chirurgical.

Adenomul pleomorf

Simptomul: Parotida este sediul de predilecţie (80% cazuri). Cel mai adesea unilateral, el se dezvoltă

lent, în mai mulţi ani. Debutul semnelor clinice se face după 5-6 ani, dar unii pacienţi mai neglijenţi pot

avea o evoluţie de peste 20 de ani. Femeile sunt mai des afectate decît bărbaţii. Tumoara este dură, uneori

nodulară, indoloră. Nu există o afectare a n. facial chiar în frecvenţa unor tumori voluminoase atîta timp cît

ele rămîn benigne. Se poate vedea o jenă mecanică la deglutiţie în caz de extensie tumorală faringiană

(tumoră bilolată) p.563, sau de adenomele glandelor salivare minore ale palatului sau faringelui.

Etiologie: Originea epitelială a ademonului pleomorf este singură. Aproximativ 2/3 se dezvoltă din lobul

superficial al parotidei. Formele histologice sunt foarte pleomorfe. În funcţie de diferitele tipuri de stromă

se poate stabili un prograostic clinic de transformare malignă.

În aproximativ jumătate din cazuri adenomul este înconjurat de o capsulă: în alte cazuri nu există limite

nete între mumoră şi ţesutul glandular. Tumorile realmente „multiloculare” sunt rare. Adenoamele

„multiloculare” sau „recidivante” rezultă cel mai adesea dintr-o tehnică chirurgicală necorespunzătoare

(simplă enucleere).

Diagnostic: Diagnostic preoperator se sprijină pe sialografie şi puncţie biopsie; şi exemplu histologic

extemporaneu, diagnostic intraoperator. Diagnosticul definitiv pe histolog întregii piese oper.

Tratamentul: Tumorile parotidiene sunt tratate prin parotidectomie a lobului superior ca conservarea n.

facial, iar cele submaxilare prin exereza lărgită a ţesuturilor vecine sănătoase.

Prognostic: În principiu foarte bun. Transformarea malignă a adenomului pleomorf se observă în

aproximativ 3-5% din cazuri, dar aceasta frecvent este mai crescută în recidivele după tratament chirurgical

insuficient şi în evoluţiile foarte lunge.

Tabelul 7.7. Clasificarea tumorilor salivare benigne:

Adenomul pleuromorf (veche tumoră mixtă) 85%

Adenoamele monomorfe:

Cistadenolimfomul (tumora Warthin)

Adenoame oxifile

Alte tipuri de adenoame

15%

Cistadenolimfomul (tumoră Warthin)

Simptome: Tumefacţie cel mai frecvent unilateral, dar bilateral în 10% din cazuri, renit mobilă, indoloră

85% din cazuri apar la bărbaţă, cel mai frecvent între 60 şi 70 de ani.

Etiologie: Această tumoră chistică se dezvoltă în general la polul inferior al parotidei. Ea derivă sigur din

segmentele canalelor salivare încluse, în timpul perioadei embrionale în ganglionii limfatici, intra sau

extraglandular. Examenul histologic arată o stromă limforeticulară densă cu foliculi limfoizi între plagole

epiteliale glandulare.

Diagnosticul: La scintigrafia salivară există o fisură de Th99. Citopuncţia sau biopsia cu ac sunt de mic

interes pentru această tumoră chistică. Diagnosticul se pune pe examenul histologic al piesei operatorii.

Tratament: Este în funcţie de sediul leziunii: enuclesţie sau parotidectomie superficială cu conservarea n.

faciale, exereza glandei submaxilare.

Prognostic: Foarte bun, transformarea malignă este rară.

Tumori maligne:

25-30% din cazuri de tumori salivare sunt maligne.

Principalele semne de malignitate:

1. creştere rapidă sau în pusee, cu excepţia carcinomului adenoid chistic, care creşte foarte lent.

2. durere.

3. infiltraţia dură, uneori ulceraţie cutanată sau mucoasă, o mixtă mobilitate a tumorii pe planurile

profunde.

4. metastaze ganglionare cervicale.

5. paralizie facială în tumorile parotidei.

Remarcă: Supravieţuirea este redusă la pacienţii cu o paralizie facială şi/sau cu metastaze ganglionale.

Tabelul 7.8. Clasificarea tumorilor salivare maligne:

Tumori cu celule acinoase 15%

Tumori mucoepidermoide 30%

Carcinoame: adenoid chistic 35%

adenocarcinomul 10%

carcinomul malpighien 10%

carcinomul de adenom pleomorf 20%

alte carcinoame (canelar, sebaceu, cu

celule clare, nedifinit)

25%

Tumori cu celule acinoase

Simptome: În raport cu extensia locală a tumorii.

Diagnostic: Pus pe exemplul histologic. Celulele tumorale seamănă cu celulele acinoase.

Tratament: Parotidectomie totală, numărul recidiv după intervenţia limitată fiind foarte crescut. Decizia

de a sacrifica n. facial sau din ramurile sale este luată în funcţie de semnele clinice (paralizie) sau de

constatări intraoperatorii. Evitarea cervicală nu se face decît în de ganglioni palpabili.

Evoluţie şi prognostic: Este vorba de tumori maligne al căror prognostic este mai bun decît al

carcinoamelor. Metastazele regionale şi la distanţă sunt rare şi pot uneori să apară tardiv. Glanda parotidă

este sediul pra exclusiv. Maxim de frecvenţă este între 30 şi 60 d supravieţuirea după 5 şi 15 ani este de

75% şi o.

Tumori mucoepidermoide

Simptome: Tumorile cu malignitate redusă se dezvoltă lent pe cîtă vreme cele cu malignitate crescută

evoluează foarte repede fiind însoţite de durere şi/sau de paralizie facială şi de metastaze ganglionare

regionale în 40-50% din cazuri. Metastazele la distanţă cale hematogenă sunt la fel de frecvente în această

ultimă grupă.

Etiologie: Tumorile bine diferenţiate (cu me zare redusă, 75% din ac) trebuie diferenciate de tumorile

nediferenţiate (cu malignitate crescută, 25% din cazuri). Gradul de malignitate este determinat de raportul

dintre celulele epidermoide şi mucoase. Tumorile care au în special celule mucoase au cel mai bun

prognostic. Lacurile tumorale cele mai frecvente sunt parotida şi glandele salivare minore ale palatului.

Vîrsta cea mai frecventă este între 40 şi 50 de ani, chiar tumora poate fi observată şi la copil.

Diagnosticul: Este histologic.

Tratamentul: Parotidectomia este regula, completate de evidare ganglionară cervicală în tumora cu

malignitate crescută. Exereza n. facial este decizia în funcţie de particularităţile fiecărui caz.

Prognostic: Supravieţuirea la 5 ani în jurul de 90% pentru tumorile cu malignitate redusă în tumorile cu

malignitate crescută mai mică.

Carcinomul adenoid chistic („cilindromul”).

Simptome:

1. Creşterea este cel mai frecvent foarte lentă, totuşi uneori poate exista o evoluţie explozivă.

2. Dureri sau parastezii.

3. Paralizie facială (25% din cazuri).

4. Afectarea nervilor cranieni în particular prin extensie la baza craniului (V-VII, IX-XII).

5. Metastaze ganglionare regionale la primul examen în aproximativ 15% din cazuri. Metastazele la

distanţă pe cale hematogenă (plămîni, schelet) sunt frecvente (pînă la 20% din cazuri).

Etiologie: Histologic, această tumoră derivă din epiteliul canalelor şi celulele mioepiteliale care dau

naştere la insule celulare, glandulare chistice (cribriforme) şi la formaţiuni trabelare dense. Vechea

denumire de „cilindrom” pentru această tumoră a condus la o substimare a gravităţii sale şi nu trebuie din

această cauză de a fi utilizată. Trebuie considerată ca maligne în funcţie de modul său de creştere cu o

importantă infiltraţie locală difuză perivasculară şi perinervoasă.

Carcinomul adenoid chistic se dezvoltă relativ frecvent în glandele salivare minore, mai ales cele ale

palatului, mai rar în a sublinguale, submaxilare şi parotide, vîrsta medie a pacienţilor este de 55 (+-10) ani.

Diagnosticul: Se pune pe tabloul clinic, scaner şi sialografie. Confirmarea este dată de histologie.

Tratament: Metastazele pe cale sanguină (plămîni, schelet) trebuie excluse înainte de operat. Intervenţia

primară, radicală în funcţie de locul tumoral, dă singura şansă de vindecare. N. facial trebuie rezecat în

cazul unui carcinom adenoid chistic de parotidă. Rolul radioterapiei este controversat.

Prognosticul şi evoluţie: Prognosticul cel mai pro este dat de infiltraţia lo regională, de metastazele

precoce regionale şi la distanţă (plămîni, creier şi schelet) şi de ineficacitatea redusă şi chimioterapie. O

evoluţie îndelungată de mai mare de 10 ani chiar în prezenţa metastazelor la distanţă nu este exc ţională.

Evoluarea obişnuită a supravieţuirii la 5 ani nu este aplicabilă datorită caracterelor particulare ale

carcinomului adenochistic varietatea de adenom pleomorf săracă în stromă. Transformarea malignă se face

în aproximativ 3-5% din toate adenoamele pleomorfe şi frecvenţa creşte cu durata evoluţiei. Aceşti pacienţi

sunt din această cauză mai bătrîni în medie cu 10 ani decît în purtători de adenoame pleomorfe benigne.

Diagnosticul: Pus pe anamneză, semne clinice (n. facial, metastaze ganglionare regionale) exemplu

histologic cu un eventual examen extei raniu preoperator.

Tratament: Parotidectomie totală cu evidare ganglionară cervicală în monobloc.

Prognostic: Nesigur.

Principii de tratament

Prima intervenţie chirurgicală determină practic întotdeauna evoluţia ulterioară a unei tumori (adenom

pleomorf) sau şansele de supravieţuire ale unui pacient purtător al unei tumori maligne (carcinom adenoid

chistic).

Redioterapia tumorilor epiteliale benigne nu pune pe nici o bază radiologică. Rezultatul iradierii

tumorilor salivare epiteliale maligne sunt inferioare celor chirurgicale. Iradierea are indicaţii în tumorile

inoperabile, în carcinoamele a căror exereză este incompletă şi mai ales în limfoamele maligne.

Intervenţia chirurgicală ţine cont de histologie, de sediul şi de extensia tumorală şi de organele de

vecinătate n. facial, n. hipoglos, n. lingual, faringe, marele vase ale lui, CAE, baza craniului, mandibulă,

ganglionii limfatici, piele.

Principalele procese ale chirurgiei parotidei vin din tehnicile de conservare şi de construire a n. facial

prin grefe nervoase autologe.

Consideraţii medico-legale: Înaintea oricărei operaţii pe parotidă pacientul trebuie să ştie de riscul lezării

n. facial şi a consecinţelor sale. Aceste explicaţii trebuie să figureze în foaia de observaţie.

Remarcă: Metastazele ganglionare ale tumorilor primitive ale ochiului (de exemplu melanom/sau al altor

regiuni de drenaj al capului pot simula o tumoră a glandelor salivare principale, particular glandei

parotidei, mai ales dacă tumora primitivă, carcinom malpighian cutanat de exemplu a fost tratată antero-

chirurgical sau (radiologic) – radioterapie, şi dacă cicatricea sau radiodermita sunt ascunse de păr.

Evidarea ganglionară cervicală este indicată în carcinoamele adenoide chistice, carcinoame, tumorile

mucoepidermoide cu malignitate crescută, carcinoamele pe adenom pleomorf şi metastazei ganglionare

parotidiene ale tumorilor cutanate ale feţei şi scalpului.

Ganglionii intra şi periglandulari parotidieni şi submaxilari formează primele relee ale metastazei

ganglionare, urmate de ganglionii jugulari profunzi. Metastazele la distanţă pe cale sanguină sunt rar găsite

în momentul tratamentului, cu excepţia carcinomului adenoid chistic.

Remarcă: Extensia prin continuitate de-a lungul nervilor şi vaselor este atît de important mai ales în

carcinomul adenoid chistic încît prognosticul rămîne incert după o chirurgie extensivă.

Principii chirurgicale de bază

1. Parotidectomie superficială cu conservarea n. facial pentru tumorile benigne (f.7.10 şi 7.11)

Incizie cutanată în formă de S sau Y, înainte şi după ureche, mergînd în jos pînă la m.

sternocleidomastoidian. Căutarea trunchiului facial şi a ramurilor sale care iau naştere la 5 mm sub vîrful

triangular al cartilajului CAE.

De asemenea se poate găsi trunchiul n. facial începînd desecţia la nivelul fisurii timpanonidiene şi

mergînd 6-8 mm în profunzime.

Ramurile nervului sunt desecate spre periferie utilizînd ochelari-lupă sau microscopul.

Uneori este utilă pentru identificarea ramurilor utilizarea intraoperatorie a unui stimulator nervos.

Limitele intervenţiei sunt în funcţie de sediul şi talia tumorii. Parotidectomia poate fi superficială sau

totală cu conservarea n. facial.

2. Parotidectomie totală pentru tumorile benigne.

Importanţa intervenţiei este determinată de sediul şi extensia tumorii. Astfel, poate fi necesară o

mandibulectomie, o rezecţie de stîncă, o rezecţie a nata şi o evidare ganglionară cervicală. Rezecţia n.

facial este indispensabilă în caz de paralizie parţială sau completă. Datorită faptului că cele maligne în mod

particular în carcinomul adenomochistic invadează teaca nervoasă, exereza nu este aproape întotdeauna

necesară, chiar dacă există semne clinice de paralizie facială.

Paralizia facială după intervenţia pentru cancer poate fi tratată prin plastie musculară aponevrotică sau

grefă nervoasă.

3. Exereza glandei submaxilare (f. 7.7, p. 569)

Incizia cutanată este paralelă cu marginea inferioară a mandibulei, 2 cm sub ea. Desecţia trece sub

glandă, începînd din spate. Ramul mentonier al n. facial este respectat pentru a conserva inervaţia bazei

inferioare relevînd artera şi vena facială după ce sunt secţionate şi ligaturate. Nervii hipoglos şi lingual sunt

respectaţi printr-o disecţie atentă a capsulei şi la nevoie reparîndu-i. Canalul excretor este ligaturat înainte

de eliberarea glandei.

Principiile descrise pentru parotidectomie totală sunt valabile pentru tumorile maligne ale glandei

submaxilare.